BAB II

KASUS

1. Identitas

Nama : Tn.RA

Umur : 15 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kelurahan rahandouna

Kebangsaan : Indonesia

RM : 122 / III 2015

2. Anamnesa

a. Keluhan Utama : Demam

b. RPS :

Demam tinggi ± 7 hari sebelum masuk Puskesmas Poasia, terus

menerus terutama pada sore/malam hari, tidak menggigil, tidak

kejang, berkeringat.

Pasien mengeluh sakit kepala sejak 1 minggu ini

Pasien mengeluh sakit perut sejak 4 hari ini, nyeri pada ulu hati (+)

Pasien mengeluh mual dan muntah (+) sejak 1 minggu ini,

frekuensi ±2x sehari

Keluhan batuk pilek tidak ada

Pasien tidak nafsu makan dan sangat lemah

BAB tidak ada sejak 3 hari yg lalu

BAK biasa

c. RPD :

Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal

d. RPK

Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal

e. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok (-)

Riwayat alkohol (-)

Pasien makan tiga kali sehari. Pasien suka memakan makanan yang

berminyak dan bersantan. Pasien juga suka makanan cepat saji.

f. Riwayat sosial ekonomi

Status sosial ekonomi sedang

3. Pemeriksaan Fisik

1. KU : tampak sakit sedang

2. Kes : compos mentis

3. Vital Sign

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 85x/menit , pengisian bagus/kuat

Nafas : 18x/menit

T : 38 :C

Kulit : tidak pucat, bintik merah

Kepala : bentuk bulat, simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata : tidak cekung, konjungtiva palpebra tidak pucat, sklera

tidak ikterik, reflek cahaya (+)

Telinga : bentuk dan ukuran dalam batas normal

Hidung : bentuk dan ukuran normal, sekret tidak ada

Mulut : mukosa bibir kering

Tenggorokan: faring tidak hiperemis

Leher : JVP tidak meningkat , tidak ada pembesaran KGB

4. Thoraks

Inspeksi : simetris kiri-kanan, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

5. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi :

Batas kanan jantung : linea sternalis dextra RIC 3-4

Batas atas jantung : linea sternalis sinistra RIC 2

Batas pinggang jantung : linea parasternal sinistra RIC 3

12

Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra RIC 5

Auskultasi : BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop (-)

6. Abdomen

Inspeksi : tidak membuncit, tidak ada sikatrik, tidak ada bekas

operasi

Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi : tympani

Auskultasi : BU (+) N

7. Ekstremitas

Inspeksi : tidak edema, tidak ada sianosis

Palpasi : perabaan hangat (+)

4. Diagnosa Kerja : Demam Tifoid

Diagnosa Banding :

Demam dengue

Leptospirosis

Terapi :

Tirah baring

Diet makanan lunak

IVFD RL 20tpm

Paracetamol 3x 500 mg

Chloramphenicol tab 4x500 mg

Domperidone 3x1

Anjuran :

Cek darah rutin (Hb, Leukosit, Ht, Trombosit)

Cek Widal

Observasi vital sign

5. Follow Up

13

14

Tanggal Follow up

13/3/2015 S : demam (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut

(+), BAB tidak ada, BAK biasa.

O :

KU : tampak sakit sedang

Kes : CM

TD : 120/80 mmHg

ND : 85x/menit

FN : 18x/menit

T : 37,5 :C

A : Susp. Demam tifoid

P : pemeriksaan darah rutin, uji widal,

terapi : paracetamol, domperidon, kloramfenikol

Diet makanan lunak

14/3/2015 S : demam (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut

(+), BAB tidak ada, BAK biasa.

O :

KU : tampak sakit sedang

Kes : CM

TD : 110/80 mmHg

ND : 65x/menit

FN : 18x/menit

T : 36 :C

Uji widal (+)

A : Demam tifoid

P : terapi : domperidon, kloramfenikol

Diet makanan lunak

6. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium :

Hb : 11,2 g/dl

Leukosit : 4300 mm3

Eritrosit : 3300 mm3

Trombosit : 159.000

Uji Widal : (+)

15

Titer O : 1/320

Titer H : 1/160

7. Resume

Seorang pasien laki-laki berumur 15 th datang dengan keluhan demam

selama 7 hari sebelum masuk IGD Puskesmas Poasia, terus menerus, tinggi

terutama pada sore/malam hari. Keluhan lainnya yaitu mual, muntah, nyeri ulu

hati, tidak nafsu makan, BAB tidak ada sejak 3 hari yg lalu, BAK biasa.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak pucat dan lemas, nyeri

tekan ulu hati, akral hangat.

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagnosis

bahwa pasien menderita demam tifoid.

Prognosis pada pasien ini quo ad vitam bonam dan quo ad fungtionam

bonam karena pada pasien ini tidak terdapat komplikasi dari demam tifoid

seperti perforasi usus, perdarahan usus dan sebagainya.

16