26 November 2009 - Industrial Engineering...

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, IndonesiaTelp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430http : //teknik.ub.ac.id E-mail : [email protected]

DATA MAHASISWA1. Nama :2. Nomor Induk Mahasiswa :3. Tempat/Tgl. Lahir :4. Jenis Kelamin :5. Agama :6. Tahun Masuk :7. Nama Orang Tua :

(Sebut Gelar/Pangkat)8. Alamat :

Malang, Mahasiswa yang bersangkutan

( )NIM.

FORMULIR BIODATA CALON SARJANA

Pasphoto3 x 4 cm

Pasphoto3 x 4 cm

Pasphoto3 x 4 cm

Pasphoto3 x 4 cm

Pasphoto3 x 4 cm

Pasphoto3 x 4 cm

mailto:[email protected]

http://teknik.brawijaya.ac.id/



I. DATA CALON SARJANA1. Nama :2. Nomor Induk Mahasiswa :

3. Tempat/Tgl. Lahir :

4. Jenis Kelamin :5. Agama :

6. Status Perkawinan :

7. Alamat :

Email :8. Nama Orang Tua :9. Pekerjaan Orang Tua :10. Alamat Orang Tua :

Email :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN1. Tahun masuk :2. Pindahan dari :3. Jumlah sks dibebaskan*) :

III. DATA AKHIR PENDIDIKAN1. Judul Skripsi :

2. Dosen Pembimbing :

Malang, Mahasiswa yang bersangkutan

( )NIM.

CATATAN :Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D-3). *) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi.

FORMULIR BIODATA SARJANA

1.

2.





FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYAI. DATA SARJANA BARU

1. Nama : 2. Nomor Induk Mahasiswa : 3. Tempat/Tgl. Lahir : 4. Jenis Kelamin :

5. Agama :

6. Status Pernikahan :

7. Alamat : Email : Hp :

8. Nama Orang Tua : 9. Pekerjaan Orang Tua : 10. Alamat Orang Tua :

Email : II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Tahun masuk : 2. Pindahan dari*) : 3. Jumlah sks dibebaskan*) : 4. Tggl, Bln, Tahun Lulus : 5. Gelar yang diperoleh : Sarjana Teknik (ST)

6. Fakultas : Teknik

7. Jurusan/Program Studi : Teknik Industri/Teknik Industri

8. Konsentrasi :9. Nomor Ijazah **) :

/UB/FT/S1/2016

III. DATA AKHIR PENDIDIKAN1. Judul Skripsi ***) :

2. Dosen Pembimbing :

3. Hasil Akhir Skripsi : 4. Predikat Kelulusan : 5. IP. Kumulatif : 6. Lama Studi : tahun7. Alumni ke :

Malang, An. DekanPembantu Dekan Bidang Akademik,

Dr. Ir. Surjono, MTPNIP. 196505181990021001

1.2.





CATATAN :Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D-3). *) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi. **) Diisi oleh bagian Akademik Fakultas. ***) Judul harus sama dengan yang di transkripNama :NIM :Jurusan :

PERSYARATAN MENGIKUTI UJIAN SARJANA (FORM. S01-A)

NO URAIAN TANGGAL TANDA TANGAN1. Administrasi Jurusan :

a. Menyerahkan fotocopy KTM semester akhirb. Menyerahkan Transkrip Akademikc. Menyerahkan SK Pembebasan Matakuliah bagi Mahasiswa

SAPd. Menunjukkan Sertifikat PK2 MABAe. Mengisi dengan benar biodata sarjana, menyerahkan pasfoto

berwarna (dof) 3x4 = 6 (enam) lbrf. Menyerahkan foto Copy Ijazah terakhir (SLTA/D1) 1 (satu)

lbrg. Menyerahkan surat Pernyataan Berjilbab (jika

menggunakan)h. Telah Lulus Seminar Hasil

Kaur Jurusan

2. Melunasi Biaya Ujian Skripsi (untuk mahasiswa Angk. 2012 dan sebelumnya), SPMK & SAP

Kaur Jurusan

3. Bebas tanggungan UKT untuk mahasiswa Reguler (SNMPTN/SBMTN) angkatan 2013 dan setelahnya

Kasubbag Akademik

4. Bebas tanggungan Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) dan DBP (mahasiswa Angkatan 2012 dan sebelumnya), mahasiswa SPMK dan SAP

Kasubbag Akademik

5. Bebas tanggungan Sumbangan Pengembangan Fasilitas Pendidikan (SPFP) dan Sumbangan Pengembangan Institusi Pendidikan (SPIP) mahasiswa angkatan 2012 dan sebelumnya (SPMK & SAP)

Kasubbag Akademik

6. Bebas tanggungan Koperasi Mahasiswa Universitas Brawijaya. Ketua Koperasi

7. Bebas tanggungan Ikatan Orang Tua (IOM) Ketua IOM

Mengetahui Malang, Ketua Jurusan Kaur Jurusan





Ishardita P ambudi Tama, ST, MT, Ph.D. Marjuki Prabowo, S.KomNIP. 19730819 199903 1 002 NIP. 19690526 200312 1 001

Nama :NIM :Jurusan :

PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (FORM.S01-B)

NO URAIAN TANGGAL TANDA TANGAN1. Administrasi Jurusan :

a. Lulus Sidang Ujian Sarjanab. Menyerahkan Skripsi 1 (satu) Exemplar, 1 (satu)

Jurnal dan 2 (dua) CD, (Memuat Skripsi dan Jurnal dengan format file Doc/Docx. & PDF) serta Lembar pengesahan secara terpisah

Kaur Jurusan

2. Telah Menyelesaikan Revisi dan menyerahkan Skripsi Kepada Dosen Pembimbing

1. Dosen Pembimbing I :

2. Dosen Pembimbing II :

Dosen Pembimbing

1. ............................

2. ............................







Nama :NIM :Jurusan :

PERSYARATAN MENGIKUTI WISUDA SARJANA (FORM. S02)

NO URAIAN TANDA TANGAN1. Administrasi Jurusan :

a. Telah menyumbang buku (bisa dirupakan uang sebesar RP.............................) untuk koleksi ruang baca Jurusan

b. Bebas tanggungan pustaka (ruang baca) Jurusanc. Bebas tanggungan Laboratorium/ studio

Kaur Jurusan

2. Melunasi uang pembelian/sewa toga Keuangan Fakultas

3. Melunasi biaya wisuda (mahasiswa Angkatan 2012 dan Sebelumnya),SPMK & SAP

Kasubag Kemahasiswaan

4. Bebas tanggungan dan telah menyerahkan uang pangkal kepada Ikatan Ketua Alumni (IKA) Fakultas Teknik

Kasubbag Kemahasiswaan

5. Memvalidasi :

1. Kompetensi berbahasa Inggris TOEIC skor ≥ 400 atau setara dari institusi yang diakui UB

2. IC3 atau software aplikasi yang diakui oleh UB/ Fakultas

Kasubag Kemahasiswaan

6. Bebas tanggungan perpustakaan Universitas Brawijaya dan Menyerahkan Skripsi 1 (satu) Exemplar + CD

Kepala Perpustakaan UB







BEBAS TANGGUNGAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Dosen Pembimbing : 1.

2.

telah menyelesaikan dan tidak mempunyai tanggungan pada :

LABORATORIUM TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

Demikian keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, Yang membuat,

NIM.





BEBAS PERSYARATAN RUANG BACA JURUSAN

Alumni dibawah ini :

Nama :

NIM :

telah menyelesaikan, menyumbang dan menyerahkan :

1. Bebas Tanggungan Perpustakaan Jurusan

2. Menyerahkan :

a. Skripsi 1 eksemplar

b. Makalah Format Jurnal 1 eksemplar

c. 2 CD (memuat skripsi dan makalah format jurnal dengan format file

Doc/Docx. & PDF)

d. Fotocopy Cover Skripsi dan Lembar Pengesahan Skripsi secara terpisah

3. Sumbangan

Demikian keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, Staff Perpustakaan,

NIP.





SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :

NIM :

Alama t :

Telp./Hp :

Menyatakan selama menjadi mahasiswa sampai dengan lulus ujian sarjana tidak

mempunyai tanggungan/ pinjaman peralatan laboratorium di Jurusan Teknik Industri/

Program Studi Teknik Industri Fakultas Teknik Universitas Brawijaya.

Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya sanggup menanggung segala

akibatnya.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanda tangan di atas materai Rp.

6.000,- (enam ribu rupiah)

Malang, Mengetahui,Ketua Jurusan Yang membuat pernyataan

Ishardita Pambudi Tama, ST, MT, Ph.D. NIP. 19730819 199903 1 002 NIM.

Materai Rp. 6.000





SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya menyatakan bahwa berdasarkan QS. An-Nur

ayat 31 dan QS. Al-Ahzab ayat 54, maka saya :

Nama :

NIM :

Jurusan/ Program Studi :

Fakultas :

Alamat :

Menyatakan dan mengajukan permohonan untuk tidak melepaskan Jilbab pada Foto

Ijazah sarjana.

Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, maka saya bersedia

menanggung semua akibatnya.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan

kebijaksanaan Bapak/ Ibu, saya ucapkan banyak terimaksaih.

Malang, Yang membuat pernyataan,

NIM.

Materai Rp. 6.000



26 November 2009 - Industrial Engineering...

Documents

Transcript of 26 November 2009 - Industrial Engineering...