Referat

Pendekatan Diagnosis PenurunanKesadaran pada Anak

Penyusun : Patricia Christiani

Pembimbing : dr. Andry Juliansen, Sp. A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan

Rumah Sakit Umum Siloam

Karawaci 2014

1| Page

Daftar Isi

Halaman Judul ................................................................................................................... 1

Daftar Isi ............................................................................................................................ 2

Bab I. Pendahuluan ............................................................................................................ 3

Bab II. Isi ........................................................................................................................... 3

2.1 Definisi ............................................................................................................ 4

2.2 Etiologi .............................................................................................................. 4

2.3 Patofisiologi ...................................................................................................... 4

2.4 Evauasi Diagnosis ............................................................................................. 6

2.4.1 Pendekatan Klinis............................................................................... 7

2.4.2 Pendekatan Awal................................................................................ 7

2.4.3 Anamnesis........................................................................................... 8

2.4.4 Pemeriksaan Fisik............................................................................... 9

2.5 Pemeriksaan Penunjang..................................................................................... 18

2.6 Tatalaksana........................................................................................................ 19

Daftar Pustaka...................................................................................................................... 23

2| Page

Bab I

Pendahuluan

Penurunan kesadaran merupakan kejadian gawat darurat yang seringkali dijumpai

dalam praktik sehari-hari. Kesalahan dalam tatalaksana awal pasien yang datang dengan

kesadaran yang menurun, dapat meningkatkan angka mortalitas. Kesalahan dalam diagnosis

awal pasien dengan penurunan kesadaran membawa perbedaan tatalaksana yang dapat

berujung kepada perburukan kondisi pasien.

Kesadaran ditentukan oleh pusat kesadaran yang berada pada kedua hemisfer serebri

dan sistem ARAS (Ascending Reticular Activating System). ARAS merupakan sebuah

rangkaian sistem yang berasal dari medulla spinalis bagian kaudal menuju rostral, yakni

diensefalon melalui brain stem dengan lintasannya berada diantara medulla, pons,

mesencephalin menuju ke subthalamus, hipothalamus dan thalamus. Terjadinya kelainan pada

salah satu sistem atau kedua sistem yang mengatur kesadaran terebut akan menyebabkan

seseorang jatuh ke dalam kondisi yang tidak sadar.

Pada referat ini akan dibahas mengenai pendekatan diagnosis penurunan kesadaran

pada anak mulai dari evaluasi awal pada saat pasien datang, anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang yang sekiranya dibutuhkan untuk

mendiagnosis anak yang datang dengan penurunan kesadaran. Tidak hanya pendekatan

diagnosisnya saja, referat ini juga akan membahas mengenai definisi, etiologi, patofisiologi,

pendekatan diagnosis, juga tatalaksana dalam menangani pasien anak dangan penurunan

kesadaran.

3| Page

Bab II

Isi

2.1 Definisi

Definisi kesadaran mengacu kepada ketanggapan seseorang terhadap lingkungan

sekitarnya, dan dirinya sendiri. Kesadaran memiliki dua dimensi, yakni dimensi wakefulness

atau arousal atau bangun dan awareness atau content atau tanggap.1,2 Dimensi bangun diatur

oleh sebuah sistem saraf otonom vegetatif otak yang bekerja karena adanya stimulus ascendens

dari tegmentum pontine, hipotalamus posterior dan thalamus yang tergabung dan membentuk

sebuah sistem bernama ARAS (Ascending Reticular Activating System) yang merupakan

bagian dari formasio retikularis. Sementara dimensi tanggap diatur oleh neuron-neuron yang

berada pada korteks otak dan hubungan timbal baliknya dengan inti-inti yang terletak pada sub-

korteks.3 Untuk menjadi tanggap terhadap lingkungan sekitarnya, seseorang membutuhkan

bangun, tetapi bangun dapat terjadi tanpa harus tanggap.4

2.2 Etiologi

Penyebab penurunan kesadaran pada anak terdiri atas beberapa penyebab, dan dapat

dikelompokkan menjadi dua kelompok besar, yakni penyabab struktural dan penyebab non

struktural (medikal). Penyebab struktural biasanya melibatkan disfungsi sistem ARAS,

sementara penyebab non struktural biasanya akibat disfungsi kedua hemisfer otak.3

4| Page

Tabel 1. Penyebab penurunan kesadaran.5

Struktural

Hidrosefalus

Tumor intracerebri

Empiema subdural

Trauma (perdarahan intrakranial, edema

otak, shaken baby syndrome)

Trombosis vena cerebri

Penyakit cerebrovaskular

Non struktural

Anoksia

Ketoasidosis diabetikum

Gangguan elektrolit

Ensefalopati

Hipoglikemia

Hipotermia / hipertermia

Infeksi (sepsis)

Intususepsi

Meningitis / ensefalitis

Psikogenik

Toksin

Uremia (hemolitic uremic syndrome)

Fase postictal

Gangguan metabolisme saat lahir

Singkatan berupa AIEOUTIPS dapat mempermudah klinisi dalam mencari penyebab utama

penurunan kesadaran pada anak (tabel 2).

Tabel 2. Singkatan yang digunakan dalam menghafal penyebab penurunan kesadaran.5

A

E

I

O

U

T

I

P

S

Alcohol, abuse substances

Epilepsi, ensefalopati, ketidakseimbangan elektrolit, gangguan endokrin

Insulin, intususepsi

Overdosis, kekurangan oksigen

Uremia

Trauma, tumor, instabilitas suhu

Infeksi

Permasalahan psikiatrik, poisoning (keracunan)

Shock, stroke, SOL

5| Page

Pengelompokkan penyebab penurunan kesadaran pada anak juga dapat disesuaikan dengan

usia anak tersebut (tabel 3).

Tabel 3. Penyebab penurunan kesadaran menurut umur.3

Bayi

Infeksi

Metabolik

Kejang

Kekerasan

Inborn error

Anak

Toksin

Infeksi

Kejang

Intususepsi

Kekerasan / trauma

Remaja

Toksin

Trauma

Psikiatrik

Kejang

2.3 Patofisiologi

Mekanisme pasti yang dapat menjelaskan bagaimana seseorang dapat mempertahankan

kesadarannya masih belum jelas, tetapi nampaknya kesadaran seseorang dipengaruhi oleh dua

struktur yang sangat berperan dalam mengatur tingkat kesadaran seseorang, yakni ARAS

(Ascending Reticular Activating System) yang merupakan bagian dari formasio reticularis dan

korteks serebri.3 Kontrol utama kesadaran terletak pada sistem formasio retikularis yang

memiliki fungsi sebagai berikut :

(1) mengontrol derajat kewaspadaan

(2) kemampuan mengarahkan perhatian

(3) memfiltrasi informasi sensoris, dan

(4) mengkoordinasi aktivitas-aktivitas otot.

Mekanisme kesadaran dapat dijelaskan sebagai berikut, informasi sensoris yang berasal

dari tubuh ketika mencapai formasio retikularis akan diteruskan ke korteks serebri melalui

serat-serat ascendens yang menyusun sistem ARAS. Adanya gangguan pada salah satu atau

kedua struktur tersebut, dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran.3

6| Page

Gambar 1. Reticular Activating System1

2.4 Evaluasi Diagnosis

2.4.1 Pendekatan Klinis

Pendekatan klinis pada pasien dengan penurunan kesadaran haruslah dilakukan secara

menyeluruh dan sistematik. Data-data mengenai onset gejala, adanya perbaikan atau

perburukan gejala sejak terjadinya penurunan kesadaran tersebut haruslah diperoleh dan digali

dengan benar dan rinci, agar penatalaksanaan awal pada pasien dengan penurunan kesadaran

dapat dilakukan lebih adekuat, sehingga kemungkinan perburukan yang terjadi pada pasien

dapat dihindari.3

2.4.2 Pendekatan Awal

Tujuan utama tatalaksana pasien yang datang dengan penurunan kesadaran ialah

mencegah kerusakan otak lebih lanjut. Ketika pasien datang dengan kesadaran yang menurun,

yang pertama kali harus dilakukan oleh para tenaga kesehatan ialah menstabilisasi tanda-tanda

vital, penilaian fungsi otak, deteksi dini kemungkinan perburukan, dan apabila

memungkinakan menganalisa penyebab terjadinya penurunan kesadaran pada pasien.3,6

Evaluasi dan tatalaksana awal pada pasien dengan penurunan kesadaran yang paling

penting ialah penilaian A (airway / jalan napas), B (Breathing / laju napas), dan C (Circulation

7| Page

/ sirkulasi darah). Permasalahan pada ketiga aspek tersebut, membutuhkan penanganan segera

seperti pemasangan intubasi endotrakeal apabila terbukti adanya sumbatan yang menghalangi

jalan napas pasien. Adekuatnya perfusi dan sirkulasi juga harus segera dinilai. Akses intravena

juga sebaiknya langsung dipasang guna memudahkan tatalaksana awal. Bahan-bahan

pemeriksaan untuk laboratorium, seperti darah dan urin juga seharusnya segera diambil.

Pemasangan folley catheter juga harus segera dilakukan guna memonitor jumlah urin yang

keluar dan sebagai bahan pemeriksaan untuk dibawa ke laboratorium guna pemeriksaan lebih

lanjut. 3,6

Monitor tanda-tanda vital pada pasien dengan penurunan kesadaran haruslah

dilakukan secara ketat. Bila memungkinkan, dapat juga dilakukan pemeriksaan penunjang

lainnya seperti CT Scan pada pasien dengan trauma kepala, atau pada pasien dengan tanda-

tanda vital yang menunjukkan ke arah perburukan yang dari segi klinis menunjukkan adanya

permasalahan di otak, seperti peningkatan TIK atau adanya kecurigaan herniasi otak. 3,6

Setelah stabilisasi tanda-tanda vital selesai dilakukan, dan pasien berada dalam

kondisi yang stabil, yang dapat dilakukan selanjutnya ialah menggali riwayat pasien dengan

cara anamnesis dengan orang-orang yang mengetahui riwayat pasien secara rinci. Setelah

dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik yang mencakup pemeriksaan neurologis juga dapat

dilakukan, dan pemeriksaan penunjang juga dapat dilakukan guna menegakkan diagnosis. 3,6

2.4.3 Anamnesis

Anamnesis sangatlah berguna guna menentukan etiologi penurunan kesadaran pada

anak. Dalam anamnesis, hal-hal yang dapat ditanyakan seperti :

(1) onset terjadinya penurunan kesadaran, apakah akut yang biasanya mengarah pada

penyakit jantung atau penyakit neurovaskuler ataukan subakut yang biasanya lebih mengarah

pada kelainan metabolik,

(2) riwayat trauma, apabila terdapat riwayat trauma, apakah trauma tersebut terjadi pada

kepala, apabila ya, adakah lusid interval setelah terjadinya trauma kepala tersebut,

(3) riwayat penyakit dahulu, apakah pasien memiliki riwayat penyakit diabetes, yang

erat kaitannya dengan hipoglikemia atau ketoasidosis,

(4) riwayat penggunaan obat-obatan pada pasien, yang erat kaitannya dengan

intoksikasi obat-obatan,

8| Page

(5) apakah ada gejala neurologis yang bertahap atau mendadak,

(6) bagaimana kejadian sebelum penurunan kesadaran itu terjadi,

(7) adakah demam yang dapat menunjukkan ke arah penyakit infeksi,

(8) adakah gejala penyerta lain, seperti kelemahan anggota gerak, nyeri kepala

mendadak, pusing, kejang, pengelihatan ganda atau kabur, muntah, tinja berdarah. Selain itu

dapat pula ditanyakan riwayat penyakit di dalam keluarga. 3,4,5,6,7,8

2.4.4 Pemeriksaan fisik

Penentuan etiologi penyebab penurunan kesadaran pada anak juga dapat diketahui

melalui pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik haruslah dilakukan secara sistematis dan

menyeluruh (head to toe). Pemeriksaan fisik awal dapat berupa pemeriksaan tanda-tanda vital,

seperti suhu, tekanan darah, nadi, dan laju napas.3,6,7,8

Adanya peningkatan suhu dapat mengindikasikan adanya infeksi atau adanya gangguan

pengaturan suhu central tubuh di hipothalamus. Adanya demam yang disertai penurunan

kesadaran dapat mengindikasikan terjadinya sepsis, pneumonia, meningitis, ensefalitis, abses

atau empiema intrakranial. Terjadinya penurunan suhu (hipotermia) biasanya mengindikasikan

terjadinya intoksikasi obat-obatan. Takikardia biasanya terjadi pada pasien dengan syok

hipovolemia, demam, penumonia, asma ataupun asidosis, sementara itu terjadinya bradikardia

mengindikasikan peningkatan tekanan intrakranial, atau terjadinya hipoksemia dalam jangka

waktu lama. Hipotensi dapat terjadi pada pasien dengan syok, sepsis, intoksikasi obat-obatan

atau adanya gangguan jantung, sementara itu hipertensi dapat terjadi pada pasien dengan

ensefalopati hipertensi yang lama. 3,6,7,8

Pemeriksaan fisik lain yang juga harus diperhatikan ialah kulit pasien, apakah terdapat

sianosis, ikterik, atau pucat. Cherry red skin atau kulit yang berwarna merah seperti buah cherry

biasanya ditemukan pada pasien dengan keracunan karbon monoxida. Sefalhematoma, memar

pada kulit kepala, racoon eye biasanya ditemukan pada pasien dengan trauma kepala. Bau

mulut pasien juga mengindikasikan terjadinya sebuah gangguan metabolik, seperti

ketoasidosis, intoksikasi alkohol, atau koma hepatikum. Dari pemeriksaan fisik secara

menyeluruh, kita dapat menemukan petunjuk yang biasanya mengarah kepada suatu penyakit,

seperti dapat dilihat pada tabel 4. 3,6,7,8

9| Page

Tabel 4. Petunjuk yang menunjukkan kepada etiologi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik8

Lihat

Ikterik

Ruam

Pallor

Petechiae

Hematoma pada kulit kepala

Jika ditemukan, pikirkan

Ensefalopati hepatikum, leptospirosis, malaria

Meningococcemia, dengue, ricketsia, infeksi virus,

campak

Malaria cerebri, perdarahan intrakranial, sindroma

hemolisis uremia

Dengue, meningococcemia, demam berdarah dengue

Trauma

Dismorfik, neurocutaneous markers Kemungkinan terjadinya kejang

Bau nafas yang tidak normal Ketoasidosis diabetik, koma hepatik

Dalam melakukan pemeriksaan fisik, dapat juga secara simultan dilakukan

pemeriksaan neurologis yang berupa penilaian status kesadaran, pola napas, pemeriksaan saraf

kranialis,dan pemeriksaan motorik (meliputi postur, aktivitas motorik spontan, dan respons

terhadap rangsangan.

1. Penilaian status kesadaran

Derajat kesadaran seseorang dapat dinilai dengan dua cara, yakni secara kualitatif

dan kuantitatif. Penilaian derajat kesadaran secara kualitatif terbagi dalam lima tipe,

yakni

(1) sadar atau compos mentis merupakan keadaan dimana seseorang tanggap

terhadap lingkungan sekitar dan dirinya sendiri baik dengan atau tanpa rangsangan,

(2) Apatis atau sering kali disebut dengan obtundasi, yakni keadaan dimana anak

mengalami kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar (anak cenderung

mengantuk) dan apabila diberikan rangsangan, terjadi respons yang lambat terhadap

rangsangan tersebut tetapi anak masih dapat diajak untuk berkomunikasi sedikit-sedikit,

(3) Letargis atau seringkali lebih dikenal dengan sonolen merupakan keadaan

dimana anak cenderung mengantuk, tetapi dapat dibangunkan dengan stimulus selain

nyeri, seperti contohnya stimulus suara.

10 | P a g e

(4) Sopor atau stuppor yang biasa dikenal sebagai keadaan kantuk yang dalam.

Pada penderita dengan tingkat kesadaran stuppor, mereka masih dapat dibangunkan

tetapi hanya dengan rangsang nyeri yang kuat.

(5) Koma dalam atau komplit, merupakan tingkat kesadaran yang ditandai dengan

tidak adanya gerakan spontan, dan tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang

nyeri yang sangat kuat.5

Penilaian derajat kesadaran secara kualitatif, dapat diukur dengan menggunakan

skala Glasgow Coma (GCS) (tabel 5). Pada skala GCS, terdapat tiga aspek yang dinilai,

yakni membuka mata, repons motor, dan respons verbal. Ketiga aspek penilaian GCS

tersebut memiliki rentang nilai masing-masing. Dalam pemeriksaannya, nilai yang

diambil ialah repons terbaik yang dapat dilakukan oleh pasien.

Tabel 5. Skala Glasgow Koma dan Modifikasinya untuk Anak2

Glasgow Coma ScaleMembuka Mata

Skor Glasgow Coma Scale (Modifikasi untuk bayi)Membuka Mata

Skor

Spontan

Terhadap suara

Terhadap rangsang

43

2

Spontan

Terhadap suara

Terhadap rangsang nyeri

43

2

nyeri Tidak ada respon 1 Tidak ada respons 1

Respons verbal (bicara) Respons verbal (bicara) (modifikasi untukbayi)

Terorientasi

Bicara kacau

Berupa kata-kata

Mengerang

Tidak ada respons

54

3

2

1

Babbles, coos

Menangis, tetapi dapat dibujuk

Rewel, tidak kooperatif

Mengerang dengan rangsang nyeri

Tidak ada respons

54

3

2

1

Respons motorik (gerakan) Respons motorik (gerakan )

Menuruti perintah

Melokalisasi

65

Gerakan aktif

Melokalisasi rangsang nyeri

65

rangsang nyeri

Reaksi menghindar

Reaksi fleksi

Reaksi ekstensi

Tidak ada respons

43

2

1

Reaksi menghindar

Reaksi fleksi

Reaksi ekstensi

Tidak ada respons

43

2

1

Nilai normal dari penilaian skala koma dan modifikasinya untuk anak mengikuti

nilai normal penilaian skala koma pada dewasa, yakni dengan total nilai terbaik 15, dan

total nilai terburuk 3. Penilaian status kesadaran menggunakan skala koma ini tidaklah

11 | P a g e

relevan apabila dilakukan pada bayi yang baru lahir, balita, dan anak-anak.2 Melalui

bentuk aslinya, dibuatlah sebuah skala koma yang baru, yang ditujukan untuk pediatrik.

Terdapat beberapa perubahan kecil pada skala koma yang ditujukan untuk pediatri,

yakni pada respons verbal. Respons verbal yang tercantum dalam skala koma pediatri

yang baru mengubah sistem penilaian respons verbal berdasarkan jenjang usia anak

yang dapat dilihat pada tabel 6.2

Tabel 6. Skala Koma Pediatri2

ResponsMembuka Mata

Spontan Terhadap suara Terhadap rangsang nyeri Tidak ada respons

Respons Verbal Terbaik Terorientasi Berupa kata-kata Berupa huruf fokal Menangis Tidak ada respons

Respons Motorik Terbaik Mematuhi perintah Melokalisasi nyeri Reaksi fleksi terhadap rangsang nyeri Reaksi ekstensi terhadap rangsang nyeri Tidak ada respons

Normal score Lahir – 6 bulan 6 – 12 bulan 1 – 2 tahun 2 – 5 tahun Diatas 5 tahun

Skor

4321

54321

54321

911121314

Modifikasi skala koma juga di modifikasi kembali oleh para peneliti yang

ditujukan kepada anak-anak, dengan perubahan komponen perubahan repons membuka

mata menjadi respons okuler yang dapat diperiksa dengan pemeriksaan doll’s eye

movement, yang dapat dilihat pada tabel 7.2

12 | P a g e

Tabel 7. Skala Koma pada Anak-anak2

TandaRespons okular

Normal (Pursuit) Reaksi pupil normal, gerakan ekstraokular normal Pupil terfiksasi, kelemahan gerakan ekstraokular Pupil terfiksasi, paralisis gerakan ekstraokular

Respons verbal Menangis Bernapas spontan Apneu (tidak bernapas)

Respons motorik Fleksi dan ekstensi Reaksi menghindar terhadap rangsangan nyeri Hipertonus (kaku) Flaccid (lemas)

Total nilai terbaik

Skor

4321

321

432111

2. Pola napas

Kontrol pernapasan manusia diatur oleh interaksi antara batang otak dan korteks

serebri, dimana batang otak mengatur keinginan untuk bernapas (drive), sedangkan

korteks serebri mengatur pola pernapasan. Pusat pengaturan pernapasan pada batang

otak terletak di pons dan medulla oblongata. Gangguan seperti gangguan metabolik dan

hipoksia yang sifatnya akut, biasanya masih dapat dikompensasi dengan perubahan

pola pernapasan, sehingga pola pernapasan yang abnormal dapat mencerminkan

gangguan neurologis.6,7

Terdapat lima tipe pola pernapasan yang dapat mencerminkan lokasi kerusakan

yang terjadi di otak, yakni

Pola pernapasan Cheyne-Stokes merupakan pola pernapasan yang ditandai

dengan adanya dua fase, yakni fase hiperpnea dan apnea yang secara teratur bergantian,

dimana kecepatan napas bertambah secara bertahap hingga mencapai puncaknya,

kemudian berkurang bertahap hingga apnea. Pola pernapasan ini biasanya terjadi

apabila terdapat kerusakan pada lobus frontal unilateral atau bilateral, gangguan

diensefalon berupa penyakit metabolik atau ancaman terjadinya herniasi, atau penyebab

sekunder akibat adanya gagal jantung atau pernapasan. 3,4,6,7

Pola pernapasan hiperventilasi neurogen sentral merupakan pola pernapasan

hiperpnea dalam dan cepat. Pola pernapasan ini sering kali dikenal dengan pola

pernapasan kusmaul. Pola pernapasan seperti ini seringkali disebabkan oleh adanya

13 | P a g e

gangguan metabolik atau adanya lesi pada formasio retikularis, tepatnya pada daerah

midpons atau midbrain. 3,4,6,7

Pola pernapasan apnea merupakan pola pernapasan dimana terhentinya

inspirasi dalam waktu yang lama atau istirahat pada saat inspirasi penuh. Pola

pernapasan apnea yang terjadi pada pasien dengan penurunan kesadaran

mengindikasikan adanya gangguan (infark) pada pons atau medula. Pola pernapasan ini

biasanya membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik dini, dan prognosis pasien

dengan pola napas apnea biasanya lebih buruk apabila dibandingkan dengan pola

pernapasan hiperventilasi neurogen sentral. 3,4,6,7

Pola pernapasan ataksik ialah pola pernapasan yang dangkal, cepat, dan tidak

teratur. Pola pernapasan seperti ini menunjukkan adanya gangguan pada medula atau

menjelang kematian. Pasien dengan pola pernapasan seperti ini membutuhkan

pertolongan sesegera mungkin, karena pola pernapasan seperti ini memiliki prognosis

paling buruk dibandingkan pasien dengan pola pernapasan lainnya. 3,4,6,7

Pola pernapasan cluster merupakan pola pernapasan yang berbentuk kelompok,

yang diselingi oleh masa istirahat yang tidak teratur. Pola pernapasan ini menunjukkan

adanya lesi pada pons bagian bawah atau bagian atas dari medula oblongata. Pola

pernapasan ini memiliki prognosis yang lebih buruk jika dibandingkan dengan pola

pernapasan apnea. 3,4,6,7

Gambar 2. Gambaran skematis pola pernapasan9

14 | P a g e

3. Pemeriksaan saraf kranialis

3.1 Ukuran dan reaktivitas pupil

Reaksi konstriksi dan dilatasi pupil diatur oleh sistem saraf simpatis dan

parasimpatis. Sistem saraf simpatis mengatur dilatasi pupil (midriasis), sementara

sistem saraf parasimpatis mengatur konstriksi pupil (miosis). Serabut saraf simpatis

berasal dari hipotalamus, sedangkan serabut saraf parasimpatis berasal dari midbrain.

Adanya gangguan atau lesi yang terletak di daerah diensefalon akan menyebabkan

konstriksi pupil, tetapi tetap menimbulkan refleks terhadap cahaya langsung. Apabila

terdapat gangguan atau lesi di daerah midbrain akan menyebabkan pupil terfiksasi di

tegah dan menjadi tidak reaktif terhadap rangsangan cahaya, karena lesi atau gangguan

pada midbrain mempengaruhi jalannya serabut simpatis dan parasimpatis. Apabila lesi

atau gangguannya terletak pada pontin, maka yang akan muncul pada pupil ialah pin

point pupil.3,4,6,7

Gambar 3. Letak lesi disertai reaksi kedua pupil6

15 | P a g e

Tabel 8. Gangguan refleks pupil pada penurunan kesadaran6

Dilatasi pupil

Satu sisi : tumor, ancaman herniasi, pasca kejang, lesi pada N.III

Dua sisi : pasca kejang, hipotermia, hipoksia, kerusakan menetap, ensefalitis, syok

akibat perdarahan

Konstriksi pupil

Menetap : kelainan pons, gangguan metabolik

Reaktif : kelainan medula oblongata, gangguan metabolik

Midsized pupil

Menetap : herniasi sentral

3.2 Pemeriksaan doll’s eye movement (oculocephalic refleks)

Pemeriksaan doll’s eye movement berguna untuk mengetahui gerakan bola mata

pada pasien yang jatuh dalam kondisi yang tidak sadar. Gerakan bola mata dikontrol

oleh nervus kranialis II,III,IV. Normalnya, bola mata seseorang akan menoleh ke

arah yang berlawanan dengan arah gerak kepala (doll’s eye movement positive).

Hasil pemeriksaan doll’s eye yang negatif pada pasien, dapat mengindikasikan

bahwa kemungkinan besar pasien menderita gangguan struktural pada batang

otak.3,6

16 | P a g e

Gambar 4. Reaksi bola mata pada pemeriksaan doll’s eye movement 6

3.3 Pemeriksaan Kalorik

Pemeriksaan kalorik (refleks okulovestibular) juga berguna dalam menilai gerakan

bola mata pada pasien dengan penurunan kesaadaran. Pemeriksaan ini dilakukan

dengan cara mengalirkan air hangat atau air dingin ke dalam membaran timpani

pasien, kemudian di evaluasi, kemanakah gerakan bola mata pasien. Normalnya,

apabila membran timpani dialiri oleh air dingin, bola mata akan bergerak mendekati

rangsangan, sementara apabila membran timpani dialiri air hangat, bola mata akan

bergerak menjauhi arah rangsangan. Hasil pemeriksaan yang tidak sesuai dengan

keadaan normalnya dapat mengindikasikan adanya kelainan struktural yang terjadi

pada batang otak bagian bawah.3,6

17 | P a g e

4. Pemeriksaan motorik

Fungsi motorik dapat memberikan informasi tambahan mengenai lokasi lesi. Adanya

hemiparesis mengindikasikan adanya lesi kontralateral pada otak. Respons dekortikasi

atau fleksi disebabkan oleh kerusakan hemisfer serebri bilateral dengan fungsi batang

otak yang masih baik. Respons deserebrasi atau ekstensi biasanya menunjukkan adanya

lesi destruktif otak tengah dan bagian atas pons.3

Tabel 9. Manifestasi klinis pemeriksaan neurologis berdasarkan tingkat kerusakan pada otak.6

Tingkat

gangguan

pernapasan

Respons motorik Pupil Gerak bola mata Pola pernapasan

Kedua korteks Withdrawal Miosis, reaktif Spontan, Cheyne – stokes

konjugasi

gerakan

horizontal

Thalamus Dekortikasi Fiksasi di tengah Spontan, Cheyne – stokes

konjugasi

gerakan

horizontal

Midbrain Dekortikasi atau Tidak reaktif

deserebrasi

Mengarah lateral Cheyne – stokes

(paresis N.III)

Pons Deserebrasi Pin point pupil Mengarah medial Biot

(paresis N. VI)

Medula oblongata Hipotonia, fleksi Miois Tidak terdapat Ataksik

gerakan bola mata

2.5 Pemeriksaan penunjang

Setiap pasien yang datang dengan penurunan kesadaran, harus di cek kadar gula dalam

darahnya dengan menggunakan dextrostick, karena hal pertama yang harus disingkirkan pada

pasien dengan penurunan kesadaran ialah keadaan hipoglikemia. Sampel darah juga harus

diambil dari pasien guna pemeriksaan yang lain, seperti pemeriksaan darah rutin, kadar

elektrolit, tes fungsi hati, ureum, kreatinin, dan kadar gula darah juga harus diperiksa kembali

18 | P a g e

di laboratorium guna konfirmasi. Selain sampel darah, sampel urin pasien juga harus diambil

guna pemeriksaan toxicologi. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan apabila memungkinkan

ialah CT Scan dengan atau tanpa kontras yang dapat dilakukan pada pasien dengan riwayat

trauma, pasien dengan tanda-tanda peningkatan TIK. Pemeriksaan lain yang juga dapat

dilakukan ialah Lumbar Puncture yang dapat dilakukan pada pasien dengan kecurigaan adanya

infeksi sususan saraf pusat. Dapat juga dilakukan pemeriksaan EEG pada pasien dengan

riwayat kejang berulang atau epilepsi. 3,8

2.6 Tatalaksana penurunan kesadaran pada anak

Pendekatan tatalaksana anak yang datang dengan penurunan kesadaran dapat mengikuti

algoritme yang tercantum dalam gambar 5 dan 6. Tatalaksana awal penurunan kesadaran

bertujuan untuk mencegah terjadinya perburukan pada pasien. Hal pertama kali yang harus

dilakukan pada pasien yang datang dengan penurunan kesadaran ialah stabilisasi A (airway /

jalan napas), B (breathing, laju napas), dan C (circulation / sirkulasi darah). 3,6,8

Anak yang datang dengan penurunan kesadaran tanpa sebab yang jelas, harus segera

dilakukan pemeriksaan gula darah atau langsung diberikan cairan dextrosa 25% sebanyak 1 –

4 mL/kgBB, setelah itu dievaluasi responsnya. Respons yang membaik ditandai dengan

perbaikan kesadaraan perlahan-lahan, setelah terjadi perbaikan kesadaran, cairan dextrosa

dapat diturunkan menjadi dextrosa 10%. Pada kesadaran yang tidak membaik setelah diberikan

larutan dextrosa, hipoglikemia dapat disingkirkan sebagai penyebab penurunan kesaaran, dan

penyebab lainnya harus segera dipikirkan. 3,6,8,10

CT scan kepala juga harus dilakukan pada setiap anak yang datang dengan penurunan

kesadaran akibat trauma kepala. Monitor adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

juga harus selalu dilakukan. Pemberian manitol 20% sebanyak 0,5 – 1,0 gr.kgBB selama 30

menit setiap 6 sampai 8 jam dapat diberikan apabila terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan

intrakranial yang jelas, seperti muntah proyektil, papiledem, adanya defisit neurologis fokal.

Pemberian naloxon sebagai antidotum juga dapat dipertimbangkan apabila dicurigai adanya

overdosis narkotika. Pemberian kortikosteroid seperti dexametason mungkin bermanfaat

apabila terdapat edema perifokal (tumor). Dexametason dapat diberikan dengan dosis 1-2

mg/kgBB. 3,6,8,10

19 | P a g e

Kejang dan status epileptikus harus segera diatasi. Tenaga kesehatan harus segera

mengantisipasi adanya kejang. Adanya kejang walaupun tidak selalu bermanifestasi secara

klinis (status epileptikus non-konvulsif subklinis) harus selalu dipertimbangkan. Ketersediaan

EEG dalam fasilitas kesehatan juga berguna dalam memantau pasien dengan penurunan

kesadaran. Pungsi lumbal dapat dipertimbangkan untuk dilakukan apabila adanya kecurigaan

terjadinya infeksi susunan saraf pusat, sehingga pemberian antibiotik yang sesuai dapat segera

diberikan. 3,6,8

Gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit juga perlu dikoreksi sedini mungkin.

Tidak menutup kemungkinan kalau penurunan kesadaran yang terjadi merupakan akibat dari

ketidakseimbangan elektrolit, seperti hipokalsemia, hipernatremia, hiponatremia, atau

hipomagnesemia. Adanya asidosis atau alkalosis juga harus segera dikoreksi secepat mungkin,

agar metabolisme tubuh dapat berlangsung normal kembali. 3,6,8

Koreksi suhu tubuh harus selalu dilakukan. Pemberian antipiretik yang sesuai harus

diberikan guna menurunkan demam dan pencegahan terjadinya asidosis. Pemberian sedatif

bagi pasien yang sedang agitasi dapat dipertimbangkan, karena agitasi dapat meningkatkan

tekanan intrakranial dan menyulitkan bantuan ventilasi mekanik. Namun, pemberian obat-

obatan yang bersifat sedatif harus selalu dimonitor, karena obat-obatan sedatif dapat

menyulitkan para tenaga kesehatan ketika mengevaluasi status neurologis pasien. 3,6,8

20 | P a g e

Gambar 5. Algoritma penatalaksanaan anak dengan penurunan kesadaran11

21 | P a g e

Gambar 6. Algoritma penatalaksanaan penurunan kesadaran pada anak di Indonesia4

22 | P a g e

Daftar Pustaka

1. Sherwood L. Human Physiology From Cells to System. 7th ed. Canada : Brooks/cole

Cengage Learning; 2010. p. 167 – 169.

2. Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, Schor NF. Swaiman’s Pediatric Neurology

Principles and Practice. 5th ed. Vol.1. USA : Elsevier Saunders; 2013. p. 1064-1070.

3. Passat J. Datang Tidak Sadar, Apa yang Harus Dilakukan?. Dalam : Pusponegoro HD,

Handyastuti S, Kurniati N, penyunting. Pediatric Neurology and Neuroemergency in

Daily Practice. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2006. h. 43 –

61.

4. Pudjiadi AH, Hegar B, Handyastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, dkk.

Penurunan Kesadaran dalam Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Jilid II. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2011. h. 205 – 210.

5. Avner JR. Altered States of Consciousness in Pediatrics in Review. 2006; 27 : 331 –

337.

6. Setyabudhy, Mangunatmaja I, Yuliarto S. Evaluasi Diagnosis dan Tata Laksana

Penurunan Kesadaran pada Anak. Dalam : Pudjiadi AH, Latief A, Budiwardhana N,

penyunting. Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter

Anak Indonesia; 2013. h. 19 – 29.

7. Lazuardi S. Koma. Dalam : Soetomenggolo TS, Ismael S, penyunting. Buku Ajar

Neurologi Anak. Cetakan ke-2. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia;

2000. h. 92 – 102.

8. Sharma S, Kochar GS, Sankhyan N, Gulati S. Approach to the Child with Coma . In

Indian J. Pediatr. 2010; 77 : 1279 – 1287.

9. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : Badan

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014. h. 13.

10. Segedin L, Aickin R, Shepherd M. Coma (The Unconscious Child) : Children’s

Emergency Dept . [review date August 2007, cited 2014 sept 3]. Available from :

http://www.adhb.govt.nz/starshipclinicalguidelines/_Documents/Coma.pdf .

11. The Management of a Child (aged 0 – 18 years) with a Decreased Conscious Level.

United Kingdom : The Paediatric Accident and Emergency Research Group. [review

date January 2008, cited 2014 Sept 3]. Available from :

http://www.nottingham.ac.uk/paediatric-guideline/Guideline%20algorithm.pdf .

23 | P a g e

24 | P a g e