7/25/2019 228403812-Format-Pengkajian-Pasien-Gawat-Darurat-Pada-Orang-Dewasa.docx

1/4

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

ID

ENTITAS

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumer in!ormasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4

PRIM

ER

SURVEYGENERAL IMPRESSION

Kelu"an Utama :

Mekanisme #edera :

$rientasi %&em'at( )aktu( dan $rang* : +aik &idak +aik( ... ... ...

AIRWAY

Diagnosa

,ne!ekti! airwa- /d Jalan Na!as : Paten &idak Paten

$struksi : Lida" #airan +enda Asing N/A

Suara Na!as : Snoring urgling

Stridor N/A

Kelu"an Lain: ... ...

Kriteria 0asil :

,nter1ensi :2 Manajemen airwa-3"eadtilt45"in

li!t/jaw t"rust6 Pengamilan enda asing dengan

!or5e'7 8

!REAT"ING

Diagnosa 2 ,ne!ekti! 'ola na!as /d 6 Kerusakan 'ertukaran gas /d

erakan dada: Simetris Asimetris

,rama Na!as : #e'at Dangkal Normal

Pola Na!as : &eratur &idak &eratur

Retraksi otot dada : Ada N/A

Sesak Na!as : Ada N/A RR : ... ... 9/mnt

Kelu"an Lain:

Kriteria 0asil :

,nter1ensi :2 Pemerian tera'i oksigen

ltr/mnt( 1ia 6 +antuan dengan +ag al1e Mask7 Persia'an 1entilator mekanik8 ;

#IR#ULATION

Diagnosa 2 Penurunan 5ura" jantung /d 6 ,ne!ekti! 'er!usi jaringan /d

Nadi : &eraa &idak teraa

Sianosis : 6 detik

Pendara"an :

7/25/2019 228403812-Format-Pengkajian-Pasien-Gawat-Darurat-Pada-Orang-Dewasa.docx

2/4

DISA!ILITY

Diagnosa 2 ,ne!ekti! 'er!usi sereral /d 6 ,ntoleransi akti1ias /d 7

Res'on :Alert eral Pain Unres'on

Kesadaran : #M Delirium Somnolen

... ... ...

#S : ?-e ... eral ... Motorik ...

Pu'il : ,sokor Unisokor Pin'oint

Medriasis

Re!leks #a"a-a: Ada &idak Ada

Kelu"an Lain :

Kriteria 0asil :

,nter1ensi :2 +erikan 'osisi "ead u' 7@ derajat6 Periksa kesadaran dann #S tia' ;

menit7 8 ;

E$POSURE

Diagnosa 2 Kerusakan integritas jaringan /d

6 Kerusakan moilitas !isik /d 7

De!ormitas:

7/25/2019 228403812-Format-Pengkajian-Pasien-Gawat-Darurat-Pada-Orang-Dewasa.docx

3/4

&anda ital :+P : N : S: RR :

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa 2 6

K%&a'a (an L%)%*

,ns'eksi ... ...

Pal'asi ... ...

Da(a

,ns'eksi ... ...

Pal'asi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

A+(o,%n

,ns'eksi ... ...

Pal'asi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

P%'-is

,ns'eksi ... ...

Pal'asi ... ...

E./*%,i/as A/as0!aa)

,ns'eksi ... ...

Pal'asi ... ...

Pnggng

,ns'eksi ... ...

Pal'asi ... ...

N%*o'ogis

Kriteria 0asil :

,nter1ensi :7 8

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKDiagnosa 2 6

R$N&?N #&4S#AN US ?K

?ND$SK$P, Lain4lain( ... ...

"asi'

Kriteria 0asil :

,nter1ensi :2 6

Tangga' P%ng.aian Ja,

TANDA TANGAN PENGKAJI

SE#ONDARYSURVEY

7/25/2019 228403812-Format-Pengkajian-Pasien-Gawat-Darurat-Pada-Orang-Dewasa.docx

4/4

K%/%*angan NAMA TERANG