948

OPINI

CDK-235/ vol. 42 no. 12, th. 2015

PENDAHULUAN

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan

penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus

dengue (DENV) dengan manifestasi klinis

demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi

disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,

trombositopenia, dan diatesis hemoragik

ditambah tanda-tanda perembesan plasma

berupa hemokonsentrasi atau penumpu-

kan cairan di rongga tubuh.1

Demam berdarah dengue hingga saat

ini masih merupakan salah satu masalah

kesehatan masyarakat yang utama di

Indonesia. Sepanjang tahun 2008 di

Indonesia dilaporkan sebanyak 136.339

kasus dengan jumlah kematian 1.170 orang

(CFR = 0,86%, dan IR = 60,06 per 100.000

penduduk). Angka insidens/incidence rate

(IR) tertinggi terdapat di Provinsi DKI Ja-

karta (317,09 per 100.000 penduduk) dan

terendah di Provinsi Maluku, sedangkan

angka kematian/case fatality rate (CFR)

tertinggi terdapat di Provinsi Jambi

(3,67%).2

Transfusi Trombosit Profi laksis pada Demam Berdarah Dengue: Bermanfaat atau Merugikan?

Sostro MulyoSMF Penyakit Dalam, RSUD Siwa, Kabupaten Wajo, Sulawesi Selatan, Indonesia

ABSTRAK

Komplikasi perdarahan masih menjadi penyebab kematian terbanyak kasus demam berdarah dengue (DBD). Meskipun trombositopenia

bukan prediktor terhadap kejadian perdarahan pada kasus DBD, tetapi masih menimbulkan kekhawatiran. Kontroversi sampai saat ini

apakah transfusi trombosit profi laksis bermanfaat atau justru merugikan.

Kata kunci: DBD, trombositopenia, transfusi profi laksis

ABSTRACT

Severe bleeding is still the largest causes of death in dengue hemorrhagic fever (DHF). Although thrombocytopenia is not a predictor

of the incidence of bleeding in dengue cases but still raises clinician’s concerns. The controversy is whether prophylactic platelet transfusion

may be benefi cial or detrimental. Sostro Mulyo. Prophylactic Thrombocyte Transfusion in Dengue Hemorrhagic Fever: Benefi cial or

Detrimental?

Keywords: DHF, thrombocytopenia, prophylactic transfusion

Alamat korespondensi email: sostromulyo@yahoo.com

Trombositopenia berat sering terjadi pada

fase akut DBD dan merupakan dilema

dalam menangani pasien DBD karena

kekhawatiran terjadi perdarahan. Perdarahan

dan koagulopati merupakan komplikasi

yang dapat terjadi pada dengue dengan

tanda bahaya dan dengue berat, akan tetapi

penyebabnya multifaktorial dan bukan

semata-mata akibat trombositopenia.3

Transfusi trombosit profi laksis merupakan

salah satu penanganan trombositopenia.

Akan tetapi, hingga saat ini masih belum

ada kesepakatan batas nilai minimum trom-

bosit untuk melakukan transfusi trom bosit

profi laksis. Di samping itu, risiko alloimunisasi,

reaksi alergi, transmisi infeksi (bakteri, virus,

dan parasit), hingga transfusion related

acute lung injury (TRALI) pada transfusi

trombosit dapat merugikan pasien.4

DEMAM BERDARAH DENGUE

Demam berdarah dengue disebabkan oleh

virus dengue yang termasuk kelompok B

Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang

sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus,

famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis

serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-

4. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang

dominan dan diasumsikan banyak yang

menunjukkan manifestasi klinik berat.5

Manifestasi klinis infeksi dengue dapat tanpa

gejala (asimptomatik), ringan, berat, hingga

mengancam jiwa.6 Saat ini telah disepakati

bahwa infeksi dengue adalah suatu penyakit

yang memiliki presentasi klinis bervariasi

dengan perjalanan penyakit dan outcome

yang tidak dapat diramalkan. Panduan

terbaru World Health Organization (WHO)

tahun 2009, merupakan penyempurnaan

panduan sebelumnya, yaitu panduan WHO

tahun 1997. Redefi nisi kasus terutama untuk

kasus infeksi dengue berat. Panduan WHO

1997 mengambil rujukan kasus infeksi

dengue di Thailand yang tidak dapat me-

wakili semua kasus di belahan dunia lain.

Sering ditemukan kasus DBD yang tidak

memenuhi ke empat kriteria WHO 1997,

namun terjadi syok.7

949

OPINI

CDK-235/ vol. 42 no. 12, th. 2015

ikatan antara trombosit dengan fragmen

dan antigen DENV atau secara langsung

oleh DENV. Destruksi trombosit ini terjadi di

hati pada fase akut, dan di limpa pada fase

penyembuhan.10

Selain mengalami defi sit kuantitatif, juga

terdapat gangguan fungsi trombosit.

Endotel vaskuler yang teraktivasi akibat

infeksi DENV memberi peluang kepada

trombosit dalam sirkulasi pembuluh

darah untuk berinteraksi dengan kolagen

dalam lapisan sub-endotel yang kemudian

memicu agregasi trombosit dan bermuara

pada trombositopenia. Para peneliti telah

membuktikan bahwa pada penderita

aterosklerosis dan trombosis, peningkatan

produksi protrombosis von Willebrand

Factor (vWF) dan penurunan produksi anti-

trombosis prostaglandin I2 (PGI2) oleh

endotel yang teraktivasi memicu agregasi

trombosit. Diduga agregasi trombosit pada

pasien DBD juga dipicu oleh perubahan

kadar vWF dan PGI2 akibat endotel yang

teraktivasi oleh sitokin yang dihasilkan oleh

monosit yang mengandung DENV dan T

helper-1 (Th-1) yang berfungsi sebagai stress

cells.12 Peningkatan ekspresi vWF dihubung-

kan dengan defi siensi enzim protease

pembelah vWF yang disebut a disintegrin-

like and metalloprotease with thrombos-

pondin type 1 domain 13 (ADAMTS13).13

Defi siensi ADAMTS13 dapat terjadi akibat

faktor genetik, sehingga produksinya tidak

memadai, atau akibat pembentukan anti bodi

penetralisir anti-ADAMTS13. Suplementasi

ADAMTS13 dapat dilakukan dengan cara

transfusi fresh frozen plasma (FFP) atau

cryosupernatant.13

Beberapa penelitian menemukan tidak

terdapat hubungan signifi kan antara

tingkat keparahan penyakit dengan

jumlah trombosit.3,14,15 Meskipun trombosi-

topenia dan hipofi brinogenemia meru-

pakan ke lainan hemostatik paling me-

nonjol yang bertanggung jawab pada

kejadian perdarahan pada infeksi DENV,

trombositopenia dan koagulopati bukan

merupakan prediktor terjadinya perdarahan

pada infeksi DENV.16 Lye, dkk. mendapat-

kan insidens perdarahan terjadi pada

6% pasien dengan trombosit >150.000/

mm3, 12% pada trombosit 100-149.000/

mm3, 11% pada trombosit 80-99.000/

mm3, 10% pada trombosit 50-79.000/mm3,

Tabel 1. Klasifi kasi kasus dengue WHO 20098

Diagnosis WHO 2009 Kriteria Diagnosis

Dengue Probable Bertempat tinggal di/bepergian ke daerah endemik dengue; demam disertai minimal

2 hal berikut: mual/muntah, ruam, leukopenia, artralgia, mialgia, dan uji tourniquet positif

Dengue tanpa Tanda

Bahaya

Dengue dengan konfirmasi laboratorium disertai demam dan >2 hal berikut: mual/

muntah, ruam, leukopenia, artralgia, mialgia, dan uji tourniquet positif

Dengue dengan

Tanda Bahaya

Sama seperti dengue tanpa tanda bahaya ditambah salah satu tanda bahaya berikut:

- Nyeri perut

- Muntah berkepanjangan

- Overload cairan (edema)

- Perdarahan mukosa

- Letargi, lemah

- Hepatomegali (pembesaran hati >2 cm)

- Hemokonsentrasi (kenaikan hematokrit disertai penurunan trombosit yang cepat)

Dengue Berat Kriteria dengue dengan salah satu hal berikut:

- Kebocoran plasma yang menyebabkan syok

- Overload cairan dengan distress pernafasan

- Perdarahan hebat (sesuai pertimbangan klinisi)

- Gangguan organ berat (misalnya gagal jantung, gagal ginjal, gangguan hati dengan

AST atau ALT ≥1000, dan perubahan status mental)

Keterangan: ALT = alanine aminotransferase; AST = aspartate aminotransferase

Tabel 2. Kategori pasien dengue berdasarkan nilai trombosit awal9

Kategori Kriteria

Risiko Tinggi Nilai trombosit awal <20.000/mm3 dan merupakan pasien dengan risiko tinggi per-

darahan. Pasien kategori ini dengan nilai trombosit <10.000/mm3 mempunyai risiko

lebih besar dan perlu menjadi prioritas dalam penalaksanaan saat epidemi atau sumber

daya yang terbatas

Risiko Sedang Nilai trombosit awal 21.000–40.000/mm3. Pasien di kelompok ini perlu transfusi hanya jika

terdapat manifestasi perdarahan

Risiko Rendah Nilai trombosit awal >40.000/mm3 tetapi <100.000/mm3. Kelompok ini perlu di-

observasi dan dipantau hati-hati, tetapi tidak memerlukan transfusi trombosit

Tanpa Risiko Nilai trombosit awal >100.000/mm3. Kelompok ini tidak perlu mendapatkan transfusi

trombosit dan harus ditangani dengan cairan intravena yang adekuat dan terapi

suportif lainnya

berat perdarahan, serta mengaktifkan sistem

kinin dan komplemen yang mengakibatkan

peningkatan permeabilitas pembuluh

darah dan kebocoran plasma, serta me-

ningkatkan risiko KID yang juga mem-

perberat perdarahan yang terjadi.10

Na Nakorn, dkk. melakukan penelitian

terhadap sumsum tulang pasien DBD

selama tahap demam akut dan menemu-

kan hiposeluleritas dengan penurunan

megakariosit, eritroblast, dan prekursor

mieloid. Temuan ini kemudian dijelaskan

dengan adanya infeksi DENV secara

langsung ke sel progenitor hematopoietik

dan sel stroma.11 Nimmannitya, dkk.

mengemukakan bahwa penyebab utama

trombositopenia adalah destruksi trombosit

di perifer oleh aktivasi komplemen seperti

Makroo, dkk.9 pada penelitiannya atas 242

kasus dengue rawat inap mengkategorikan

pasien dengue menjadi 4 kelompok ber-

dasarkan nilai trombosit saat pertama kali

masuk rumah sakit (Tabel 2).

PATOFISIOLOGI PERDARAHAN DAN

TROMBOSITOPENIA PADA DEMAM

BERDARAH DENGUE

Penyebab perdarahan pada pasien DBD

adalah vaskulopati, trombositopenia, dan

gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi

intravaskuler diseminata (KID/DIC) (Gambar

1). Kompleks virus-antibodi mengakibatkan

trombositopenia dan gangguan fungsi

trombosit. Selain itu, kompleks virus-antibodi

ini mengaktifkan faktor Hageman (faktor

XIIa), sehingga terjadi gangguan sistem

koagulasi dan fi brinolisis yang memper-

950

OPINI

CDK-235/ vol. 42 no. 12, th. 2015

dengan manifestasi perdarahan.17 Makroo,

dkk. pada penelitiannya terhadap 225 pasien

dengue melaporkan kejadian perdarahan

lebih sering terjadi pada trombosit <20.000/

mm3.9

Faktor risiko terjadinya perdarahan antara lain

durasi syok, pemakaian aspirin atau OAINS,

pemberian plasma expander seperti dextran

40 dan Haemaccel dalam jumlah besar,

dan manajemen pada fase febril dan fase

toksik yang tidak tepat. Pemberian cairan

intra vena untuk menaikkan tekanan

darah secara cepat dapat memperburuk

perdarahan akibat peningkatan aliran

darah sirkulasi secara tiba-tiba ke daerah

yang mengalami kerusakan vaskuler seperti

mukosa lambung.11

TRANSFUSI TROMBOSIT PROFILAKSIS

PADA DEMAM BERDARAH DENGUE

Prinsip terapi infeksi DENV baik dengue

tanpa bahaya maupun dengue dengan

tanda bahaya bahkan dengue berat adalah

pemberian cairan untuk mempertahankan

sirkulasi darah. Over atau under-

treatment akan menghasilkan outcome

tidak memuaskan, sehingga diperlukan

pertimbangan klinis tepat termasuk

keputusan untuk melakukan koreksi trom-

bositopenia berat.

Transfusi trombosit profi laksis didefi nisikan

sebagai pemberian transfusi trombosit tanpa

adanya manifestasi perdarahan.3 Pemberian

transfusi trombosit ini masih kontroversial,

tetapi banyak digunakan oleh sebagian

klinisi meskipun secara tidak tepat. Survei

Whitehorn, dkk.18 terhadap 306 klinisi dari

20 negara di seluruh dunia yang sering

merawat pasien dengue melaporkan bahwa

112 (37,9%) klinisi melakukan transfusi

trombosit profi laksis dengan berbagai

derajat trombositopenia. Sellahewa19 ber-

pendapat bahwa transfusi profi laksis pada

pasien dengue tidak mempunyai landasan

dan merupakan intervensi irasional dan

tidak tepat. Makroo, dkk.9 mencatat bahwa

kebanyakan pemberian transfusi trombosit

tidak berdasarkan alasan medis, tetapi

lebih pada respons terhadap tekanan sosial

oleh pasien dan keluarganya. Demikian

pula Kumar, dkk.20 juga mengamati bahwa

kebutuhan transfusi trombosit kebanyakan

akibat reaksi panik klinisi pada epidemi

demam dengue.

Gambar 1. Patofi siologi perdarahan pada DBD10

Trombositopenia pada DBD diduga terjadi akibat penurunan produksi oleh sumsum tulang, peningkatan destruksi di sistem

retikulum endotelial (reticulum endothelial system/RES), pemakaian trombosit yang berlebihan, dan agregasi trombosit oleh

endotel vaskuler yang rusak.10

Gambar 2. Mekanisme trombositopenia pada DBD10

univariat, yang menjadi prediktor hanyalah

syok dan hematokrit rendah. Penelitian

prospektif lain juga mendapatkan bahwa

tidak ada hubungan antara skor perda rahan

dengan nilai trombosit.15

Berbeda dengan penelitian sebelumnya,

Malavige, dkk. tahun 2006 melaporkan pada

pasien DBD dewasa jumlah trombosit

<5.000/mm3 secara signifi kan berhubu ngan

11% pada trombosit 20-49.000/mm3, 13%

pada trombosit 10-19.000/mm3, dan 0%

pada trombosit <10.000/mm3 (p=0,22).

Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa

kejadian perdarahan saat masuk rumah sakit

tidak tergantung nilai trombosit.3 Selain

itu, pada pasien sindrom syok dengue

anak, Lum, dkk.14 mendapatkan bahwa

trombositopenia tidak dapat memprediksi

kejadian perdarahan hebat pada analisis

951

OPINI

CDK-235/ vol. 42 no. 12, th. 2015

DAFTAR PUSTAKA

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p.1709-13.

2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Informasi pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan. Jakarta: Direktorat Jenderal P2PL Kemenkes RI; 2009.

3. Lye DC, Lee VJ, Sun Y, Leo YS. Lack of effi cacy of prophylactic platelet transfusion for severe thrombocytopenia in adults with acute uncomplicated dengue infection. Clin Infect Dis. 2009;

48: 1262-5.

4. Kurukularatne C, Dimatatac F, Teo DL, Lye DC, Leo YS. When less is more: Can we abandon prophylactic platelet transfusion in dengue fever? Ann Acad Med Singapore 2011; 40: 539-45.

5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Tatalaksana demam berdarah dengue di Indonesia. 3rd ed. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2004.

6. Wright WF, Pritt BS. Update: The diagnosis and management of dengue virus infection in North America. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012; 73(3): 215-20.

7. Sudjana P. Diagnosis dini penderita demam berdarah dengue Dewasa. Buletin Jendela Epidemiologi 2010: 21-4.

8. World Health Organization. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 3rd ed. Geneva, Switzerland: WHO; 2009.

9. Makroo RN, Raina V, Kumar P, Kanth RK. Role of platelet transfusion in the management of dengue patients in a tertiary care hospital. Asian J Transfus Sci. 2007; 1(1): 4-7.

10. Suseno A, Nasronudin. Mekanisme perdarahan pada infeksi virus dengue. In: Nasronudin, Hadi U, Vitanata M, et al, editors. Penyakit infeksi di Indonesia solusi kini dan mendatang. 2nd ed.

Surabaya: Airlangga University Press; 2011: 112-6.

11. Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. Pathophysiology and management of dengue hemorrhagic fever. Transfus Alter Transfus Med. 2006; 8(1): 3-11.

12. Djunaedi D. Perubahan kadar sitokin dan molekul agregasi pada berbagai tingkat trombositopenia pada demam berdarah dengue. Jurnal Kedokteran Brawijaya 2005; 21: 11-6.

13. Eapen CE, Elias E, Goel A, John TJ. Hypothesis of mechanism of thrombocytopenia in severe dengue, providing clues to better therapy to save lives. Curr Sci. 2015; 108(2): 168-9.

14. Lum LCS, Goh AYT, Chan PWK, El-Amin A-LM, Lam SK. Risk factors for hemorrhage in severe dengue infections. J Pediatr. 2002; 140(5): 629-31.

15. Krishnamurti C, Kalayanarooj S, Cutting MA, Peat RA, Rothwell SW, Reid TJ, et al. Mechanisms of hemorrhage in dengue without circulatory collapse. Am J Trop Med Hyg. 2001; 65(6): 840-7.

Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam

Indonesia (PAPDI) bersama Divisi Penyakit

Tropis dan Infeksi dan Divisi Hematologi

dan Onkologi Medis Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia telah membuat pro-

tokol penatalaksanaan yang tepat dengan

rancangan tindakan yang dibuat sesuai

atas indikasi, praktis dalam pelaksanaannya,

dan mempertimbangkan cost eff ectiveness.

Berdasarkan protokol tersebut, pemberian

transfusi trombosit hanya diindikasikan

pada perdarahan spontan dan massif, yaitu

epistaksis tidak terkendali walaupun dengan

pemasangan tampon hidung, hematemesis

melena atau hematokesia, hematuria, per-

darahan otak dan perdarahan tersembunyi

dengan jumlah perdarahan 4-5 mL/kgBB/

jam dengan jumlah trombosit <100.000/mm3

disertai atau tanpa KID.1

Panduan transfusi trombosit oleh

British Committee for Standardization in

Hematology merekomendasikan pemberian

transfusi trombosit profi laksis pada pasien

trombositopenia stabil tanpa faktor risiko

perdarahan dengan nilai trombosit <10.000/

mm3.21 Directorate of National Vector Borne

Diseases Control Program, India, mengeluar-

kan panduan serupa, menekankan

bahwa transfusi trombosit profi laksis tidak

dibutuhkan pada pasien stabil meskipun

trombosit <20.000/mm3.22 Panduan praktik

klinik Singapura juga merekomendasikan

pemberian transfusi trombosit profi laksis

hanya dilakukan pada trombosit <10.000/

mm3 pada pasien dengan kegagalan fungsi

sumsum tulang tanpa adanya faktor risiko

perdarahan tambahan, dan <20.000/mm3

pada pasien dengan faktor risiko perda rahan

tambahan atau terjadi penurunan trombosit

yang cepat.23

Eapen, dkk. memberikan tiga langkah untuk

menangani pasien dengue berat:13

1. Hindari transfusi trombosit pada

pasien infeksi dengue, karena lebih banyak

trombosit akan menyebabkan pemben-

tukan sumbat trombosit oleh vWF, sehingga

memperberat kegagalan organ.

2. Jika transfusi trombosit sangat di-

perlukan pada pasien dengan perdarahan

serius, sebaiknya dilakukan transfusi FFP/

cryosupernatant untuk menangani defi siensi

ADAMTS13 sebelum transfusi trombosit.

3. Plasma exchange untuk mengeluarkan

kelebihan vWF juga perlu dipertimbangkan

pada pasien dengue berat.

The Trial of Platelet Prophylaxis Study of

United Kingdom mengevaluasi keamanan

strategi terapi transfusi trombosit saja

dengan tanpa transfusi trombosit pada

trombositopenia. Pada pasien sindrom syok

dengue yang mendapat transfusi trombosit

profi laksis didapatkan peningkatan trombosit

hanya sementara dan akan kembali ke nilai

trombosit sebelum transfusi dalam 5 jam

setelah transfusi.24

Penelitian Lye, dkk.3 dan Assir, dkk.16 juga

menyimpulkan hal yang sama, yakni

transfusi trombosit tidak dapat mencegah

perdarahan atau memperpendek durasi per-

darahan yang terjadi dan justru berkaitan

dengan efek samping transfusi. Penelitian

terbaru25 menyimpulkan bahwa pada pasien

infeksi DENV yang stabil dengan trombosit

>10.000/mm3 tidak direkomendasikan untuk

pemberian transfusi trombosit profi laksis.

Transfusi trombosit meskipun berasal dari

donor tunggal, tetap dapat menimbulkan

risiko antara lain alloimunisasi dan pe-

nolakan trombosit, reaksi alergi, febrile

non-hemolytic reactions, sepsis, dan TRALI

serta infeksi parasit dan virus. Selain risiko

reaksi transfusi tersebut, pemberian transfusi

profi laksis juga akan meningkatkan biaya

pengobatan.4

RINGKASAN

Demam berdarah dengue merupakan

penyakit infeksi DENV yang masih menjadi

masalah kesehatan di Indonesia dengan

insidens dan angka kematian cukup tinggi.

Trombositopenia yang terjadi, terutama

pada akhir fase akut febris, sering dikait-

kan dengan kejadian perdarahan pada

DBD sehingga menimbulkan dilema untuk

mengatasinya. Sampai saat ini transfusi

trombosit profi laksis pada DBD masih

kontroversial dan belum ada kesepakatan

indikasi nilai minimum trombosit. Dengan

menimbang risiko reaksi transfusi dan biaya

transfusi trombosit, transfusi trombosit

profi laksis terutama pada kasus DBD stabil

dan tanpa komplikasi perdarahan perlu

dipikirkan dengan baik.

952

OPINI

CDK-235/ vol. 42 no. 12, th. 2015

16. Assir MZK, Kamran U, Ahmad HI, Bashir S, Mansoor H, Anees SB, et al. Eff ectiveness of platelet transfusion in dengue fever: A randomized controlled trial. Transfus Med Hemother. 2013;

40: 362-8. doi:  10.1159/000354837.

17. Malavige GN, Velathanthiri VGNS, Wijewickrama ES, Fernando S, Jayaratne SD, Aaskov J, et al. Patterns of disease among adults hospitalized with dengue infections. Q J Med. 2006; 99:

299-305.

1 8. Whitehorn J, Roche RR, Guzman MG, Martinez E, Gomez WV, Nainggolan L, et al. Prophylactic platelets in dengue: Survey responses highlight lack of an evidence base. PLoS Negl Trop

Dis. 2012; 6(6): 1716. doi: 10.1371/journal.pntd.0001716.

1 9. Sellahewa KH. Management dilemmas in the treatment of dengue fever. Dengue Bull. 2008; 32: 211-8.

2 0. Kumar ND, Tomar V, Singh B, Kela K. Platelet transfusion practice during dengue fever epidemic. Indian J Pathol Microbiol. 2000; 43(1): 55-60.

2 1. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; 122: 10-23.

2 2. Dutta AK, Biswas A, Baruah K, Dhariwal AC. National guidelines for diagnosis and management of dengue fever/dengue haemorrhagic fever and dengue shock syndrome. J Indian Med

Assoc. 2011; 109: 30-5.

2 3. Health Sciences Authority–Ministry of Health of Singapore. Clinical practice guidelines–clinical blood transfusion. Singapore; 2011.

24. Stanworth SJ, Dyer C, Choo L, Bakrania L, Copplestone A, Llewelyn C, et al. Do all patients with hematologic malignancies and severe thrombocytopenia need prophylactic platelet

transfusions? Background, rationale, and design of a clinical trial (trial of platelet prophylaxis) to assess the eff ectiveness of prophylactic platelet transfusions. Transfus Med Rev. 2010; 24:

163-71.

25. Prashantha B, Varun S, Sharat D, Murali MBV, Ranganatha R, Shivaprasad, et al. Prophyactic platelet transfusion in stable dengue fever patients: Is it really necessary? Indian J Hematol Blood

Transfus. 2014; 30(2): 126-9. doi: 10.1007/s12288-013-0242-7