(2) SAK AS

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KHUSUSPADA KLIEN DENGAN AORTA STENOSIS (AS)

I. DEFINISI Aorta stenosis adalah terganggunya ejeksi darah dari ventrikel kiri selama sistolik yang disebabkan adanya obstruksi. (Lewis et al, 2000).

II. ETIOLOGI Kalsifikasi atau degeneratif1. Kelainan jantung kongenital.2. Demam rematik.

III. MANIFESTASI KLINIKGejala biasanya tidak muncul sampai dengan beberapa tahun. Gejala yang dialami tergantung pada derajat penyempitan dan disfungsi ventrikel kiri.Tanda dan gejala yang umum antara lain :1. Berdebar- debar.2. Sinkope (terjadi 25% dari pasien, khususnya selama aktifitas).3. Angina (sehubungan dengan peningkatan kebutuhan O2 dan penurunan suplai

O2).4. Sesak napas.5. Pada auskultasi terdengar murmur sistolik.6. Pada keadaan lanjut akan terlihat tanda gagal jantung kiri, diikuti gagal jantung

kanan).

IV. PATO-FLOW

Kalsifikasi/Peradangan

Kerusakan daun katup (saling menyatu) sehingga terjadi penyempitan katup aorta

Dibutuhkan tekanan sistolik ventrikel kiri lebih besar untuk menghadapi afterload tinggi hipertropi VENTRIKEL kiri

Hipertropi menghasilkan penurunan compliance ventrikel dan disfungsi diastolik

Tingkat lanjut fungsi sistolik ventrikel kiri menurun

Gangguan fungsi pompa ventrikel kiri

Backward FailureBendungan pada atrium kiri

Tekanan pada atrium kiri meningkat

Forward FailurePenurunan stroke volume

Bendungan pada vena pulmonalisIntoleransi Aktivitas

Bendungan paru (edema paru)Gangguan Pertukaran Gas

Bendungan arteri pulmonalis

Beban sistolik pada ventrikel kanan

Gagal fungsi pompa ventrikel kanan

Tekanan sistemik meningkat

Tekanan hidrostatik meningkat

Curah jantung berkurangNyeri Dada

Tekanan darah turun

Aliran ke ginjal menurun ADH meningkat

RAA meningkat Retensi air meningkat

Retensi Na + H20

Penurunan urine output

Volume plasma meningkat

Edema InterstitialGangguan Keseimbangan Cairan dan elektrolit

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Elektrokardiogram

Terdapat tanda pembesaran ventrikel kiri, durasi axis ke kiri, LBBB.2. Ekokardiografi

Merupakan pemeriksaan utama yang digunakan untuk mendiagnosa dan mengukur besarnya penyempitan katup. Tampak daun katup kaku dan kalsifikasi, adanya pembesaran ventrikel kiri, dan LVOTD (Left Ventricular Outflow Tract Destruction).

3. Foto thoraxTerlihat kalsifikasi katup aorta dan perubahan sirkulasi pulmonal (kongesti pulmonal).

4. Kateterisasi JantungAdanya penyakit jantung koroner. Dapat juga mendeteksi perubahan tekanan dalam ruang - ruang jantung, serta gradien tekanan yang melintasi katup.

VI. PENATALAKSANAANPenatalaksaanaan tergantung pada gejala.1. Pemberian antibiotik ; untuk mencegah infeksi endokarditis, reaktivasi.2. Untuk mencegah gagal jantung antara lain : pembatasan aktifitas, pemberian

digitalis dan diuretik, serta vasodilator.3. Upaya pembedahan ; bagi pasien dengan stenosis berat (permukaan katup aorta

< 0,7 cm²). Normalnya 3 - 4 cm².a. Valvuloplasty.b. Penggantian katup.

PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN1. Aktivitas/Istirahat

DS : Kelemahan, kelelahan. Kepala pusing dan berdenyut. Dispnea karena kerja, palpitasi. Gangguan tidur (orthopnea, dispnea paroksismal nokturnal, nokturia).

DO : Takikardi, gangguan pada TD (hipotensi). Pingsan karena aktivitas berat. Takipnea, dispnea.

2. Sirkulasi

DS : Riwayat kondisi pencetus contohnya : demam rematik, endokarditis

bakterial subakut, infeksi streptokokus. Riwayat murmur jantung, palpitasi. Batuk, dengan/ atau tanpa produksi sputum

DO : Sistolik TD menurun (AS lambat). Tekanan nadi : penyempitan. Nadi karotis : lambat dengan volume nadi kecil. Auskultasi : murmur sistolik. Distensi vena jugularis : mungkin ada pada adanya gagal ventrikel kanan.

3. Integritas EgoDS :

Tanda kecemasan meliputi gelisah, pucat, berkeringat, fokus menyempit.

4. Makanan/ CairanDS :

Perubahan berat badan (menurun atau meningkat). Penggunaan diuretik.

DO : Edema umum atau independen. Pernapasan payah dengan terdengar krekels dan wheezing.

5. NeurosensoriDS :

Episode pusing/pingsan berkenaan dengan beban kerja.

6. Nyeri/ kenyamananDS :

Nyeri dada, angina.

7. PernapasanDS :

Dispnea (orthopnea, paroksismal, nokturnal). Batuk menetap atau nokturnal (sputum mungkin ada/ tidak produktif).

DO : Takipnea. Bunyi napas tambahan (krekels dan wheezing). Sputum banyak dan berbercak darah (edema pulmonal). Gelisah/ ketakutan (pada adanya edema pulmonal).

8. KeamananDS :

Proses infeksi/ sepsis.

Adanya riwayat perawatan gigi kurang steril (pembersihan, pencabutan, dan sebagainya).

9. Penyuluhan/ pembelajaranDS :

Penggunaan obat IV (terlarang) baru/ kronis.DO :

Bantuan dengan kebutuhan perawatan diri, tugas- tugas rumah tangga/ pemeliharaan.

Perubahan dalam terapi obat.

PRIORITAS KEPERAWATAN1. Mempertahankan curah jantung adekuat2. Mempertahankan dan/ atau meningkatkan toleransi aktifitas3. Menghilangkan/ mengontrol nyeri4. Memberikan informasi tentang proses penyakit, manajemen, pencegahan

komplikasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO TGL/ DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

JAM KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI1. Curah jantung

menurun berhubungan dengan gangguan mekanik (aliran keluar ventrikel kiri terhambat).

DS : Keluh

an mudah lelah, nyeri dada dan sesak nafas.

DO : Hipote

nsi. Nadi

lemah. Tachic

ardia. CRT >

3 det. EKG :

Disritmia, LVH. Echo :

tampak penyempitan katup aorta.

Foto Ro : kalsifikasi aorta, tanda bendungan pada paru.

Curah jantung adekuat setelah 3 x 24 jam, dengan kriteria evaluasi :a. Tand

a vital DBN.b. Terd

apat penurunan episode dispnea, nyeri dada, dan disritmia.

c. Mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktivitas.

d. Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan beban kerja jantung.

Mandiri1. Monitor

tanda vital secara periodik.

2. Pantau nadi apikal, nadi perifer.

3. Pantau irama jantung sesuai indikasi.

4. Tingkatkan/ motivasi tirah baring dengan bagian kepala tempat tidur ditinggikan 45 derajat.

5. Bantu pemenuhan kebutuhan aktivitas sesuai kondisi klien.

6. Demonstrasi dan diskusikan teknik manajemen stress.

Kolaborasi1. Berikan

oksigen tambahan, pantau AGD atau nadi oksimetri.

2. Berikan obat - obatan sesuai indikasi; antidisritmia, inotropik, vasodilator, diuretik.

3. Siapkan untuk intervensi bedah.

NOTGL/ JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI

2. Resiko tinggi nyeri dada (akut) berhubungan dengan iskemia jaringan miokard sekunder terhadap penurunan oksigen miokardium.

Tidak terjadi nyeri dada selama perawatan dengan kriteria evaluasi :a. Eksp

resi rileks.b. Tand

a vital DBN.c. Men

yatakan metode mencegah/ mengurangi nyeri.

Mandiri1. Observa

si laporan nyeri dada dan bandingkan dengan episode sebelumnya.

2. Gunakan skala nyeri (0- 5) untuk rentang intensitas.

3. Catat ekspresi verbal/ non verbal nyeri, respon otomatis terhadap nyeri (berkeringat, TD dan HR berubah, peningkatan atau penurunan frekuensi pernapasan).

4. Berikan lingkungan istirahat dan batasi aktivitas sesuai kebutuhan.

5. Anjurkan klien berespon tepat terhadap angina (contoh berhenti aktivitas yang menyebabkan angina, istirahat, dan minum obat anti angina yang tepat).

Kolaborasi

1. Berikan vasodilator, seperti nitrogliserin sesuai indikasi.

NOTGL/ JAM



3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen (penurunan/ terbatasnya curah jantung).

DS : Keluh

an mudah lelah dan berdebar.

DO : Hipote

nsi. Peruba

han nadi saat aktivitas.

ADL terbatas.

Terjadi peningkatan toleransi aktivitas dalam waktu 2 x 24 jam, dengan kriteria evaluasi :a. Lapo

ran verbal tidak terjadi kelemahan/ kelelahan.

b. Respon tanda vital terhadap aktivitas terkontrol.

Mandiri 1. Monit

or toleransi klien terhadap aktivitas (waspada terhadap frekuensi nadi 20 per menit di atas frekuensi istirahat, peningkatan TD, keluhan dispnea atau nyeri dada, kelelahan dan kelemahan, berkeringat dingin, pusing atau pingsan).

2. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan kelemahan/ kelelahan, TD dan HR stabil, peningkatan perhatian pada aktivitas dan kemampuan perawatan diri.

3. Motivasi klien untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap sesuai toleransi.

4. Berikan bantuan sesuai

kebutuhan, bila perlu gunakan alat bantu tambahan dalam perawatan diri.

NOTGL/ JAM



4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit katup jantung.

DS : Klien

dan keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit katup jantung.

Klien dan keluarga memiliki Pengetahuan yang cukup tentang kondisi, kebutuhan pengobatan, dalam waktu 1 x 24 jamKriteria evaluasi :a. Menyata

kan pemahaman proses penyakit, program pengobatan, dan potensial komplikasi.

b. Mampu mengikuti dan bekerja sama dalam program perawatan.

Mandiri 1. Jelaskan

secara sederhana tentang kondisi kelainan katup.

2. Jelaskan rasional pengobatan, dosis, efek samping, dan pentingnya minum obat sesuai anjuran, seperti diuretik, antidisritmia, agen inotropik, vasodilator.

3. Beritahu klien yang memerlukan terapi antitrombotik seperti warfarin tentang tujuan, dosis, dan efek samping obat yang diberikan, dan pentingnya cek rutin ke laboratorium untuk masa protrombin.

4. Ajarkan klien tentang pemantauan nadi secara mandiri dan pantau kemampuan klien untuk

redemonstrasi (bila klien pulang dengan obat golongan digitalis).

5. Jelaskan rasional untuk program diet (biasanya diet rendah natrium).

NOTGL/ JAM



6. Diskusikan kebutuhan untuk keseimbangan aktivitas dan istirahat.

7. Ajarkan klien untuk memantau respon fisiologisnya sendiri terhadap aktivitas (frekuensi nadi dan napas) dan anjurkan untuk menghentikan aktifitas yang menyebabkan nyeri dada, pusing, kelemahan/ kelelahan.

8. Tekankan pentingnya mempertahankan keseimbangan cairan yang adekuat.

9. Libatkan support sistem selama dan setelah perawatan.

TANGGAL/JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

EVALUASI

Diagnosa Keperawatan 1S : Klien/keluarga mengatakan .................................O : Klien tampak

Tanda – tanda vital; TD : ...mmHg, N : ... x/mnt, RR : ...x/mnt, S : ... 0C

A : Masalah teratasi/teratasi sebagian/belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi.







Diagnosa Keperawatan 4

S : Klien/keluarga mengatakan .................................O : Klien tampak.



(2) SAK AS

Documents

Transcript of (2) SAK AS