WIDHOWATI ,SST

DEFINISI PERAWATAN KEBIDANAN :

PERAWATAN YANG DIBERIKAN PADA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, DAN NIFAS

Perawatan kebidanan :

1.-ANC (ante natal care )2.-INC (Intra natal care )3.-PNC (Post natal care )

ANTE NATAL CAREANC : adalah perawatan sebelum anak lahir ,jadi perawatan dlm kehamilan dan lebih ditujukan pd ibu.

TUJUAN ANCMenfasilitasi hasil yang sehat dan positif bagi ibu maupun bayinya dengan jalan menegakkan hubungan kepercayaan dengan ibu Mendeteksi komplikasi-komplikasi yang dapat mengancam jiwa Mengembangkan rencana kesiapan persalinan dan kesiapan menghadapi komplikasi Memberikan pendidikan

Prenatal care : perawatan sebelum anak lahir terutama ditujukan terhadap anak dlm kehamilan kala 1 dan kala II dlm persalinan .

Pemeriksaan ANC utk -menentukan diagnosa kehamilan - Pemeriksaan dan pengawasan bumil - NasehatNasehat utk bumil

PEMERIKSAAN DIAGONOSA KEHAMILAN Seorang wanita datang memeriksakan diri karena merasa dirinya hamil, mka tugas kita yang pertama ialah menentukan apakah ia betul-betul hamil

DIANGNOSA KEHAMILANKehamilan adalah masa kehamilan dimulai dari konsepsi (pembuahan ) sampai lahirnya janin .Lamanya 280 hr ,40 mg ,10 bln.Kehamilan dibagi 3 trimester : - TMT I (Kehamilan 0_12 mg ) - TMT II (Kehamilan 12 mg 28 mg ) - TMT III ( Kehamilan 28 mg -40 mg )

TANDA TANDA KEHAMILAN

Tanda tanda tidak pasti

Amenorea (tdk dpt haid )Wanita hrs mengetahui HPHT supaya dpt di taksir umur kehamilan dan TTP(taksiran tgl persalinan ) di hitung rumus NAEGELE :Tgl +7 , Bln -3 .

Mual Muntah (morning sicknees )

Mengidam (ingin makanan khusus )

Perubahan buah dada Disebabkan pengaruh estrogen dan progesteron yg merangsang kelenjar payudara

Sering buang air kemih

Membesarnya perut .

2. Tanda-tanda pastiTerdengarnya DJJ UK 18-20 mgTeraba bagian anak kepala, bokong, punggung, bagian kecil (kaki dan tangan )Pergerakan anak UK 18 -20 mg dirasakan ibu sendiri.

3. Tanda-tanda kemungkinan

Perut membesar

Uterus membesar terjadi perubahan dlm bentuk, besar, konsistensi dari rahim.Tanda hegar adanya uterus segmen bawah rahim yg terasa lunak, dpt teraba UK 16 -12 minggu (ditemukan oleh ALFRED Hegar th 1830 -1914 )Tanda Piskacek adanya tempat yg kosong pd rongga uterus krn embrio biasanya terletak disebelah atas uterus oleh sebab itu terasa benjolan yg asimetris .(ludwig piskacek 1854-1932 )Tanda chadwick -adanya perubahan warna pd cervix dan vagina menjadi kebiruan (CHADWICK dari Inggris )

ISTILAH ISTILAH

Gravida wanita yg hamilPrimi gravida wanita yg pertama kali hamil.Multi gravida wanita yg sdh beberapa kali hamil .Primi para wanita yg telah melahirkan lebih dr seorang anak.Grande multi wanita yg telah melahirkan > 5 org anak

TUJUAN PEMERIKSAAN KEHAMILANA.Tujuan Umum : memelihara dan meningkatkan kesehatan ibu selama hamil sesuai dengan kebutuhan sehingga dapat menyelesaikan kehamilannya dengan baik, melahirkan bayi yang sehat.B.Tujuan Khusus:Mempersiapkan ibu agar memahami pentingnya pemeliharaan kesehatan selama hamil, bersalin, nifasMendeteksi dini faktor resiko dan menangani masalah secara diniMerencanakan dan mempersiapkan persalinan sesuai dengan faktor resiko yang dihadapiMempersiapkan ibu agar dapat mengenal gejala kelainan sebelum mencari pertolongan.

PERSIAPAN-PERSIAPAN PEMERIKSAAN MELIPUTI :Ibu / pasienKesediaan ibu untuk diperiksaTempat / ruanganRuang pemeriksaan yang tertutup, bersih dan cukup ventilasiAlat :Alat rumah tangga : tempat tidur, meja, kursi, lemari, alat kebersihan rumah tangga.Alat tenun : sprei, sarung bantal, selimut, kain lap, sampiranAlat injeksi, obat suntik, desinfektanAlat pemeriksaan kehamilan

Cara pemeriksaan kebidanan meliputi :

Anamnese (tanya jawab)Pemeriksaan fisikDiagnosaPrognosa (ramalan)Therapi

ANAMNESE

Adalah tanya jawab antara px dan petugas tentang sesuatu yang diperlukan.Tujuan anmnese :Untuk mengetahui bagaimana keadaan pxMembantu menetapkan diagnosaAnamnese dapat dilakukan:Pemeriksaan pertama kali dilakukan dengan lengkapPeriksaan ulang ditanyakan yang perlu sajaDilakukan pada px yang akan bersalin

HAL-HAL YANG PERLU DILAKUKAN DALAM ANAMNESE :

Jangan samapi menyinggung perasaanMisal :jangan bertanya apakah anak ibu ada yang meninggal ?Sebaiknya :bagaimana keadaan putra ibu yang no 1, dst.Secara individual tidak terdengan orang lainPertanyaan secara sistematis, mudah dimengertiHarus sopan, lembut, dan ramah

MACAM ANAMNESE:

Anamnese UmumAnamnese KeluargaAnamnese MedisAnamnese Kebidanan

ANAMNESE UMUM:

Nama penderita dan suaminyaTujuannya: agar dapat mengenal/memanggil & tidak keliru dengan px lain.Usia penderitaUntuk mengetahui keadaan ibu terutama pada kehamilan pertama/primipara.Apakah termasuk Primipara biasa : 19 -25 tahun Primipara tua : mulai 35 tahunAlamat penderitaTujuan : Untuk mengetahui ibu tinggal dimanaMenjaga kemungkinan nama yang samaDiperlukan bila mengadakan kunjungan rumah ke penderita

AgamaTujuan untuk mengetahui keyakinan/kepercayaan/agama yang dianut oleh ibu hamil, sehingga pada saat memberi bimbingan atau support mental pada saat proses persalinan tepat atau bila ibu hamil tersebut sampat terjadi resiko yang fatal/meninggal bimbingan rochani sesuai dengan agama yang dianut.Suku / BangsaTujuan mengetahui suku dan bangsa dimana ibu hamil berasal sehingga tepat menggunakan bahasa pada saat HE / komunikasiPendidikanTujuan mengetahui tingkat pendidikan memudahkan dalam memberikan HE sesuai dengan tingkat pendidikannya

PekerjaanTujuan mengetahui ibu hamil termasuk pekerja berat atau tidak yang bisa mempengaruhi proses kehmilannya juga lingkungan kerjanya mempengaruhi kehamilannya atau tidak. Misal: perusahaan rokokPenghasilanTujuan mengetahui status sosial ekonomi dan menentukan kebutuhan asupan nutrisi ibu hamil cukup atau tidak. Bila kurang nutrisi maka mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim dan kwalitas kesehatan anak setelah dilahirkan. Disamping itu kesehatan ibu juga terganggu, misal : ibu lemah, anemia berakibat fatal saat persalinan.

Status : menikah / tidakTujuan bila ibu hamil di luar nikah pengawasan ketat terhadap psikologinyaBerapa kali nikahTujuan mengetahui anak keberapa dan dari suami ke berapaLama menikahTujuan deteksi dini resiko tinggiGolongan darahTujuan bila membutuhkan tranfusi cepat diatasi

ANAMNESE KELUARGA

Anamnese keluarga ditanyakan tentang hal keluarga yang dapat mempengaruhi kehamilan langsung / tidak langsung: respon terhadap kehamilan, persalinan, nifas, dukungan keluarga, pengambilan keputusan dalam keluarga, gizi yang dikonsumsiPenyakit dari keluarga: kronis, keturunan (jiwa dan IQ)Kehamilan kembar

ANAMNESE MEDIS

Riwayat kesehatan yang lalu, misal: pernah menderita sakit jantung, hepatitis, hipertensi, ashma, TBC, DM. tujuan untuk mengetahui status kesehatan ibu hamil yang mana mungkin bisa mempengaruhi proses kehamilan dan persalinan nantinya.

ANAMNESE KEBIDANAN

Riwayat haid :1. MenarceTujuan mengetahui haid pertama kali saat gadis ada kelainan atau tidak. Misal: menstruasi pre cox2. CyclusTujuan mengetahui cyclus haidnya teratur atau tidak3. Lama haidTujuan mengetahui haidnya ada kelainan atau tidak4. JumlahTujuan mengetahui jumlah haid termasuk normal atau tidak. Jumlah darah haid kurang lebih 50 cc5. WarnaTujuan deteksi dini adanya kelainan

BauTujuan mengetahui adanya kelainan, bau darah haid yang normal, misal: bila bau busuk menandakan adanya infeksiDismenorhoe / sakit saat haidTujuannya mengetahui adanya kelainan haid yang normal tidak nyeri / tidak sakit, bila sakit kemungkinan adanya kelainanFluor albus / keputihanTujuannnya mengetahui adanya kelainan keputihan yang abnormal, cirinya: bau busuk, gatal, warnanya kemerahan atau kehijauan atau jumlah terlalu banyakHP HT : hari pertama haidTujuan untuk mengetahui usia kehamilan saat ini dan untuk mengetahui taksiran persalinanTP: Tapsiran PersalinanTujuan mengetahui tapsiran persalinan. Bidan bisa memberikan informasi pada px tentang tapsiran persalinan, px bisa melakukan persiapan persalinannyaMisalnya HPHT 9-8-2007 +7-3 +1 -- HTP 16 -5 -2008

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang laluTujuan : mengetahui riwayat obstetric termasuk resiko tinggi atau resiko rendah, sehingga bisa menentukan tindakan pertolongan persalinan saat iniRiwayat kehamilan sekarangTujuan : mengetahui keadaan kehamilan saat ini termasuk resiko tinggi atau resiko rendah menentukan diagnosa keperawatan menentukjan intervensi dan implementasi yang dilakukan perawat serta menentukan tindakan persalinannya.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum, meliputi:T.B--bumil

Tekanan Darah TD hrs slalu ddiukur setiap kali,bila kenaikan sistolik >30 mmhg dan diastolik >15 mmhg atau >140 mm hg preeklamsi

Nadi deteksi adanya kelainan jantung R.R adanya gejala dr pernafasan mungkin adanya kelainan jantung atau asma

PEMERIKSAAN KEBIDANAN MELIPUTI :

Inspeksi (periksa pandang)Dimulai sejak bertemu dengan px, diperhatikan bagaimana sikap tubuh, keadaan punggung dan jalannya apapakah ada lordosis, kiphosis & skoliosis atau jalannya pincang. Sebab hal-hal tersebut mempengaruhi kondisi panggul. Setelah itu px diminta berbaring. Pemeriksaan dilakukan berurutan dari rambut hingga kaki.

RambutAdakah kelainan pada rambut atau kulit kepala, apakah bersih/kotor. Bila rambut merah, kusam, rontok, mungkin suatu gejala defisiensi protein yang tentunya sangat mempengaruhi kesejahteraan ibu dan janin.

MukaAdakah cloasma gravidarum (topeng kehamilan) walaupun hal ini adalah proses fisiologis sering menyebabkan gangguan konsep diri pada pxPucat / tidak deteksi adanya gejala anemia yang merupakan resiko pada ibu hamil dan ibu bersalin karena dapat menyebabkan terjadinya :AbortusPrematuritasIUFDIUGRHPPPartus lamaPartus konsepBayi lahir dengan asphexiaAdakah oedem, sebagai deteksi adanya preeklamsi

Palpasi1.LeherApakah ada pembesaran kelenjar thyroid, vena yugolarisCara : Ibu disuruh menelan ludah tangan pemeriksa meraba leher ibu bagian bawah depan apabila ada masa menandakan ada pembesaran kelenjar thyroid.

2.PayudaraApakah cholostrom sudah keluar / belumApakah ada masa / benjolanCaranya : payudara ditekan dengan jari telunjuk dan ibu jari dari areola mammae ke arah putting susu.Untuk mengetahui adanya masa / benjolanCaranya: ibu tidur terlentang kedua tangan di keataskan, tangan pemeriksa meraba secara merata pada payudara kiri dan kanan (meraba arah jarum jam)

3.PerutCara melakukan palpasi perut menurut Leopald I :Kaki px ditekuk pada lutut dan lipat pahaPemeriksa berdiri disebelah kanan px dan menghadap ke muka pxRahim diketengahkanTingginya fu ditentukan dengan jari dan diukur dengan sentimeterTentukan bagian apa yang ada di FUCara mengukur tinggi FU dengan senti meter cara dari tepi atas sympisi sampai dengan FU

TBJ - (TFU -12 ) X 155 =----gram

Pemeriksaan tuanya kehamilan dari tingginya FU:Sebelum bulan ke III FU belum dapat dirabaAkhir bulan ke III (12 mgg) FU 1-2 jari atas syimpisisAkhir bulan ke IV (16 mgg) pertengahan syimpisis dan pusatAkhir bulan ke V (20 mgg) 3 jari bawah pusatAkhir bulan ke VI (24 mgg) setinggi pusatAkhir bulan ke VII (28 mgg) 3 jari atas pusatAkhir bulan ke VIII (32 mgg) pertengahan px dan pusatAkhir bulan ke IX (36 mgg) 3 jari bawah pxAkhir bulan ke X (40 mgg) pertengahan procesus xipoideus dan pusat

Cara melakukan palpasi menurut Leopald II : Kedua tangan pindah kesampingTentukan dimana punggung anak dan bagian-bagian kecil anakDenmgan tangan kanan dan kiri saling melakukan dorongan kekanan dan kekiri bergantian sambil meraba (tangan kanan mendorong tangan kiri meraba, tangan kiri mendorong tangan kanan meraba)Punggung anak sifatnya datar memanjang dan agak keras sebaliknya disisi lain terdapat bagian kecil anakKadang-kadang di samping perut ibu terdapat kepala / pantat pada letak lintang

Cara melakukan palpasi Leopald III :Dengan tangan kanan berada dibawah bagian perut ibu dengan posisi tangan diantara ibu jari dengan empat jari lainnyaTangan kiri berada dibagian fundus uteriTangan kanan meraba bagian bawah anak sambil digoyangkan apakah masih bisa digoyang / tidakBila masih bisa digoyangkan dan sifatnya bundar keras dan melenting, berarti kepala belum masuk PAP, bila tidak bisa digoyangkan berbati kepala sudah masuk PAP

Hasilnya :Kedua tangan convergent, berarti sebagian kecil dari bagian bawah anak turun ke dalam panggul (PAP)Jika kedua tangan sejajar, maka separuh dari bagian bawah anak masuk ke dalam rongga panggul (PAP)Jika kedua tangan divergent, maka bagian terbesar dari bagian bawh anak sudah masuk rongga panggul (PAP)

Caranya :Pemeriksa berubah menghadap ke bagian kaki penderitaDengan kedua tangan tentukan apa yang menjadi bagian bawah dan bagian bawah serta seberapa masuknya ke dalam panggulKedua tangan dirapatkan, diletakkan pada permukaan dan menyusuri tepi atas symphisis

PALPASI MENURUT KNEBEL

Caranya :Bagian bawah dipegeng kemudian bagian FU digerakkan ke kiri dan ke kananBila kepala terletak dibagian bawah, maka gerakan uterus ke kiri ke kanan banyak, tetapi bagian anak yang di fiksir tidak merasakan gerakan tersebutBila pantat dibagian bawah gerakan FU sedikit, sedang yang dibagian anak yang difiksir ikut merasakan gerakan tersebut.Gunanya : untuk menentukan letak kepala

PALPASI MENURUT BUDIN

Caranya : tangan kiri diletakkan pada FU dan menekan ke arah bawah sementara tangan yang kanan merasakan dimana ada tahanan disitulah letak punggung anakTujuannya : untuk menentukan punggung anak

PALPASI SECARA AHFELDBagian ulnair tangan kiri di letakkan pada perut membujur, sedangkan tangan kanan merasakan dimana ada tahanannya, disitulah letak punggung anak.

PERKUSI (PERIKSA KETUK)

Dilakukan pada pemeriksaan reflek patella (lutut), dengan alat yang dinamakan reflek hammer dilakukan pengetokan pada lutut bagian depan (tendon kuardricep). Bila reflek lutu negatif kemungkinan ibu hamil tersebut kekurangan vitamin B1 yang biasanya menimbulkan keluhan sering kram dan nyeri pada tungkai. Selin itu vitamin B1 penting untuk penambahan hidrat orang guna menghasilkan tenaga serta urat syaraf.

AUSKULTASI

DadaDengan menggunakan stetoscop apakah ada wising atau Ranchi dari dada ibu hamilAuskultasi pada perut (mendengarkan DJJ)Dengan menggunakan Phonandoskope yang didengarkan :Detak jangung janin mulai di dengarkan pada akhir bulan ke 5 dengan frekuensi 120 140 / menit, di dengarkan pada daerah punggung anak dekat kepala (pungtum maximal).Cara menghitung -setiap menit misalnya 140 kali permenit5 dtk dihitung ,5 dk berselang ,5 dtk dihitung ,5 dtk berselang ,5dtk di hitung di jumlah dikali 4

Yang dpt didengarkan adalah ; Dari janin DJJ pada bln ke 4-5 - - bising tali pusat - gerakan dan tendangan janin Dari ibu bising rahim - bising aorta - peristaltik usus

PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR

Distansia spinarum yaitu jarak spina iliaka anterior superior kanan dan kiri (N : 23-26 cm)Distansia kristarium yaitu jarak terjauh antara Kristia iliaka kanan dan kiri (N: 26-29 cm). Bila selisih antara distansia kristarium dan distansiu spinarium kurang dari 16 cm, kemungkinan adanya kesempitan panggul Distansia Tuberum yaitu jarak antara tuber iskhiadikum kanan dan kiri (ukuran melintang dari pintu bawah panggul) N : 10,5 11 cm

Baudelwue (konjugata eksternal) yaitu jarak antara tepi atas simfisis dan prosesus spinosis lumbal V (N : 18 20 cm). bila kurang 16 cm kemungkinan besar terdapat kesempitan panggul Lingkar panggul (pakai senti meter) yaitu diukur mulai dari tepi atas simphysis pertengahan sias trochamter mayor, ruas tulang lumbal V dan kembali ketempat / seberang yang sama (N : 80 -90 cm)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada kunjungan pertama ibu hamil harus dilakukan pemeriksaan :Urine albumin (protein uri)Bila protein uri (+) mungkin gejala adanya eklamsi atau adanya gangguan fungsi ginjalUrine reduksiUntuk mendeteksi adanya penyakit DM dimana ibu hamil dengan DM masuk dalam kategori resiko tinggi dalam kehamilan yaitu dapat terjadi :Bayi besarSaden date (bayi mati mendadak)HPPKemacetan persalinan

Kadar HbPada ibu hamil akan terjadi peningkatan volume darah untuk memenuhi sirkulasi plasenta. Peningkatan ini mencapai 40 50 % dimana peningkatan plasma lebih banyak daripada peningkatan volume sel darah merah yang menyebabkan terjadinya hemodilusi dengan penurunan kadar Hb sampai 80 % dari normal.Untuk itu pada ibu hamil selalu dilakukan pemeriksaan kadar Hb minimal 2x selama kehamilan. Pertama pada kehamilan trisemester I / kunjungan I untuk menentukan dosis tablet besi untuk mengantisipasi keadaan hemodilusi. Kedua pada kehamilan trisemester III dimana ibu hamil akan menghadapi persalinan

Kasus persalinan dengan anemia mempunyai resiko misalnya perdarahan, putus lama, dsb. Perlu diketahui bahwa kadar menurut standard WHO adalahHb N 11 gr % ( 11 gr %)Anemia ringan bila Hb 9 -10 gr %Anemia sedang 7 8 gr %Anemia berat kuang dari 7 gr %

KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

Setelah rangkaian pemeriksaan selesai dapat dibuat suatu kesimpulan dengan menjawab beberapa pertanyaan berikut :Hamil atau tidakPremi atau multi gravidaTuanya kehamilanAnak hidup atau matiAnak tunggal kembarLetak anakIntra uteri ekstra uteriKeadaan jalan lahirKeadaan umur pasien

PROGNOSA

Setelah pemeriksaan sesuai maka atas dasar pemeriksaan harus dapat kita membuat progosa atau ramalan persalinan, apakah persalinan akan berjalan dengan biasa atau sulit dan berbahayaMenentukan apakah penderita harus melahirkan di RS atau boleh di BPS

THERAPI

IMUNISASI TTKeterangan * : artinya apabila dalam waktu 3 tahun WUS tersebut melahirkan, maka bayi yang dilahirkan akan terlindung dari TN (Tetanus Neonatorum)

ANTIGENINTERVAL (SELANG WAKTU MINIMAL)LAMA PERLINDUNGANTT1Pada kunjungan antenatal pertama-TT24 minggu setelah TT13 tahun*TT36 bulan setelah TT25 tahunTT41 tahun setelah TT310 tahunTT51 tahun setelah TT425 tahun/seumur hidup

JADWAL PEMERIKSAAN BUMILPemeriksaa n pertama kali yg ideal adalah sedini mungkin terlambat haid sebulan .Periksa ulang I X sebulan sampai kehamilan 7 bln .Periksa ulang 2 x sebulan sampai UK 9 bln .Periksa ulang setiap mg sesudah UK9 bln .Periksa khusus bila ada keluhan .

NASEHAT NASEHAT BUMILTUJUAN : 1.Bumil mengetahui betul cara melakukan hygiene 2.Mengetahui tuntutan dari tubuhnya akibat adanya Janin 3. Mengetahui apa yg terjadi dlm persalinan nanti 4. mengetahui cara melahirkan dan tanggung jawab sth melahirkan

MAKANAN (DIET ) BUMILKebutuhan kalori meningkat - Bumil 2300 kal - Buteki 3000 kal - Tdk hamil 2000 kalCairan minimal 6-8 gelas / hr - extra susu - extra kacang hijau .Zat zat yg diperlukan : protein ,karbohidrat , zat lemak ,mineral terutama kalsium ,fosfor ,zat besi ,vitamin dan air

Semua zat tersebut diatas diperoleh dr makanan yg di makan sehari-hari

MEROKOKJelas bahwa by dari ibu perokok mempunyai BB lebih kecil krn itu bumil dilarang merokok .

OBAT OBATAN Pada bumil dihindari pemakaian obat obatan, terutama TMT I

BERAT BADAN Kegunaannya ; sirkulasi darah menjadi baik ,nafsu makan bertambah ,pencernaan lebih baik dan tidur lebih nyenyak ,gerakbadan yg melelahkan dilarang .dianjurkan berjalan jalan pagi hr.

KERJA Boleh bekerja seperti biasaCukup istirahat dan makan teraturPemeriksaan hamil yg teratur

PAKAIAN Pakaian hrs longgar , bersih dan tdk ada ikatan yg ketatMemakai sepatu dgn tumit yg terlalu tinggi

ISTIRAHAT Kebutuhan tidur 10-11 jam /hr ,tidur siang minimal 2 jam .

COITUS Coitus tdk dihalangi kecuali bila ada sejarah ; - ab0rtus - perdarahan pervag

PERAWATAN PAYUDARABuah dada merupakan sumber asi yg akan menjadi makanan utama bagi by ,krn itu jauh sebelumnya hrs dirawat.

KEBIASAAN YANG LAZIM DILAKUKAN NAMUN TIDAK MENGUNTUNGKAN

KEBIASAANKETERANGAN Mengurangi garam untuk mencegah preeklampsia

Membatasi hubungan seksual untuk mencegah abortus dan kelahiran prematur

Pemberian kalsium untuk mencegah kram pada kaki

Membatasi makan dan minum untuk mencegah bayi besar Hipertensi bukan karena retensi garam

Dianjurkan untuk memakai kondom agar semen (mengandung prostaglandin) tidak merangsang kontraksi uterus

Kram pada kaki bukan semata-mata disebabkan karena kekurangan kalsium

Bayi besar disebabkan karena gangguan metabolisme pada ibu seperti diabetes mellitus

*************************************