2. Isi

BAB I

PENDAHULUAN

Pneumonia hingga saat ini merupakan masalah yang serius di bidang kesehatan utamanya di bidang kesehatan anak. Menurut WHO, angka insiden dari community acquired pneumonia di negara berkembang adalah 0,026 episode per anak per tahun. Pada suatu penelitian multisentrik prospektif yang dilakukan terhadap 154 anak imunokompeten dengan community acquired pneumonia didapatkan adanya patogen pada 79% anak dengan 60% dari patogen tersebut adalah bakteria dan 45% disebabkan oleh virus. Bakteri penyebab tersering adalah spesies Streptococcus pneumoniae yang didapatkan sebesar 73% dari seluruh bakteri penyebab pneumonia.1,2Pneumonia adalah suatu keradangan pada saluran nafas bagian bawah yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Pnemonia ditandai oleh demam, batuk, sesak (peningkatan frekwensi pernafasan), nafas cuping hidung, retraksi dinding dada dan kadang-kadang sianosis.3Banyak faktor yang dapat menyebabkan pneumonia diantaranya adalah faktor host, infeksi maupun penyebab non infeksi. Pada anak-anak penyebab pneumonoia terbanyak adalah infeksi virus, infeksi bakteri hanya sekitar 10-30% dari semua kasus pneumonia pada anak.4Gejala klinis pneumonia meliputi gejala klinis penyakit yang mendasarinya, dan juga terdapat gejala umum pneumonia sendiri yang meliputi pilek, batuk, demam, sesak (napas cepat/napas cuping hidung), retraksi dinding dada, sianosis. Dalam menegakkan diagnosis pneumonia meliputi gejala klinis pneumonia, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologis. Sebagian besar pneumonia pada anak-anak sembuh dengan cepat dan sempurna, pada pemerikksaan rontgen ditemukan hasil yang normal antara minggu ke 6-8. Sedangkan sebagian kecil pneumonia pada anak-anak sembuh lebih lama(>1 bulan) dan mungkin berulang.4BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Pneumonia

Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstisial sedangkan bronkopneumonia adalah pneumonia yang disertai radang yang meluas ke bronkus4. Pneumonia adalah penyakit klinis, sehingga didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis, dan perjalanan penyakitnya. Salah satu definisi klasik menyatakan bahwa pneumonia adalah penyakit respiratorik yang ditandai dengan batuk, sesak nafas, demam, adanya suara napas rhonki basah halus, dengan gambaran infiltrat pada foto polos dada1,2.2.2Epidemiologi Pneumonia

Pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah di berbagai negara terutama di negara berkembang termasuk Indonesia, dan merupakan penyebab kematian utama pada balita. Hasil penelitian yang dilakukan Departemen Kesehatan mendapatkan pneumonia penyebab kejadian dan kematian tertinggi pada balita. Berbagai mikroorganisme dapat menyebabkan pneumonia, antara lain virus dan bakteri. Beberapa faktor yang dapat meningkatkan resiko untuk terjadinya dan beratnya pneumonia antara lain adalah defek anatomi bawaan, defisit imunologi, polusi, GE, aspirasi, dll.5 Pneumonia pada anak merupakan infeksi yang serius dan banyak diderita oleh anak-anak di seluruh dunia yang secara fundamental berbeda dengan pneumonia pada dewasa. Di Amerika dan Eropa yang merupakan negara maju angka kejadian pneumonia masih tinggi, diperkirakan setiap tahunnya 30-45 kasus per 1000 anak pada usia kurang dari 5 tahun, 16-20 kasus per 1000 anak pada usia 5-9 tahun, 6-12 kasus per 1000 anak pada usia 9 dahun dan remaja.32.3Etiologi Pneumonia

Virus adalah penyebab paling banyak pneumonia pada anak-anak akan tetapi 20-30% penyebabnya merupakan bakteri. Banyak faktor yang bisa meningkatkan resiko pneumonia seperti cacat kongenital, kekurangan sistem imun oleh karena suatu penyakit atau obat, penyakit genetik seperti tracheoesophageal fistula, fibrosis cistik, sel bulan sabit, reflux gastroesophageal, aspirasi benda asing, ventilasi mekanik, serta lama diopname di rumah sakit.5

Pathogen penyebab pneumonia bermacam-macam, virus merupakan penyebab pada kebanyakan kasus, seperti : adenovirus, respiratory syncytial, parainfluenza, serta virus influenza. Pneumonia pada bayi baru lahir biasanya disebabkan oleh organisme yang berasal dari organ genital wanita sewaktu dia hamil, termasuk Group A dan B Streptococci, Moraxella catarrhalis merupakan penyebab yang tidak umum atau jarang, Haemophillus influenza penyebab yang kasusnya semakin menurun karena telah ditemukan vaksinnya, Mycobacterium tuberculosis, lung flukes penyebab pneumonia pada anak-anak.5

Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae penyebab paling umum kasus pneumonia pada anak-anak di atas 6 tahun, Chlamydia pneumoniae menimbulkan infeksi pada anak-anak (5-14 tahun), beberapa kasus pneumonia disebabkan oleh kontak langsung dengan binatang, seperti : Francisella tularensis (kelinci), Chlamydia psittaci (burung), Coxiella burnetti (domba), Salmonella choleraesuis (babi).5

Pneumococcus adalah bakteri diplococcus gram positif yang biasanya sering ditemukan pada saluran pernafasan atas, infeksi serius biasanya disebabkan oleh 14 serotipe, seperti 14,6,18,19,23,8,9,7,1 dan 3.5Beberapa bakteri penyebab pneumonia pada anak usia > 1 bulan dengan status imunkompeten dan imunokompromise disajikan dalam tabel di bawah ini.Tabel 2.1 Bakteri Penyebab Pneumonia

ImunokompetenImunokompromise

BakteriStreptococcus pneumoniaePseudomonas spp.

Haemophillus influenzaEnterobacteriaceae

Staphylococcus aureusLegionella pneumophilia

Group A StreptococciNocardia spp.

Bordetella pertusisRhodococcus equi

Moraxella catarrhalisActinomyces spp.

Yersinia pestisAnaerobis bacteria

Pasteurella multocidaEnterococcus spp.

Brucella spp.

Francisella tularensis

Neisseria meningitidis

Salmonella spp.

Agen serupa bakteriMycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Chlamydia trachomatis

Chlamydia psittaci

Coxiella burnetti

Rickettsia ricketsii

Selain kuman yang menyebabkan timbulnya pneumonia, terdapat beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan seseorang terjangkit pneumonia antara lain berat badan lahir yang rendah, malnutrisi dan polusi udara seperti yang ditunjukkan pada gambar 2.1.

SHAPE \* MERGEFORMAT

Gambar 2.1 Faktor Resiko Pneumonia

2.4Patologi Pneumonia

Infitrasi atau konsolidasi jaringan intersisial dan parenkim paru oleh sel-sel radang.4

2.5 Patogenesis Pneumonia

Infeksi pada paru-paru terjadi bila salah satu pertahanan tubuh diubah (barier mekanik, otonom, sistem imun lokal atau sistemik) ketika tubuh diserang oleh organisme virulen. Agen yang menyebabkan infeksi ini berasal dari inhalasi, atau melalui pembuluh darah (endapan dalam darah). Tubuh berusaha untuk membersihkannya dengan sistem respon tubuh.5Pneumonia oleh karena bakteri pada parenkim paru menimbulkan konsolidasi bila terjadi pada lobular paru (bronkopneumonia), bisa terjadi pada lobar maupun interstitial. Diawali tahap Red Hepatization dengan hiperemi oleh karena pembesaran pembuluh darah, timbul eksudat intraalveolar, deposit fibrin, infiltrasi neutrofil. Tahap selanjutnya disebut Gray Hepatization didominasi oleh deposit fibrin, disintegrasi sel inflamasi secara progresif, kemudian terjadi resolusi (8-10 hari) dimana eksudat yang muncul dibersihkan melalui mekanisme batuk dan dihancurkan dengan enzim pencernaan. Konsolidasi dari jaringan paru menurunkan lung compliance dan kapasitas vital paru, menyebabkan hipoksemia dengan kompensasi meningkatkan aliran darah ke paru sehingga kerja jantung menjadi meningkat. Apabila meluas ke rongga pleura bisa menimbulkan empyema. Penebalan fibrous terjadi pada tahap resolusi.5 Proses ini dapat dilihat pada gambar 2.2.

Inokulasi pathogen melalui inhalasi / hematogen

Respon imun tubuh untuk Clearing Mechanism

Red Hepatization

Gray Hepatization

Resolusi (fibrosis paru)

Lung Compliance menurun

Blood flow meningkat

Kerja jantung meningkat

Gambar 2.2 Patogenesis Pneumonia

Kerusakan jaringan intersisial parenkim paru sebagai akibat inhalasi droplet dan adanya fokus infeksi dalam tubuh selain bermanifestasi sebagai pneumonia, juga dapat muncul sebagai pneumonitis dan bronkiolitis. Proses ini dapat disajikan pada gambar 2.3.

Gambar 2.3 Proses terjadinya pneumonia

2.6 Klasifikasi 6Pneumonia diklasifikasikan berdasarkan anatomis dan etiologis

Pembagian anatomis meliputi :

Pneumonia lobaris

Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)

Pneumonia interstitialis (bronkiolitis)

Sedangkan pembagian secara etiologis meliputi :

Bakteri : Diplococcus pneumonia, pneumococus, Streptococcus aureus, dll

Virus : respiratory syncitial virus, virus influenza, adeno virus dll

Mycoplasma pneumonia

Aspirasi : makanan, kerosen (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda asingDerajat penyakit berdasarkan klinik (WHO)

Bukan Pneumonia Pneumonia (tidak berat)

Batuk atau sesak napas dan napas cepat

Napas cepat:

Usia < 2 bulan: 60 x/menit

Usia 2-12 bulan: 50 x/menit

Usia 1-5 tahun: 40 x/menit

Usia 5-8 tahun: 30 x/menit

Auskultasi: ronki (+), suara napas menurun, suara napas bronkial

Pneumonia Berat

Batuk/sesak napas disertai salah satu di bawah ini:Retraksi dinding dada

Napas cuping hidung

Grunting (merintih) Auskultasi: ronki (+), suara napas menurun, suara napas bronkial

Pneumonia Sangat Berat Batuk/sesak napas disertai salah satu di bawah ini:

Sianosis sentral

Tidak bisa minum

Muntah

Kejang, letargi, kesadaran menurun

Anggukan kepala

Auskultasi: ronki (+), suara napas menurun, suara napas bronkial2.7Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang muncul tergantung dari umur pasien, dan pathogen penyebabnya, sedangkan pada anak-anak bisa tidak muncul gejala.5 Pada neonatus sering dijumpai takipneu, retraksi dinding dada, grunting, dan sianosis. Pada bayi-bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering terlihat adalah takipneu, retraksi, sianosis, batuk, panas, dan iritabel.1

Pada anak pra sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk (non produktif /produktif), takipneu, dan dispneu yang ditandai dengan retraksi dinding dada. Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif / produktif ), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. Pada semua kelompok umur, akan dijumpai adanya nafas cuping hidung.1

Pada auskultasi, dapat terdengar suara pernapasan menurun. Fine crackles (ronki basah halus) yang khas pada anak besar, bisa ditemukan pada bayi. Gejala lain pada anak besar adalah dull (redup) pada perkusi, vokal fremitus menurun, suara panas menurun, dan terdengar fine crackles (ronki basah halus) di daerah yang terkena. Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri dada, bila berat gerakan dada menurun waktu inspirasi anak berbaring ke arah yang sakit dengan kaki fleksi. Rasa nyeri, dapat menjalar ke leher, bahu, dan perut.1

Pada bronkopneumonia gejala klinisnya adalah sebagai berikut3:

1. Gejala infeksi saluran napas atas:

Coryza, malaise, febris ringan, sneezing, 2-3 hari

2Gejala infeksi saluran napas tengah dan bawah:

Batuk, malaise, febris, dapat wheezing, sesak

2. Gejala infeksi

Febris:

Dapat akut, tinggi sampai 39-40 C, meningkat cepat

Fluktuatif

Turun secara lisis

Sering terjadi relaps oleh karena terjadi daerah konsolidasi yang baru, berlangsung 3-4 minggu

Pada anak yang lemah kadang-kadang : subfebril atau tanpa demamJantung paru :

Nadi relatif lebih cepat dari lobar pneumonia

Sesak

Respirasi cepat dan dangkal dapat sampai 100 x/menit

Sering dengan grunting

Pernafasan cuping hidung

Sianosis sekitar mulut dan hidung

Batuk variable, pada awalnya kering, kemudian produktif

Lain-lain:

Gelisah dan cemas

Muntah dan diarrhea

Tampak sakit berat, gangguan respirasi lebih nyata dari lobar pneumonia, sayu, pucat, lidah kering

Fisik :

Tergantung luas infiltrat

Sering negatif pada awal, bila menyatu : dullness

Suara respirasi mengeras/ kasar, terutama dekat basal paru-paru

Ronki basah, nyaring, halus sampai sedang pada daerah konsolidasi

Retraksi ringan pada ICS terutama pada anak dibawah 2 tahun, karena dinding thorax lemah

Perkusi : variable, normal, hipersonor (karena emphysema komponsantoir), bila konsolidasi luas : demping yang absolut

Stadium terminal : respirasi dan jantung ireguler ( cheyne stoke ( apneu ( bradikardia ( nadi tak teraba ( gasping ( eksitus

2.8 Pemeriksaan Penunjang

2.8.1 Penilaian Laboratorium

Pada pasien pneumonia oleh karena bakteri jumlah sel darah putih meningkat (neutrofil) (>15000/mm3), trombositosis terjadi lebih dari 90 % anak dengan empyema. Hiponatremia akibat sekunder dari meningkatnya hormon ADH. Sputum bisa menjadi bahan pemeriksaan pada orang dewasa dan jarang diproduksi pada anak-anak dibawah 10 tahun, kualitas sputum yang baik mengandung 25 polimorfonuklear sel per lapangan pandang. Kultur darah positif hanya 3-11 % pasien pneumonia. Pemeriksaan antigen bakteri pada serum dan urin mempergunakan latex particle aglutination atau CIE memiliki sensitivitas dan spesivisivitas yang rendah. Teknik invasive pada pasien pada pasien dengan efusi pleura bertujuan untuk memeriksa cairan pleura atau dengan Flexible bronchoscopy (FB) dengan bronchoalveolar lavage (BAL). Ada cara lain yakni open lung biopsy dipergunakan bila cara invasif lainnya gagal dalam mendiagnosa akan tetapi cara ini memiliki kelemahan seperti dapat membentuk broncopleural fistula.52.8.2 Pemeriksaan RadiografiGambaran padat radiografi paru secara klasik dibagi menjadi 3, yaitu : alveolar (disebabkan oleh pneumococcus dan bakteri lain), interstitial pneumonia (disebabkan oleh virus atau mycoplasma), serta bronkopneumonia (oleh karena S. aureus atau bakteri lain) memiliki pola difus bilateral dengan meningkatnya batas peribronkial, adanya infiltrat fluffy (seperti benang/rambut halus) yang kecil dan meluas ke perifer. Staphylococcal pneumonia terkait dengan gambaran pneumatoceles dan efusi pleura (empyema). Mycoplasma penyebab pneumonia memiliki pola yang sama dengan pola bakteri atau virus, ditambah dengan adanya infiltrat retikuler dan retikulonoduler yang terlokalisir pada satu lobus. Pada anak-anak konsolidasi pneumonia berbentuk sferis menyerupai tumor pada awalnya dan selanjutnya meluas, single dengan batas tidak jelas.5

2.9Diagnosis Pneumonia

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.3

2.10Diagnosa Banding Pneumonia7Beberapa diagnosa banding pneumonia antara lain :

1. Asma bronkialeUmumnya asthma terdapat pada usia lebih dari 9-12 bulan, tapi terbanyak di atas usia 2 tahun. Perlu pula diketahui, bahwa 10-30 % dari anak yang menderita bronkiolitis setelah agak besar menjadi penderita asma.

Yang dapat membantu diagnosis asma diantaranya, ialah :

Anamnesa keluarga : penderita asma positif atau penyakit atopik

Serangan asma lebih sering berulang atau episodik. Mulai lebih akut seringkali tidak perlu didahului oleh adanya infeksi saluran pernapasan bagian atas.

Ekspirasi yang sangat memanjang

Ronki lebih terbatas

Pulmonary inflation lebih ringan

Laboratoris ditemukan eosinofilia Reaksi terhadap bronkodilator pada umumnya nyata, juga epinephrine.2.Bronchiolitis akut inflamasi di bronkiolus

menyerang anak-anak usia di bawah 2 tahun

karakteristik: nafas yang cepat, dada tertarik, dan wheezing

ditandai dengan respiratory distress dan overdistensi pada paru

Gambaran radiologis didapatkan hiperinflasi paru, sela iga melebar, penekanan diafragma dan sudut costoprenikus menyempit. Diameter AP meningkat pada fotolateral.3. Bronchitis Akut Terjadi di bronchus Gejala obstruksi dan gangguan pertukaran tidak nyata atau ringan. Ronki: basah, kasar Dapat berkembang menjadi bronkiolitis.Pneumonia dengan penyebab bakteri maupun non bakteri dapat dilihat dengan perbedaan diagnosis seperti yang tertera pada tabel berikut.

Tabel 2.2. Perbedaan Diagnosis

BacterialViralMycoplasma

UmurSemuaSemua5-15 tahun

WaktuMusim dinginMusim dinginSemua tahun

PermulaanAbruptVariabelTiba-tiba

DemamTinggiVariabelRendah

Nafas cepat dan dangkalUmumUmumTidak umum

BatukProduktifNonproduktifNonproduktif

Gejala yang menyertaiMild coryza, nyeri abdomenCoryza (rhinitis akut)Bullous myringitis, pharingitis

Keadaan fisikKonsolidasi, sedikit crackleVariabelFine crackle, wheezing

LeukositosisUmumVariabelTidak umum

RadiografiKonsolidasiInfiltrate difus bilateralVariabel

Efusi pleuraUmumJarang Kecil dalam 10-20%

2.11Penatalaksanaan4

1. Oksigen

Bila terdapat tanda hipoksemia; gelisah, sianosis dan lain-lain. Cukup 40%. Kecepatan diperkirakan dari volume tidal dan frekuensi pernafasan. Di bawah 2 tahun biasanya 2 ltr/ mnt; di atas 2 tahun hingga 4 ltr/ menit. Perkiraan volume tidal menurut umur dan panjang badan dapat dilihat pada tabel berikut.Tabel 2.3. Perkiraan Volume Tidal menurut Umur dan Panjang Badan

Bayi

( 50 cm ) 5 tahun

( 110 cm ) 10 tahun

( 130 cm )15 tahun

( 160 cm )

18 ml200 ml300ml500 ml

2. Humiditas

Hanya bila udara terlalu kering, atau anak dengan intubasi/ trakeostomi. Biasanya dengan mengalirkan melalui cairan.

3. Deflasi abdomen

Bila distensi abdomen mengganggu pernafasan. Dengan sonde lambung (maag slang) atau sonde rektal (darm buis).4. Cairan dan makanan bergizi

Cairan: a) komposisi paling sederhana D5; komposisi lain tergantung kebutuhan. b) jumlah : 60-75 % kebutuhan total; beberapa penulis menyatakan dapat diberikan sesuai kebutuhan maintenance.

Makanan : Bila tidak dapat peroral dapat dipertimbangkan intravena: asam amino, emulasi lemak dan lain-lain.

5. Simtomatis

a. Antipiretika bila terdapat hiperpireksia. Hindari asetosal karena dapat memperberat asidosis.

b. Mukolitik/ ekspektorans. Tidak menunjukan faedah yang nyata.

c. Antifusif umumnya tidak diberikan.

d. Antikonvulsan; dapat dipertimbangkan bila kejang bukan karena hipoksemia; dapat dicoba kloralhidrat 50mg/kg/hari ( dibagi 3 dosis ) atau diazepam 05-0.73/kg/kali, im/IV

6. Antiviral / antibiotika

a. Antiviral

Antiviral digunakan hanya untuk pnemonia viral yang berat/cenderung menjadi berat yang disertai kelainan jantung atau penyakit dasar yang lain. Penggunaan antiviral dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 2.4. Antiviral

VirusAnti virusVirusAnti virus

Resp. sinsitial

VariselaRibavirin

AnsiklovirInfluensa- A

SitomegalovirusAmantdin

Ganiklovir

b. Antibiotika

Pemilihan Antibiotik dibedakan menurut umur dan perkiraan asal infeksi, yang dapat dilihat pada tabel 2.5 dan 2.6.

Tabel 2.5. Antibiotik berdasarkan UsiaUsiaEtiologiAntibiotik

< 3 bulan

3 bulan 5 tahun

>5 tahunSering:

RSV, Strptococcus grup B, parainfluenza virus, C. Trachomatis, B. Pertussis

Jarang:

S. pneumoniae, S. aureus, H. influenza, bakteri enterik gram (-)

RSV, S.influenza, M. catarrhalis rhinovirus, adenovirus, parainfluenza virus, S. aureus, S. pyogenes

M. pneumoniae, C. PneumoniaeAmpisilin + gentamicinAmpisilin + kloramfenikol, tambahkan makrolid jika tidak berespon dengan Ampisilin + kloramfenikolMakrolid, tambahkan golongan -laktam bila tidak berespon dengan makrolid

Tabel 2.6. Antibiotik berdasarkan Asal InfeksiAsal infeksiPerkiraan

KumanBerat

SakitAntibiotika

Lingkungan

( komunitas )

Nosokomial

AspirasiPnemokokus,

H influensa,

Mikoplasama

Enterobakteri gr ( -)

Stafilokokus Aureus

Staf. Aureus,

Pnemokok, H

influensaRingan

Berat

Ringan

BeratAminopenisilin: amoksisilin atau makrolid: eritomisin

Sefalosporin generasi II/II: sefuroksim + makrolid: eritomisin

Sefalosporin generasi

II/III: sefuroksim

Sefalosporin generasi

II/III: sefuroksim + aminoglikosida: gentamisin

Aminopenisilin: amoksilin + metronidasol

7. Obat khusus: tuberkulostatika dan lain-lain tergantung penyebab8.Kortikosteroid: Kadang-kadang diberikan pada kasus yang berat (konsolidasi masif ), atelektasis, infiltrasi milier ( dengan sesak dan sianosis). Jangka pendek.

2.12Prognosis

Dengan terapi adekuat, mortalitas kurang dari 1%. Tergantung pada umur anak, beratnya penyakit dan penyulit yang menyertai seperti5:

1. Apneu yang berkepanjangan

2. Asidosis respiratorik berat yang tidak terkompensasi

3. Dehidrasi berat yang tidak segera ditanggulangi

4. Disertai dengan kelainan lain seperti penyakit jantung congenital, cystic fibrosis pancreas dan immunodefisiensi

2.13 Pencegahan

1. Perbaikan sosial ekonomi: perumahan, sanitasi, nutrisi, hygienene32. Imunisasi: terhadap infeksi lain, kadang menurunkan pula pneumonia33. Bila ada faktor predisposisi: pengobatan dini dan adekuat, bila mungkin menjauhkan infeksi.34. Vaksin khusus: pneumococcus dengan vaksin 23-valent pneumococcal, Haemophillus Influenza dengan Vaksin konjugat H. Influenza memiliki jadwal yang rutin diberikan pada anak-anak, atau dengan rifampin prophylaxis untuk yang beresiko tinggi terkena.4BAB IIILAPORAN KASUS

I.IDENTITAS PASIEN

Nama

: KNP

Tanggal lahir: 9 Oktober 2014

Umur

: 5 bulan

Jenis kelamin: Perempuan

Agama

: Hindu

Suku / Bangsa : Bali / Indonesia

Tanggal MRS: 24 Maret 2015

II. HETEROANAMNESIS

Anamnesa dengan ibu kandung pasien tanggal 24 Maret 2015

Keluhan utama: Sesak

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang diantar oleh orang tuanya ke IRD RSUP Sanglah pada tanggal 24 Maret 2015 pada pukul 00.10 WITA. Keluhan sesak sejak 2 hari SMRS (22 Maret 2015) sebelum masuk rumah sakit. Sesak dikeluhkan sepanjang hari dan makin memburuk. Sesak dikatakan tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak disertai anggukan kepala disangkal. Pasien juga dikeluhkan batuk yang muncul sejak 3 hari SMRS. Batuk yang dialami dikatakan sepanjang hari dan keluhan tersebut secara perlahan-lahan cenderung memberat sehingga menyebabkan pasien rewel sepanjang hari dan susah tertidur. Ibu pasien menyangkal adanya demam. Selama pasien sakit nafsu makan dikatakan menurun, minum ASI sering terputus-putus. Orang tua pasien menyangkal adanya muntah. Buang air besar dan buang air kecil dikatakan tidak bermasalah. Pasien tidak ada alergi terhadap obat-obatan.Riwayat penyakit dahulu :

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan sama seperti ini. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi dan asma. Riwayat operasi dan kecelakaan disangkal. Pasien memiliki riwayat penyakit epilepsi sejak usia 3 bulan, dan rutin kontrol ke dokter spesialis anak dan rutin mengkonsumsi obat Asam Valproat 2 kali sehari.

Riwayat kesehatan keluarga:

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa yang dialami pasien. Riwayat penyakit sistemik pada anggota keluarga seperti hipertensi, kencing manis, asma, kanker dan alergi disangkal. Riwayat batuk lama dan konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama disangkal.

Riwayat sosial:

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien merupakan anak ketiga. Menurut ibu pasien, situasi rumah padat karena terdapat empat keluarga dalam satu lingkungan rumah (20 orang). Ibu pasien bekerja di garmen, sedangkan ayah pasien bekerja di DKP (Dinas Kebersihan dan Pertamanan). Ayah pasien dikatakan tidak merokok namun beberapa keluarga yang tinggal serumah dengan pasien merokok.Riwayat persalinan:

Pasien lahir dengan sesio cesaria dan cukup bulan. Berat badan saat lahir 3600 gram, panjang badan 51 cm, pasien segera menangis saat dilahirkan.

Riwayat imunisasi:

BCG

: 1x

Hepatitis B: 1x

Polio

: 1x

DPT

: 1x

Campak : -

Riwayat nutrisi:

Pasien dari sejak lahir hingga saat ini mendapatkan susu formula karena menurut ibu pasien ASI tidak bisa keluar.Riwayat tumbuh kembang:

Menegakkan kepala: belum bisa

Membalikkan badan: belum bisa

Duduk

: -

Berdiri

: -

Berjalan

: -

III PEMERIKSAAN FISIK

Status present

GCS

: Compos mentis

Nadi

: 110 x/ menit, isi cukup, teratur

Respirasi : 52 x/ menit

Temp Aksila : 36,70C Status general

Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), hiperemi (-/-), sekret (-/-), sklera

ikterik (-/-),

: pupil (+/+) isokor, reflek cahaya (+/+), oedema (-/-)

THT

: Telinga: sekret (-)

: Hidung: sekret (-)

: Tenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-)

Leher

: Kaku kuduk ( - )

Thorax

: Simetris, retraksi subcostal (+)

Cor : S1 S2 normal, reguler, murmur ( - ), isi cukup

Pulmo: suara nafas bronkovesikuler (+/+), rhales (+/+),

Wheezing (+/+)Abdomen

: Distensi (-), BU(+) N

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ekstremitas

: Akral hangat ( + ), edema (-) , CRT < 2 detik

Kulit

: Sianosis (-), ikterik (-), petekie (-)

Status antropometri :

Berat

: 6,1 kg

Panjang badan

: 62 cm

Lingkar kepala

: 40 cm

BB/U

: Z Score 0 - (-2)

PB/U

: Z Score 0 (-2)

BB/PB

: Z Score 0 (-2)

BBI

: 6,250 gr (status gizi baik menurut waterlow (100%))

IV DIAGNOSIS BANDING

Pneumonia Berat (Dengan Wheezing) + Gizi Baik

Bronkiolitis SedangV PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap tanggal 24 Maret 2015 pukul 00.15 WITA

WBC6,55 x 1036,00 14,00

NE%41,1918,30 47,10

LYM %39,4530,0 64,30

MO%18,37 (tinggi)0,0 7,10

EO%0,030,00 5,0

GRA%0,96 (tinggi)0,0 0,70

RBC3,81 (rendah)4,10 5,30

HGB10,55 (rendah)12,0 16,0

HCT33,1 (rendah)36 49

MCV86,7778 102

MCH27,6725 35

MCHC31,8931 36

RDW17,2911,6 18,7

PLT231,9140 440

MPV6,14 (rendah)6,80 10,0

Foto Rontgen (24/03/2015)

Cor: besar dan bentuk kesan normal

Pulmo: tampak infiltrat di parahiler kanan dan paracardial kanan-kiri

Sinus pleura kanan dan kiri tajam

Diaphragma kanan dan kiri normal

Tulang-tulang: tidak tampak kelainan

Kesan: Pneumonia

VI DIAGNOSIS KERJA

Pneumonia Berat (dengan wheezing) + Gizi Baik

VII. PENATALAKSANAAN

Rawat inap

Suportif: O2 dan nutrisi enteral/parentral.

Kebutuhan cairan perhari = BB x 100 = 6,1 kg x 100 = 610 ml/hari

Mampu minum 300 ml/hari

Cairan parentral yang diberikan IVFD DS NS 310 ml/hari (13 tetes mikro/menit)

Kebutuhan kalori 834 kkal/hari, protein 17,32 gram/hari

Simptomatis:

Dexamethason loading 6 mg i.v., selanjutnya 2 mg @ 8 jam i.v.

Nebulisasi salbutamol 0,7 ml + NaCl 0,9% 3,3 ml @ 6 jam

Ambroxol Syr 0,5 mg/kg/hari 3 mg 1 mg @ 8 jam oral

Paracetamol 10 mg/kg/hari 65 mg cth 2/3 bila suhu 38oC dapat diulang @ 4 jam + kompres hangat

Antibiotik:

Ampicilin 100 mg/kg/hari 160 mg @ 6 jam i.v

Makanan dan minuman dilanjutkan

Monitoring vital sign

KIE keluarga mengenai: penyakit pasien, rencana terapi, rencana pemeriksaan, prognosis.

VIII. LAPORAN PERKEMBANGAN PASIEN DI RUANGAN

24/3/201506.0024/03/2015

13.00S : Sesak (+)

Batuk (+)

Demam (-)

O: Status PresentHR: 128 x/ menit

RR: 52 x / menit

Tax: 36,6oC

SpO2: 98% (nasal kanul 2 lpm)Status General

Kepala: normocephali

Mata: an -/-, ikt -/-

Thorax: simetris (+), retraksi subcostal (+)

Cor: S1S2 normal, reguler, murmur (-)Pulmo: bronkovesikuler +/+, rhales +/+, wheezing +/+

Abdomen: distensi(-), BU(+)N

Extrimitas: hangat (+), CRT < 2 detikBalance cairan (01.00 06.00)

CM: 130 ml

CK: 80 ml

IWL: 31,77

BC: 18,23

PU: 2,6 ml/kg/jam

A: Bronkiolitis Derajat Sedang + Gizi baikP/ diagnostik Tunggu hasil Rontgen Thorax

P/ terapi

Pemberian Nebulisasi B2 Agonis untuk mengatasi sesak

Pemberian Antibiotika Pemberian Antiinflamasi Pemberian Mukolitik untuk mengatasi batukP/ monitoring Sesak napas berulang

Vital Sign, balance cairan

Memindahkan pasien ke ruang bakung timur

S : Sesak (+) berkurang Batuk (+)

Demam (-)

O: Status Present

HR: 110 x/ menit

RR: 48 x / menit

Tax: 36,7oC

SpO2: 98% (nasal kanul 2 lpm)

Status General



Thorax: simetris (+), retraksi (-)

Cor: S1S2 normal, reguler, murmur (-)

Pulmo: bronkovesikuler +/+, rhales +/+, wheezing +/+


Extrimitas: hangat (+), CRT < 2 detik

A: Pneumonia Berat (dengan wheezing) + Gizi baik

P: Pemberian Cairan dan Nutrisi

Pemberian Antibiotika

Pemberian Bronkodilator

Pemberian Mukolitik O2 nasal kanul 1 lpm atau sesuai klinis Kebutuhan cairan 610/hari


IVFD D5 NS 13 tetes mikro/menit Ampisilin 100 mg/kg/hari 160 mg @ 6 jam i.v Nebulisasi salbutamol 0,7 ml + NaCl 0,9% 3,3 ml @ 6 jam



Dexamethason 2 mg @ 8 jam i.v.

O2 nasal kanul 1 lpm atau sesuai klinis

Kebutuhan cairan 610/hari


IVFD D5 NS 14 tetes mikro/menit Ampisilin 200 mg/kg/hari 320 mg @ 6 jam

Chlorampenikol 100 mg/kg/hari 160 mg @ 6 jam





25/03/2015

06.00S : Sesak (+) berkurang

Batuk (+)

Demam (-)

O: Status Present

HR: 110 x/ menit

RR: 34 x / menit

Tax: 37,2oC

Status General





Pulmo: bronkovesikuler +/+, rhales +/+, wheezing +/+



Balance cairan (21.00 06.00)

CM: 100 ml

CK: 50 ml

IWL: 37,5 ml

BC: 12,5 ml

PU: 1,3 ml/kg/jam


P: Pemberian Cairan dan Nutrisi

Pemberian Antibiotika

Pemberian Bronkodilator

Pemberian Mukolitik O2 nasal kanul 1 lpm atau sesuai klinis



IVFD D5 NS 14 tetes mikro/menit Ampisilin 320 mg @ 6 jam






26/03/201506.00S : Sesak (+) berkurang

Batuk (+)

Demam (-)

O: Status Present

HR: 110 x/ menit

RR: 30 x / menit

Tax: 37,2oC

SpO2: 97% O2 ruanganStatus General





Pulmo: bronkovesikuler +/+, rh +/+, wh +/+




P/ terapi

Kebutuhan cairan 610 ml/hari, kalori 834 kkal/hari, protein 17,3 gr/hari

Antibiotika selama 5 hari

Mukolitik sampai batuk teratasi

P/ monitoring

Vital sign, balance cairan, distress napas O2 nasal kanul 1 lpm atau sesuai klinis


IVFD D5 NS 8 tetes mikro/menit Ampisilin 320 mg @ 6 jam


Nebulisasi salbutamol 0,7 ml + NaCl 0,9% s/d 4 ml @ 6 jam




27/03/2015

06.00S : Sesak (-) Batuk (+)

Demam (+) sejak kemarin, suhu tertinggi 38,2oC. BAB setiap habis nebulisasiO: Status Present

HR: 120 x/ menit

RR: 40 x / menit

Tax: 36,8oC






Pulmo: bronkovesikuler +/+, rh +/+, wh +/+




P/ terapi



Mukolitik sampai batuk teratasi Nebulisasi sampai wheezing berkurang IVFD D5 NS 400 ml/hari 16 tetes mikro/menit Ampisilin 320 mg @ 6 jam

Chlorampenikol 160 mg @ 6 jam





28/03/2015

06.00S : Sesak (-) Batuk (+)

Demam (+)

Mencret 10 ml, 4x

O: Status Present

HR: 120 x/ menit

RR: 40 x / menit

Tax: 36,9oC






Pulmo: bronkovesikuler +/+, rh +/+, wh +/+ minimalAbdomen: distensi(-), BU(+)N



P/ terapi



Mukolitik sampai batuk berkurang Nebulisasi sampai wheezing berhenti Usul cek DL, procalcitonin untuk evaluasi demam IVFD D5 NS 610 ml

26 tetes mikro/menit Ampisilin 320 mg @ 6 jam

Chlorampenikol 160 mg @ 6 jam





IX PROGNOSIS

At Vitam

: dubia at bonamAt Fungsionam: dubia at bonam

At Sanasionam: dubia at bonamBAB IVPEMBAHASAN

4.1 Anamnesis

Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru yang dihubungkan dengan konsodilasi ruang alveoli. Pneumonia bisa disebabkan oleh virus dan bakteri. Diagnosis pneumonia didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamenesis diketahui pasien KNP datang dengan keluhan sesak yang didahului dengan batuk sebelumnya tanpa ada demam. Manifestasi klinis pasien dengan pneumonia yang paling sering terjadi adalah adanya sesak dan batuk baik itu produktif maupun non produktif, serta demam. Pada pasien juga dikeluhan sulit minum dimana menurut ibu pasien, minum susu pasien sering terputus-putus sejak dikeluhkan batuk dan sesak. Pada bayi, sesak napas dapat ditandai dengan minum susu yang terputus-putus serta berkeringat di dahi. Sementara itu pada anak dapat ditandai dengan lebih sering mengambil posisi jongkok.

Faktor resiko pneumonia terbagi menjadi beberapa faktor baik itu dari host, individu maupun lingkungan. Pada pasien ditemukan beberapa faktor yaitu bayi KNP diketahui tidak mendapatkan asupan ASI Ekslusif karena menurut pengakuan ibu produksi ASI tidak keluar sehingga diganti dengan pemberian susu formula. ASI merupakan makanan pertama dan utama bagi bayi. ASI mengandung karbohidrat yang berupa laktosa. Lemak ASI banyak mengandung polyunsaturated fatty acid (asam lemak tak jenuh ganda). Protein utamanya jenis lactalbumin yang mudah dicerna. ASI banyak mengandung vitamin dan mineral. ASI juga mengandung zat anti infeksi. Banyak penelitian yang menilai pengaruh jangka pendek dan panjang dari menyusui terhadap kesehatan bayi dan anak. Menyusu eksklusif selama 6 bulan terbukti memberikan risiko yang lebih kecil terhadap berbagai penyakit infeksi (diare, infeksi saluran napas, infeksi telinga, pneumonia, infeksi saluran kemih) dan penyakit lainnya (obesitas, diabetes, alergi, penyakit inflamasi saluran cerna, kanker) di kemudian hari. Bayi yang mendapat ASI lebih sedikit memerlukan rawat inap dibanding bayi yang mendapat susu formula. Zat kekebalan yang berasal dari ibu dan terdapat dalam ASI akan ditransfer ke bayi untuk membantu mengatur respon imun tubuh melawan infeksi.

Selain itu, terdapat faktor lain yaitu bayi tinggal di lingkungan rumah yang padat dalam anamnesis diketahui dalam 1 lingkungan rumah terdapat kurang lebih 20 orang. Beberapa anggota keluarga yang sering kontak dengan pasien juga diketahui mengkonsumsi rokok. Kontak dengan asap rokok diketahui menjadi salah satu faktor resiko terjadinya pneumonia pada bayi. Asap rokok mengandung ribuan bahan kimia beracun dan bahan - bahan yang dapat menimbulkan kanker (karsinogen). Bahkan bahan berbahaya dan racun dalam rokok tidak hanya mengakibatkan gangguan kesehatan pada orang yang merokok, namun juga kepada orang - orang di sekitarnya yang tidak merokok yang sebagian besar adalah bayi, anak - anak dan ibu - ibu yang terpaksa menjadi perokok pasif oleh karena ayah atau suami mereka merokok di rumah. Padahal perokok pasif mempunyai risiko lebih tinggi untuk menderita ISPA, kanker paru - paru dan penyakit jantung ishkemia. Sedangkan pada janin, bayi dan anak - anak mempunyai risiko yang lebih besar untuk menderita kejadian berat badan lahir rendah, bronchitis dan pneumonia, infeksi rongga telinga dan asma.4.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan beberapa hal berikut :

KU : tampak sesak Nadi : 110 x/ menit, isi cukup, teratur RR : 52 x/menit

Tax : 36,5 C

BB : 6,1 kg

PB : 62 cm

BBI : 6,250 gr (status gizi baik menurut waterlow (100%))Pada pasien ini memiliki denyut nadi normal yaitu 110 x/ menit dimana dikatakan denyut nadi meningkat pada bayi umur 6 bulan 12 bulan apabila frekuensi sebesar > 125 x/menit. Frekuensi pernapasan pasien meningkat yaitu 52 x /menit, dimana frekuensi pernafasan dikatakan cepat pada bayi berusia 2 12 bulan adalah 50 x/menit. Pada anak yang menderita pneumonia, kemampuan paru-paru untuk mengembang berkurang sehingga tubuh bereaksi dengan bernapas cepat agar tidak terjadi hipoksia. Pada pemeriksaan paru ditemukan retraksi subcostal (+), dengan suara nafas bronkovesikuler +/+, Rales +/+, Wheezing +/+. Rhonki pada pneumoni dibedakan dengan rhonki bronkiolitis adalah rhonki yang terjadi pada saat inspirasi, sedangkan rhonki pada bronkiolitis terjadi saat ekspirasi. Temuan klinis pada pasien KNP sesuai dengan teori pneumonia yang ada dimana pada pasien termasuk pneumonia berat, yang kriterianya adalah: Batuk/sesak napas disertai salah satu di bawah ini:

Retraksi dinding dada

Napas cuping hidung

Grunting (merintih)

Auskultasi: rhonki (+), suara napas menurun, suara napas bronkial4.3 Pemeriksaan PenunjangBerdasarkan pemeriksaan DL didapatkan kelainan sebagai berikut :WBC6,55 x 1036,00 14,00

NE%41,1918,30 47,10

LYM %39,4530,0 64,30

MO%18,37 (tinggi)0,0 7,10

EO%0,030,00 5,0

GRA%0,96 (tinggi)0,0 0,70

RBC3,81 (rendah)4,10 5,30

HGB10,55 (rendah)12,0 16,0

HCT33,1 (rendah)36 49

MCV86,7778 102

MCH27,6725 35

MCHC31,8931 36

RDW17,2911,6 18,7

PLT231,9140 440

MPV6,14 (rendah)6,80 10,0

Pada pemeriksaan darah lengkap pada pneumonia umumnya didapatkan dengan leukositosis dengan netrofil yang mendominasi pada hitung jenis. Namun pada pasien ini ditemukan leukosit dan neutrofil yang normal.Berdasarkan pemeriksaan foto thoraks ditemukan adanya infiltrat pada kedua lapang paru. Berdasarkan teori, jika infiltrat tersebar secara merata biasanya disebabkan oleh Staphylococcus pneumonia.

4.4 Penatalaksanaan

Pasien didiagnosis dengan Pneumonia Berat (dengan wheezing) + Gizi Baik. Pada pasien ini direncanakan masuk rumah sakit dengan rawat inap. Berdasarkan teori, pada pasien anak dengan pneumonia berat merupakan indikasi untuk rawat inap, maka tatalaksana sudah sesuai dengan teori.

Kebutuhan cairan dihitung berdasarkan rumus Holiday Seggar, dimana pada pasien dengan berat badan 6,1 kg dihitung kebutuhannya adalah 6,1 x 100 ml/hari = 610 ml/hari. Apabila pasien tidak dapat minum sendiri, diberikan menggunakan jalur intravena. Kebutuhan kalori dihitung berdasarkan tinggi badan terhadap umur. Setelah itu dihitung dengan menggunakan rumus Recommended Daily Allowance didapatkan kebutuhan kalori 834 kkal/hari, protein 17,32 gr/hari.

Pemberian Ampicilin dan Chlorampenikol merupakan tatalaksana antibiotik terhadap pasien dengan pneumonia berat yang dirawat inap. Pemberian dexamethason ditujukan untuk mengurangi proses peradangan yang dialami, sementara suportif diberikan Ambroxol. Pemberian nebulisasi Salbutamol yang merupakan bronkhodilator adalah obat yang membantu pernapasan anak dengan jalan melebarkan saluran udara dan melonggarkan spasme bronchus. Paracetamol diberikan jika pasien mengalami demam (>38oC). Monitoring dilakukan terhadap vital sign dan keseimbangan cairan.BAB V

KESIMPULAN

Pneumonia didefinisikan sebagai infeksi atau keradangan saluran napas bagian bawah yang melibatkan saluran napas dan parenkim disertai konsolidasi ruang alveolar yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing serta ditandai oleh demam, batuk, sesak (peningkatan frekuensi pernapasan), retraksi dinding dada, napas cuping hidung dan terkadang dapat terjadi sianosis. Adapun penyebab dari pneumonia ini memiliki perbedaan berdasarkan usia. Proses terjadinya pneumonia meliputi beberapa tahapan, diantaranya adalah kongestif, hepatisasi merah, hepatisasi kelabu dan resolusi.

Gejala yang timbul biasanya mendadak antara lain batuk, demam tinggi terus menerus, sesak, kebiruan sekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi), dan nyeri dada. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan demam tinggi (38,50C), takipnea, retraksi (subkostal, interkostal, suprasternal), napas cuping hidung, sianosis, deviasi trakea, tanda-tanda terdapatnya konsolidasi seperti: ekspansi dada yang berkurang; peningkatan vokal fremitus, suara redup yang terlokalisir pada perkusi; suara napas yang melemah, bronkial atau bronkovesikuler, rhonki, wheezing dapat terdengar pada auskultasi. Pemeriksaan darah lengkap pada pneumonia umumnya didapatkan dengan leukositosis dengan netrofil yang mendominasi pada hitung jenis. Foto thoraks merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan mikrobiologi sulit dilakukan akibat banyaknya kendala baik dari segi teknis maupun biaya.

Adapun tatalaksana pada pasien dengan pneumonia adalah pemberian oksigen, kecukupan nutrisi, simptomatis, antibiotik dan kortikosteroid. Pneumonia berat merupakan indikasi diperlukan terapi di rumah sakit.Increase

risk of

ARI

RISK FACTORS FOR PNEUMONIA

OR DEATH FROM ARI

Malnutrition, poor

breast feeding

practices

Vitamin A deficiency

Low birth weight

Cold weather

or chilling

Exposure to air pollution

Tobacco smoke

Environmental air pollution

Lack of immunization

Young age

Crowding

High prevalence

of nasopharyngeal

carriage of

pathogenic bacteria

INHALASI DROPLET

FOKUS INFEKSI

(DLM TUBUH)

ALIRAN LIMFE

SALURAN NAFAS ATAS

ASPIRASI DLL

SALURAN BAWAH

ALIRAN DARAH

JARINGAN INTERSISIAL PARENKIM PARU

1. PNEMONIA

BRONKIOLITIS

2. PNEMONITIS

( BRONKOPNEMONIA)

35

2. Isi

Documents

Transcript of 2. Isi