7/25/2019 1721( Yosi Andriyani)

1/2

X SPT Normal

SPT Pembetulan Ke-____

Tahun Kalender Formulir

20 11 1721

Masa Pajak(Bulan/Tahun)

1 2 2 0 1 1

"a#ian $ % &n'ormasi &dentitas (ajib Pajak

1 NPWP 0 1 2 ) * + , 7 . 0 1 2 ) *

2 Nama WP TAUFIK HIDAYAT

3 AlamatARGAMAKMUR

4 021 000328 5

"a#ian " % /bjek Pajak

No

(1) (2) (3) (4) (5)

6 Pea!a" Teta#

$ Pe%e&"ma Pe%'"% e&*ala

8 Pea!a" T"+a* Teta# ata Te%aa Ke&,a -e#a'

. D"'t&"/t& M-M

10 Peta' D"%a' -a& A'&a%'"

11 Pe%,a,a a&a% Daa%a% 1 600000000 125000000

12 Te%aa Al"

13

14

15 Pea!a" a% Mela**a% Pe%a&"*a% Da%a Pe%'"%

16 Pe'e&ta Ke"ata%

1$

18

1.

20 1 600000000 125000000

21 114400000

22 TP PP Pa'al 21 +a%ata Pa'al 26 (a%a P** Pa,a*)

23

Kele/"a% 'et& PP Pa'al 21 +a%ata Pa'al 26 +a&"Ta% Kale%+e&

Ma'a Pa,a*

1 2 ) * + , 7 . 10 11 12

24 7mla (a%*a 21 a%*a 22 a%*a 23) 1145$6000

25 PP Pa'al 21 +a%ata Pa'al 26 a% K&a% (-e/") D"'et& (a%*a 20 9 a%*a 24) 10424000

25a: Pe%et&a% +e%a% P PP Pa'al 21 D"ta%% Peme&"%ta

25/: Pe%et&a% +e%a% P

Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27

26

2$ PP Pa'al 21 +a%ata Pa'al 26 a% K&a% (-e/") D"'et& *a&e%a #em/etla% (a%*a 25 9 a%*a 26)

28 Kele/"a% 'et& #a+a a%*a 25 ata a%*a 2$ a*a% +"*m#e%'a'"*a% *e Ma'a Pa,a* Ta%

atatan

KementerianKeuan#an &

3irektorat4enderal

Pajak

SPT MasaPajak Pen#hasilan

Pasal 21 danatau Pasal 2,

Formulir ini di#unakan untuk mela5orkanke6ajiban Pemoton#an Pajak Pen#hasilan Pasal

21 danatau Pasal 2,

Nm&Tele#%

Alamat;ma"l

olon#an PenerimaPen#hasilan

4umlahPenerima

Pen#hasilan

4umlahPen#hasilan "ruto

859

4umlahPajak Terutan#

859

A%ta De!a% Km"'a&"' ata De!a% Pe%a!a' a%t"+a* Me&a%*a# 'e/aa" Pea!a" Teta#

Ma%ta% Pea!a" a% Me%e&"ma 7a'a P&+*'"Ta%t"em %' ata Im/ala% -a"%

*a% Pea!a" a% Me%e&"ma Pe%a'"la% a%e&'"

7/25/2019 1721( Yosi Andriyani)

2/2

"a#ian % /bjek Pajak % Final

No

(1) (2) (3) (4) (5)

2.

30

31 0 0 0

"a#ian 3 % >am5iran

a) /) >) &at Ka'a K''&at Kete&a%a% Kemat"a%

+) e)