Status Psikiatri Kasus Neurosis

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-BaratKEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : SMF ILMU JIWAPANTI SOSIAL BINA INSANNama: Merty M. Taolin Tanda tanganNim: 11-2011-123 Dr. pembimbing : dr. Dan Hidayat , SpKJ

I. IDENTITAS PASIENIdentitas PasienNama : Tn. SUmur: 53 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: Satpam Status perkawinan: Sudah MenikahAgama: IslamSuku bangsa: BetawiAlamat : JakartaPendidikan Terakhir: SMPMasuk Panti : 6 april 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRIWawancara ini dilakukan pada tanggal 10 juni 2013, pukul 11.00 WIBSecara : Autoanamnesis pada pasien di panti Bina InsanA. Keluhan UtamaMenderita strokeB. Riwayat Gangguan SekarangPada Tahun 2010 pasien pertama kali menderita stroke, bagian tubuh sebelah kanan pasien sulit digerakan, pasien kemudian berobat ke dokter saraf dan menjalani fisioterapi, namun karena alasan biaya pasien berhenti melakukan pengobatan. Pasien merasa putus asa dan sedih karena uangnya habis untuk pengobatan namun tak kunjung sembuh. Menurut pasien 6 bulan sesudah pasien sakit, istri pasien kabur dari rumah, pasien tidak tau kenapa istrinya pergi dari rumah, karena sebelumnya tidak ada masalah atau bertengkar dengan pasien, pasien merasa istrinya pergi dari rumah mungkin karena malu melihat kondisi suaminya, sehingga pasien masih membenci istrinya sampai sekarang. Pasien tidak mempunyai anak , kedua orang tuanya meninggal dunia, pasien hidup sebatang kara sekarang. Pasien semasa bekerja tinggal di mess yang disediakan kantor. Namun, karena kondisi sakit nya pasien merasa malu, dan tidak percaya diri sehingga pasien menggundurkan diri dari pekerjaan. Pasien mempunyai rumah warisan dari orangtua, namun oleh kakaknya pasien tidak diperbolehkan tinggal disana, karena rumah tersebut akan menjadi tempat tinggal keluarga kakaknya, dan pasien justru di suruh untuk masuk panti. Pasien mengaku sedih dan kesal sama saudaranya sendiri dan merasa terpukul ditelantarkan oleh keluarga dalam kondisi seperti ini.Akhirnya pasien di bantu teman-temannya di bawah ke panti.Selama berada di panti pasien mengaku sulit tidur, pasien masih memikirkan nasibnya, masih memikirkan sakitnya yang tidak sembuh, juga memikirkan rumah warisan tempat tinggal dia yang sudah direbut. Pasien mengaku tidak nafsu makan, sehingga menurut pasien dia lebih kurusan dari dulu saat menjadi satpam, pasien lebih suka sendiri dalam ruangan dan berdiam di tempat tidur, dibanding bercerita dengqan teman kamarnya.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatriPasien tidak pernah menderita gangguan jiwa sebelumnya.2. Riwayat Penyakit Dahulu (Medis)Stoke tahun 2010 3. Riwayat penggunaan Zat Psikoaktif Tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif pada pasien ini.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien tidak ingat dan kurang mengetahuinya.

2. Riwayat Masa Kanak (usia 0-11 tahun)Pasien tidak ingat

3. Riwayat Masa Remaja ( 12-18th )Pasien hanya bersekolah sampai SMP, karena masalah keuangan.Pasien cukup dapat bergaul. Pasien tidak merokok dan tidak pernah menggunakan obat-obatan. Tidak ditemukan kepribadian yang menyimpang. Perkembangan seksual pasien sesuai dengan umurnya.

4. Riwayat Masa dewasa (> 18th )Pasien bekerja sebagai Satpam. Tidak ada masalah dalam lingkungan kerjanya, hubungan pasien dengan teman sekerja juga baik.5. Riwayat Pernikahan & PsikoseksualPasien telah menikah, dan tidak dikaruniai anak. 6. Riwayat KeagamaanPasien beragama Islam dan menjalankan agamanya dengan cukup taat.

E. Riwayat keluargaOs merupakan anak ke enam dari tujuh bersaudara. Pasien tinggal sendiri di tinggal istri.

xx

: perempuan: pasien : Laki-lakiIII. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM1. PenampilanPasien seorang pria berusia 53 tahun, tubuh terlihat kurus, kulit sawo matang dan rambut pendek berwarna hitam sedikit uban dan tumbuh merata. Pada saat dilakukan wawancara pasien mengenakan kaos berkerak dan celana pendek. Pasien tampak sesuai umurnya. Tidak ada bekas-bekas tusukan jarum dan luka akibat percobaan bunuh diri. 2. Kesadaran Kesadaran Neurologis: Compos mentisKesadaran Psikiatri: Tidak Tampak Terganggu3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara: pasien sedang duduk di atas tempat tidur Selama wawancara: pasien duduk tenang, berbicara dengan sopan dan menjawab sesuai pertanyaan. Sesudah wawancara: pasien tetap duduk di atas tempat tidur4. Sikap terhadap pemeriksaPada saat dilakukan wawancara pasien cukup kooperatif5. PembicaraanCara berbicara: Suara tidak begitu jelas, menjawab pertanyaan yang diajukan. Gangguan berbicara: pello

B. ALAM PERASAAN1. Suasana perasaan (mood) : hipotym2. Afek ekspresi afektifa. Arus : Cepatb. Stabilitas: Stabilc. Kedalaman: Dalamd. Skala Diferensiasi: luase. Keserasian: serasif. Pengendalian: Baikg. Ekspresi: sedihh. Dramatisasi: Tidak adai. Empati: Tidak dapat di raba rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSIa. Halusinasi : Tidak ada b. Ilusi: Tidak adac. Depersonalisasi: Tidak adad. Derealisasi: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)1. Taraf pendidikan: SMP2. Pengetahuan umum: Baik 3. Kecerdasan: Sesuai dengan taraf pendidikan (rata rata)4. Konsentrasi: Baik5. Orientasia. Waktu: Baik (mengetahui bahwa pada saat dilakukan wawancara adalah siang hari)b. Tempat: Baik (mengetahui bahwa ia berada di panti sosial)c. Orang: Baik (mengetahui nama dokter muda yang mewawancarai)d. Situasi: Baik (pasien mengetahui bahwa sedang dilakukan wawancara)6. Daya ingat:Tingkat: Jangka panjang: Baik (pasien masih ingat nama kedua orang tua) Jangka pendek: Baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi) Segera: Baik (pasien mengingat nama dokter muda)a. Gangguan: -7. Pikiran abstraktif: Baik (pasien dapat menjelaskan golongan buah)8. Visuospatial: Baik (pasien dapat menggambar jam dengan benar)9. Bakat kreatif: tidak ada10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. PROSES PIKIR1. Arus pikira. Produktifitas: Realistikb. Kontinuitas: koherenc. Hendaya bahasa: Tidak ada2. Isi pikira. Preokupasi dalam pikiran: Tidak ada b. Waham: Tidak adac. Obsesi: Tidak adad. Fobia: Tidak adae. Gagasan rujukan: Tidak adaf. Gagasan pengaruh: Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULSBaikG. DAYA NILAI1. Daya nilai social : Baik (pasien menjawab, tidak baik merusak barang-barang dirumah, marah dan memukul orang lain tanpa sebab)2. Uji daya nilai: Baik (pasien mengatakan bahwa akan mengembalikan dompet kepada pemiliknya)

H. Daya nilai reabilitas : tidak tampak terganggu

I. TILIKANTilikan derajat 5 : menyadari penyakitnya dan faktor- faktor berhubungan dengan penyakitnya amun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnyaJ. RELIABILITASBaik

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus a) Keadaaan Umum : Tampak sakit ringanb) Kesadaran : Compos Mentis c) Tensi : tidak dilakukan pemeriksaand) Nadi : 80 x/menite) Frekuensi nafas: 20 x/menitf) Tinggi Badan & Berat : tidak dilakukang) Sistem kardiovaskular: tidak dilakukan pemeriksaanh) Sistem Respiratorius: tidak dilakukan pemeriksaani) Sistem Gastrointestinal: tidak dilakukan pemeriksaanj) Sistem muskuloskeletal: tidak dilakukan pemeriksaank) Sistem Urogenital: tidak dilakukan pemeriksaanl) Sistem Dermatologis: tidak dilakukan pemeriksaanB. Status Neurologik Refleks fisiologik: tidak dilakukan pemeriksaan Refleks patologis : tidak dilakukan pemeriksaanC. Pemeriksaan LaboratoriumTidak dilakukan pemeriksaanV. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNAPasien Tn S umur 53 tahun di rawat di panti karen stroke dan hidup sebatang kara, pasie mendertita stroke 3 tahun. Pasien tampak sedih karena pasien mempunyai banyak masalah baik menyangkut sakit , masalah rumah warisan tempat tinggalnya yang di ambil saudaranya, di tinggal pergi istrinya, pasien merasa ditelantarkan. Pasien sangat membenci orang-orang tersebut dan menyimpan dendam bagi mereka. Pasien sulit tidur, nafsu makan berkurang, kehilangan semangat, pasien malu dan tidak percaya diri untuk bekerja sehingga mengundurkan diri dari pekerjaan. Pasien dalam keadaan sadar , daya ingat baik, mood ; hipotym. VI. FORMULASI DIAGNOSTIKAksis I :Berdasarkan iktisar penemuan bermakna kasus ini dapat dinyatakan mengalami 1. Gangguan jiwa karena adanya Gejala kejiwaan berupa: episode depresif sedangGangguan fungsi: gangguan fungsi bekerja, bersosial, dan menguruskan rumah tanggaDistress/ penderitaan/ keluhan: gangguan tidur , nafsu makan berkurang, kurang percaya diri

Gangguan jiwa berupa GMNO karena : Tidak ada penurunan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan fungsi kognitif Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya

GMNO ini tidak termasuk gangguan psikosis karena tidak adanya halusinasi, waham, autistik.

GMNO ini termasuk gangguan afektif episode depresif sedang karena memenuhi pedoman diagnostic PPDGJ III F32.1 Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Nafsu makan berkurang Tidur tergangguAksis IITidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari kepribadian yang tidak fleksibel dan tidak terdapat gangguan pada daya nilai sosial. Tidak ada retardasi mental

Aksis III Stroke

Aksis IVPasien dengan keluarga ( ditinggal istri dan rumah warisan di ambil saudara), masalah ekonomi, pasien tidak punya biaya untuk berobat.

Aksis V:Skala GAF pada saat dievaluasi : 70-61 ( beberapa gejala ringan dan menetap , disabilitas ringan dalam fungsi secara umum baik)

VII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I:F32.10 Gangguan depresif sedang tanpa gejala somatikAksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III: kepala pusingAksis IV: Masalah dengan primary support group (keluarga),masalah ekonomiAksis V: Saat ini ditentukan GAF 70-61

VIII. PROGNOSISDubia ad malam

IX. DAFTAR MASALAHOrganobiologik : gangguan vaskular dan gangguan neurotransmiterPsikologis atau Psikiatri : depresiLingkungan dan Sosial Ekonomi : masalah keluarga dan ekonomi

X. RENCANA TERAPI1. Psikofarmaka :Fluoxetine 20 mg /hrDiazepam 2 mg/hr malam2. Psikoterapi Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi pasien sudah membaik: Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar ia mampu mengatasi masalah tersebut Mengajarkan pasien cara untuk lebih bisa mengendalikan emosinya3. Sosioterapi Melibatkan pasien dalam kegiatan di Panti Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung pasien kearah kesembuhan Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan membawa pasien control secara teratur dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktifitas yang positif.

10