LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:Ika Niswatul Chamidah

102011101086

Dokter Pembimbing:dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ

dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

Disusun untuk melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik MadyaLab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FK UNEJ - RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSD dr. SOEBANDIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Usia : 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

Alamat : Jalan Teuku Umur gang Pasir Mas no 9

Tegal Besar Jember

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 27 Maret 2015 (poli) dan 30 Maret 2015

(Rumah)

 

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Nyeri perut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Senin, 30 Maret 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi

Saat datang pasien menggunakan baju rapi dan sesuai usia. Pasien mengeluh

nyeri pada perut bagian ulu hati sejak lama namun memberat 2 tahun yang lalu.

Nyeri ulu hati dirasakan tidak tentu. Pasien merasa ulu hati terasa perih. Pasien

juga sering mual dan perut terasa kembung. Pasien juga mengaku susah tidur,

tidur sering tidak nyenyak. Pasien juga mengatakan nafsu makan berkurang.

Kadang sehari hanya makan 1 kali dengan porsi yang sedikit. 5 bulan yang lalu

1

pasien ada riwayat operasi usus buntu. Pasien mengatakan nyeri di perut bawah

sebelah kanan sejak operasi. setelah operasi kadang perut masih nyeri. Pasien

sudah pernah kontrol ke poli bedah RSD dr. Soebandi dan dinyatakan tidak ada

penyakit/kelainan.

Selain mengeluh nyeri perut, susah tidur dan nafsu makan berkurang, pasien

juga mengeluh sering lemas. Pasien merasa badan lemas dan tidak bertenaga.

Keluhan ini dirasakan sudah lama kira-kira 2 tahun yang lalu. Pasien sering

memeriksakan keluhan-keluhannya ini ke dokter umum, dokter spesialis dan

diberikan obat untuk lambung. Setelah diberi obat pasien mengaku sembuh tapi

nanti kambuh lagi.

Pasien mengatakan bahwa mungkin keluhan ini disebabkan karena stres yang

dirasakannya. Pasien mengaku memiliki masalah keluarga yaitu dengan

suaminya. Pasien mengaku tidak bisa bercerita dengan leluasa karena ada

suaminya.

AUTOANAMNESIS (30 Maret 2015 di rumah pasien)

Ketika pemeriksa datang ke rumah pasien, pasien didampingi oleh anak

pasien yang pertama. Pasien mengaku suaminya belum pulang dari bekerja.

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa bercerita dengan leluasa di depan

suaminya saat di poli jiwa karena suaminya yang pemarah dan suaminya tidak

suka pasien membicarakan masalah rumah tangga nya dengan orang lain.

Pasien mengaku telah diselingkuhi suaminya sejak 20 tahun yang lalu.

Suaminya suka main dan gonta-ganti perempuan. Sejak 10 tahun yang lalu suami

pasien memiliki istri simpanan. Pasien mengaku semua tetangga-tetangganya

sudah tahu jika suaminya suka main perempuan. Suami pasien adalah seseorang

yang keras, pemarah dan ringan tangan. Pasien sering bertengkar dengan

suaminya. Dulu ketika bertengkar dengan suaminya, anak2 pasien terutama yang

kedua selalu membela pasien. Suami pasien dulu juga suka memukul pasien, dan

suka membanting-banting barang2 di rumah. Pasien mengaku sering curhat

kepada adik dan kakak perempuannya tentang permasalahan di rumah tangganya

(pasien adalah anak ke2 dari 3 bersaudara).

2

Pasien mengaku sedih, kecewa dan sakit hati dengan suaminya karena

perlakuannya. Tapi pasien tidak mau meminta cerai. Pasien juga takut kepada

suaminya karena sifat suaminya itu. Pasien memiliki 3 anak yang telah

berkeluarga. Namun anak pasien yang pertama telah bercerai sehingga pasien di

rumah tinggal bersama suami dan anak pertama. Anak pertama pasien adalah

laki-laki dan telah bercerai sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku sedih melihat

anak pertamanya bercerai. Pasien juga sering merasa rindu dengan cucu

pertamanya, namun sekarang tidak pernah bertemu karena cucunya dibawa oleh

mantan menantunya di Surabaya.

Sehari-hari pasien tidak bekerja, hanya bersih-bersih rumah. Pagi setelah

bersih2 rumah biasanya pasien pergi ke rumah anaknya kedua yang tidak jauh dari

rumahnya untuk menjaga cucunya. Pasien mengeluh cucunya yang masih bayi ini

sangat rewel, dan tidur pun harus digendong. Pasien mengaku hubungan dengan

anak-anak dan menantunya cukup baik. Dulu pasien sempat mempunyai usaha

toko kelontong tapi sekarang sudah tutup. Hubungan dengan tetangga juga cukup

baik, pasien dulu sering mengikuti acara/kegiatan di masyarakat namun sekarang

sudah jarang karena pasien merasa mudah lelah saat mengikuti acara-acara

tersebut.

HETEROANAMNESIS (ANAK PERTAMA PASIEN)

Menurut anak pasien, ibunya memang sudah lama memiliki sakit lambung

kira-kira sejak dia remaja (kurang lebih 10 tahun yang lalu). Gejala ini dulu sudah

sering diperiksakan ke dokter baik dokter umum/spesialis penyakit dalam. Diobati

sembuh lalu kambuh kembali. 2 tahun ini pasien melihat ibunya makin sering

susah tidur. Selain itu nafsu makan sangat berkurang. Menurut anak pertama

pasien, gejala ini makin memberat saat dia bercerai dengan istrinya 2 tahun yang

lalu. Ibunya sering mengatakan rindu dengan cucunya yang pertama. Ibunya

memang sayang sekali dengan cucunya tersebut. Namun sejak dirinya bercerai,

ibunya hanya pernah bertemu cucunya 1x karena anaknya dibawa oleh mantan

istrinya di Surabaya.

3

Anak pasien juga mengatakan bahwa hubungan ibunya dengan ayahnya tidak

baik sejak dulu. ibunya sering bertengkar dengan ayahnya. Ayahnya adalah orang

yang pemarah dan suka memukul ibunya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Apendisitis tahun 2014

RIWAYAT PENGOBATAN

Operasi apendisitis tahun 2014

Dokter umum (klinik, Puskesmas)

Spesialis penyakit dalam (RS. Soebandi, RS Bina Sehat)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti ini

RIWAYAT SOSIAL

Pendidikan : SD

Status : Menikah

Faktor premorbid : terbuka, mudah bergaul

Faktor pencetus : masalah keluarga

Faktor organic : -

Faktor psikososial : Hubungan pasien dengan suaminya kurang baik,

hubungan dengan anak-anak cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6

Tanda Vital : TD: 120/80 N: 84x/menit

T: 36,50C RR: 20x/menit

Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax : Cor : S1S2 tunggal

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Datar, Bising Usus Normal, Timpani

4

Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri

Kesan : Pasien berpakaian sesuai usianya, rapi dan sopan

kesehatan fisik baik, tidak ada cacat fisik

Kontak : verbal (+)/ mata (+)/ lancar/ relevan

Kesadaran : normal

Afek/Emosi : depresi

Proses Berpikir : bentuk : realistik

arus : koheren

isi : preokupasi (+)

Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-)

Kemauan : menurun

Psikomotor : menurun

Intelegensi : dbN

Tilikan : 4 (Menyadari keadaan sakitnya disebabkan karena

sesuatu yang tidak diketahui dalam diri pasien)

IV. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F 32.01 Episode depresi sedang dengan gejala somatis

Axis II : Z 03.2 Tidak Ada Diagnosis Axis II

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah “primary support” (keluarga)

Aksis V : GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

V. DIAGNOSIS BANDING

F45.0 gangguan somatisasi

5

VI. TERAPI

1. Psikoterapi

a. Meminta pasien untuk mengemukakan semua isi hatinya dan

mendengarkan setiap permasalahan yang diceritakan oleh pasien

tersebut

b. Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan organik tersebut merupakan

akibat dari isi pemikiran pasien yang tidak ada bukti medisnya

c. Meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia akan sanggup

mengatasi masalah yang sedang dihadapinya.

d. Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan yang dirasakan pasien

(nyeri kepala, mual, pingsan) akan dapat hilang karena bukan

disebabkan oleh kerusakan organik

e. Membantu pasien untuk lebih mengerti dirinya sendiri secara lebih baik

agar ia dapat mengatasi semua permasalahan dan dapat menyesuaikan

diri.

2. Farmakoterapi

Sandepril 50 mg 0-0-1

3. Edukasi

a. Menjelaskan tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien

dapat memahami dan menerima keadaan pasien.

b. Meminta keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian

obat dan membawa pasien kontrol tepat waktu. Jika pengobatan

dilakukan secara dini, tepat, adekuat dan disertai keteraturan pasien

untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita pasien

semakin baik.

c. Meminta supaya keluarga pasien memberi dukungan moral kepada

pasien.

d. Memantau pasien dalam bersosial di lingkungan sekitar, agar pasien

tidak memiliki kesempatan melakukan sesuatu ke hal yang merugikan

dirinya sendiri

6

VII. PROGNOSIS

Dubia ad malam, karena:

Premorbid : memiliki kepribadian terbuka à baik

Perjalanan penyakit : kronik à buruk

Umur permulaan sakit : usia mudaà buruk

Riwayat pengobatan : belum mendapat pengobatanà buruk

Faktor keturunan : tidak ada à baik

Faktor pencetus : diketahui à baik

Perhatian keluarga : tidak baik à buruk

Ekonomi : menengah à baik

Jenis kelamin : perempuan à buruk

7