PUERPERIUM NORMAL DAN PENGAWASANNYA.

Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum hamil dalam waktu 3 bulan.

Genitalia Interna dan Eksterna

Perubahan- perubahan alat-alat genital ini keseluruhannya disebut involusi.

Terjadi juga perubahan penting lain, yakni hemokonsentrasi dan timbulnya laktasi.

Setelah janin lahir : fundus uteri setinggi pusat. Segera setelah plasenta lahir : ± 2 jari di bawah pusat. Uterus menyerupai buah advokat gepeng berukuran, panjang ± 15 cm, lebar ± 12 cm, tebal ± 10 cm. Dinding uterus ± 5cm, sedangkan bekas implantasi plasenta lebih tipis dari yang lain.

Hari ke-5 postpartum : uterus ± 7cm atas simfisis atau setengah simfisis pusat.

Sesudah 12 hari : uterus tidak dapat diraba lagi di atas simfisis.

Bagian bekas implantasi plasenta merupakan luka yang kasar dan menonjol ke dalam kavum uteri, segera setelah persalinan.

Penonjolan berdiameter : ± 7,5 cm. Setelah 2 minggu : 3,5 cm. Pada 6 minggu : 2,4 mm.

Uterus gravidarum a term , berat : 1000 gram.

1 minggu postpartum : ± 500 gram.

2 minggu postpartum : 300 gram.

Setelah 6 minggu postpartum : 40 – 60 gram. (berat normal ± 30 gram).

Pada miometrium terjadi perubahan yang bersifat proteilisis. Hasil dari proses ini dialirkan melalui pembuluh getah bening.

Otot- otot uterus berkontraksi segera postpartum. Pembuluh darah yang berada antara anyaman otot-otot uterus terjepit. Proses ini menghentikan perdarahan setelah plasenta dilahirkan.

Segera postpartum bentuk serviks agak menganga seperti corong disebabkan oleh korpus uteri berkontraksi, sedangkan serviks yidak berkontraksi , sehingga seolah-olah pada perbatasan antara korpus dan serviks uteri terbentuk semcam cincin. Warna serviks merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah, konsistensinya lunak.

Segera setelah janin lahir, tangan pemeriksa masig dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri.

Setelah 2 jam, 2-3 jari. Setelah 1 minggu, hanya dapat dimasukkan 1 jari. (hal ini baik diperhatikan dalam menangani kala uri ).

Perubahan pada endometrium ialah timbulnya thrombosis, degenerasi, dan nekrosis di tempat implantasi plasenta.

Hari 1 : endometrium setebal 2 – 5 mm dengan permukaan kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin.

Setelah 3 hari : permukaan endometrium mulai rata akibat lepasnya sel-sel dari bagian yang mengalami degenerasi. Sebagian besar endometrium terlepas.

Regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis, yang memakan waktu 2-3 minggu.

Jaringan-jarinagn di tempat implantasi plasenta mengalami proses yang sama. (degenerasi dan kemudian terlepas).

Pelepasan jaringan berdegenerasi berlangsung lengkap, maka tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas tempat implantasi plasenta. Jika terjadi parut, maka dapat menimbulkan kelainan pada kehamilan berikutnya.

Ligament-ligamen dan diafragma pelvis serta fasia yang meregang saat kehamilan dan partus, berangsur menciut setelah janin lahir.

Tidak jarang ligamentum rotundum menjadi kendur yang mengakibatkan uterus jatuh ke belakang.

Keluhan lain : “kandungan turun” – akibat ligament, fasia, jaringan penunjang alat genitalia menjadi kendur setelah melahirkan.

Pemulihan : melakukan latihan-latihan tertentu untuk jaringan penunjang alat genitalia, otot dinding perut dan dasar panggul.

Pada hari 2 postpartum bolah dimulai fisioterapi. Keuntungan lain ialah dicegahnya stasis darah yang dapat mengakibatkan thrombosis masa nifas.

Hemokonsentrasi

Pada masa hamil,terdapat shunt antara sirkulasi ibu dan plasenta. Setelah melahirkan, shunt hilang. Volume darah pada ibu relatif akan bertambah. Keadaan ini menimbulkan beban pada jantung, sehingga dapat menimbulkan dekompensasi kordis pada penderita vitium kordis.

Keadaan ini dapat diatasi dengan mekanisme kompensasi dengan timbulnya hemokonsentrasi sehingga volume darah kembali normal. Umumnya terjadi pada hari ke 3 – 15 postpartum.

Laktasi

Perubahan pada kedua mamma :

1) Proliferasi jaringan, terutama kelenjar dan alveolus mamma dan lemak. 2) Pada duktus laktiferus terdapat cairan yan kadand dapat dikeluarkan, berwarna kuning

(kolostrum). 3) Hipervaskularisaai pada permukaan maupun bagian dalam mamma. Pembuluh darah vena

berdilatasi dan tampak jelas. (merupakan salah 1 tanda tidak pasti untuk membantu diagnosis kehamilan).

4) Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan progesterone terhada hipofisis hilang. Timbul pengaruh hormon-hormon hipofisis kembali, antara lain lactogenic hormone (prolaktin).Mamma yang telah dipersiapkan pada masa hamil terpengaruhi, mengakibatkan kelenjar berisi air susu. Pengaruh oksitosin mengakibatkan mioepitelium kelenjar susu berkontraksi, sehingga pengeluaran air susu terjadi. Umumnya, produksi air susu baru berlangsung betul pada hari 2-3 postpartum. Hari 1 – air susu mengandung kolostrum (cairan kuning lebih kental dari susu, mengandung banyak protein albumin dan globulin dan benda-benda kolostrum). Menetekkan bayi (perangsangan fisik pada puting mamma sendiri) mengakibatkan peningkatan produksi prolaktin dan hal ini meningkatkan pula produksi ASI. Rangsangan psikis merupakan reflex dari mata ibu ke otak, mengakibatkan oksitosin dihasilkan, sehingga air susu dapat dikeluarkan dan efek sampingnya ialah memperbaiki involusi uterus.

Beberapa perubahan lain pada masa nifas

After pains atau mules-mules sesudah partus akibat kontraksi uterus kadang sangat mengganggu selam 2-3 hari postpartum. Perasaan mules ini lebih terasa bila wanita sedang menyusui. Perasaan sakit timbul bila masih terdapat sisa-sisa selaput ketuban, sisa plasenta, atau gumpalan darah di dalam kavum uteri.

Suhu badan wanita in partu tidak lebih dari 37,2 °C. Sesudag partus dapat naik + 0,5 °C dari keadaan normal, tetapi tidak lebih 38 °C. Setelah 12 jam pertama melahirkan umumnya suhu badan kembali normal. Bila menigkat lebih 38 °C, mungkin ada infeksi.

Nadi berkisar 60-80 denyutan per menit. Segera setelah partus dapat terjadi bradikardia.

Bila terdapat takikardia sedangkan badan tidak panas, mungkin ada perdarahan berlebihan atau vitium kordis pada penderita. Pada masa nifas, denyut nadi lebih labil dibandingkan suhu badan.

Lokia – secret dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas.

Hari 1- 2 : lokia rubra atau lokia kruenta terdiri atas darah segar bercampur sisa selaput ketuban, sel desidua, sisa verniks kaseosa, lanugo, dan mekoneum.

Hari berikutnya : lokia sanguinolenta darah bercampur lendir.

Setelah 1 minggu : lokia serosa lokia cair tidak berdarah lagi.

Setelah 2 minggu : lokia alba cairan putih.

Biasanya lokia berbau agak sedikit amis, kecuali bila terdapat infeksi (berbau busuk) umpamanya pada lokiostasis (lokia tidak lancar keluar) dan infeksi.

Hofbauer mengemukakan adanya sistem pertahanan pada dasar ligamnetum latum yang terdiri atas kelompok-kelompok infiltrate sel-sel bulat yang disamping mengadakan pertahanan terhadap penyerbuan kuman-kuman, bermanfaat pula menghilangkan jaringan nekrotik.

Perawatan postpartum

Dimulai sebenarnya sejak kala uri dengan menghindarkan adanya kemungkinan perdarahan postpartum dan infeksi.

Bila ada laserasi jalan lahir atau bekas episiotomi, lakukan penjahitan dan perawatan luka sebaik-baiknya.

8 jam postpartum : harus tidur terlentang untuk mencegah terjadinya perdarahan postpartum.

Sesudah 8 jam : boleh miring ke kiri atau ke kanan untuk mencegah adanya thrombosis.

Pada hari 2 : bila perlu, telah dapat dilakukan latihan-latihan senam.

Hari ke 3 : dapat duduk , hari ke 4 :berjalan, hari ke5 : dibenarkan pulang ke rumah.

Diet yang diberikan harus bermutu tinggi dengan cukup kalori, mengandung cukup protein, cairan, serta buah-buahan karena mengalami hemokonsentrasi.

Miksi tau berkemih harus secepatnya dapat dilakukan sendiri. Jika tidak dapat berkemih sendiri, sebaiknya dikateterisasi dengan memperhatikan jangan sampai terjadi infeksi.

Untuk partus dengan menggunakan ekstraksi vakum atau cunam, dapat terjadi retensio urine. Bila perlu, sebaiknya dipasang dauer catheter atau indwelling catheter untuk member istirahat pada otot-otot kandung kencing.

Defekasi harus dalam 3 hari postpartum. Bila ada obstipasi dan timbulnya koprostase hingga skibala tertimbun di rectum, mungkin akan terjasi febris. Bila terjadi hal ini dapat dilakukan klisma atau diberi laksans per os.

Bila wanita sangat mengeluh adanya after pains, dapat diberikan analgetika atau sedative supaya dapat beristirahat atau tidur. 8 jam postpartum wanita disuruh mencoba menyusui bayinya untuk merangsang timbulnya laktasi.

Perawatan mamma

Kedua mamma harus sudah dirawat selama kehamilan. Areola mamma dan puting susu dicuci teratur dengan sabun dan diberi minyak atau cream agar tetap lemas, jangan samapi mudah lecet atau pecah-pecah.

Sebelum menyusui, mamma harus dibikin lemas dengan melakukan massage secara menyeluruh. Setelah areola mammae dan puting dibersihkan, barulah bayi disusui.

Bila bayi meninggal, laktasi harus dihentikan dengan cara mengadakan pembalutan kedua mamma hingga tertekan, atau dapat diberikan Bromocryptin sehingga lactogenic hormone tertekan.

Pemeriksaan postnatal

Yang harus diperiksa :

1) Keadaan umum

2) Keadaan payudara dan putingnya 3) Dinding perut apakah ada hernia 4) Keadaan perineum 5) Kandung kencing, apakah ada sistokel atau uretrokel 6) Rektum, apakah ada rektokel dan pemeriksaan tonus muskulus sfingter ani 7) Adanya fluor albus 8) Keadaan serviks, uterus, dan adneksa

Adanya erosion, radang , atau kelainan lain harus segera diobati sebelum manjadi lebih berat. Fisioterapi postnatal baik pula diberikan.

Perdarahan yang mungkin terjadi dalam masa 40 hari ini biasanya disebabkan oleh ada subinvolusi uteri. Pasien disuruh tidur dan diberi tablet ergometrin umumya perdarahan berhenti.

Bila perdarahan tetap ada, sebaiknya dilakukan kerokan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sisa plasenta.

Haid pertama sesudah persalinan kadang banyak, akan tetapi tidak jarang yang dapat diatasi dengan tiduran dan pemberian ijskap di atas simfisis.

Bila serviks hiperemik, meradang, ada erosi, dan ada persangkaan kea rah keganasa, maka seharusnya dilakukan pemeriksan sitologi dan eksisi percobaan untuk menyingkirkan keganasan.