PRESENTASI KASUS

FRAKTUR TERTUTUP OS CLAVICULA DEXTRA 1/3 LATERAL

OBLIQUE DISPLACED

Pembimbing :

dr. Bambang Agus Teja Sp.OT

Disusun Oleh :

Tia Nuryani G1A211065

Azizah Asih R. G1A211063

Yuddy Affandi 1110221090

Wienda Dida G1A212018

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

SMF ILMU BEDAHRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

PURWOKERTO

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul :

FRAKTUR TERTUTUP OS CLAVICULA DEXTRA 1/3 LATERAL

OBLIQUE DISPLACED

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti bagian bedah orthopedi

program profesi dokter di Bagian Ilmu Bedah

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh :

Tia Nuryani G1A211065

Azizah Asih R. G1A211063

Yuddy Affandi 1110221090

Wienda Dida G1A212018

Purwokerto, November 2012

Mengetahui,

Dokter Pembimbing,

dr. Bambang Agus Teja Sp.OT

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan karuniaNya,

sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini. Presentasi kasus yang berjudul

“Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 distal oblique displaced” ini merupakan

salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik SMF Ilmu Bedah.

Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. H. Bambang Agus

Teja, Sp.OT sebagai pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan, dan

saran yang sifatnya membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih

belum sempurna serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis

mengharapkan saran dan kritik membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.

Purwokerto, November 2012

Penulis

ILUSTRASI KASUS

I.IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. I Y

Umur : 62 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Padang

Waktu Periksa : 19 November 2012

No CM : 854239

II.ANAMNESIS

A. Keluhan Utama : pundak kanan terasa nyeri

B. Keluhan Tambahan : tidak kuat membawa barang berat dengan tangan

kanan, nyeri bila menggerakkan tangan kanan,

nyeri dada kanan bila bernafas dalam dan batuk

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Bedah Orthopedi RSMS tanggal 17

November 2012 dengan keluhan pundak kanan terasa nyeri. Nyeri

dirasakan sejak 8 hari lalu setelah pasien mengalami kecelakaan. Nyeri

berlokasi di bahu kanan, dirasakan terus menerus, terasa lebih ringan

bila kurangi gerakan dan tak membawa beban. Nyeri terasa lebih berat

bila tangan kanan digerakkan dan bahu diangkat. Kadang nyeri juga

terasa saat istirahat sehingga mengganggu tidur di beberapa hari setelah

kecelakaan. Selain nyeri bahu pasien juga mengeluh nyeri dada kanan.

Nyeri dada juga dirasakan setelah kecelakaan. Nyeri terasa bila batuk

dan menarik nafas panjang, dan tidak terasa nyeri bila istirahat dan

kondisi tenang. Pasien tidak pergi ke alternatif atau dukun pijit.

Kecelakaan bermula pada hari minggu 11 November 2012 yatiu 8

hari lalu. Pasien naik motor membonceng anaknya, tidak menggunakan

helm, dengan kecepatan sedang. Motor lain menyalip, menyerempet

motor pasien hingga pasien terjatuh ke aspal. Pasien tidak ingat

kejadian dan posisi saat jatuh, pingsan, sempat nyeri kepala. Pasien

menyangkal adanya muntah, kejang, demam, luka di kepala, peradahan

hidung atau telinga. Pasien dibawa ke rumah sakit Harapan Bunda,

Purbalingga, sempat rawat inap 3 hari. Pasien lalu pulang dan hari

sabtu pasien berobat ke Poli Bedah Orthopaedi RSMS.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit atau keluhan yang sama

Riwayat Hipertensi : diakui

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Gastritis : disangkal

Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal

Riwayat Penyakit Paru : disangkal

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : diakui

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Gastritis : disangkal

Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal

Riwayat Penyakit Paru : disangkal

Riwayat alergi obat / makanan : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Home : pasien tinggal bersama anak

Hobby : pasien jarang berolah raga

Education : pendidikan terakhir pasien adalah SD

Community: Pasien menyangkal adanya masalah dengan lingkungan

sekitar ataupun tempat kerja

Exposure : pasien sesekali merokok, biasanya 2-3 batang sehari.

III.PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Sedang, kooperatif

B. Kesadaran : Composmentis

C. Keadaan Gizi : Cukup

D. Vital sign : Tekanan darah : 110/800 mmHg

Nadi : 56 x/menit (regular, isi dan

tegangan cukup)

Respirasi : 20 x/menit (regular)

Suhu : 36,7 0 C (axilla)

E. Status Generalis :

1. Kulit : Warna sawo matang

2. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah

Dicabut, luka (-)

3. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

bulat isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+)

4. Hidung : Discharge (-), deviasi septum nasi (-)

5. Telinga : Simetris kanan kiri, discharge (-)

6. Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-)

7. Leher :

Inspeksi : Edema (-)

Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), paratiroid (-),dan

kelenjar limfe (-), pembesaran dan nyeri tekan

trakea (-), JVP ↑ (-)

8. Thorak

a. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba SIC V LMC sinistra

Perkusi : Batas kanan atas SIC II LPS dextra

Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra

Batas kiri atas SIC II LPS sinistra

Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra

Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-)

b. Paru-paru

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri, krepitasi (-)

nyeri tekan (+) di SIC VI , 5cm lateral LMC

dextra

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Batas paru-hepar SIC VI dextra

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan

ronkhi (-/-),Wheezing (-/-)

9. Abdomen

Inspeksi : Datar, jejas (-), sikatrik (-), venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Tympani di seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-),

pekak alih (-).

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak

Teraba, tes undulasi (-), defance muscular (-)

Hepar : tak teraba pembesaran

Lien : tak teraba pembesaran

10. Ekstremitas

Superior kanan dan kiri

Look Kanan Kiri Simetris -----------------------------Deformitas + -Hematom + -Edema - -Elascit band + -Traksi kulit + -

Feel Deformitas + -Penonjolan tulang + -Krepitasi + -Nyeri tekan + -

Move Nyeri gerak aktif. + -Nyeri gerak pasif + -

Inferior kanan dan kiri

Look Kanan Kiri Simetris +Deformitas - -Hematom - -Edema - -Elascit band - -Traksi kulit - -

Feel Deformitas - -Penonjolan tulang - -Krepitasi - -Nyeri tekan - -

Move Nyeri gerak aktif. - -Nyeri gerak pasif - -

F. Status Lokalis : Clavicula sinistra

Look : edem (-), deformitas (+), hematom (+), tidak tampak luka

terbuka maupun jaringan tulang yang terbuka

Feel : Nyeri tekan di region cervical lateralis sinistra (+), nyeri

sumbu (-), diskontinuitas (+), krepitasi (-), pulsasi arteri

brachialis reguler dan adekuat , sensibilitas normal

Move : Nyeri gerak (-/+), keterbatasan ROM pada sjoulder joint

IV.RESUME

A. Anamnesa

a) Keluhan utama pasien yaitu pundak kanan terasa nyeri, sifat terus

menerus, sejak 8 hari yalu, yaitu setelah kecelakaan motor.

b) Nyeri terasa memberat bila tangan kanan digerakkan dan bahu

diangkat, lebih ringat bila kurangi gerakan dan tak membawa beban,

nyeri juga terasa mengganggu tidur.

c) Pasien juga merasakan tidak kuat membawa barang berat dengan

tangan kanan, nyeri bila menggerakkan tangan kanan, nyeri dada

kanan bila bernafas dalam dan batuk

d) Kronologi kejadian yaitu kecelakaan jatuh dari motor 8 hari lalu,

tidak menggunakan helm, pingsan, nyeri kepala, tidak ada muntah ,

kejang, demam, luka di kepala, peradahan hidung maupun telinga.

Pasien dibawa ke rumah sakit Harapan Bunda, Purbalingga, sempat

rawat inap 3 hari. Pasien lalu pulang dan hari sabtu pasien berobat

ke Poli Bedah Orthopaedi RSMS.

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sedang, kooperatif

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Gizi : Baik

Vital sign : Dalam batas normal

Status Generalis : Dalam batas normal kecuali extrimitas superior

sinistra (clavicula sinistra)

Status lokalis : Clavicula sinistra

Move : Nyeri gerak (-/+), keterbatasan ROM pada shoulder joint,

reflek fisiologis (+/+), reflek patologis (-/-)Look : edem

(-), deformitas (+), hematom (+), tidak tampak luka terbuka

maupun jaringan tulang yang terbuka

Feel : Nyeri tekan di region cervical lateralis sinistra (+), nyeri

sumbu (-), diskontinuitas (+), krepitasi (-), pulsasi arteri

brachialis reguler dan adekuat , sensibilitas normal

Move : Nyeri gerak (-/+), keterbatasan ROM pada sjoulder joint

C. Pemeriksaan Radiologis

V.DIAGNOSIS KERJA

Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 lateral oblique displaced

VI.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah: Hemoglobin, leukosit, LED, angka

leukosit, trombosit, PT/APTT, GDS, ureum, kreatinin

VII.TATA LAKSANA

a. Non Medikamentosa

- Istirahat baring

- Imobilisasi bahu kiri

- Konsul Bedah orthopedi

b. Medikamentosa

Asam Mefenamat

Ranitidin

Antibiotik

c. Operatif

Pro orif plate and screw

d. Monitoring

Monitoring Keadaan umum

Monitoring vital sign

e. Edukasi

Mengikuti program fisioterapy

Mengonsumsi makanan tinggi kalsium

Melatih gerak aktif agar otot tidak atrofi

Banyak konsumsi sayur dan buah yang memiliki anti oksidan tinggi

VIII.PROGNOSIS :

Ad vitam : Ad bonam

Ad sanam : Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam