Health Insurance Specialist

PROGRAMPROGRAMJPKM – ASKESJPKM – ASKES

HUSADA HUSADA PARIPURNA PARIPURNA

T O B A M A ST O B A M A SKABUPATEN TOBA KABUPATEN TOBA

SAMOSIRSAMOSIRTAHUN 2006 - 2007TAHUN 2006 - 2007

DINAS KESEHATANDINAS KESEHATANKABUPATEN TOBA SAMOSIRKABUPATEN TOBA SAMOSIR

TAHUN 2007TAHUN 2007

JAMINAN PEMELIHARAAN JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN MASYARAKATKESEHATAN MASYARAKAT

(JPKM) - ASKES(JPKM) - ASKESHUSADA PARIPURNA HUSADA PARIPURNA

TOBAMASTOBAMAS

PELAKSANAANPELAKSANAAN

DIDI

KABUPATEN TOBA SAMOSIRKABUPATEN TOBA SAMOSIRPROPINSI SUMATERA UTARAPROPINSI SUMATERA UTARA

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Satu dari Empat pilar pembangunan 2005 – Satu dari Empat pilar pembangunan 2005 – 2010 (Pendidikan, Pertanian, Kesehatan, 2010 (Pendidikan, Pertanian, Kesehatan, Pariwisata)Pariwisata)

Akses terhadap pelayanan kesehatanAkses terhadap pelayanan kesehatan Pembiayaan masih jadi Masalah Pelayanan Pembiayaan masih jadi Masalah Pelayanan

Kesehatan Kesehatan Asuransi : Solusi Masalah PembiayaanAsuransi : Solusi Masalah Pembiayaan Menampung Kelompok Masyarakat Yang Menampung Kelompok Masyarakat Yang

Tergolong Tidak Kaya dan Tidak Miskin Tergolong Tidak Kaya dan Tidak Miskin (Sadikin)(Sadikin)

Variabel 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Kebijakan Baru =

-% Coverage 35 55 65 75 85

Kegiatan/Strategi Lokakarya, pelatihan, survey, advokasi

Pengembangan

COVERAGE PLANNING/PHPRencana Cakupan Asuransi

Di Kab. Toba Samosir

STRUKTUR EKONOMI STRUKTUR EKONOMI MASYARAKAT TOBA SAMOSIRMASYARAKAT TOBA SAMOSIR

KAYA DAN SANGAT KAYA

MENENGAH

EKONOMI LEMAHSEDERHANA

SEDIKIT diatas MISKIN/SADIKIN

MASYARAKAT MISKINASKES MISKIN (JPS)

MASY.MISKIN PEGAWAI NEGERI LAIN-LAIN

49.000 JIWA 15.000 JIWA 113.000 JIWA

49.000 JIWA

55.000 JIWA

30.000 JIWA

23.000 JIWA

5.000 JIWA

JLH PENDUDUK

TOBASA

172.000 JIWA

High Income Low Income

Tabel: -1. Struktur masyarakat Tobasa dari segi upaya pembiayaan pelayanan kesehatan

CoverageCoverage InsuredInsured UninsuredUninsured

InstitutionInstitution Private Private InsuranceInsurance

Social Social securitysecurity

Ministry of Ministry of Health/AskesHealth/Askes

Out of Out of pocketpocket

SadikinSadikin

PopulationPopulation 232232 13.36113.361 49.43449.434 130.031130.031 ????

Poor

Jaminan Pemeliharaan KesehatanJaminan Pemeliharaan Kesehatan

NO PUSKESMAS BAPEL ASKESOS ASKESKINJAMSOS

TEKD

SEHAT JUMLAH

1 BALIGE 0 1.420 4.180 46 0 5.646

2 SOPOSURUNG 0 1.137 1.941 24 0 3.102

3 LAGUBOTI 0 1.620 3.113 22 0 4.755

4 PORSEA 0 1.541 2.407 120 0 4.068

5 NARUMONDA 0 472 1.780 0 0 2.252

6 PINTU POHAN M 0 562 1.815 0 0 2.377

7 SILAEN 0 1.219 3.762 0 0 4.981

8 BORBOR 0 470 1.238 0 0 1.708

9 PARSOBURAN 0 924 3.072 0 0 3.996

10 ULUAN 0 493 3.109 0 0 3.602

11 AEK NATOLU 0 344 2.470 0 0 2.814

12 AJIBATA 0 592 1.547 20 0 2.159

13 LUMBAN JULU 0 541 - 0 0 541

14 LUMBAN LOBU 0 179 - 0 0 179

15 JANJI MATOGU 0 323 - 0 0 323

16 SIGUMPAR 0 230 - 0 0 230

      12.067 30.434     42.733

MODAL DASAR JPKM ASKES HUSADA MODAL DASAR JPKM ASKES HUSADA PARIPURNA TOBAMASPARIPURNA TOBAMAS

Political willPolitical will pemkab dan DPRD Tobasa : dana pemkab dan DPRD Tobasa : dana (+)(+)

Kesiapan Dinkes Tobasa: Program (+)Kesiapan Dinkes Tobasa: Program (+) Kesiapan RSUD Porsea : SDM (+)Kesiapan RSUD Porsea : SDM (+) Kebutuhan Masy. Real : wtp/atp (+)Kebutuhan Masy. Real : wtp/atp (+) Dukungan tokoh masyarakat/lsm (+)Dukungan tokoh masyarakat/lsm (+) Keberadaan program dari pt askes, program Keberadaan program dari pt askes, program

askes sukarela : alba (+)askes sukarela : alba (+) Kemauan utk belajar kepada daerah lainKemauan utk belajar kepada daerah lain

KONSEP PELAKSANAANKONSEP PELAKSANAAN

PT ASKES (PT ASKES (HASIL NEGOSIASI)HASIL NEGOSIASI)

Produk Askes Sukarela : AlbaProduk Askes Sukarela : Alba Premi : Rp. 72.000,-/Jiwa/TahunPremi : Rp. 72.000,-/Jiwa/Tahun Pembayaran Premi Di Muka Untuk Periode 1 (Satu) TahunPembayaran Premi Di Muka Untuk Periode 1 (Satu) Tahun Rawat Inap Kelas IIIRawat Inap Kelas III Tambah Biaya Pada Kelas Lbh TinggiTambah Biaya Pada Kelas Lbh Tinggi RS Rujukan, Rs Tipe B diluar Kabupaten (Pematang RS Rujukan, Rs Tipe B diluar Kabupaten (Pematang

Siantar)Siantar)

A. DASAR HUKUMA. DASAR HUKUM

1.1. UUD Tahun 1945 pasal 28 H dan pasal 34UUD Tahun 1945 pasal 28 H dan pasal 342.2. UU No 23 th 1992 tentang kesehatan pasal 4, 5, UU No 23 th 1992 tentang kesehatan pasal 4, 5,

65 dan 6665 dan 663.3. UU No 32 th 2004 tentang Pemerintahan DaerahUU No 32 th 2004 tentang Pemerintahan Daerah4.4. UU No 40 th 2004 tentang SJSNUU No 40 th 2004 tentang SJSN5.5. Putusan Mahkamah Konstitusi thd perkara No Putusan Mahkamah Konstitusi thd perkara No

007/PUK-III/2005 ttg pengujian UU No 40 th 2004 007/PUK-III/2005 ttg pengujian UU No 40 th 2004 ttg SJSNttg SJSN

6.6. Kep. Menkes 1241/Menkes/SK/XI/2004 tentang Kep. Menkes 1241/Menkes/SK/XI/2004 tentang penugasan PT Askes sebagai pengelola JPKMMpenugasan PT Askes sebagai pengelola JPKMM

7.7. Surat persetujuan Menteri BUMN No s-697/Surat persetujuan Menteri BUMN No s-697/ MBU/2004 tentang penugasan pd PT Askes dlm MBU/2004 tentang penugasan pd PT Askes dlm

pengelolaan JPKMMpengelolaan JPKMM8.8. Surat Perjanjian Kerjasama Pemkab Tobasa - Surat Perjanjian Kerjasama Pemkab Tobasa -

AskesAskes

UU No 40 th 2004 tentang SJSNUU No 40 th 2004 tentang SJSN

Putusan Mahkamah Konstitusi thd perkara No 007/PUK-III/2005 Putusan Mahkamah Konstitusi thd perkara No 007/PUK-III/2005 ttg pengujian UU No 40 th 2004 ttg SJSNttg pengujian UU No 40 th 2004 ttg SJSN

Dimulai dalam Anggaran APBD Tobasa Tahun Dimulai dalam Anggaran APBD Tobasa Tahun 20062006

Pemkab memberi Subsidi Premi Pemkab memberi Subsidi Premi Rp. Rp. 36.000,-/jiwa/tahun36.000,-/jiwa/tahun

Target 2006 : 30.000 peserta, dana 2006 : Rp. Target 2006 : 30.000 peserta, dana 2006 : Rp. 1.400.000.000,-1.400.000.000,-

Target 2007 : 22.500 peserta, dana 2007 : Rp. Target 2007 : 22.500 peserta, dana 2007 : Rp. 1.260.000.000,-1.260.000.000,-

Konsep PelaksanaanKonsep Pelaksanaan

konsep pelaksanaan

PT Askes

Menerima dan mengelola premiMembayar biaya pelayanan

kepada bidan desa, pustu, puskesmas, dan rumah sakit

PENCANANGAN PELAKSANANPENCANANGAN PELAKSANAN

Penandatangan Naskah Perjanjian Kerja Penandatangan Naskah Perjanjian Kerja SamaSama

Pemerintah Kab. Toba Samosir denganPemerintah Kab. Toba Samosir dengan

PT Askes Indonesia di Balige, 16 Maret PT Askes Indonesia di Balige, 16 Maret 20062006

Program Mulai 1 April 2006 – 30 Maret Program Mulai 1 April 2006 – 30 Maret 20102010

METODE SOSIALISASIMETODE SOSIALISASI

Pertemuan (Kabupaten & Kecamatan)Pertemuan (Kabupaten & Kecamatan)Pembagian Buku Petunjuk PelaksanaanPembagian Buku Petunjuk PelaksanaanPenempelan PamfletPenempelan PamfletPembagian Brosur-brosurPembagian Brosur-brosurMedia Cetak & Elektronik (Radio)Media Cetak & Elektronik (Radio)Penyebaran Stiker TempelPenyebaran Stiker TempelMimbar-mimbar Gereja Dan MesjidMimbar-mimbar Gereja Dan MesjidPendayagunaan Bidan Desa : 1 Bidan Desa Pendayagunaan Bidan Desa : 1 Bidan Desa Merekrut 100 – 200 Peserta.Merekrut 100 – 200 Peserta.Pendayagunaan Kader PosyanduPendayagunaan Kader PosyanduPendayaan Lsm, Paguyuban Marga, dllPendayaan Lsm, Paguyuban Marga, dllPendayagunaan Perantau Di Luar DaerahPendayagunaan Perantau Di Luar Daerah

Bulan 2006 - 2007 2007 - 2008

April 3,461 25,710

Mei 3,494 25,985

Juni 9,006 20,675

Juli 13,292 17,502

Agustus 15,425 16,847

September 16,163 16,710

Oktober 17,047 18,975

November 17,225 20,784

Desember 23,052 16,194

Januari 26,387 18,469

Pebruari 28,003 22,500

Maret 30.000

DATA TERAKHIR KEPESERTAAN JPKM ASKES TOBAMAS

JUMLAH PREMI KEPESERTAAN PER TAHUN JUMLAH PREMI KEPESERTAAN PER TAHUN UNTUK FASILITAS PELAYANAN KELAS IIIUNTUK FASILITAS PELAYANAN KELAS III

KelasKelasPelayananPelayanan

PremiPremiKeteranganKeteranganPemkabPemkab

Tobasa Tobasa PesertaPeserta(Masyarakat)(Masyarakat)

KELAS IIIKELAS III Rp. 36.000,-Rp. 36.000,- Rp. 36.000,-Rp. 36.000,- Rp. 72.000,-Rp. 72.000,-

typology of healthcare financingtypology of healthcare financing terbagi dalam empat tipe terbagi dalam empat tipe (Hurley, 2001): (Hurley, 2001):

Type 1Type 1: murni pembiayaan swasta melalui : murni pembiayaan swasta melalui asuransi swasta dengan pembayaran biaya asuransi swasta dengan pembayaran biaya pasien kepada pasien kepada providersproviders;;

Type 2Type 2: subsidi kepada masyarakat untuk tujuan : subsidi kepada masyarakat untuk tujuan membantu kepesertaan asuransi di sektor membantu kepesertaan asuransi di sektor asuransi swasta baik secara asuransi masyarakat asuransi swasta baik secara asuransi masyarakat atau khusus pada populasi dan sub – group atau khusus pada populasi dan sub – group tertentu;tertentu;

Type 3:Type 3: universal publicly-financed insurance, universal publicly-financed insurance, paralelparalel terhadap asuransi swasta yang terhadap asuransi swasta yang memberikan pelayanan yang sama dengan yang memberikan pelayanan yang sama dengan yang diselenggarakan oleh asuransi publik.diselenggarakan oleh asuransi publik.

Type 4Type 4: universal publicly-financed insurance : universal publicly-financed insurance tanpa paraleltanpa paralel dengan sektor asuransi swasta. dengan sektor asuransi swasta.

PELAYANAN YANG TIDAK DITANGGUNG ASKES PELAYANAN YANG TIDAK DITANGGUNG ASKES TOBAMASTOBAMAS

OPERASI JANTUNG, OPERASI GINJALOPERASI JANTUNG, OPERASI GINJAL OPERASI TENGKORAK KEPALAOPERASI TENGKORAK KEPALA PEMBELIAN KURSI RODA, TINGKAT PENYANGGAPEMBELIAN KURSI RODA, TINGKAT PENYANGGA KACA MATAKACA MATA PENYAKIT AKIBAT NARKOBA DAN HIV-AIDSPENYAKIT AKIBAT NARKOBA DAN HIV-AIDS PENYAKIT KARENA UPAYA BUNUH DIRIPENYAKIT KARENA UPAYA BUNUH DIRI UPAYA MEMPERCANTIK DIRIUPAYA MEMPERCANTIK DIRI MERAPIKAN GIGIMERAPIKAN GIGI MEMANCUNGKAN HIDUNGMEMANCUNGKAN HIDUNG KAKI PALSU, GIGI PALSUKAKI PALSU, GIGI PALSU

PELAYANAN YANG DITANGGUNG ASKES PELAYANAN YANG DITANGGUNG ASKES TOBAMASTOBAMAS

DEMAM, MERIANG, SAKIT KEPALADEMAM, MERIANG, SAKIT KEPALA TIFUS ABDOMINALISTIFUS ABDOMINALIS DIARE AKUT (MUNMEN)DIARE AKUT (MUNMEN) INFEKSI USUS (DISENTRI, DLL)INFEKSI USUS (DISENTRI, DLL) SESAK NAFAS (ASMA)SESAK NAFAS (ASMA) SAKIT MAAGSAKIT MAAG REMATIK DAN PENYAKIT TULANG/OTOT LAINNYAREMATIK DAN PENYAKIT TULANG/OTOT LAINNYA PENYAKIT KULITPENYAKIT KULIT PENYAKIT MATA (INFEKSI MATA)PENYAKIT MATA (INFEKSI MATA) PENYAKIT PARU-PARU (TBC)PENYAKIT PARU-PARU (TBC) BROKNKHITIS, ALERGIBROKNKHITIS, ALERGI DARAH TINGGI, PENYAKIT GULADARAH TINGGI, PENYAKIT GULA OPERASI KECIL (TUMOR < 10 CM)OPERASI KECIL (TUMOR < 10 CM) OPERASI SEDANG (USUS BUNTU, MELAHIRKAN : SAMPAI ANAK KE 2)OPERASI SEDANG (USUS BUNTU, MELAHIRKAN : SAMPAI ANAK KE 2) OPERASI BESAR (BIBIR SUMBING, BELAH PERUT) : DENGAN IUR BIAYAOPERASI BESAR (BIBIR SUMBING, BELAH PERUT) : DENGAN IUR BIAYA OPERASI KATARAK (PEMBELIAN LENSA : SAMPAI Rp. 500.000)OPERASI KATARAK (PEMBELIAN LENSA : SAMPAI Rp. 500.000) OPERASI PATAH TULANG NON KOMPLITOPERASI PATAH TULANG NON KOMPLIT

TATA CARA PENDAFTARANTATA CARA PENDAFTARAN

Membawa Fotocopy Ktp Tobasa Dan Atau Membawa Fotocopy Ktp Tobasa Dan Atau Kartu KeluargaKartu Keluarga

Mendaftar Di Puskesmas SetempatMendaftar Di Puskesmas Setempat Membayar Premi Rp.36.000 Untuk Jaminan Membayar Premi Rp.36.000 Untuk Jaminan

Kesehatan Selama 1 TahunKesehatan Selama 1 Tahun Waktu Tunggu 1 BulanWaktu Tunggu 1 Bulan Setelah Mendapat Kartu Dapat Berobat Setelah Mendapat Kartu Dapat Berobat

Gratis Di Seluruh Polindes, Pustu, Puskesmas Gratis Di Seluruh Polindes, Pustu, Puskesmas Dan Rumah Sakit Milik Pemerintah Di Seluruh Dan Rumah Sakit Milik Pemerintah Di Seluruh Tobasa.Tobasa.

Dapat Dirujuk Ke Rsu Pematang SiantarDapat Dirujuk Ke Rsu Pematang Siantar

MANFAAT KERJASAMA DENGAN MANFAAT KERJASAMA DENGAN PT ASKESPT ASKES

Lembaga asuransi kesehatan sebagai salah satu Lembaga asuransi kesehatan sebagai salah satu unit pemasukan bagi RSunit pemasukan bagi RS

Memasuki pasar baru atau segmen baru Memasuki pasar baru atau segmen baru sehingga memperluas cakupan dan sehingga memperluas cakupan dan menambah menambah revenuerevenue

Kepastian pembiayaan (mengurangi resiko bad Kepastian pembiayaan (mengurangi resiko bad debt)debt)

Sebagai faktor pendorong untuk meningkatkan Sebagai faktor pendorong untuk meningkatkan mutu pelayanan (kontrol mutu)mutu pelayanan (kontrol mutu)

Adanya sistem kendali biaya (cost containment)Adanya sistem kendali biaya (cost containment)

MANFAAT BEKERJA SAMA MANFAAT BEKERJA SAMA DENGAN PT ASKESDENGAN PT ASKES

Peserta Askes sebagai peluang peningkatan Peserta Askes sebagai peluang peningkatan pendapatan RS dengan “cost sharing”pendapatan RS dengan “cost sharing”

85 % pasien Askes rawat inap menempati 85 % pasien Askes rawat inap menempati kelas perawatan di atas haknyakelas perawatan di atas haknya

Captive market (rata rata 40 %)Captive market (rata rata 40 %)

Cakupan pelayananCakupan pelayanan1. RJTP Puskesmas2. RJTL RSU Pemerintah.3. RITP Pusk Tempat tidur4. RI RSUD Porsea, RSUD P.Siantar5. Obat DPHO Askes.6. Beberapa Jenis Pelayanan tidak

ditanggung.

MASYARAKAT TOBASA

CAKUPAN KEPESERTAAN

REALISASI CAKUPAN KEPESERTAAN ASKES TOBAMAS

PERIODE TMT APRIL 2006 2.777 JIWA

PERIODE TMT MEI 2006 5.618 JIWA

PERIODE TMT JUNI 2006 6.691 JIWA

PERIODE TMT JULI 2006 9.486 JIWA

PERIODE TMT AGUSTUS 2006 11.447 JIWA

PERIODE TMT SEPTEMBER 2006 14.251 JIWA

PERIODE TMT OKTOBER 2006 19.644 JIWA

PERIODE TMT NOVEMBER 2006 22.091 JIWA

PERIODE TMT DESEMBER 2006 27.857 JIWA

PERIODE TMT JANUARI 2007 30.508 JIWA

PERIODE TMT PEBRUARI 2007 31.570 JIWA

PERIODE TMT MARET 2007 31.894 JIWA

PERIODE TMT APRIL, TGL 23 2007 32.483 JIWA

PERIODE TMT JUNI, TGL 10 2007 28.228 JIWA

UTILISASI PELAYANAN

REALISASI CAKUPAN KEPESERTAAN ASKES TOBAMAS

TEMPATPERIODE

RAWAT RAWATUGD

HARI RWT

PELAYANAN JALAN INAP INAP

BIDAN DESA APRIL 06 - SKRG 6.336 0 0 0

    -      

PUSTU APRIL 06 - SKRG 2.112 0 0 0

    -      

PUSKESMAS APRIL 06 - SKRG 5.280 0 0 0

    -      

PUSKESMAS TT APRIL 06 - SKRG 1.056 150 0 635

    -      

RSUD PORSEA APRIL 06 - SKRG 2.746 392 33 1.711

    -      

RSU HKBP BALIGE JAN. 07 - SKRG 576 83 12 363

    -      

RSU AIDA LAGUBOTI NOV. 06 – AGUST 07 336 48 8 204

    -      

RSUD P.SIANTAR APR 06 – AGUST 07 1.012 160 11 672

   JUMLAH 19.454 833 64 3.585

BARIERS kepada akses terhadap BARIERS kepada akses terhadap pelayanan kesehatanpelayanan kesehatan

financial barriersfinancial barriersorganisational barriersorganisational barrierssociocultural barrierssociocultural barriers (Gulliford, 2001)(Gulliford, 2001)

geographical barriersgeographical barriers (ADB, 2004).(ADB, 2004).

PrinsipPrinsip

Peningkatan akses terhadap Peningkatan akses terhadap pelayanan kesehatanpelayanan kesehatan

Geographical bariers, denganGeographical bariers, dengan

PosyanduPosyanduPoskesdesPoskesdesRevitalisasi PuskesmasRevitalisasi PuskesmasTransportasiTransportasiKomunikasiKomunikasi

Sociocultural bariers, dengan:Sociocultural bariers, dengan:

Health promotion (Penyuluhan, Health promotion (Penyuluhan, sosialisasi)sosialisasi)

Health seeking behaviourHealth seeking behaviourHealth care seeking behaviourHealth care seeking behaviourPeran Stakeholders role/Peran PemkabPeran Stakeholders role/Peran Pemkab

Financial/economic bariers Financial/economic bariers dengan:dengan:

ATP/WTPATP/WTPMicroinsurance: jpkm tobamasMicroinsurance: jpkm tobamasAskeskinAskeskinAskes pnsAskes pns Insentif untuk health care workersInsentif untuk health care workers

Organizational bariers, Organizational bariers, dengan:dengan:

Pemerataan dokter dan tenaga Pemerataan dokter dan tenaga kesehatan lainnya sampai ke desakesehatan lainnya sampai ke desa

Puskesmas empowerment :biaya Puskesmas empowerment :biaya operational, kemandirian, operational, kemandirian, pendidikan, pelatihanpendidikan, pelatihan

TantanganTantangan

• Stakeholders belum seluruhnya memahami asuransi kesehatan

• SDM kurang skilled: Dinkes, RS, Askes

• Manajemen Pelayanan

• Perilaku: moral hazard, Freud, abuse, overuse

• Kepuasan pasien

• Cost containment

Harapan - harapanHarapan - harapan

Mencapai visi/misi:• Pada tahun 2010 akan tercapai: 100.000

peserta. Tobasa: Makmur, adil, sejahtera 2010

• Salah satu pilar indonesia sehat: diikuti oleh daerah/kabupaten/kota lain