1

Perawatan Apeksifikasi pada Gigi Permanen Muda

Novelya

090600074

Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara

Jalan Alumni No. 2 Kampus USU Medan 20155

Abstract

Necrotic immature permanent teeth need special treatment because of lacking apical closure.

The wide opened apex in necrotic immature permanent teeth should be closed by

apexification which is induction of apical closure. The most commonly used material in

apexification is calcium hydroxide but nowadays a new technique called one visit

apexification with mineral trioxide aggregate has been introduced. Success rates of

apexification with calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate are both high.

Keywords : apical closure, apexification, calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate

PENDAHULUAN

Akar gigi permanen baru terbentuk sempurna tiga tahun setelah erupsi. Bila gigi nekrosis,

maka segala pertumbuhan yang fisiologis dapat terjadi akan terhenti. Kematian pulpa gigi

dapat disebabkan oleh trauma ataupun penjalaran dari karies. Bila nekrosis terjadi ketika

akar masih belum sempurna, maka pembentukan dentin akan terhenti dan pebentukan akar

akan terhenti. Akibatnya, saluran akan tetap lebar, apeks terbuka, dan mungkin juga lebih

pendek dikarenakan pertumbuhan akar yang tidak sempurna.1 Bentuk saluran akar yang

demikian disebut dengan bentuk saluran akar blunderbuss.2

Perawatan untuk gigi permanen muda dengan akar yang belum sempurna memerlukan

perawatan yang berbeda bila dibandingkan dengan gigi permanen dewasa. Pada gigi

permanen muda, apeks belum terbentuk dengan sempurna sehingga apeks gigi belum

tertutup dan mungkin masih terbuka lebar sedangkan pada gigi yang matang memiliki

konstriksi pada apikal saluran akar sekitar 0,5-1,0 mm dari apeks anatomis. Dinding saluran

akar gigi dengan apeks yang terbuka lebih tipis bila dibandingkan dengan gigi dewasa.1

Pertimbangan merawat gigi dengan apikal foramen yang masih lebar berisiko tinggi.

Diameter foramen apikal yang lebih lebar dibandingkan dengan bagian koronalnya

mempersulit debridement. Belum adanya konstriksi apikal menyebabkan obturasi tidak dapat

2

dilakukan. Dinding saluran akar yang tipis menyebabkan akar rentan terhadap fraktur. Untuk

mencegah komplikasi tersebut, dikembangkan teknik untuk menutup apikal yang lebar

dengan cara apeksifikasi.3,4

Pada makalah ini akan dibahas mengenai apeksifikasi, bahan yang dipergunakan, teknik dan

tata cara pelaksanaan dengan menggunakan bahan kalsium hidroksida dan MTA, dan

evaluasi keberhasilan dari perawatan apeksifikasi pada gigi permanen muda.

APEKSIFIKASI

Apeksifikasi adalah suatu cara untuk mencipatakan lingkungan di dalam saluran akar dan

jaringan periapeks setelah pulpa mengalami kematian agar terbentuk jaringan keras berupa

apikal barier kalsifikasi dengan tujuan menutup apeks yang terbuka.1,2,4

Proses pembentukan

apikal barier kalsifikasi ini disebut dengan formasi osteosementum.5

Apeksifikasi dapat

dilakukan baik pada pasien usia muda maupun dewasa. Pada anak-anak, gigi anterior

mengalami kematian pulpa paling sering disebabkan oleh trauma. Sedangkan untuk gigi

posterior kematian jaringan pulpa umumnya disebabkan oleh karies yang berlanjut.2,4

Penutupan ujung apeks yang terbuka sangat penting untuk menunjang keberhasilan

perawatan endodontik. Barier jaringan keras pada apeks akan memungkinkan obturasi

saluran akar yang padat dan rapat.2

Ada empat tipe penutupan apeks setelah dilakukan apeksifikasi (Frank 1966). Tipe yang

pertama pertama, saluran akar dan apeks terbentuk sesuai dengan konfigurasi normal akar;

tipe kedua, apeks menutup, tetapi saluran akar tetap berbentuk blunderbuss; tipe ketiga, tidak

terlihat perubahan radiografis, tetapi suatu barier osteoid yang tipis terbentuk menjadi apikal

stop pada apeks atau dekat dengan apeks; tipe keempat, terbentuk barier di dalam saluran

akar, sebelum apeks.2

Gambar 1. Tipe penutupan apeks

3

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI APEKSIFIKASI

Indikasi dilakukannya apeksifikasi adalah gigi permanen muda yang nekrosis dengan apeks

yang masih terbuka dengan atau tanpa simtom klinis, gigi permanen muda dengan lesi

periapikal serta dapat direstorasi.1,4,6

Apeksifikasi merupakan pilihan terakhir sebagai

perawatan pada gigi dengan apeks yang masih terbuka.4

Kontraindikasi dilakukannya apeksifikasi adalah gigi dengan akar yang fraktur vertical dan

sebagian besar fraktur horizontal, gigi yang ankilosis (replacement resorption), dan gigi

dengan akar yang sangat pendek.1

BAHAN UNTUK APEKSIFIKASI

Kalsium hidroksida telah diterima secara luas sebagai bahan yang dapat menginduksi

terbentuknya apikal barier kalsifikasi. Beberapa penelitian menunjukkan kesuksesan

pembentukan apikal barier kalsifikasi pada aplikasi kalsium hidroksida dicapur dengan

CMCP. Klein dkk., menyatakan keberhasilan apeksifikasi dengan menggunakan kalsium

hidroksida dicampur dengan cresatin yang kurang toksik bila disbanding dengan CMCP.

Untuk mengurangi sitotoksisitasnya, kalsium hidroksida yang dicampur dengan larutan

saline, air steril, atau air terdestilasi juga menunjukkan keberhasilan membentuk apikal

barrier.7,8

Pembentukan apikal barier kalsifikasi oleh kalsium hidroksida dipengaruhi oleh pH kalsium

hidroksida itu sendiri serta mikroorganisme yang terdapat pada saluran akar. Javelet dkk.,

meneliti bahwa apikal barier kalsifikasi terbentuk dengan aplikasi kalsium hidroksida pH

11,4. Barier kalsifikasi yang terbentuk dapat berupa cap, bridge, ataupun inground wedge, 2,7

dan mungkin merupakan dentin, sementum, tulang, atau osetodentin.2,4,7

Waktu yang diperlukan untuk membentuk apikal barier kalsifikasi sekitar 3 sampai 20 bulan,

tergantung dengan usia, simtom gigi yang ada, dan radiolusensi apikal yang tampak pada

radiografi.8,9

Meskipun kalsium hidroksida telah diterima secara luas, beberapa peneliti bekerja dengan

menggunakan bahan lain. Bahan tersebut adalah mineral trioxide aggregate (MTA). MTA

pertama kali diperkenalkan pada tahun 1993 dan diterima oleh Food and Drug

Administrations pada tahun 1998. MTA memiliki kelarutan yang rendah, pH yang sama

seperti kalsium hidroksida, opasitas yang lebih opak daripada dentin, dan lebih

biokompatibel.7

MTA mengisi apikal yang terbuka tanpa membentuk apikal barier kalsifikasi

sehingga MTA dapat digunakan sebagai bahan untuk one visit apexification (Witherspoon

dan ham 2001).3,8,9,10

4

Bahan lain yang sudah terbukti dalam penelitian dapat menginduksi terbentuknya apikal

barier kalsifikasi dalam teknik apeksifikasi antara lain trikalsium fosfat, kolagen kalsium

fosfat, osteogenik protein-1, dan bone growth factor.4

TEKNIK PERAWATAN APEKSIFIKASI DENGAN Ca(OH)2

1. Preparasi akses

a. Isolasi gigi dengan menggunakan cotton roll atau rubber dam.1

b. Pembuangan jaringan karies dengan ekskavator atau bur bulat kecepatan rendah.11

c. Buka akses ke kamar pulpa dengan menggunakan bur bulat dan tapered dengan ujung

safe-ended untuk mencegah overcutting atau perforasi.11

Akses dibuat lebih besar agar

memudahkan pembuangan jaringan nekrotik dan dentin lingual dikurangi untuk

mempermudah jalan masuk.1

d. Debris dibersihkan dengan instrument tangan dan irigasi NaOCl 1-2%.11

2. Preparasi saluran akar

Preparasi saluran akar melibatkan dua proses, yaitu debridement dan shaping.

Debridement bertujuan untuk membersihkan saluran akar dari debris, mikroorganisme,

dan toksinnya. 11

Jaringan nekrotik dibersihkan untuk mencegah imigrasi dari bakteri

baru.12

Sedangkan shaping bertujuan untuk membentuk saluran akar supaya bisa

dimasukkan pengisi saluran akar.11

a. Pengambilan jaringan pulpa yang nekrotik dengan menggunakan jarum ekstirpasi atau

file hedstorm.1

b. Penentuan panjang kerja yang sedikit lebih pendek dari apeks pada radiografi.1

Panjang kerja lebih pendek 1-2 mm dari radiograf.12

c. Instrumentasi dengan hati-hati dengan gerakan sirkumferensial, ukuran file meningkat

sesuai kebutuhan. Debridement dilakukan optimal dengan tujuan membersihkan

saluran akar dan agar mencapai panjang kerja, mengingat dentin yang tipis pada gigi

permanen muda memungkinkan perforasi karena ketajaman file.1

Irigasi menggunakan

NaOCl dengan perlahan-lahan agar debris organic bisa larut dan mikroorganisme

mati.1,11

Ketika preparasi saluran akar, diperlukan kewaspadaan menggunakan

instrument karena instrument yang perforasi melewati akes dapat merusak jaringan

pembentuk barier.1,12

d. Irigasi final dengan NaOCl, kemudian saluran dikeringkan dengan paper point1,11

, atau

sebelum menggunakan paper point, saluran yang tergenang diaspirasi menggunakan

syringe.11

5

3. Dressing saluran akar

a. Pencampuran bubuk kalsium hidroksida dengan barium sulfat agar terlihat radiopak,

perbandingan 9:1,1 dilarutkan dengan cairan salin membentuk pasta kental.

1,11,12

Kalsium hidroksida yang dipakai adalah tipe non-setting.11

b. Kalsium hidroksida dimasukkan ke dalam saluran akar dengan menggunakan amalcam

carrier1,11

, atau paper point kering.12

c. Kondensasi kalsium hidroksida dengan instrument pemampat yang memiliki stopper

sesuai panjang kerja.1,11

Pemampatan dapat juga dilakukan dengan menggunakan

paperpoint kering supaya bisa menyerap kelebihan cairan.12

Pada pemampatan pertama

kali, hindari penekanan berlebihan ke arah apeks untuk mencegah overfilling

mengingat saluran akar yang masih lebar.1,11

d. Pemeriksaan dengan radiografi untuk melihat apakah pemampatan telah sempurna

sebelum ditumpat semetara. Bila terdapat ruang kosong, kalsium hidroksida

dimampatkan lagi sebelum dilakukan tumpatan sementara.1,11

e. Tumpatan sementara dengan zink oxide eugenol yang diperkuat (IRM) merupakan

material yang paling baik.1 Dapat juga menggunakan GIC atau resin komposit.

11

Preparasi akses, preparasi saluran akar, dan dressing saluran akar dilakukan pada

kunjungan I.

4. Monitoring pembentukan apikal barier

Pemanggilan ulang pada awalnya dijadwalkan untuk 4-6 minggu.11

Pada setiap kunjungan,

kalsium hidroksida dibersihkan dan dilakukan pemeriksaan apakah telah terbentuk barrier

dengan menekankan paperpoint secara perlahan sesuai panjang kerja.11

Pembersihaan

kalsium hidroksida juga bertujuan untuk memadatkan kembali kalsium hidroksida.1

Pemeriksaan pembentukan barrier juga dievaluasi menggunakan radiografi.1,11

Literatur

lain menyatakan pembersihan kalsium hidroksida dilakukan ketika kepadatannya

berkurang secara radiografis saja.1

Pemanggilan selanjutnya dijadwalkan 3-6 bulan.1,11

Jika penyembuhan telah terjadi

(terbukti dengan osteogenesis) secara radiografis dan klinis dengan menggunakan

paperpoint atau file yang ditekan perlahan dan terasa tahanan sehingga file tidak dapat

melewati apeks, berarti sudah terjadi penutupan yang cukup dan sudah dapat dilakukan

obturasi. Bila apeks masih terbuka, saluran akar diirigasi, diberi kalsium hidroksida dan

ditutup sementara.1,11

6

5. Obturasi

Obturasi dilakukan setelah apeks tertutup. Obturasi dilakukan dengan menggunakan

bahan guta perca dan sealer untuk mencegah masukknya mikroorganisme ke jaringan

periapikal.11

Teknik yang dipergunakan adalah kombinasi antara termal adaptasi guta

perca pada bagian apikal dan kondensasi lateral dingin di bagian koronal.1,11

a. Kanal diirigasi kemudian dikeringkan dengan paperpoint.1,11

b. Aduk slow setting sealer dan oleskan ke permukaan dinding saluran akar tipis-tipis

dengan menggunakan paste filler (lentulo).11

c. Master point guta perca dipanaskan dengan Bunsen kemudian langsung dimasukkan

kenalam saluran akar dan ditekan perlahan supaya guta perca yang melunak dapat

beradaptasi di apikal barier.1,11

Master point dapat diperoleh dengan cara memanaskan

beberapa kon dan dipadatkan di antara dua kaca pengaduk.1

d. Lakukan kondensasi lateral dingin kemudian masukkan guta perca aksesori yang telah

diolesi dengan sealer, mampatkan dengan kondensasi lateral sampai spreader tidak

dapat masuk ke dalam kanal kurang dari 2-3 mm. Pemeriksaan radiograf kadang

berguna untuk memeriksa pengisian apakah hermetis atau tidak.11

e. Guta perca yang berlebihan di koronal kemudian dipotong dengan menggunakan

ekskavator panas, dilanjutkan dengan kondensasi vertical.11

6. Restorasi akhir

Penutupan saluran akar tidak menambahkan ketebalan dinding saluran akar ataupun

kekuatan dari gigi permanen muda ini. Oleh karena itu, restorasi final harus

mengoptimalkan ketahanan sisa jaringan gigi yang tertinggal. Restorasi akhir dengan

menggunakan komposit resin dentin bonded menjadi pilihan, apalagi dimasukkan

beberapa millimeter ke dalam saluan akar.7,11

TEKNIK PERAWATAN DENGAN MTA

Pada kunjungan pertama, dilakukan pembukaan akses, preparasi saluran akar, dan dressing

saluran akar dengan menggunakan kalsium hidroksida untuk desinfeksi saluran akar.

Kemudian tumpat dengan bahan restorasi sementara.4 Pada kunjungan selanjutnya, yaitu

setelah minimal satu minggu dari kunjungan pertama,8,12

gigi bebas dari tanda dan gejala

infeksi,4 tumpatan sementara dibuka kemudian kalsium hidroksida dibersihkan. Saluran akar

diirigasi dan dikeringkan.4,12

MTA diaduk sesuai petunjuk pabrik sampai konsistensi yang seperti krim yang agak

keras.5,12

MTA dimasukkan ke dalam saluran akar sebanyak 4-5 mm4,12

dengan

7

menggunakan amalgam carrier4

kemudian kondensasi dengan menggunakan paper point atau

plugger berujung tumpul.4,5,8,12

Kelebihan MTA dibersihkan dari saluran akar dan kavitas.4

Tempatkan cotton pellet yang basah supaya lingkungan lembab sehingga MTA dapat

berpolimerisasi.4,12

Akses kemudian ditutup sementara dengan menggunakan cavit,4 atau

thermoplastic guta perca dan zink oxide eugenol.12

Pada kunjungan berikutnya, tumpatan sementara dibongkar, dan kapas dikeluarkan. MTA

yang telah keras dapat diperiksa dengan menggunakan file atau probe.4 Saluran akar

kemudian diisi dengan guta perca termoplastis kemudian ditumpat dengan menggunakan

resin komposit.12

Saluran akar dapat juga diisi dengan menggunakan resin komposit

intrakanal polimerisasi sinar secara langsung untuk meningkatkan ketahanan terhadap

fraktur akar.4,5,7

dapat juga dengan meletakkan selapis GIC di atas MTA diikuti dengan

penempatan komposit resin atau bonded post.5,7

Restorasi akhir sudah dapat dilakukan

setelah 4 jam MTA dimasukkan ke dalam saluran akar.4,5

APEKSIFIKASI KUNJUNGAN TUNGGAL DENGAN MTA

Apeksifikasi kunjungan tunggal dapat dilakukan sebagai berikut. Membuka akses kemudian

saluran akar dibersihkan dan dibentuk dengan menggunakan instrument rotary Ni-Ti dengan

NaOCl sebagai bahan irigasi yang disemprotkan perlahan-lahan. Smear layer yang ada

dibersihkan dengan menggunakan campuran EDTA dan NaOCl. Setelah pembentukan dan

pembersihan selesai, plugger kecil dimasukkan dan longgar 1,5 mm dari apikal radiografis.

MTA kemudian ditempatkan dengan MTA carrier dan dipadatkan dengan plugger yang

sebelumnya difitting. Pemeriksaan tumpatan apeks MTA dengan radiografis, bila sudah baik

pada sepertiga apikal, maka kelebihan MTA di dinding saluran akar dibersihkan dengan

irigasi menggunakan air steril. Sisa air kemudian dibersihkan dengan paperpoint steril.3

Restorasi akhir dengan menggunakan resin komposit yang juga mengisi saluran akar yang

tidak terisi MTA supaya lebih kuat dan tahan terhadap fraktur.3,7

MEKANISME TERBENTUKNYA APIKAL BARIER

Mekanisme pembentukan jaringan keras oleh kalsium hidroksida belum diketahui secara

pasti. Tornstad dkk memperkirakan sifat basa kuat dari kalsium hidroksida dan pelepasan ion

kalsium membuat jaringan yang berkontak menjadi alkalis. Dalam suasana basa, resorpsi

atau aktifitas osteoklas akan terhenti dan osteoblas menjadi aktif mendeposisi jaringan

terkalsifikasi. Asam yang dihasilkan oleh osteoklas akan dinetralisir oleh kalsium hidroksida

dan kemudian terbentuk komplek kalsium fosfat. Kalsium hidroksida juga dapat

mengaktifkan ATP, yang mempercepat mineralisasi tulang dan dentin, dan TGF-ß yang

8

berperan penting pada biomineralisasi.2 MTA bersifat osteokonduktif dan meransang

osteogenesis karena MTA merupakan bahan aktif untuk tulang dan meransang pelepasan

interleukin. Selain itu MTA juga bersifat sementokonduktif pada jaringan yang memiliki

sementum.4

EVALUASI KEBERHASILAN

Keberhasilan kasus ditandai sebagai berikut.1

1. Tidak ada tanda atau gejala penyakit periapeks.

2. Penyakit periapeks yang mereda dengan radiograf tampak radiolusen pada apikal semakin

mengecil.

3. Barier jaringan keras pada apeks terlihat pada radiograf atau pada penjajakan yang hati-

hati dengan menggunakan file.

Gambar 2. Perawatan apeksifikasi dengan MTA yang berhasil

PEMBAHASAN

Apeksifikasi merupakan teknik untuk menutup apeks yang masih terbuka. Bahan yang dapat

dipergunakan sebagai pengisi ujung saluran akar yaitu kalsium hidroksida, MTA, trikalsium

fosfat, kolagen kalsium fosfat, osteogenik protein-1, dan bone growth factor. Di antara

semua bahan yang terbukti dapat menginduksi terbentuknya apikal barier, yang paling lazim

dan sering dipergunakan adalah kalsium hidroksida7,8

dan MTA3,8,9,10

.

Perawatan dengan kalsium hidroksida memerlukan kunjungan yang berkali-kali karena sifat

kalsium hidroksida yang mudah larut dan teresorpsi sehingga ketika dievaluasi melalui

radiografi, kepadatan kalsium hidroksida akan menurun dan harus diganti. Perawatan dengan

MTA dapat dilakukan dua kali kunjungan ataupun sekali kunjungan.13

Perbedaan antara dua

kali kunjungan dan sekali kunjungan hanya pada peletakkan bahan dressing kalsium

hidroksida. Pada perawatan dua kali kunjungan, untuk memaksimalkan pembersihan saluran

9

akar dari debris dan bakteri, diberikan dressing kalsium hidroksida selama satu minggu,

sedangkan pada perawatan satu kali kunjungan, pembersihan debris dan bakteri hanya

dengna irigasi campuran EDTA dan NaOCl.

Dikembangkannya teknik satu kali kunjungan mempertimbangkan kesulitan untuk recall

pasien agar kembali ke dokter gigi untuk memeriksa perawatannya, kontrol yang terlalu

sering ke dokter gigi juga mudah dilupakan pasien, selain itu juga mempertimbangkan anak

akan trauma dengan kunjungan yang berkali-kali ke dokter gigi.3

Keberhasilan perawatan apeksifikasi dengan menggunakan MTA dan kalsium hidroksida

tidak jauh berbeda. Hasil penelitian El-Meligy dan Avery menujukkan kesuksesan perawatan

dengan menggunakan MTA adalah 100% sedangkan perawatan kalsium hidroksida adalah

87%. Pemilihan teknik perawatan apeksifikasi begantung kepada pertimbangan biaya yang

akan dibebankan kepada pasien, lamanya perawatan, kondisi gigi pasien dan kooperatif

pasien. Bila pasien tidak dapat melakukan kunjungan berulang dapat dipertimbangkan

dengan perawatan kunjungan tunggal. Bila pasien memilih perawatan dengan menggunakan

kalsium hidroksida karena lebih terjangkau dari segi ekonomi, maka pasien harus diingatkan

untuk kontrol 3-21 bulan tergantung keberhasilan pembentukan apikal barier, juga pasien

harus diingatkan bahwa kegagalan perawatan dengan kalsium hidroksida mungkin terjadi

dan perawatan ulang akan menjadi biaya dan kunjungan akan semakin banyak. Perawatan

dengan MTA mungkin lebih mahal dibandingkan dengan kalsium hidroksida, namun

keberhasilan perawatan lebih tinggi dan kunjungan ke klinik hanya satu-dua kali.10

DAFTAR PUSTAKA

1. Walton RE., Torabinejad M., ed. Prinsip dan praktik ilmu endodonsi. Alih bahasa

Sumawina N., Sidharta W., Nursasongko B. Jakarta: EGC, 1998: 490-503.

2. Usman M., Dharsono HDA. Penutupan apeks gigi tetap muda on vital menggunakan

kalsium hidroksida. < http://resources.unpad.ac.id/unpad-

content/uploads/publikasi_dosen/PENUTUPAN%20APEKS%20GIGI%20TETAP%20

MUDA%20NON%20VITAL%20MENGGUNAKAN%20KALSIUM%20HIDROKSID

A.PDF> (28 Oktober 2011).

3. Witherspoon DE., Ham K. One-visit apexification: technique for inducing root end

barrier formation in apical closures. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13:455–60.

4. Cohen S., Hargreaves KM. Pathways of the pulp. 9th

edition. Canada: Mosby Elsevier,

2006: 869-74.

5. Gutmann JL., Dumsha TC., Lovdahl PE. Problem solving in endodontic prevention,

identification, and management. 4th

edition. China: Mosby Elsevier, 2006: 72.

10

6. Baumann MA., Beer R. Endodontology. Germany: Thieme, 2010: 208.

7. Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol. 2005;21:1-8.

8. Fouad AF. Endodontic microbiology. 1st edition. USA: Willey-Blackwell, 2009: 266-8.

9. Huang GT-J. Apexification: the beginning of its end. International Endodontic Journal

2009;42:855-66.

10. Gaitonde P., Bishop K. Apexification with mineral trioxide aggregate: an overview of

the material and technique. Eur J Prosthodont Restor Dent 2007;15: 41–5

11. Welbury RR. Pediatric dentistry. 2nd

edition.Oxford: Oxford University Press, 2003:

177-81.

12. Baumann MA., Beer R., Kielbassa AM. Pocket atlas of endodontics. Germany: Thieme,

2006: 52.

13. Clark A., Pinno A., Attoe D., Farzin F., Keith L., Gambacorta M. Comparison of MTA

and Ca(OH)2 for the apexification of necrotic immature permanent teeth: An Evidence

Based Report. <

http://www.utoronto.ca/dentistry/newsresources/evidence_based/EBR2010/W2_EBLRE

PORT2010.pdf> (27 Oktober 2011).