PERAWATAN APEKSIFIKASI DENGAN BAHAN KALSIUM HIDROKSIDA PADA GIGI PERMANEN MUDA.docx

Andrian : Perawatan apeksifikasi dengan bahan kalsium hidroksida pada gigi permanen muda

PERAWATAN APEKSIFIKASI DENGAN BAHAN KALSIUM HIDROKSIDA PADA GIGI PERMANEN

MUDA

Denny Andrian

110600034

Mahasiswa

Fakultas Kedokteran Gigi,Universitas Sumatera Utara

Jalan Alumni No.2 Kampus USU Medan 20155

Abstract

An immature tooth may become necrotic due to progression of bacterial irritation from caries or due to trauma that causes termination of apical development leaving the apical end of the root canal opened with wide canal. In this situation, practitioner found the challenge to perform profound endodontic treatment, since the tooth was lack of apical stop. Obturation becomes difficult to control and the material can be protruded towards the periapical tissue. In cases where immature teeth with open apex need to be treated endodontically, an apexification procedure must first be performed to obtain a suitable prognosis. Apexification is aimed to induce apical closure with the use of medicaments which promote hard-tissue deposit at the apex. Calcium hydroxide was chosen as the medicament for the treatment. After the treatment, the apex had been closed and the apical stop had been obtained, where the obturation could then be done.Key Words : apexification, calcium hydroxide, open apex

PENDAHULUAN

Gigi tetap muda dapat mengalami nekrosis yang

disebabkan oleh kelainan pulpa maupun periapeks atau akibat

adanya trauma pada gigi, sehingga pertumbuhan akar terhenti.

Apeks menjadi terbuka dan saluran akar lebih lebar di bagian

apeks disbanding dengan daerah serviks dan dikenal dengan

bentuk saluran akar blunderbuss.3

1


Perawatan gigi non vital dengan apeks terbuka pada

prinsipnya tidak berbeda dengan perawatan endodontik gigi non

vital, yaitu meliputi pembersihan dan pembentukan saluran akar,

disinfeksi saluran akar, dan obturasi saluran akar dengan bahan

pengisi. Penutupan apeks dapat dilakukan dengan tindakan

bedah maupun secara konvensional. Walaupun keberhasilan

teknik bedah cukup baik namun secara teknis dan psikologis ada

beberapa kendala. Pengisian saluran akar tetap tidak dapat

sempurna, karena dinding saluran akar yang tipis mudah pecah,

perbandingan akar dan mahkota menjadi tidak berimbang, dan

secara psikologis memberikan pengalaman traumatis pada

pasien yang umumnya anak-anak atau usia muda.1 Perawatan

endodontik konvensional menjadi pilihan dengan penggunaan

bahan pengisi saluran akar sementara yang dapat memicu

pembentukan jaringan terkalsifikasi pada apeks.1,2,3

Pengisian saluran akar dilakukan untuk mencegah masuknya mikro-

organisme ke dalam saluran akar melalui koronal, mencegah multiplikasi mikro

organisme yang tertinggal, mencegah masuknya cairan jaringan ke dalam pulpa

melalui foramen apikal karena dapat sebagai media bakteri, dan menciptakan

lingkungan biologis yang sesuai untuk proses penyembuhan jaringan. Hasil

pengisian saluran akar yang kurang baik tidak hanya disebabkan teknik preparasi

dan teknik pengisian yang kurang baik, tetapi juga disebabkan oleh kualitas bahan

pengisi saluran akar.1,2,5

Kalsium hidroksida [Ca(OH)2] merupakan bahan yang sering digunakan

dalam perawatan resorbsi dan perforasi akar.6,7,8 Kelebihan pasta kalsium

hidroksida yang berhubungan dengan kerapatan penutupan apeks adalah

mudahnya cara penggunaan dan baik adaptasinya.1,2,3

APEKSIFIKASI

Pembentukan akar gigi dimulai setelah email selesai terbentuk. Sel-sel

epitel email luar dan dalam bertemu dan membentuk cervical loop yang kemudian

akan berproliferasi membentuk selubung epitel akar Hertwig. Bentuk dan ukuran

2


akar gigi ditentukan oleh selubung epitel akar Hetwig. Sel epitel email dalam akan

memicu sel mesenkim untuk berproliferasi menjadi preodontoblas dan odontoblas

membentuk dentin. Setelah matriks dentin terbentuk, sel mesenkim dalam saku

dental akan mendekat dan berkontak dengan dentin. Sel mesenkim ini kemudian

berdiferensiasi menjadi sementoblas dan membentuk sementum. Kelainan yang

terjadi pada pulpa maupun jaringan periapeks dapat menyebabkan pulpa menjadi

nekrosis. Bila pulpa gigi tetap muda mengalami nekrosis, fungsi selubung epitel

akar Hertwig untuk membentuk akar gigi menjadi terhenti. Apeks terbuka, saluran

akar lebar dan panjang akar lebih pendek dibandingkan dengan akar yang

normal.1,2,3,5

Apeksifikasi adalah suatu cara untuk mencipatakan

lingkungan di dalam saluran akar dan jaringan periapeks setelah

pulpa mengalami kematian agar terbentuk barier kalsifik di

daerah apeks yang terbuka. Proses kalsifikasi distropik akan

terjadi pada jaringan granulasi apikal yang kemudian akan

membentuk suatu massa padat. Jaringan terkalsifikasi ini akan

menyatu dengan predentin di daerah apeks. Apeksifikasi dapat

dilakukan baik pada pasien usia muda maupun dewasa. Pada

anak-anak atau usia muda, gigi anterior paling rentan terhadap

kemungkinan trauma. Sedangkan untuk gigi posterior kematian

jaringan pulpa umumnya disebabkan oleh karies yang berlanjut.

Usaha untuk menutup apeks dengan jaringan keras dan padat

penting untuk keberhasilan perawatan endodontik. Barier

jaringan keras pada ujung apeks akan memungkinkan obturasi

saluran akar yang rapat dan padat. Frank menjelaskan empat

tipe dasar penutupan apeks setelah dilakukan apeksifikasi. Tipe

pertama, saluran akar dan apeks terbentuk sesuai dengan

konfigurasi normal akar; tipe kedua, apeks menutup, tetapi

saluran akar tetap berbentuk blunderbuss; tipe ketiga, tidak

terlihat perubahan radiografis, tetapi suatu barier osteoid yang

tipis terbentuk menjadi stop pada apeks atau dekat dengan

3


apeks; tipe keempat, terbentuk barier di dalam saluran akar,

sebelum apeks.1,2,3,5

Tipe 1 Tipe 2 Tipe 3 Tipe 4

Gambar 1. Berbagai bentuk penutupan apeks setelah

perawawan

apeksifikasi

Bentuk penutupan saluran akar tergantung pada jenis

jaringan periapeks yang ada disekitar apeks. Bila masih terdapat

sisa jaringan pulpa yang vital, jaringan yang terbentuk adalah

jaringan dentin. Dalam keadaan selubung epitel akar Hertwig

masih utuh atau hanya sebagian utuh, pertumbuhan akar masih

dapat berlanjut. Sebaliknya, jaringan keras yang terbentuk

hanya berupa jembatan yang melintang menutup daerah saluran

akar di tempat dimana jaringan pulpa dan selubung akar

mengalami nekrosis.2,3,5

KALSIUM HIDROKSIDA

Pada tahun 1838 Nygren memperkenalkan penggunaan kalsium hidroksida

dalam perawatan endodontik. Kalsium hidroksida merupakan suatu bahan yang

bersifat basa kuat dengan pH antara 11-12,8. Dalam bentuk terlarut, kalsium

hidroksida akan pecah menjadi ion-ion kalsium dan hidroksil. Ion hidroksil

diketahui dapat memberikan efek antimikroba dan mampu melarutkan

jaringan.1,2,3,4

4


Kalsium hidroksida [Ca(OH)2] merupakan bahan yang sering digunakan

dalam perawatan resorbsi dan perforasi akar. Kelebihan pasta kalsium hidroksida

yang berhubungan dengan kerapatan penutupan apeks adalah mudahnya cara

penggunaan dan baik adaptasinya. Menurut Goldberg, penggunaan pasta dengan

bahan dasar kalsium hidroksida dapat beradaptasi dengan baik pada dentin

maupun permukaan guttap point. Kemudian Sleder menyatakan bahwa kalsium

hidroksida dapat merangsang penutupan biologis pada daerah apikal sehingga

menghasilkan penutupan apeks yang lebih rapat dan meningkatkan keberhasilan

perawatan. Kelebihan lain dari kalsium hidroksida adalah dapat merangsang

pembentukan jaringan keras. Menurut penelitian Holland et al, penggunaan bahan

kalsium hidroksida dalam proses pengisian saluran akar dapat mengurangi

kebocoran foramen apikal. Karena pHnya yang tinggi dapat meningkatkan

aktifitas alkali fosfatase yang meningkatkan mineralisasi selain itu juga karena

dapat membuhuh mikroba yang merusak jaringan apikal sehingga mempermudah

pembentukan cementum reparatif. Lingkungan alkali akan menghambat aktivitas

osteoklas sehingga proses reabsorbsi akan dihambat dan proses perbaikan jaringan

akan terus berjalan.1,2,4

Bahan kalsium hidroksida dapat digunakan untuk jangka waktu panjang

dalam penyembuhan lesi periapikal dengan membentuk barier kalsifik pada apeks.

Sebagai obat antar kunjungan kalsium hidroksida memberikan efek penyembuhan

kelainan periapeks pada gigi non-vital. Kemampuan bahan ini sebagai antibakteri

dan penginduksi pembentukan jaringan keras gigi menjadi dasar bagi perawatan

endodontik konvensional pada gigi dengan lesi periapeks yang luas (Sidharta,

1997). Kurimoto (1960) mengemukakan terjadinya aposisi sementum pada lesi

periapeks setelah penggunaan kalsium hidroksida. Sedangkan Kaiser (1964)

mengemukakan kemampuan kalsium hidroksida untuk menginduksi pembentukan

jaringan keras pada apeks yang terbuka setelah penggunaan kalsium hidroksida

jangka panjang. Pernyataan Kaiser ini diperkuat oleh temuan Kitamura (1960),

Peters et al. (2002) melaporkan kemampuan kalsium hidroksida dalam

mengeliminasi infeksi pada gigi tanpa pulpa (Sidharta, 1997).1,2

Kennedy dkk, dan Kennedy dan Simpson membuktikan kemampuan

kalsium hidroksida dalam penyembuhan lesi periapeks dengan membentuk barier

5


kalsifik pada apeks. Kalsium hidroksida diaplikasikan ke dalam saluran akar

untuk jangka waktu yang lama, yaitu antara 6-24 bulan, sampai terbentuk barier

apikal yang cukup kuat untuk dilakukan obturasi saluran akar.1,2,3,5

Pada tahun 1964 Kaiser pertama kali melaporkan penggunaan kalsium

hidroksida sebagai bahan apeksifikasi, sedangkan teknik apeksifikasi

diperkenalkan oleh Frank. Dalam penggunaannya kalsium hidroksida telah dicoba

untuk dicampur dengan berbagai bahan seperti CMCP, Cresanol, larutan salin,

larutan Ringer, larutan anestetikum dan air destilata. Semua campuran bahan-

bahan tersebut dilaporkan dapat menginduksi pembentukan jaringan keras di

daerah apeks.2,5

Torabinejad memperkenalkan suatu bahan penutup apeks yaitu Mineral

TrioxideAggregate. MTA merupakan terobosan baru dalam teknik apeksifikasi.

Teknik ini tetap menggunakan kalsium hidroksida untuk disinfeksi saluran akar

sebelum penempatan MTA pada ujung apeks. Andreasen juga menyatakan bahwa

dentin yang berkontak dengan kalsium hidroksida secara progresif akan menjadi

lemah dan mudah patah, sehingga teknik kombinasi ini akan memberikan

prognosis yang lebih baik.2,3

Mekanisme pembentukan jaringan keras oleh kalsium hidroksida belum

diketahui secara pasti. Tornstad dkk memperkirakan sifat basa kuat dari kalsium

hidroksida dan pelepasan ion kalsium membuat jaringan yang berkontak menjadi

alkalis. Dalam suasana basa, resorpsi atau aktifitas osteoklas akan terhenti dan

osteoblas menjadi aktif mendeposisi jaringan terkalsifikasi. Asam

yang dihasilkan oleh osteoklas akan dinetralisir oleh kalsium

hidroksida dan kemudian terbentuk komplek kalsium fosfat.

Kalsium hidroksida juga dapat mengaktifkan ATP, yang

mempercepat mineralisasi tulang dan dentin, dan TGF-ß yang

berperan penting pada biomineralisasi.1,2,4,5

TEKNIK

Dalam perawatan apeksifikasi kalsium hidroksida

berkontak dengan jaringan periodontal atau jaringan granulasi.

Dalam hal ini, jaringan keras yang terbentuk dapat berbentuk

6


jaringan yang menyerupai sementum; berupa massa padat yang

termineralisasi; berbentuk massa yang bentuknya tidak

beraturan dan kadang-kadang terdapat jaringan lunak

diantaranya. Gigi dengan apeks masih terbuka umumnya

mempunyai bentuk dan lebar saluran akar yang besar. Preparasi

saluran akar yang demikian membutuhkan usaha dan waktu

pembersihan yang lebih lama. 1 Pada perawatan apeksifikasi,

instrumentasi dilakukan hingga 1-2 mm sebelum apeks.2,3,5

Gambar 2. Tahapan perawatan apeksifikasi A.Gambaran pre-op,

B.Preparasai saluran akar, C.Aplikasi Kalsium hidroksida dengan

kondensasi vertikal hingga berkontak dengan jaringan periapeks, D.

Sisa saluran akar diisi dengan kalsium hidroksida, E. Penutupan

dengan tumpatan sementara, F. Pengisian saluran akar dengan gutta

percha setelah apeks tertutup.

Panjang kerja harus dijaga untuk tidak merusak jaringan di

sekitar apeks Bahan irigasi yang dianjurkan adalah larutan

natrium hipoklorit. Dalam konsentrasi yang rendah (2,5 - 5%)

larutan natrium hipoklorit masih tetap memiliki efek antibakteri

dan melarutkan jaringan nekrotik yang baik tanpa menggangu

proses penyembuhan periapeks. Penulis lain menganjurkan

penggunaan sodium hipoklorit hanya pada kunjungan pertama,

dan selanjutnya irigasi dilakukan dengan menggunakan larutan

garam fisiologis atau air steril. Setelah saluran akar diirigasi dan

dikeringkan, kemudian dilakukan pengisian dengan kalsium

hidroksida. Kalsium

7


hidroksida dimasukkan dalam bentuk pasta sepanjang panjang

kerja. Saat ini sudah tersedia preparat kalsium hidroksida siap

pakai dan mudah dalam mengaplikasikannya. Untuk

mendapatkan hasil apeksifikasi yang baik, kalsium hidroksida

harus dipadatkan hingga berkontak langsung dengan jaringan

periapeks. Kondensasi kalsium hidroksida dilakukan dengan

menggunakan ujung gutta percha atau dengan plugger.

Penggunaan alat dan tekanan pada waktu kondensasi harus hati-

hati karena dinding saluran akar tipis dan mudah untuk

mengalami fraktur.2,3,5

Gambar 3. Aplikasi kalsium hidroksida secara

Kondensasi vertikal dengan bantuan plugger

Penggantian kalsium hidroksida perlu dilakukan bila terjadi

pengenceran kalsium hidroksida karena terjadi eksudasi jaringan

periapeks maupun bila terjadi kebocoran korona. Kontrol secara

periodik lebih banyak dilakukan pada bulan pertama, yaitu setiap

1-2 minggu sampai tidak terjadi pengenceran kalsium hidroksida.

Setelah itu dilakukan observasi pada bulan ke 3,6 dan 12.

Keberhasilan apeksifikasi dapat diketahui dari hasil pemeriksaan

radiografis. Pada bulan keenam dapat dilakukan penilaian

melalui gambaran radiografis. Ada lima kemungkinan kondisi

apikal yang terjadi, yaitu : pertama, secara radiografis tidak

tampak adanya perubahan, tetapi bila instrumen dimasukkan

kedalam saluran akar akan terasa adanya tahanan pada apeks;

kedua, terlihat adanya massa terkalsifikasi disekitar atau pada

8


apeks; ketiga, apeks tampak tertutup tanpa adanya perubahan

pada ruangan saluran akar; keempat, apeks terus terbentuk

dengan penyempitan saluran akar; kelima, sama sekali tidak

terlihat perubahan secara radiografis, gejala klinis masih tetap

ada, dan terjadi pembentukan lesi periapeks atau lesi periapeks

menjadi lebih besar. Saluran akar siap untuk diobturasi bila salah

satu dari empat kondisi pertama seperti tersebut di atas sudah

tercapai. Saluran akar dapat diobturasi sampai ke apeks yang

terbentuk atau sampai ke stop kalsifik. Bila tidak terjadi

perbaikan, maka perawatan apeksifikasi harus diulang.2,3

Tingkat keberhasilan perawatan apeksifikasi adalah 74-

100% dalam jangka waktu 10 tahun atau lebih. Kegagalan

perawatan dapat terjadi beberapa saat setelah perawatan.

Penyebabnya antara lain karena adanya kebocoran korona

maupun apeks, apeks belum tertutup dengan baik atau karena

perawatan endodontik yang kurang baik. Barier apikal

merupakan massa padat yang relatif lebih porus dibandingkan

dengan dentin atau sementum , maka kebocoran dari arah apikal

masih mungkin terjadi.2,3,4,5

PEMBAHASAN

Apeksifikasi adalah suatu perawatan saluran akar untuk membantu

pertumbuhan penutupan apeks gigi yang belum sempurna pada pulpa nonvital

tanpa adanya kelainan periapeks, dengan pembentukan osteodentin atau substansi

lain.5

Salah satu penyebab kematian pulpa pada gigi anterior dewasa muda yang

foramen apikalnya masih terbuka lebar adalah trauma, sementara pada gigi

posterior penyebabnya adalah karena karies yang berlanjut. Untuk itu perlu

dilakukan perawatan saluran akar dengan tujuan penutupan atau penyempitan

pada apeks gigi, yang merupakan salah satu faktor untuk mendapatkan hasil

perawatan endodontic yang baik sehingga memudahkan penutupan daerah apikal

yang hermetis.1,2,3,5

9


Kalsium hidroksida dapat digunakan untuk perawatan

jangka panjang karena kalsium hidroksida dapat memberikan

efek dalam waktu yang lama, yaitu hingga 56 bulan. Selama

tidak terjadi kelarutan maupun kebocoran, kalsium hidroksida

tidak perlu diganti. Beberapa literatur menyebutkan bahwa

penutupan akar dapat terjadi 6-18 bulan setelah apeksifikasi.2,3,5

Kalsium hidroksida mempunyai efektifitas dalam jangka

waktu yang cukup panjang. Bila tidak terlihat adanya

pengenceran atau kelarutan kalsium hidroksida, sebaiknya tidak

dilakukan penggantian kalsium hidroksida di dalam saluran akar.

Kalsium hidroksida harus berkontak dengan jaringan periapeks.

Dianjurkan untuk selalu membuat foto radiografis setelah

pengisian untuk memastikan penempatan bahan yang

optimal.2.3.5

Pasien dianjurkan untuk kontrol secara periodik untuk

melihat keberhasilan perawatan juga untuk mengantisipasi bila

kemudian terjadi kegagalan perawatan.2,3

DAFTAR PUSTAKA

1. Soedjono P, Mooduto L, Setyowati L. Penutupan apeks pada pengisian saluran akar dengan bahan kalsium oksida lebih baik dibanding kalsium hidroksida. JPDGI. Mei 2009;Vol.58 No.2:1-5.

2. Walton ER, Torabinejad M, Eds 3. Prinsip dan praktik ilmu endodonsia. Jakarta:EGC, 2003:436-50.

3. Grossman IL, Oliet S, Del Rio CE, Ed 11. Ilmu Endodontik dalam praktek. Jakarta;EGC, 1995, 121-5.

4. Kennedy DB, Eds 3. Konservasi gigi anak. Jakrta;EGC, 1992, 248.5. Tarigan R Eds 2. Perawatan pulpa gigi (endodontic). Jakrta;EGC, 2002, 135-53.

10

PERAWATAN APEKSIFIKASI DENGAN BAHAN KALSIUM HIDROKSIDA PADA GIGI PERMANEN MUDA.docx

Documents

Transcript of PERAWATAN APEKSIFIKASI DENGAN BAHAN KALSIUM HIDROKSIDA PADA GIGI PERMANEN MUDA.docx