Perawatan Apeksifikasi pada Gigi Permanen Muda

Novelya

090600074

Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara

Jalan Alumni No. 2 Kampus USU Medan 20155

Abstract

Necrotic immature permanent teeth need special treatment because of lacking apical closure. The wide opened apex in necrotic immature permanent teeth should be closed by apexification which is induction of apical closure. The most commonly used material in apexification is calcium hydroxide but nowadays a new technique called one visit apexification with mineral trioxide aggregate has been introduced. Success rates of apexification with calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate are both high.

Keywords : apical closure, apexification, calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate

PENDAHULUAN

Akar gigi permanen baru terbentuk sempurna tiga tahun setelah erupsi. Bila gigi nekrosis,

maka segala pertumbuhan yang fisiologis dapat terjadi akan terhenti. Kematian pulpa gigi

dapat disebabkan oleh trauma ataupun penjalaran dari karies. Bila nekrosis terjadi ketika

akar masih belum sempurna, maka pembentukan dentin akan terhenti dan pebentukan akar

akan terhenti. Akibatnya, saluran akan tetap lebar, apeks terbuka, dan mungkin juga lebih

pendek dikarenakan pertumbuhan akar yang tidak sempurna.1 Bentuk saluran akar yang

demikian disebut dengan bentuk saluran akar blunderbuss.2

Perawatan untuk gigi permanen muda dengan akar yang belum sempurna memerlukan

perawatan yang berbeda bila dibandingkan dengan gigi permanen dewasa. Pada gigi

permanen muda, apeks belum terbentuk dengan sempurna sehingga apeks gigi belum

tertutup dan mungkin masih terbuka lebar sedangkan pada gigi yang matang memiliki

konstriksi pada apikal saluran akar sekitar 0,5-1,0 mm dari apeks anatomis. Dinding saluran

akar gigi dengan apeks yang terbuka lebih tipis bila dibandingkan dengan gigi dewasa.1

Pertimbangan merawat gigi dengan apikal foramen yang masih lebar berisiko tinggi.

Diameter foramen apikal yang lebih lebar dibandingkan dengan bagian koronalnya

mempersulit debridement. Belum adanya konstriksi apikal menyebabkan obturasi tidak dapat

1

dilakukan. Dinding saluran akar yang tipis menyebabkan akar rentan terhadap fraktur. Untuk

mencegah komplikasi tersebut, dikembangkan teknik untuk menutup apikal yang lebar

dengan cara apeksifikasi.3,4

Pada makalah ini akan dibahas mengenai apeksifikasi, bahan yang dipergunakan, teknik dan

tata cara pelaksanaan dengan menggunakan bahan kalsium hidroksida dan MTA, dan

evaluasi keberhasilan dari perawatan apeksifikasi pada gigi permanen muda.

APEKSIFIKASI

Apeksifikasi adalah suatu cara untuk mencipatakan lingkungan di dalam

saluran akar dan jaringan periapeks setelah pulpa mengalami kematian

agar terbentuk jaringan keras berupa apikal barier kalsifikasi dengan

tujuan menutup apeks yang terbuka.1,2,4 Proses pembentukan apikal

barier kalsifikasi ini disebut dengan formasi osteosementum.5 Apeksifikasi

dapat dilakukan baik pada pasien usia muda maupun dewasa. Pada anak-

anak, gigi anterior mengalami kematian pulpa paling sering disebabkan

oleh trauma. Sedangkan untuk gigi posterior kematian jaringan pulpa

umumnya disebabkan oleh karies yang berlanjut.2,4

Penutupan ujung apeks yang terbuka sangat penting untuk menunjang

keberhasilan perawatan endodontik. Barier jaringan keras pada apeks

akan memungkinkan obturasi saluran akar yang padat dan rapat.2

Ada empat tipe penutupan apeks setelah dilakukan apeksifikasi (Frank

1966). Tipe yang pertama pertama, saluran akar dan apeks terbentuk

sesuai dengan konfigurasi normal akar; tipe kedua, apeks menutup,

tetapi saluran akar tetap berbentuk blunderbuss; tipe ketiga, tidak

terlihat perubahan radiografis, tetapi suatu barier osteoid yang tipis

terbentuk menjadi apikal stop pada apeks atau dekat dengan apeks; tipe

keempat, terbentuk barier di dalam saluran akar, sebelum apeks.2

2

Gambar 1. Tipe penutupan apeks

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI APEKSIFIKASI

Indikasi dilakukannya apeksifikasi adalah gigi permanen muda yang

nekrosis dengan apeks yang masih terbuka dengan atau tanpa simtom

klinis, gigi permanen muda dengan lesi periapikal serta dapat

direstorasi.1,4,6 Apeksifikasi merupakan pilihan terakhir sebagai perawatan

pada gigi dengan apeks yang masih terbuka.4

Kontraindikasi dilakukannya apeksifikasi adalah gigi dengan akar yang

fraktur vertical dan sebagian besar fraktur horizontal, gigi yang ankilosis

(replacement resorption), dan gigi dengan akar yang sangat pendek.1

BAHAN UNTUK APEKSIFIKASI

Kalsium hidroksida telah diterima secara luas sebagai bahan yang dapat

menginduksi terbentuknya apikal barier kalsifikasi. Beberapa penelitian

menunjukkan kesuksesan pembentukan apikal barier kalsifikasi pada

aplikasi kalsium hidroksida dicapur dengan CMCP. Klein dkk., menyatakan

keberhasilan apeksifikasi dengan menggunakan kalsium hidroksida

dicampur dengan cresatin yang kurang toksik bila disbanding dengan

CMCP. Untuk mengurangi sitotoksisitasnya, kalsium hidroksida yang

dicampur dengan larutan saline, air steril, atau air terdestilasi juga

menunjukkan keberhasilan membentuk apikal barrier.7,8

Pembentukan apikal barier kalsifikasi oleh kalsium hidroksida

dipengaruhi oleh pH kalsium hidroksida itu sendiri serta mikroorganisme

yang terdapat pada saluran akar. Javelet dkk., meneliti bahwa apikal

barier kalsifikasi terbentuk dengan aplikasi kalsium hidroksida pH 11,4.

Barier kalsifikasi yang terbentuk dapat berupa cap, bridge, ataupun

inground wedge, 2,7 dan mungkin merupakan dentin, sementum, tulang,

atau osetodentin.2,4,7

Waktu yang diperlukan untuk membentuk apikal barier kalsifikasi sekitar

3 sampai 20 bulan, tergantung dengan usia, simtom gigi yang ada, dan

radiolusensi apikal yang tampak pada radiografi.8,9

3

Meskipun kalsium hidroksida telah diterima secara luas, beberapa peneliti

bekerja dengan menggunakan bahan lain. Bahan tersebut adalah mineral

trioxide aggregate (MTA). MTA pertama kali diperkenalkan pada tahun

1993 dan diterima oleh Food and Drug Administrations pada tahun 1998.

MTA memiliki kelarutan yang rendah, pH yang sama seperti kalsium

hidroksida, opasitas yang lebih opak daripada dentin, dan lebih

biokompatibel.7 MTA mengisi apikal yang terbuka tanpa membentuk

apikal barier kalsifikasi sehingga MTA dapat digunakan sebagai bahan

untuk one visit apexification (Witherspoon dan ham 2001).3,8,9,10

Bahan lain yang sudah terbukti dalam penelitian dapat menginduksi

terbentuknya apikal barier kalsifikasi dalam teknik apeksifikasi antara lain

trikalsium fosfat, kolagen kalsium fosfat, osteogenik protein-1, dan bone

growth factor.4

TEKNIK PERAWATAN APEKSIFIKASI DENGAN Ca(OH)2

1. Preparasi akses

a. Isolasi gigi dengan menggunakan cotton roll atau rubber dam.1

b. Pembuangan jaringan karies dengan ekskavator atau bur bulat

kecepatan rendah.11

c. Buka akses ke kamar pulpa dengan menggunakan bur bulat dan

tapered dengan ujung safe-ended untuk mencegah overcutting atau

perforasi.11 Akses dibuat lebih besar agar memudahkan pembuangan

jaringan nekrotik dan dentin lingual dikurangi untuk mempermudah

jalan masuk.1

d. Debris dibersihkan dengan instrument tangan dan irigasi NaOCl 1-

2%.11

2. Preparasi saluran akar

Preparasi saluran akar melibatkan dua proses, yaitu debridement dan

shaping. Debridement bertujuan untuk membersihkan saluran akar dari

debris, mikroorganisme, dan toksinnya. 11 Jaringan nekrotik dibersihkan

untuk mencegah imigrasi dari bakteri baru.12 Sedangkan shaping

bertujuan untuk membentuk saluran akar supaya bisa dimasukkan

pengisi saluran akar.11

4

a. Pengambilan jaringan pulpa yang nekrotik dengan menggunakan

jarum ekstirpasi atau file hedstorm.1

b. Penentuan panjang kerja yang sedikit lebih pendek dari apeks pada

radiografi.1 Panjang kerja lebih pendek 1-2 mm dari radiograf.12

c. Instrumentasi dengan hati-hati dengan gerakan sirkumferensial,

ukuran file meningkat sesuai kebutuhan. Debridement dilakukan

optimal dengan tujuan membersihkan saluran akar dan agar

mencapai panjang kerja, mengingat dentin yang tipis pada gigi

permanen muda memungkinkan perforasi karena ketajaman file.1

Irigasi menggunakan NaOCl dengan perlahan-lahan agar debris

organic bisa larut dan mikroorganisme mati.1,11 Ketika preparasi

saluran akar, diperlukan kewaspadaan menggunakan instrument

karena instrument yang perforasi melewati akes dapat merusak

jaringan pembentuk barier.1,12

d. Irigasi final dengan NaOCl, kemudian saluran dikeringkan dengan

paper point1,11, atau sebelum menggunakan paper point, saluran

yang tergenang diaspirasi menggunakan syringe.11

3. Dressing saluran akar

a. Pencampuran bubuk kalsium hidroksida dengan barium sulfat agar

terlihat radiopak, perbandingan 9:1,1 dilarutkan dengan cairan salin

membentuk pasta kental.1,11,12 Kalsium hidroksida yang dipakai

adalah tipe non-setting.11

b. Kalsium hidroksida dimasukkan ke dalam saluran akar dengan

menggunakan amalcam carrier1,11, atau paper point kering.12

c. Kondensasi kalsium hidroksida dengan instrument pemampat yang

memiliki stopper sesuai panjang kerja.1,11 Pemampatan dapat juga

dilakukan dengan menggunakan paperpoint kering supaya bisa

menyerap kelebihan cairan.12 Pada pemampatan pertama kali,

hindari penekanan berlebihan ke arah apeks untuk mencegah

overfilling mengingat saluran akar yang masih lebar.1,11

d. Pemeriksaan dengan radiografi untuk melihat apakah pemampatan

telah sempurna sebelum ditumpat semetara. Bila terdapat ruang

5

kosong, kalsium hidroksida dimampatkan lagi sebelum dilakukan

tumpatan sementara.1,11

e. Tumpatan sementara dengan zink oxide eugenol yang diperkuat

(IRM) merupakan material yang paling baik.1 Dapat juga

menggunakan GIC atau resin komposit.11

Preparasi akses, preparasi saluran akar, dan dressing saluran akar

dilakukan pada kunjungan I.

4. Monitoring pembentukan apikal barier

Pemanggilan ulang pada awalnya dijadwalkan untuk 4-6 minggu.11

Pada setiap kunjungan, kalsium hidroksida dibersihkan dan dilakukan

pemeriksaan apakah telah terbentuk barrier dengan menekankan

paperpoint secara perlahan sesuai panjang kerja.11 Pembersihaan

kalsium hidroksida juga bertujuan untuk memadatkan kembali kalsium

hidroksida.1 Pemeriksaan pembentukan barrier juga dievaluasi

menggunakan radiografi.1,11 Literatur lain menyatakan pembersihan

kalsium hidroksida dilakukan ketika kepadatannya berkurang secara

radiografis saja.1

Pemanggilan selanjutnya dijadwalkan 3-6 bulan.1,11 Jika penyembuhan

telah terjadi (terbukti dengan osteogenesis) secara radiografis dan

klinis dengan menggunakan paperpoint atau file yang ditekan perlahan

dan terasa tahanan sehingga file tidak dapat melewati apeks, berarti

sudah terjadi penutupan yang cukup dan sudah dapat dilakukan

obturasi. Bila apeks masih terbuka, saluran akar diirigasi, diberi

kalsium hidroksida dan ditutup sementara.1,11

5. Obturasi

Obturasi dilakukan setelah apeks tertutup. Obturasi dilakukan dengan

menggunakan bahan guta perca dan sealer untuk mencegah

masukknya mikroorganisme ke jaringan periapikal.11 Teknik yang

dipergunakan adalah kombinasi antara termal adaptasi guta perca

pada bagian apikal dan kondensasi lateral dingin di bagian koronal.1,11

a. Kanal diirigasi kemudian dikeringkan dengan paperpoint.1,11

6

b. Aduk slow setting sealer dan oleskan ke permukaan dinding saluran

akar tipis-tipis dengan menggunakan paste filler (lentulo).11

c. Master point guta perca dipanaskan dengan Bunsen kemudian

langsung dimasukkan kenalam saluran akar dan ditekan perlahan

supaya guta perca yang melunak dapat beradaptasi di apikal

barier.1,11 Master point dapat diperoleh dengan cara memanaskan

beberapa kon dan dipadatkan di antara dua kaca pengaduk.1

d. Lakukan kondensasi lateral dingin kemudian masukkan guta perca

aksesori yang telah diolesi dengan sealer, mampatkan dengan

kondensasi lateral sampai spreader tidak dapat masuk ke dalam

kanal kurang dari 2-3 mm. Pemeriksaan radiograf kadang berguna

untuk memeriksa pengisian apakah hermetis atau tidak.11

e. Guta perca yang berlebihan di koronal kemudian dipotong dengan

menggunakan ekskavator panas, dilanjutkan dengan kondensasi

vertical.11

6. Restorasi akhir

Penutupan saluran akar tidak menambahkan ketebalan dinding saluran

akar ataupun kekuatan dari gigi permanen muda ini. Oleh karena itu,

restorasi final harus mengoptimalkan ketahanan sisa jaringan gigi yang

tertinggal. Restorasi akhir dengan menggunakan komposit resin dentin

bonded menjadi pilihan, apalagi dimasukkan beberapa millimeter ke

dalam saluan akar.7,11

TEKNIK PERAWATAN DENGAN MTA

Pada kunjungan pertama, dilakukan pembukaan akses, preparasi saluran

akar, dan dressing saluran akar dengan menggunakan kalsium hidroksida

untuk desinfeksi saluran akar. Kemudian tumpat dengan bahan restorasi

sementara.4 Pada kunjungan selanjutnya, yaitu setelah minimal satu

minggu dari kunjungan pertama,8,12 gigi bebas dari tanda dan gejala

infeksi,4 tumpatan sementara dibuka kemudian kalsium hidroksida

dibersihkan. Saluran akar diirigasi dan dikeringkan.4,12

MTA diaduk sesuai petunjuk pabrik sampai konsistensi yang seperti krim

yang agak keras.5,12 MTA dimasukkan ke dalam saluran akar sebanyak 4-5

mm4,12 dengan menggunakan amalgam carrier4 kemudian kondensasi

7

dengan menggunakan paper point atau plugger berujung tumpul.4,5,8,12

Kelebihan MTA dibersihkan dari saluran akar dan kavitas.4

Tempatkan cotton pellet yang basah supaya lingkungan lembab sehingga

MTA dapat berpolimerisasi.4,12 Akses kemudian ditutup sementara dengan

menggunakan cavit,4 atau thermoplastic guta perca dan zink oxide

eugenol.12

Pada kunjungan berikutnya, tumpatan sementara dibongkar, dan kapas

dikeluarkan. MTA yang telah keras dapat diperiksa dengan menggunakan

file atau probe.4 Saluran akar kemudian diisi dengan guta perca

termoplastis kemudian ditumpat dengan menggunakan resin komposit.12

Saluran akar dapat juga diisi dengan menggunakan resin komposit

intrakanal polimerisasi sinar secara langsung untuk meningkatkan

ketahanan terhadap fraktur akar.4,5,7 dapat juga dengan meletakkan

selapis GIC di atas MTA diikuti dengan penempatan komposit resin atau

bonded post.5,7 Restorasi akhir sudah dapat dilakukan setelah 4 jam MTA

dimasukkan ke dalam saluran akar.4,5

APEKSIFIKASI KUNJUNGAN TUNGGAL DENGAN MTA

Apeksifikasi kunjungan tunggal dapat dilakukan sebagai berikut.

Membuka akses kemudian saluran akar dibersihkan dan dibentuk dengan

menggunakan instrument rotary Ni-Ti dengan NaOCl sebagai bahan

irigasi yang disemprotkan perlahan-lahan. Smear layer yang ada

dibersihkan dengan menggunakan campuran EDTA dan NaOCl. Setelah

pembentukan dan pembersihan selesai, plugger kecil dimasukkan dan

longgar 1,5 mm dari apikal radiografis. MTA kemudian ditempatkan

dengan MTA carrier dan dipadatkan dengan plugger yang sebelumnya

difitting. Pemeriksaan tumpatan apeks MTA dengan radiografis, bila

sudah baik pada sepertiga apikal, maka kelebihan MTA di dinding saluran

akar dibersihkan dengan irigasi menggunakan air steril. Sisa air kemudian

dibersihkan dengan paperpoint steril.3 Restorasi akhir dengan

menggunakan resin komposit yang juga mengisi saluran akar yang tidak

terisi MTA supaya lebih kuat dan tahan terhadap fraktur.3,7

MEKANISME TERBENTUKNYA APIKAL BARIER

8

Mekanisme pembentukan jaringan keras oleh kalsium hidroksida belum

diketahui secara pasti. Tornstad dkk memperkirakan sifat basa kuat dari

kalsium hidroksida dan pelepasan ion kalsium membuat jaringan yang

berkontak menjadi alkalis. Dalam suasana basa, resorpsi atau aktifitas

osteoklas akan terhenti dan osteoblas menjadi aktif mendeposisi jaringan

terkalsifikasi. Asam yang dihasilkan oleh osteoklas akan dinetralisir oleh

kalsium hidroksida dan kemudian terbentuk komplek kalsium fosfat.

Kalsium hidroksida juga dapat mengaktifkan ATP, yang mempercepat

mineralisasi tulang dan dentin, dan TGF-ß yang berperan penting pada

biomineralisasi.2 MTA bersifat osteokonduktif dan meransang

osteogenesis karena MTA merupakan bahan aktif untuk tulang dan

meransang pelepasan interleukin. Selain itu MTA juga bersifat

sementokonduktif pada jaringan yang memiliki sementum.4

EVALUASI KEBERHASILAN

Keberhasilan kasus ditandai sebagai berikut.1

1. Tidak ada tanda atau gejala penyakit periapeks.

2. Penyakit periapeks yang mereda dengan radiograf tampak radiolusen

pada apikal semakin mengecil.

3. Barier jaringan keras pada apeks terlihat pada radiograf atau pada

penjajakan yang hati-hati dengan menggunakan file.

Gambar 2. Perawatan apeksifikasi dengan MTA yang berhasil

PEMBAHASAN

Apeksifikasi merupakan teknik untuk menutup apeks yang masih terbuka.

Bahan yang dapat dipergunakan sebagai pengisi ujung saluran akar yaitu

9

kalsium hidroksida, MTA, trikalsium fosfat, kolagen kalsium fosfat,

osteogenik protein-1, dan bone growth factor. Di antara semua bahan

yang terbukti dapat menginduksi terbentuknya apikal barier, yang paling

lazim dan sering dipergunakan adalah kalsium hidroksida7,8 dan MTA3,8,9,10.

Perawatan dengan kalsium hidroksida memerlukan kunjungan yang

berkali-kali karena sifat kalsium hidroksida yang mudah larut dan

teresorpsi sehingga ketika dievaluasi melalui radiografi, kepadatan

kalsium hidroksida akan menurun dan harus diganti. Perawatan dengan

MTA dapat dilakukan dua kali kunjungan ataupun sekali kunjungan.13

Perbedaan antara dua kali kunjungan dan sekali kunjungan hanya pada

peletakkan bahan dressing kalsium hidroksida. Pada perawatan dua kali

kunjungan, untuk memaksimalkan pembersihan saluran akar dari debris

dan bakteri, diberikan dressing kalsium hidroksida selama satu minggu,

sedangkan pada perawatan satu kali kunjungan, pembersihan debris dan

bakteri hanya dengna irigasi campuran EDTA dan NaOCl.

Dikembangkannya teknik satu kali kunjungan mempertimbangkan

kesulitan untuk recall pasien agar kembali ke dokter gigi untuk

memeriksa perawatannya, kontrol yang terlalu sering ke dokter gigi juga

mudah dilupakan pasien, selain itu juga mempertimbangkan anak akan

trauma dengan kunjungan yang berkali-kali ke dokter gigi.3

Keberhasilan perawatan apeksifikasi dengan menggunakan MTA dan

kalsium hidroksida tidak jauh berbeda. Hasil penelitian El-Meligy dan

Avery menujukkan kesuksesan perawatan dengan menggunakan MTA

adalah 100% sedangkan perawatan kalsium hidroksida adalah 87%.

Pemilihan teknik perawatan apeksifikasi begantung kepada pertimbangan

biaya yang akan dibebankan kepada pasien, lamanya perawatan, kondisi

gigi pasien dan kooperatif pasien. Bila pasien tidak dapat melakukan

kunjungan berulang dapat dipertimbangkan dengan perawatan

kunjungan tunggal. Bila pasien memilih perawatan dengan menggunakan

kalsium hidroksida karena lebih terjangkau dari segi ekonomi, maka

pasien harus diingatkan untuk kontrol 3-21 bulan tergantung

keberhasilan pembentukan apikal barier, juga pasien harus diingatkan

bahwa kegagalan perawatan dengan kalsium hidroksida mungkin terjadi

10

dan perawatan ulang akan menjadi biaya dan kunjungan akan semakin

banyak. Perawatan dengan MTA mungkin lebih mahal dibandingkan

dengan kalsium hidroksida, namun keberhasilan perawatan lebih tinggi

dan kunjungan ke klinik hanya satu-dua kali.10

DAFTAR PUSTAKA

1. Walton RE., Torabinejad M., ed. Prinsip dan praktik ilmu endodonsi. Alih bahasa

Sumawina N., Sidharta W., Nursasongko B. Jakarta: EGC, 1998: 490-503.

2. Usman M., Dharsono HDA. Penutupan apeks gigi tetap muda on vital menggunakan

kalsium hidroksida. <

http://resources.unpad.ac.id/unpad-content/uploads/publikasi_dosen/PENUTUPAN

%20APEKS%20GIGI%20TETAP%20MUDA%20NON%20VITAL

%20MENGGUNAKAN%20KALSIUM%20HIDROKSIDA.PDF> (28 Oktober 2011).

3. Witherspoon DE., Ham K. One-visit apexification: technique for inducing root end

barrier formation in apical closures. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13:455–60.

4. Cohen S., Hargreaves KM. Pathways of the pulp. 9 th edition. Canada: Mosby Elsevier,

2006: 869-74.

5. Gutmann JL., Dumsha TC., Lovdahl PE. Problem solving in endodontic prevention,

identification, and management. 4th edition. China: Mosby Elsevier, 2006: 72.

6. Baumann MA., Beer R. Endodontology. Germany: Thieme, 2010: 208.

7. Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol. 2005;21:1-8.

8. Fouad AF. Endodontic microbiology. 1st edition. USA: Willey-Blackwell, 2009: 266-8.

9. Huang GT-J. Apexification: the beginning of its end. International Endodontic Journal

2009;42:855-66.

10. Gaitonde P., Bishop K. Apexification with mineral trioxide aggregate: an overview of

the material and technique. Eur J Prosthodont Restor Dent 2007;15: 41–5

11. Welbury RR. Pediatric dentistry. 2nd edition.Oxford: Oxford University Press, 2003:

177-81.

12. Baumann MA., Beer R., Kielbassa AM. Pocket atlas of endodontics. Germany: Thieme,

2006: 52.

13. Clark A., Pinno A., Attoe D., Farzin F., Keith L., Gambacorta M. Comparison of MTA

and Ca(OH)2 for the apexification of necrotic immature permanent teeth: An Evidence

Based Report. <

http://www.utoronto.ca/dentistry/newsresources/evidence_based/EBR2010/

W2_EBLREPORT2010.pdf> (27 Oktober 2011).

11