10. Rekam Medik New

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMAN

Nama :M.Amin Umur :73 TahunJenis Kelamin :Laki-laki No. CM :178/14Alamat :Asrama Keraton Tanggal Pemeriksaan :10 Agustus 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment Planning


Keluhan utama : Nyeri lututKeluhan tambahan : Kebas pada kedua kakiRPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri kedua lutut yang dialami sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan memberat terutama pada pagi hari. Nyeri berkurang dengan obat anti nyeri. Kedua lutut pasien juga susah untuk digerakkan dan dilipat. Lutut tidak bengkak. Riwayat demam menurut pengakuan pasien tidak ada.RPO : Tidak ada RPK : Nyeri lutut sudah sering dialmi oleh pasien sejak 2 tahun yang laluObjektifVital sign TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit Nadi: 80 x/menit Suhu: 36,4 CPemeriksaan fisik- Mata : pucat (-/-), ikterik (-/-)- Telinga/Hidung/Mulut : CAE lapang (+/+), sekret

(-/-) MT intak (+/+) /dbn /dbn- Thorax :

I : simetrisP : sf kanan = sf kiri, nyeri tekan (-)P : sonor/sonorA : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

- Jantung :I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : dbnA: BJ I > BJ II, regular, bising (-)

- AbdomenI : simetrisP : soepel, nyeri tekan (-)P : timpani (N)A : peristaltik (+) meningkat

- Ekstremitas :Superior : udem (-/-), pucat (-/-), nyeri lutut(+)Inferior : udem (-/-), pucat (-/-), nyeri lutut (+)

Assesment( ) Osteoarthritis

Terapi :- Dexamethasone 2x0,5 mg- Paracetamol 3x500 mg- Vitamin B Complex 1x100 mg- Allopurinol 1x100 mg

Planning Edukasi :- Menjelaskan pada pasien tentang

penyakit dan pengobatan- Penjelasan mengenai penyakit- Edukasi untuk kontrol tekanan

darah- Diet rendah garam- Turunkan berat badan- Teratur berolahraga 30-45 menit

selama 3-5 hari setiap minggu- Melakukan kompres dingin pada

bagian kaki yang sakit- Melatih sendi agar tetap

digunakan- Teratur minum obat dan berobat

kembali bila obat habis

Dokter Pembimbing I

dr. Laura MachnumNip. 19801221 200904 2 004

Dokter Pembimbing II

dr. Nurul FajriNip. 19820202 201103 2 001

Kepala UPTD Puskesmas Baiturrahman

Nurmiati, SP, MKMNip. 19770422 200012 2 001

Nama :Refa Naura Umur :10 TahunJenis Kelamin :Perempuan No. CM :1820/14Alamat :Neusue Jaya Tanggal Pemeriksaan : 10 Agustus 2015



Keluhan Utama: BAB cairKeluhan Tambahan: demam, batuk dan pilekRPS : Pasien dibawa oleh ibunya dengan keluhan BAB cair yang sudah dialami sejak 1 hari terakhir. BAB cair 3-4 kali dalam sehari. BAB terdapat sedikit ampas. Pasien juga megeluhkan demam, batuk dan pilek. Selera makan pasien menurun dan pasien rewel.RPD: disangkalRPO : disangkalRPK : disangkalObjektifBB : 8 kgVital Sign N : 95 x/ menit RR: 20 x/ menit T: 36,9 0CPemeriksaan fisik :- Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-)- Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn- Thorax :

I : Simetris (+/+), retraksi (-/-)P : Stem Fremitus kanan = kiriP : Sonor di kedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

- Jantung :I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba di ICS VP : Atas : ICS III Kanan :LPSD Kiri :LMCSA : BJ I > BJ II

- Abdomen :I : Simetris (+), distensi (-), P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani (+) diseluruh regio abdomenA :Peristaltik : Peristaltik usus meningkat (+)

- Ekstremitas : Superior : Udem. Inferior : udem (-/-)

Asessment (A 09) Gastroenteritis

Terapi :- Cotrimoxazole Syr 2 x cth ½- Zinc 1x1/2 tablet- Loperamid I mf la pulv- Antasida I dtd No. x- Vit B Complex I 3xpulv I

Planning Edukasi- Jaga kebersihan makanan- Hindari makanan jajanan luar - Istirahat yang cukup- Minum obat teratur

Dokter Pembimbing I






Nama : Rustam Umur : 49 tahunJenis Kelamin : Laki-laki No. CM :159/14Alamat : Ateuk Meunjeng Tanggal Pemeriksaan : 10 Agustus 2015



Keluhan Utama : BatukKeluhan Tambahan : Pilek, nyeri tenggorokanRPS : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu batuk berdahak (+), disertai dengan hidung tersumbat, pilek. Sekret berwarna jernih. Riwayat Demam (+ ) Sesak nafas (-)RPD: pasien pernah mengalami hal ini sebelumnya, riwayat alergi (-)RPO :disangkalRPK :disangkalObjektifVital Sign TD : 120/80 mmHg Nadi :84 x / menit RR :24 x/ menit Suhu: 37,9 0CPemeriksaan fisik :- Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-)- Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/faring hiperemis

(+), tonsil T1/T1- Thorax :



- Abdomen :I : Simetris (+), distensi (-)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normalA :Peristaltik kesan normal

- Ekstremitas : Superior : Udem (-/-), inferior : udem (-/-)

Asessment (J 06.9) ISPA

Terapi :- Amoxicillin 3 x 500 mg- CTM 2x4 mg- Paracetamol 3x500 mg- Prednison 2x5 mg- Vit C 50 mg 2 x ½

Planning Edukasi:- Istirahat yang cukup- Makan makanan yang bergizi

termasuk sayur-sayuran dan buah-buahan

- Minum obat secara teratur

Dokter Pembimbing I






Nama :Aisyah Umur : 52 TahunJenis Kelamin :Perempuan No. CM : 0530/14Alamat :Peuniti Tanggal Pemeriksaan : 10 Agustus 2015



Keluhan Utama : Nyeri ulu hatiKeluhan Tambahan : Perut kembungRPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang sudah dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Perut terasa penuh dan kembung. Riwayat mual (+), muntah (-), demam (-) nyeri menjalar atau berpindah (-) . Pasien juga mengeluhkan BAB tidak lancar.RPD: disangkalRPO : pasien lupa nama obatnyaRPK :disangkalObjektifVital Sign TD : 120/70 mmHg N : 82 x/ menit RR: 20 x/ menit T: 37,0°CPemeriksaan fisik :- Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-)- Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn- Thorax :



- Abdomen :I : Simetris (+), distensi (-)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan A :Peristaltik kesan normal


Asessment (K30) Dyspepsia

Terapi :- Antasida 3x250 mg (15’ AC)- Paracetamol 3x500 mg- Vitamin B Complex 1x100 mg

Planning Edukasi:- Biasakan pola makan yang teratur- Istirahat yang cukup- Minum obat yang teratur- Hindari faktor pencetus stress fisik dan

psikologis- Hindari makanan asam, pedas, dan kopi

Dokter Pembimbing I






Nama :Nazaruddin Umur : 28 TahunJenis Kelamin :Laki-laki No. CM : 0530/14Alamat :Peuniti Tanggal Pemeriksaan : 10 Agutus 2015



Keluhan Utama : MengamukKeluhan Tambahan : Berbicara dan senyum tanpa sebabRPS : Pasien datang dengan keluhan mengamuk sejak 3 hari belakangan ini. Pasien mengamuk tanpa sebab dan saat mengamuk pasien memukul ibunya. Pasien mengaku mengamuk karena ada seseorang yang menyuruhnya untuk mengamuk. Riwayat kejang (-), pingsan (-), demam (-) nyeri kepala atau pemakaian obat sebelumnya (-) . Pasien juga mengeluhkan adanya teman yang seringdatang menjenguknya.RPD: Pernah dirawat di RS Jiwa Banda AcehRPO : ClozapinRPK :DisangkalObjektifVital Sign TD : 110/80 mmHg N : 76 x/ menit RR: 21 x/ menit T: 36,0°CPemeriksaan fisik :- Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-)- Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn- Thorax :





Asessment (K30) Dyspepsia

Terapi :- Haloperidol 2x2 mg- Clozapine 2x25 mg

Planning Edukasi- Minum obat secara teratur- Kontrol ulang apabila obat sudah habis- Kepada keluarga disarankan untuk

memberikan dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya.

Dokter Pembimbing I






Nama :Yusnidar Umur : 34 TahunJenis Kelamin :Perempuan No. CM : 0208/14Alamat :Neusue Aceh Tanggal Pemeriksaan : 10 Agustus 2015


Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan Utama : Nyeri telinga kiriKeluhan Tambahan : Pasien datang dengan keluhan nyeri di telinga kiri sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga merasa telinga kirinya terasa penuh dan pendengaran telinga kirinya menjadi berkurang. Riwayat keluar cairan bening dari telingan kiri sejak 2 hari yang lalu. Riwayat demam dan batuk (+).RPD: pasien pernah mengalami hal ini sebelumnya, riwayat alergi (-)RPO : OBHRPK : DisangkalObjektifVital Sign TD : 100/80 mmHg Nadi :78 x / menit RR :21 x/ menit Suhu: 36,9 0CPemeriksaan fisik :- Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-)- Hidung/Mulut : Dbn/faring hiperemis (+),

tonsil T1/T1- Telinga : Cairan bening (+), darah (-), bau (-),

Membran timpani : hiperemis- Thorax :





Asessment ( ) Otitis Media Akut

Terapi :- Cefadroxil 2x500 mg- Asam Mefenamat 3x500 mg- Vit B complex 1x50 mg- Dexamethasone 2x0,5 mg

Planning Edukasi:- Istirahat yang cukup- Menjaga agar telinga tudak kemasukan

air- Menjaga kebersihan hygiene mulut,

hidung dan telinga- Kontrol berobat secara teratur- Sebaiknya jangan membersihkan

telinga sendiri, terutama dengan alat yang keras

Dokter Pembimbing I






Nama : Hj. Rosmiati Umur :56 TahunJenis Kelamin : Perempuan No. CM :359/14Alamat : Keutapang Tanggal Pemeriksaan :10 Agustus 2015


Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan utama : Kaki kiri terasa gatalKeluhan tambahan : Nyeri, panasRPS : Pasien datang dengan keluhan gatal ada kaki kiri sejak 2 minggu yang lalu. Gatal disertai panas dan nyeri. Awalnya luka timbul seperti bintik-bintik merah, setelah pasien menggaruk-garuk luka, daerah sekitar luka menjadi basah dan bernanah. Demam (-), riwayat alergi sebelumnya (-), riwayat trauma (-).RPD : DisangkalRPO : Pasien lupa nama obatnyaRPK : DisangkalObjektifVital sign TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/menit Nadi : 77 x/menit Suhu : 36,3 CPemeriksaan fisik- Mata : pucat (-/-), ikterik (-/-)- Telinga/Hidung/Mulut : dbn/dbn/dbn- Faring hiperemis, tonsil T1-T1- Thorax :


- Jantung :I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : dbnA : BJ I > BJ II, regular, bising (-)

- AbdomenI : simetrisP : soepel, nyeri tekan (-)P : timpani (N)A : peristaltik (+) normal

- Ekstremitas :Superior : udem (-/-), pucat (-/-)Inferior : udem (-/-), pucat (-/-)

- Cruris sinistra : makula eritematosa numular hingga plakat dengan batas tegas, hiperpigmentasi, erosi, skuama, edematosa dan abses serta nyeri tekan.

Assesment( ) Abses Et Regio Cruris Sinistra

Terapi :- Amoxicillin 3 x 250 mg- CTM 1x2 mg - Paracetamol 3x250 mg- Vit B complex 1x50 mg

Planning Edukasi :- Menjelaskan pada pasien

tentang penyakit dan pengobatan

- Istirahat yang cukup- Makan makanan yang teratur

dan bergizi- Banyak minum air putih- Olahraga yang teratur

Dokter Pembimbing I




Kepala UPTD PuskesmasBaiturrahman

Nurmiati, SP. MKMNip. 19770422 200012 2 001

Nama :Ikbal Umur : 2,5 TahunJenis Kelamin :Laki-laki No. CM :0302/14Alamat :Neusu Jaya Tanggal Pemeriksaan :22 Juni 2015


Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan Utama: Kaki kiri terasa gatalKeluhan Tambahan: demam, batuk dan pilekRPS : Pasien dibawa oleh ibunya dengan keluhan BAB cair yang sudah dialami sejak 1 hari terakhir. BAB cair 3-4 kali dalam sehari. BAB terdapat sedikit ampas. Pasien juga megeluhkan demam, batuk dan pilek. Pasien tidak mau makan dan tampak lemas.RPD: disangkalRPO : disangkalRPK : disangkalObjektifBB : 7,4 kgVital Sign N : 95 x/ menit RR: 20 x/ menit T: 36,9 0CPemeriksaan fisik :- Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-)- Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn- Thorax :






Terapi :- Paracetamol syr cth ½ - Cotrimoxsazol Syr 2 x cth ½- Zink 1x1/2 tablet- Loperamid I mf la pulv- Antasida I dtd No. x- Vit B Complex I 3xpulv I


Dokter Pembimbing I






Nama :Faiza Umur :2,5 TahunJenis Kelamin :Perempuan No. CM :1008/14


Alamat :Peuniti Tanggal Pemeriksaan :22 Juni 2015


Keluhan utama : BatukKeluhan tambahan : Sakit tenggorokan, pilekRPS : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk disertai nyeri tenggorokan. Pasien juga mengeluhkan pilek sejak kemarin. Demam disangkal. Namun saat ini pasien lemas dan tidak nafsu makan.RPO : tidak adaRPK : disangkalObjektifVital sign BB : 11,2 kg RR : 20 x/menit Nadi: 94 x/menit Suhu: 36,7 CPemeriksaan fisik- Mata : pucat (-/-), ikterik (-/-)- Telinga/Hidung/Mulut : dbn/secret (+/+)/dbn- Faring hiperemis- Thorax :


- Jantung :I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : dbnA : BJ I > BJ II, regular, bising (-)

- AbdomenI : simetrisP : soepel, nyeri tekan (+) epigastriumP : timpani (N)A : peristaltik (+)sedikit meningkat

- Ekstremitas :Superior : udem (-/-), pucat (-/-)Inferior : udem (-/-), pucat (-/-)

AssesmentJ00 Common cold

Terapi :- Paracetamol Syr 3 x cth I- CTM I mf la pulv- GG I dtd No. x- Prednison I 3x1- Vit B I

Planning Edukasi :- Menjelaskan pada pasien

tentang penyakit dan pengobatan

- Istirahat yang cukup- Makan makanan yang teratur

dan bergizi- Banyak minum air putih- Olahraga yang teratur

Dokter Pembimbing I




Kepala UPTD PuskesmasBaiturrahman

Nurmiati, SP. MKMNip. 19770422 200012 2 001

Nama :M. Nauval Maulana Umur :8Tahun


Jenis Kelamin :Laki-laki No. CM :3821/14Alamat :Ateuk jawo Tanggal Pemeriksaan :22 Juni 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Assesment PlanningKeluhan Utama: BAB cairKeluhan Tambahan: demamRPS : Pasien dibawa oleh ibunya dengan keluhan BAB cair yang sudah dialami sejak 2 hari terakhir. BAB cair 4 kali dalam sehari. BAB terdapat sedikit ampas. Pasien mengaku perutnnya sakit berputar. Pasien juga megeluhkan demam sejak kemarin. Pasien tampak lemas.RPD: disangkalRPO : disangkalRPK : disangkalObjektifBB :40,1 kgVital Sign N : 80 x/ menit RR: 20 x/ menit T: 36,9 0CPemeriksaan fisik :- Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-)- Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn- Thorax :






Terapi :- Cotrimoxsazol 480 mg 2x ½ tab- Paracetamol 3x250 mg- Loperamid 1x1 tab- Vit B6 1x1tab - Zink 1x1 tablet


Dokter Pembimbing I






10. Rekam Medik New

Documents

Transcript of 10. Rekam Medik New