1 STATTUS PASIEN
-
Upload
intan-putri-prayitno -
Category
Documents
-
view
6 -
download
0
Transcript of 1 STATTUS PASIEN
-
5/20/2018 1 STATTUS PASIEN
1/10
STATUS PASIEN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. G
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : 15A Agama : Islam
2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 April 2014, pukul 10.30 WIB
Keluhan utama : Sering nyeri saat menelan.
Keluhan tambahan : Terasa mengganjal dan kering di Tenggorokan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sulit menelan karena muncul nyeri saat menelan sejak 2
minggu yang lalu. Keluhan ini hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama
saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan seperti mengganjal di
tenggorokan dan sering terasa kering. Sebelumnya, pasien mengeluh nyeri
menelan disertai dengan sering demam, batuk dan pilek dengan hidung
tersumbat. Selain itu ketika nyeri menelan kambuh, sering timbul rasa nyeri
pada bagian belakang kepala seperti rasa ditekan-tekan. Pasien juga mengeluh
nyeri pada kedua telinga ketika nyeri menelan timbul, namun tidak ada kurang
pendengaran dan tidak ada bunyi berdenging pada keduan telinga. Keluhan
nyeri menelan terutama jika mengkonsumsi makanan padat seperti nasi.
Keluhan dirasa semakin hebat bila pasien mengkonsumsi makanan pedas,
-
5/20/2018 1 STATTUS PASIEN
2/10
3
3
minum es, makanan berpengawet, dan gorengan. Menurut orang tuanya, pasien
saat tidur mengorok tetapi tidak sampai terbangun.
Keluhan seperti diatas hilang timbul dan mulai dirasakan pasien sejak 6 bulan
yang lalu, keluhan muncul jika pasien banyak kegiatan di sekolah dan
kecapekan. Pasien pergi ke mantri di desanya dan di beri obat maka keluhan
akan menghilang sementara.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi obat (-), asma (-), maag (-), hipertensi(-), diabetes mellitus(-).
3 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa (-), alergi (-), asma(-), maag (-), hipertensi(-), diabetes mellitus
(-).
3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan Sistemik
Kepala : tidak ada kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB
Paru
- Inspeksi : simetris kiri, kanan statis dan dinamis
- Palpasi : fremitus kiri = kanan
- Perkusi : sonor kiri = kanan
- Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
-
5/20/2018 1 STATTUS PASIEN
3/10
4
4
- Tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen
- Inspeksi : datar, lemas, simetris
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : tympani
- Auskultasi : bising usus + normal
Extremitas : edem -/-
STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Preaurikuler Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Aurikuler Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
-
5/20/2018 1 STATTUS PASIEN
4/10
5
5
Sekret (-) (-)
Retroaurikuler Edema
Nyeri Tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
CAE Kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
-
5/20/2018 1 STATTUS PASIEN
5/10
6
6
Membran
Timpani
Gambar
1. Warna
2. Intak
3. Refleks
Cahaya
4. Edema
5. Bula
Putih
(+)
(+)
(-)
(-)
Putih
(+)
(+)
(-)
(-)
TES PENDENGARAN KANAN KIRI
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
B. HIDUNG
Pemeriksaan Hidung
Dextra Sinistra
Kulit Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar
Ala nasi Simetris antara kanan dan kir Simetris antara kanan dan kir
Dorsum nasi Terletak di linea media wajah Terletak di linea media wajah
-
5/20/2018 1 STATTUS PASIEN
6/10
7
7
Hidung luar
Rinoskopi anterior
Pemerik
saan
Cavum
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
Nares anterior Lapang, simetris Lapang, simetris
Tumor, fistel (-) (-)
Dextra Sinistra
Vestibulum Bulu hidung + Bulu hidung +
Sekret Serosus Serousus
Mukosa septum
Mukosa cavum nasi
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Konka inferior
Warna
Edema
Sekret
Hipertrofi
Merah muda
(-)
(-)
(-)
Merah muda
(-)
(-)
(-)
Konka Media
Warna
Edema
Sekret
Hipertrofi
Merah muda
(-)
(-)
(-)
Merah muda
(-)
(-)
(-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Massa (-) (-)
-
5/20/2018 1 STATTUS PASIEN
7/10
8
8
Oris dan Faring
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Cavum Oris
Mukosa dan gingiva Merah muda Merah muda
Gigi Karies (-) Karies (-)
Lidah Gerakan normal Gerakan normal
Palatum durum Simetris Simetris
Palatum mole Simetris Simetris
Uvula Terletak ditengah Terletak ditengah
Tumor, sekret (-) (-)
Faring
Arkus Faring
(anterior dan
posterior)
Simetris/tidak Simetris Simetris
Warna Merah Muda Merah Muda
Edem Tidak ada Tidak ada
Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada
Dinding faring Warna Merah Muda Merah Muda
Permukaan Licin Licin
Ukuran T3 T3
Warna Hiperemis Hiperemis
-
5/20/2018 1 STATTUS PASIEN
8/10
9
9
Tonsil
Permukaan Tidak Rata Tidak Rata
Muara kripti Melebar Melebar
Detritus Ada Ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Laringofaring
Mukosa :
Massa : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lain-lain :
Laring
Epiglotis :
Plica vocalis :
- Gerakan :
- Posisi : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Tumor :
3Massa :
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(-)
5.
RESUME
Anamnesis
Sulit saat menelan karena nyeri.
Rasa mengganjal dan kering di tenggorokan
-
5/20/2018 1 STATTUS PASIEN
9/10
10
10
Keluhan hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu
Riwayat tidur mendengkur ada
Riwayat keluhan mengganggu aktivitas sehari-hari diakui
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan Orofaring dan Mulut ditemukan
a. Tonsil dekstra : Ukuran T3, hiperemis, muara kripti melebar, terdapat
detritus, perlengketan dengan pilar (-).
b. Tonsil sinistra : Ukuran T3, hiperemis, muara kripti melebar, terdapat
detritus, perlengketan dengan pilar (-)
6. DIAGNOSA BANDING
Tonsilitis kronis
Tonsilofaringitis kronis
7. DIAGNOSA KERJA
Tonsilitis kronis
8. USULAN PEMERIKSAAN
-
5/20/2018 1 STATTUS PASIEN
10/10
11
11
- Darah Rutin
- Rontgen thoraks
- Mikrobiologi kultur dan uji resistensi kuman dari sedian apus tonsil serta
pemeriksaan ASTO
9. PENATALAKSANAAN
Medika Mentosa
cefadroxil 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg.
Vitamin C
Rujuk Sp.THT untuk rencana tonsilektomi
Non Medikamentosa
Kumur-kumur dengan air garam atau obat kumur
Edukasi untuk menjaga kebersihan rongga mulut
10.PROGNOSIS
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Vitam : Dubia ad bonam