1 STATTUS PASIEN

download 1 STATTUS PASIEN

of 10

Transcript of 1 STATTUS PASIEN

  • 5/20/2018 1 STATTUS PASIEN

    1/10

    STATUS PASIEN

    1. IDENTITAS PASIEN

    Nama : An. G

    Umur : 13 tahun

    Jenis Kelamin : Laki-laki

    Pekerjaan : Pelajar

    Alamat : 15A Agama : Islam

    2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

    Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 April 2014, pukul 10.30 WIB

    Keluhan utama : Sering nyeri saat menelan.

    Keluhan tambahan : Terasa mengganjal dan kering di Tenggorokan

    Riwayat Penyakit Sekarang :

    Pasien mengeluh sulit menelan karena muncul nyeri saat menelan sejak 2

    minggu yang lalu. Keluhan ini hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama

    saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan seperti mengganjal di

    tenggorokan dan sering terasa kering. Sebelumnya, pasien mengeluh nyeri

    menelan disertai dengan sering demam, batuk dan pilek dengan hidung

    tersumbat. Selain itu ketika nyeri menelan kambuh, sering timbul rasa nyeri

    pada bagian belakang kepala seperti rasa ditekan-tekan. Pasien juga mengeluh

    nyeri pada kedua telinga ketika nyeri menelan timbul, namun tidak ada kurang

    pendengaran dan tidak ada bunyi berdenging pada keduan telinga. Keluhan

    nyeri menelan terutama jika mengkonsumsi makanan padat seperti nasi.

    Keluhan dirasa semakin hebat bila pasien mengkonsumsi makanan pedas,

  • 5/20/2018 1 STATTUS PASIEN

    2/10

    3

    3

    minum es, makanan berpengawet, dan gorengan. Menurut orang tuanya, pasien

    saat tidur mengorok tetapi tidak sampai terbangun.

    Keluhan seperti diatas hilang timbul dan mulai dirasakan pasien sejak 6 bulan

    yang lalu, keluhan muncul jika pasien banyak kegiatan di sekolah dan

    kecapekan. Pasien pergi ke mantri di desanya dan di beri obat maka keluhan

    akan menghilang sementara.

    Riwayat Penyakit Dahulu

    Riwayat alergi obat (-), asma (-), maag (-), hipertensi(-), diabetes mellitus(-).

    3 Riwayat Penyakit Keluarga

    Riwayat penyakit serupa (-), alergi (-), asma(-), maag (-), hipertensi(-), diabetes mellitus

    (-).

    3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

    Pemeriksaan Sistemik

    Kepala : tidak ada kelainan

    Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

    Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB

    Paru

    - Inspeksi : simetris kiri, kanan statis dan dinamis

    - Palpasi : fremitus kiri = kanan

    - Perkusi : sonor kiri = kanan

    - Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-

    Jantung

  • 5/20/2018 1 STATTUS PASIEN

    3/10

    4

    4

    - Tidak dilakukan pemeriksaan

    Abdomen

    - Inspeksi : datar, lemas, simetris

    - Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

    - Perkusi : tympani

    - Auskultasi : bising usus + normal

    Extremitas : edem -/-

    STATUS LOKALIS

    A. TELINGA

    BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

    Preaurikuler Kongenital

    Radang

    Tumor

    Trauma

    Nyeri tekan tragus

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    Aurikuler Kongenital

    Radang

    Tumor

    Trauma

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

  • 5/20/2018 1 STATTUS PASIEN

    4/10

    5

    5

    Sekret (-) (-)

    Retroaurikuler Edema

    Nyeri Tekan

    Hiperemis

    Sikatriks

    Fistula

    Fluktuasi

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

    CAE Kongenital

    Kulit

    Sekret

    Serumen

    Edema

    Jaringan granulasi

    Massa

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

    (-)

  • 5/20/2018 1 STATTUS PASIEN

    5/10

    6

    6

    Membran

    Timpani

    Gambar

    1. Warna

    2. Intak

    3. Refleks

    Cahaya

    4. Edema

    5. Bula

    Putih

    (+)

    (+)

    (-)

    (-)

    Putih

    (+)

    (+)

    (-)

    (-)

    TES PENDENGARAN KANAN KIRI

    Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    B. HIDUNG

    Pemeriksaan Hidung

    Dextra Sinistra

    Kulit Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar

    Ala nasi Simetris antara kanan dan kir Simetris antara kanan dan kir

    Dorsum nasi Terletak di linea media wajah Terletak di linea media wajah

  • 5/20/2018 1 STATTUS PASIEN

    6/10

    7

    7

    Hidung luar

    Rinoskopi anterior

    Pemerik

    saan

    Cavum

    Nyeri tekan (-) (-)

    Krepitasi (-) (-)

    Nares anterior Lapang, simetris Lapang, simetris

    Tumor, fistel (-) (-)

    Dextra Sinistra

    Vestibulum Bulu hidung + Bulu hidung +

    Sekret Serosus Serousus

    Mukosa septum

    Mukosa cavum nasi

    Merah muda

    Merah muda

    Merah muda

    Merah muda

    Konka inferior

    Warna

    Edema

    Sekret

    Hipertrofi

    Merah muda

    (-)

    (-)

    (-)

    Merah muda

    (-)

    (-)

    (-)

    Konka Media

    Warna

    Edema

    Sekret

    Hipertrofi

    Merah muda

    (-)

    (-)

    (-)

    Merah muda

    (-)

    (-)

    (-)

    Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

    Massa (-) (-)

  • 5/20/2018 1 STATTUS PASIEN

    7/10

    8

    8

    Oris dan Faring

    Pemeriksaan Dekstra Sinistra

    Cavum Oris

    Mukosa dan gingiva Merah muda Merah muda

    Gigi Karies (-) Karies (-)

    Lidah Gerakan normal Gerakan normal

    Palatum durum Simetris Simetris

    Palatum mole Simetris Simetris

    Uvula Terletak ditengah Terletak ditengah

    Tumor, sekret (-) (-)

    Faring

    Arkus Faring

    (anterior dan

    posterior)

    Simetris/tidak Simetris Simetris

    Warna Merah Muda Merah Muda

    Edem Tidak ada Tidak ada

    Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada

    Dinding faring Warna Merah Muda Merah Muda

    Permukaan Licin Licin

    Ukuran T3 T3

    Warna Hiperemis Hiperemis

  • 5/20/2018 1 STATTUS PASIEN

    8/10

    9

    9

    Tonsil

    Permukaan Tidak Rata Tidak Rata

    Muara kripti Melebar Melebar

    Detritus Ada Ada

    Eksudat Tidak ada Tidak ada

    Laringofaring

    Mukosa :

    Massa : Tidak dilakukan pemeriksaan

    Lain-lain :

    Laring

    Epiglotis :

    Plica vocalis :

    - Gerakan :

    - Posisi : Tidak dilakukan pemeriksaan

    - Tumor :

    3Massa :

    4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    (-)

    5.

    RESUME

    Anamnesis

    Sulit saat menelan karena nyeri.

    Rasa mengganjal dan kering di tenggorokan

  • 5/20/2018 1 STATTUS PASIEN

    9/10

    10

    10

    Keluhan hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu

    Riwayat tidur mendengkur ada

    Riwayat keluhan mengganggu aktivitas sehari-hari diakui

    Pemeriksaan fisik

    Pada pemeriksaan Orofaring dan Mulut ditemukan

    a. Tonsil dekstra : Ukuran T3, hiperemis, muara kripti melebar, terdapat

    detritus, perlengketan dengan pilar (-).

    b. Tonsil sinistra : Ukuran T3, hiperemis, muara kripti melebar, terdapat

    detritus, perlengketan dengan pilar (-)

    6. DIAGNOSA BANDING

    Tonsilitis kronis

    Tonsilofaringitis kronis

    7. DIAGNOSA KERJA

    Tonsilitis kronis

    8. USULAN PEMERIKSAAN

  • 5/20/2018 1 STATTUS PASIEN

    10/10

    11

    11

    - Darah Rutin

    - Rontgen thoraks

    - Mikrobiologi kultur dan uji resistensi kuman dari sedian apus tonsil serta

    pemeriksaan ASTO

    9. PENATALAKSANAAN

    Medika Mentosa

    cefadroxil 3 x 500 mg

    Asam mefenamat 3 x 500 mg.

    Vitamin C

    Rujuk Sp.THT untuk rencana tonsilektomi

    Non Medikamentosa

    Kumur-kumur dengan air garam atau obat kumur

    Edukasi untuk menjaga kebersihan rongga mulut

    10.PROGNOSIS

    Ad Sanationam : Dubia ad bonam

    Ad Functionam : Dubia ad bonam

    Ad Vitam : Dubia ad bonam