1 STATTUS PASIEN

5/20/2018 1 STATTUS PASIEN

1/10

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. G

Umur : 13 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : 15A Agama : Islam

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 April 2014, pukul 10.30 WIB

Keluhan utama : Sering nyeri saat menelan.

Keluhan tambahan : Terasa mengganjal dan kering di Tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sulit menelan karena muncul nyeri saat menelan sejak 2

minggu yang lalu. Keluhan ini hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama

saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan seperti mengganjal di

tenggorokan dan sering terasa kering. Sebelumnya, pasien mengeluh nyeri

menelan disertai dengan sering demam, batuk dan pilek dengan hidung

tersumbat. Selain itu ketika nyeri menelan kambuh, sering timbul rasa nyeri

pada bagian belakang kepala seperti rasa ditekan-tekan. Pasien juga mengeluh

nyeri pada kedua telinga ketika nyeri menelan timbul, namun tidak ada kurang

pendengaran dan tidak ada bunyi berdenging pada keduan telinga. Keluhan

nyeri menelan terutama jika mengkonsumsi makanan padat seperti nasi.

Keluhan dirasa semakin hebat bila pasien mengkonsumsi makanan pedas,


2/10

3

3

minum es, makanan berpengawet, dan gorengan. Menurut orang tuanya, pasien

saat tidur mengorok tetapi tidak sampai terbangun.

Keluhan seperti diatas hilang timbul dan mulai dirasakan pasien sejak 6 bulan

yang lalu, keluhan muncul jika pasien banyak kegiatan di sekolah dan

kecapekan. Pasien pergi ke mantri di desanya dan di beri obat maka keluhan

akan menghilang sementara.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi obat (-), asma (-), maag (-), hipertensi(-), diabetes mellitus(-).

3 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa (-), alergi (-), asma(-), maag (-), hipertensi(-), diabetes mellitus

(-).

3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Pemeriksaan Sistemik

Kepala : tidak ada kelainan

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB

Paru

- Inspeksi : simetris kiri, kanan statis dan dinamis

- Palpasi : fremitus kiri = kanan

- Perkusi : sonor kiri = kanan

- Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung


3/10

4

4

- Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen

- Inspeksi : datar, lemas, simetris

- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : tympani

- Auskultasi : bising usus + normal

Extremitas : edem -/-

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Preaurikuler Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Aurikuler Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)


4/10

5

5

Sekret (-) (-)

Retroaurikuler Edema

Nyeri Tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

CAE Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)


5/10

6

6

Membran

Timpani

Gambar

1. Warna

2. Intak

3. Refleks

Cahaya

4. Edema

5. Bula

Putih

(+)

(+)

(-)

(-)

Putih

(+)

(+)

(-)

(-)

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

B. HIDUNG

Pemeriksaan Hidung

Dextra Sinistra

Kulit Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar

Ala nasi Simetris antara kanan dan kir Simetris antara kanan dan kir

Dorsum nasi Terletak di linea media wajah Terletak di linea media wajah


6/10

7

7

Hidung luar

Rinoskopi anterior

Pemerik

saan

Cavum

Nyeri tekan (-) (-)

Krepitasi (-) (-)

Nares anterior Lapang, simetris Lapang, simetris

Tumor, fistel (-) (-)

Dextra Sinistra

Vestibulum Bulu hidung + Bulu hidung +

Sekret Serosus Serousus

Mukosa septum

Mukosa cavum nasi

Merah muda

Merah muda

Merah muda

Merah muda

Konka inferior

Warna

Edema

Sekret

Hipertrofi

Merah muda

(-)

(-)

(-)

Merah muda

(-)

(-)

(-)

Konka Media

Warna

Edema

Sekret

Hipertrofi

Merah muda

(-)

(-)

(-)

Merah muda

(-)

(-)

(-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)


7/10

8

8

Oris dan Faring

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Cavum Oris

Mukosa dan gingiva Merah muda Merah muda

Gigi Karies (-) Karies (-)

Lidah Gerakan normal Gerakan normal

Palatum durum Simetris Simetris

Palatum mole Simetris Simetris

Uvula Terletak ditengah Terletak ditengah

Tumor, sekret (-) (-)

Faring

Arkus Faring

(anterior dan

posterior)

Simetris/tidak Simetris Simetris

Warna Merah Muda Merah Muda

Edem Tidak ada Tidak ada

Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada

Dinding faring Warna Merah Muda Merah Muda

Permukaan Licin Licin

Ukuran T3 T3

Warna Hiperemis Hiperemis


8/10

9

9

Tonsil

Permukaan Tidak Rata Tidak Rata

Muara kripti Melebar Melebar

Detritus Ada Ada

Eksudat Tidak ada Tidak ada

Laringofaring

Mukosa :

Massa : Tidak dilakukan pemeriksaan

Lain-lain :

Laring

Epiglotis :

Plica vocalis :

- Gerakan :

- Posisi : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Tumor :

3Massa :

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(-)

5.

RESUME

Anamnesis

Sulit saat menelan karena nyeri.

Rasa mengganjal dan kering di tenggorokan


9/10

10

10

Keluhan hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu

Riwayat tidur mendengkur ada

Riwayat keluhan mengganggu aktivitas sehari-hari diakui

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan Orofaring dan Mulut ditemukan

a. Tonsil dekstra : Ukuran T3, hiperemis, muara kripti melebar, terdapat

detritus, perlengketan dengan pilar (-).

b. Tonsil sinistra : Ukuran T3, hiperemis, muara kripti melebar, terdapat

detritus, perlengketan dengan pilar (-)

6. DIAGNOSA BANDING

Tonsilitis kronis

Tonsilofaringitis kronis

7. DIAGNOSA KERJA

Tonsilitis kronis

8. USULAN PEMERIKSAAN


10/10

11

11

- Darah Rutin

- Rontgen thoraks

- Mikrobiologi kultur dan uji resistensi kuman dari sedian apus tonsil serta

pemeriksaan ASTO

9. PENATALAKSANAAN

Medika Mentosa

cefadroxil 3 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg.

Vitamin C

Rujuk Sp.THT untuk rencana tonsilektomi

Non Medikamentosa

Kumur-kumur dengan air garam atau obat kumur

Edukasi untuk menjaga kebersihan rongga mulut

10.PROGNOSIS

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam

Ad Vitam : Dubia ad bonam

1 STATTUS PASIEN

Documents

Transcript of 1 STATTUS PASIEN