1. OVERVIEW PMKP.pdf

7/25/2019 1. OVERVIEW PMKP.pdf

1/88

Dr. Luwiharsih,MSc

luwi 5 juni 2015 1


2/88

dr Luwiharsih, MSc


3/88

JABATAN SEKARANG :

Ka Bidang Diklat KARS 2012 - sekarang

Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 - 2018

PENDIDIKAN

SI Fakultas Kedokteran Unair

SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit


4/88

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS

(1995

sekarang )o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007

2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta ( 20012005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 2001)


5/88

luwi 5 juni 2015 5

Peningkatan mutu dan keselamatan pasienharus dilakukan berdasarkan data.

Penggunaan data secara efektif dapatdilakukan bila praktek klinik dan praktekmanajemen telah dijalankan berdasarkanevidence-based

Mutu tidak terpisahkan dari standar,

karena kinerja diukur berdasarkan standar.


6/88

Pengukuran mutu denganmenggunakan indikatorkunci/indikator prioritas baik diarea klinis, area manajemenmaupun di area sasarankeselamatan pasien.

Pengukuran mutu/penilaian kinerjadi unit kerja yang lebih dikenaldengan istilah standar pelayananminimal di lingkup pemerintah


7/88

Penilaian kinerja individubaik untuk staf klinis

maupun non klinis

Standarisasi asuhan klinis yang meliputiPatient center care, integrasi pelayanandan pelaksanaan PPK dan CP (clinicalpathway)


8/88

luwi5juni2015

8

TUJUAN

PENINGKATAN

MUTU &

KESELAMATAN

PASIEN

Meningkatkan mutu

secara keseluruhan

dng terus menerus

mengurangi risiko

terhadap pasien & staf

baik dalam proses

klinis maupunlingkungan fisik


9/88

FOKUS AREA STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4;

1.5

Rancangan proses klinik & manajemen 2; 2.1

Pemilihan indikator & pengumpulan

data

3; 3.1; 3.2; 3.3)

Validasi dan analisis dari indikator

penilaian

4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6;

7; 8)

Mencapai dan mempertahankan peningkatan 9; 10;11luwi 5 juni 2015 9


10/88

KONSEP UTAMA:

Pimpinan tertinggi di RS harus sangat terlibat

dalam semua aspek perencanaan dan monitoring

program PMKP

Pimpinan membuat prioritas kegiatan

Pimpinan menyediakan sumber dayayangdiperlukan


11/88

STANDAR PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (Pemilik &

Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program

PMKP.

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1

1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoringprogram PMKP

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan

3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan

program PMKP.

4. Program PMKP dilaporkanoleh pimpinan RS kepada badan pengelola

(governance)

luwi 5 juni 2015 11


12/88

luwi 5 juni 2015 12

PerencanaanProgram PMKP

Pelaksanaanprogram PMKP

Rencana tindaklanjut dan

Pelaporan kepemilik

Monitoring/

pangawasan

DIREKTURRS


13/88

luwi 5 juni 2015 13

TUGAS

DIREKTUR RS

DALAM

PROGRAM

PMKP

1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP

2. Melakukan kolaborasi dalam

melaksanakan program PMKP

3. Melaksanakan monitoring program PMKP

4. Menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP

5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS

DOKUMEN :

KEBIJAKAN PMKP


14/88

STANDAR PMKP.1.1.

Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.1.

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP,

lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

2. Program PMKP berlaku di seluruh RS

3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem,

rancang ulang dari PMKP

4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatanpengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP

2, dan PPI.10, EP 1)

5. Program ini menerapkan pendekatan sistematikdalam PMKP

luwi 5 juni 2015 14


15/88

1. Penetapan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1.2)

2. Sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1.4)

3. Program diklatPMKP (PMKP 1.5) bisa dipisah & masuk ke program

diklat RS

4. Implementasi Panduan Praktik KlinisClinical pathway di area

prioritas

5. Indikator Mutu KunciIndikator area klinis, area manajemen dan

sasaran keselamatan pasien

6. Indikator mutu unit pelayanan (IKU)/Program PMKP di unit pelayanan

7. Penilaian kinerja staf klinis dan staf RS

8. Monitoring pelaksanaan PPI

luwi 5 juni 2015 15


16/88

luwi 5 juni 2015 16

PROGRAMPMKP

PERSETUJUANPEMILIK

DILAPORKANKE PEMILIK


17/88

Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk

dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

evaluasi

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

peningkatan dan keselamatan pasien

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai

salah satu prioritas

luwi 5 juni 2015 17


18/88

luwi 5 juni 2015 18

PROGRAMPMKP

PRIORITAS

KEGIATAN YG DI

EVALUASI

- KEGIATAN PMKP

- PENERAPAN SKP


19/88

STANDAR PMKP.1.3.

Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung program

PMKP.

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.3.

1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri

dan membandingkan hasil dari evaluasi

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari

evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi

dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang

ada di RS luwi 5 juni 2015 19

Sistem

ManaJemen

Data mutu

Hard

ware

Soft

ware

Panduan

/SPO

manj

data


20/88

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 20

PemilihanPengum-

pulanAnalisis

Data/Indikator

Informasi

SISTEM MANAJEMENDATA

Laporan InsidenKeselamatan

Pasien

Data surveilance


21/88

Standar PMKP.1.4.

PMKP di informasikan ke staf


1. Informasi tentang program PMKP di

sampaikan kepada staf

2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

saluran yang efektif (lihat juga PPI ).

3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal

penerapan sasaran keselamatan pasien

luwi 5 juni 2015 21

Publikasi data

dan

Hasil program

PMKP

SPO publikasi

data (integrasi

dng PPI)

buletin, keg

diklat, rapat

koordinasi


22/88

Standar PMKP.1.5.

Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalamprogram.


1. Ada program pelatihan bagi staf sesuaidengan peranan mereka dalam program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Seorang individu yang berpengetahuan

luas memberikan pelatihan3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

bagian dari pekerjaan rutin mereka

luwi 5 juni 2015 22

PROGRAMDIKLAT PMKP :- Para

pimpinan(TKP 3.4)

- Komite PMKP- PIC data

(PMKP 4)


23/88

23

Konsep Utama :

Informasi tentang proses mutu dan keselamatan

dapat berasal dari banyak sumber

Clinical practice guidelines, clinical pathways,

dan/ protokol digunakan

Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh pimpinan

Clinical guidelines/pathways/protokol di implementasi

di setiap area prioritas.

luwi 5 juni 2015


24/88

Standar PMKP.2.

RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan

proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada

rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila

relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancanganproses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang

berjalan

luwi 1 sept 2014 24


25/88

luwi 5 juni 2015 25

Upayapeningkatan

mutu

Design/Rancangan

mutu

Implementasidesign mutu

Monitoring mutumelalui indikator

mutu

DataData Dikumpulkan Dianalisa RTL


26/88

Pedoman mutu & KP bisa sendiri-2 (pedoman mutu &

panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)

Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan

4. Pengertian

5. Kebijakan* PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5

6. Pengorganisasian

7. Kegiatan lihat program PMKP

8. Metode buat design mutu nya.

9. Pencatatan dan Pelaporan

10. Monitoring dan Evaluasi

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 26


27/88

Peningkatan mutu pelayanan jantung pemilihan lihat juga PMKP 1.2

penetapan prioritas

Design mutu nya

- Pemilihan area yang ingin di perbaiki misalnya pelayanan AMI

pemilihan lihat a. S/d i. Di maksud & tujuan

- Susun PPK dan CP untuk AMI

- Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI lihat di International

Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International

Library Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik

nya.

- Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.

luwi 1 sept 2014 27


28/88

Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan

sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis


1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan

fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathwaysdan/atau protokol klinis

2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau

protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan

3. RS melaksanakan pedoman klinisdan clinical pathwaysatau protokol klinis di

setiap area prioritas yang ditetapkan

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari

proses dan hasil (outcomes)

luwi 1 sept 2014 28


29/88

WS PAB-HPK 4-5 Des 2015

Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek

klinis dan clinical

pathway dan atau

protokol klinis

digunakan

sebagai pedoman

dalam

memberikan

asuhan klinis

Standar pelayanan kedokteran

(PMK 1438 th 2010)

Pedoman Nasional Praktik Kedokteran

SPO pelayanan kedokteran

Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alurklinis (clinical pathway), algoritma, protokol,

prosedur, standing order,


30/88

luwi 5 juni 2015 30

Prioritas PPK &CP (5)

Prosespenyusunan

PPK - CP

ImplementasiPPK - CP

MonitoringImplementasi

PPK - CP

Audit/Indikator klinis

Variasi proses& outcomeberkurang

Standarisasiproses asuhan

klinis

Mutu asuhanklinis

meningkat


31/88

31

Konsep Utama :

Pemimpin menyusun prioritas &memilih indikator

Pelayanan yang di kontrakan

dimonitoring dengan baik (TKP)

luwi 5 juni 2015


32/88

Standar PMKP.3.

Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam strukturRS, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk

diterapkan di seluruh RS dalam rangka peningkatan

mutu dan rencana keselamatan pasien.


1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran

untuk penilaian dan peningkatan

2. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait

dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala

kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai

struktur rumah sakit yang berlaku.luwi 1 sept 2014 32

Regulasi

Pedoman

PMKP

Lap PMKP

dari unit ke

Dir RS/

Komite PMKP

Lap PMKP Dir

RS pemilik


33/88

Standar PMKP.3.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing

struktur, proses dan hasil (outcome)setiap upaya klinis.


1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis

(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng

internatioanl library)

3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti

(evidence)untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan

evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatanluwi 1 sept 2014 33


34/88

1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. prosedur bedah;

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

6. kesalahan medikasi (medication error)dan KNC;

7. penggunaan anestesi dan sedasi;

8. penggunaan darah dan produk darah;

9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan

pelaporan;

11. riset klinis;

luwi 1 sept 2014 34

Setiap

area klinis

minimal 1

(satu)

indikator

mutu


35/88

luwi 1 sept 2014 35

1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium

3. pelayanan radiologi dan

diagnostic imaging;

4. prosedur bedah;

5. penggunaan antib & obat lain

6. kesalahan medikasi (medication

error) & KNC;

7. penggunaan anestesi & sedasi;

8. penggunaan darah & produk

darah;

9. ketersediaan, isi & penggunaan

RM pasien;

10. PPI, surveilans dan pelaporan;

11. riset klinis;

1. Masing-2 area klinis minimal

ada 1 indikator minimal

ada 11 indikator klinis

2. Dari 11 indikator klinis 5

indikator menggunakan

indikator klinis dari

International Library

3. Bila dari 11 indikator klinis tsb

tdk ada yg menggunakan

indikator klinis dari

international library maka RS

harus mengumpulkan

Indikator sebanyak 16 yi 11

indikator klinis + 5 indikator

international library


36/88

1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator

2) Heart Failure (HF) 3 indikator

3) Stroke (STK) 4 indikator

4) ChildrensAsthma Care (CAC) 2 indikator

5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2

indikator

6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator

7) Perinatal Care (PC) 3 indikator

8) Pneumonia (PN) 2 indikator

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikator

10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikatordr Luwi - PMKP 10 des 2013 36

PMKP

3.1 EP 2


37/88

dr Luwi - 2 Agust 2014

INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR

TUJUAN PENINGKATAN MUTU

NUMERATOR

DENUMERATOR

SUMBER DATA

PENANGGUNG JAWAB

(nama & jabatan)ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2

TYPE INDIKATOR diminta di

PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3

Struktur

Proses

Outcome

Proses dan Outcome 37


38/88


Jangka Waktu laporan

Frekuensi penilaian data

Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP

3.2 EP 4, PMKP 4.1

Harian

Mingguan

Bulanan

Lainnya .................

Metodologi pengumpulan

Data Diminta di PMKP 3.1

EP 5, PMKP 3.2 EP 4,

Retrospective

Sensus Harian

Target sampel & sample size

Diminta di PMKP 3.1 EP 5,

PMKP 3.2 EP 4,

Area monitoring Utk mengetahui lokasi data

Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &

utk mengetahui capaian indikator

Jelaskan pengumpulan data

dan analisisnya Diminta di

PMKP 4, 4.1 & 4,238


39/88


Jelaskan bagaimana dataakan di diseminasi ke staf

Diminta di PMKP 1.4

Nama alat audit atau

nama file :

Lampirkan formulir alat

audit :

Form pengumpulan data

39


40/88

dr Luwi - 2 Agust 2014 40


41/88

Standar PMKP.3.2.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-

masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.


1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area

manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence)

untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

luwi 1 sept 2014 41


42/88

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat pentinguntuk memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan;

c. manajemen risiko;

d. manejemen penggunaan sumber daya;

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

f. harapan dan kepuasan staf;

g. demografi pasien dan diagnosis klinis;

h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang

dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien,

keluarga pasien dan staf. luwi 1 sept 2014 42

Setiap

area

manj

minimal

1 (satu)

indikator

mutu


43/88

Standar PMKP.3.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk

masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok

III)

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area

yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan

luwi 1 sept 2014 43


44/88

I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang efektif

III. Peningkatan Keamanan Obat yang

perlu diwaspadai

IV. Kepastian tepat lokasi, tepat

prosedur, tepat pasien operasi

V. Pengurangan risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan

VI. Pengurangan risiko jatuhluwi 1 sept 2014 44

Setiap area

sasaran

keselamatan

pasien

minimal 1

(satu)

indikator mutu


45/88


46/88

46

Konsep Utama

Pengumpulan data, diverikasisecara benarterutama

data yang akan di publikasi

Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data

display & analisa

Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend), dng

RS, dng best practices

Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel

events

Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis

Monitoring near misses (KNC)luwi 5 juni 2015


47/88

Standar PMKP.4.

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan

cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.


1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,

pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukananalisis dari proses, bila sesuai.

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung

jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)luwi 1 sept 2014 47


48/88


PemilihanPengum-

pulanAnalisis

Data/Indikator

Informasi

SISTEM MANAJEMENDATA

Laporan InsidenKeselamatan

Pasien

Data surveilance


49/88

Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang

sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.


1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikaji

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumahsakit

luwi 1 sept 2014 49


50/88

Standar PMKP.4.2.

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,

membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan

membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan

dengan praktek yang baik.


1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila

ada kesempatan

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

luwi 1 sept 2014 50

Validasi dan analisis dari indikator penilaian


51/88

Validasi dan analisis dari indikator penilaian(PMKP 4, 4.1, 4.2)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pengumpulandata

Analisis data Pelaporan

Validasi dataUntuk IAK baru/ada

perubahan &publikasi data

DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain

Dng standar

Dng praktik terbaik

Metode statistik


52/88

Standar PMKP.5.

Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan

validasi data


1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data

kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang

memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dariMaksud dan tujuan.

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang

dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

luwi 1 sept 2014 52


53/88

luwi 5 juni 2015 53

DATA INDIKATORMUTU

Indikator mutu areaklinis

Dikumpulkan

Dianalisa

Di Validasi

Laporan

Indikator mutuarea manajemen

Dikumpulkan

Dianalisa

Laporan

Frekuensiditetapkan RS

Trend

Dibandingkan

dng RS lain Dibandingkan

dng standar &

best practiseUnit Komite PMKPDir RS pemilik

Validasi dan analisis dari indikator penilaian


54/88

Validasi dan analisis dari indikator penilaian(PMKP 4, 4.1, 4.2)


Pengumpulandata

Analisis data Pelaporan

Validasi dataUntuk IAK baru/ada

perubahan &publikasi data

DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain

Dng standar

Dng praktik terbaik

Metode statistik


55/88

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain

c. Ada perubahan terhadap indikatoryg ada, seperti cara pengumpulan

data diubah atau proses pengumpulan data, pengumpul data diganti.

d. Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada

penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS pasien

digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang

berupa kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur

rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan

pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi

baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.

luwi 1 sept 2014 55


56/88

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalampengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.

Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau

data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total

jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan

alasan nya (mis. data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk

memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan

(lihat juga KPS.11, EP 4)

luwi 1 sept 2014 56


57/88

Standar PMKP.5.1.

Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan

data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin

reliabilitas data


1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang

disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari

segi mutu dan hasilnya (outcome).

2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari

segi validitas dan reliabilitasnya.

luwi 1 sept 2014 57


58/88

Standar PMKP.6.

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukanidentifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.

1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang

meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud

dan TujuanDefinisi operasional sentinel

2. RS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua

kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu

yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCAluwi 1 sept 2014 58


59/88

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian

sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari

penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak

terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi

yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang

yang bukan orang tuanya

luwi 1 sept 2014 59


60/88

Standar PMKP.7.

Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun

variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan

tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang

ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga

MPO.7.1, EP 1)

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy)antara Dx pra dan pasca operasi dianalisis

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

luwi 1 sept 2014 60


61/88

Standar PMKP.8.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC

(near-miss events)


1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus

dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC

obat/medikasi)

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan

pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC

obat/medikasi)

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC

(lihat juga MPO.7.1, EP 3)

luwi 1 sept 2014 61


62/88

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

OVERVIEW PMKP

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI

SEDERHANA

MERAH &KUNING

RISK

GRADING BIRU &HIJAU

PMKP

6, 7, 8

62


63/88


TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (ireversibel), tdkberhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalananpenyakit


64/88


TINGKATRISIKO

DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 25 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY


65/88


Probabilitas Tak Significant1

MINOR

2

Moderat

3

Mayor

4

Katatrospik

5

Sangat sering terjadi(Tiap minggu/bulan)

5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi

(bbrp kali/tahun)

4


Mungkin terjadi

(1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi

(> 2 - < 5 th/kali)2

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi

( > 5 thn/Kali)

1



66/88


LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45hari, membutuhkan tindakan segera,perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhanapaling lama 2 minggu. Manajer/pimpinanklinis sebaiknnya menilai dampak terhadap

bahaya & kelola risikoLOW(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasisederhana paling lama 1 minggu diselesaikandng prosedur rutin


67/88

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahunyang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko : 5 X 3 = 15

Warna Bands : Merah (ekstrim)



68/88

luwi 1 sept 2014 68

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (ireversibel), tdkberhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalananpenyakit


69/88

luwi 1 sept 2014 69

TINGKATRISIKO

DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 25 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY


70/88

luwi 1 sept 2014 70

Probabilitas Tak Significant1

MINOR

2

Moderat

3

Mayor

4

Katatrospik

5

Sangat sering terjadi(Tiap minggu/bulan)

5


Sering terjadi

(bbrp kali/tahun)

4


Mungkin terjadi

(1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi

(> 2 - < 5 th/kali)2


Sangat jarang terjadi

( > 5 thn/Kali)

1



71/88

luwi 1 sept 2014 71

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45hari, membutuhkan tindakan segera,perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhanapaling lama 2 minggu. Manajer/pimpinanklinis sebaiknnya menilai dampak terhadap

bahaya & kelola risikoLOW(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasisederhana paling lama 1 minggu diselesaikandng prosedur rutin


72/88

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahunyang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko : 5 X 3 = 15

Warna Bands : Merah (ekstrim)

luwi 1 sept 2014 72


73/88

73

Konsep utama :

Focus pada area prioritas

Implementasi proses yang telah ditingkatkan

Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan

Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar

dapat menjamin tetap dilaksanakan.

luwi 5 juni 2015


74/88

Standar PMKP.9.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan

dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.

1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakanpeningkatan mutu dan keselamatan pasien Program PMKP

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk

melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan

sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai

dan mempertahankannya. Laporan PMKP

luwi 1 sept 2014 74


75/88


PMKP

1.2

Prioritas proses keg yg di evaluasi

Keg PMKP di area Prioritas

Penerapan SKP di area prioritas

PMKP2.1

Lima area prioritas penggunaan PPK & CP

PMKP3.1

Indikator kunci/proritas di 11 area klinik

5 Indikator International Library prioritas

PMKP3.2

Indikator kunci/prioritasdi 9 area manajemen

PMKP3.3

Indikator kunci/prioritas di SKP

KONSISTEN

PMKP 9

EP 2

Standar

PMKP.10.

KegiatanPMKP di area

prioritas


76/88

Standar PMKP.10.

Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

rumah sakit.


1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)

2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan

peningkatan disediakan atau diberikan.

luwi 1 sept 2014 76


77/88


3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan

tercapai secara efektif dan langgeng

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang

sudah dicapai, dan mempertahankannya

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

luwi 1 sept 2014 77


78/88

luwi 5 juni 2015 78

Program PMKPprioritas

- 5 PPK & CP

- IAK & IAM & SKP

Konsistensikegiatan

Design mutu

Implementasi Laporan PMKP

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN


79/88

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN(PMKP 9, 10, 11)


LaporanPelaksanaan

PMKP

- Capaian Indikator

Mutu Kunci dan RTL- Hasil implementasi

PPK & CP dan RTl

- Analisa IKP & RTL

- Perbaikan mutu di

area prioritas

- Manajemen

Risiko klinis

- FMEA


80/88

80

Membuat kerangka kerja manajemen risiko

Proactive analisis risiko FMEA

Melakukan kegiatan untuk menurunkan

risiko yg telah di identifikasi untuk pasien,

staf & RS

luwi 5 juni 2015


81/88

Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk

melakukan identifikasi dan mengurangi

KTD dan mengurangi risiko lain terhadap

keselamatan pasien dan staf.

luwi 1 sept 2014 81


82/88


1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan

manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di

Maksud dan Tujuan.program manajemen risiko klinis

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan danmendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-

proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses

risikoFMEA

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat

rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.

Rencana tindak lanjut

luwi 1 sept 2014 82


83/88

Direktur Utama RS pada hari pertama survei presentasiProgram PMKP & MDGs

Tim KPRS pada hari ke-2 presentasi IKP, RCA dan FMEA

Komite Medik pada hari ke 2 presentasi PPK-CP dan audit

Telusur data Tim surveior bertemu dengan Tim Mutu RS dan

Tim KPRS, melakukan wawancara untuk mengetahui

implementasi program PMKP, setiap standar dan elemen di

dalam PMKP akan dibahas di pertemuan ini.

Melakukan wawancara kepada penanggung jawab

pengumpul data.

luwi 5 juni 2015 83


84/88

luwi 5 juni 2015 84

BAB PMKP

PPK-CP

IAK,IAM,ISKP

KPRS


85/88

luwi 5 juni 2015 85

Prioritas PPK &CP (5)

Prosespenyusunan

PPK - CP


Monitoring


Audit/

Indikator klinis

Variasi proses

& outcomeberkurang

Standarisasiproses asuhan

klinis

Mutu asuhanklinis

meningkat


86/88

luwi 5 juni 2015 86

PEMILIHANINDIKATORKUNCI (IAK,IAM, ISKP)PMKP 3.1, 3.2,

3.3

PENGUMPULANINDIKATORPMKP 4, 4.1, 5,

5.1

RENCANAPERBAIKANPMKP 4, 4.1, 5,

5.1

ANALISA &VALIDASI

PMKP 4, 4.1, 5,

5.1

SISTEM MANAJEMENDATA YG BAIK

PERLU SDMPENGELOLA

DATA

PERLU SOFT WARE &HARD WARE UTKPROGRAM DATA

Daftar


87/88

luwi 5 juni 2015 87

PROGRAM

MANAJEMENRISIKO KLINIS

DaftarRisiko &kelola

risikonya

Pelaporan

IKP &analisanya

FMEA & RTLnya


88/88

1. OVERVIEW PMKP.pdf

Documents

Transcript of 1. OVERVIEW PMKP.pdf