Morning Report Jumat Malam, 10 Mei 2013

Morning ReportJumat Malam, 10 Mei 2013DM Jaga : DM Wendy DM Sastra DM Yuli

Dokter Jaga : dr. Rosita dr. RizkyIdentitas PasienTn Tohir/ 68 th/ SPM

SubjectiveKU : kencing darahRPS : pasien mengeluh kencing darah sejak 2 hari yll. Darah yang keluar berupa gumpalan keluar sejak awal berkemih. Pasien merasa nyeri di atas kemaluan (perut bawah). Pasien mengeluh mengeluarkan gumpalan darah sejak 4 bulan yll. Pasien telah memeriksakan diri ke dokter dan dinyatakan ada batu dan kista pada ginjal serta terdapat pembesaran prostat. Pasien juga pernah kencing mengeluarkan batu. Pasien mengeluh seperti mengejan saat kencing dan pancaran kencing lemah. Nyeri pinggang (-) RPD : batu ginjal, BPH, kista ginjalRPO : - RPK : -ObjectiveKU : cukupKes : CMTTV : TD 180/100N 88x/ menitRR 20x/ menitt : 36,3Ck/l : a/i/c/d : -/-/-/-thorax c/p : S1/S2 tunggal, ves +/+, Rh -/-, wh-/-Abdomen : flat, BU (+), tympani, soepelextremitas : AH + + Oe - - + + - -status lokalisGinjal : bimanual palpasi teraba pembesaran ginjal kananBuli-buli : nyeri tekan (+) massa (+)Genitalia externa : dbnRT : TSA (+) BCR (+) massa pd lumen rektum (-), mukosa licin, prostat teraba

Assesmentgross hematuria e.c. susp batu buli Planningpasang 3 way catheterinfus RL 20 tminj as traneksamat 1 ampulinj vit K 1 ampulinj antrain 1 ampuldiagnostik DL, LFT, RFT,BOFIdentitas PasienNy Wuni/ 35 th/ JKM

PRIMARY SURVEYSubjectiveKU : nyeri pada tangan dan dada post KLLMOI : pasien pengendara SPM terjatuh saat mengendarai SPM. Helm (+). Muntah (-). Mual (-). JK: - JD: -ObjectiveA : PatentB : RR 24x/ menit, ves +/+, Rh -/-, Wh -/-C : N 80x/mnt, regular, kuat angkat, TD 100/80 mmHgD : AVPUE : head to toe examinationR. palpebra s : v. laserasiR. maxilla s : hematomaR. iliaca s : v. abrasiR. metatrsal s : v. abrasiR. shoulder s : hematomaR. antebrachii d : L deformitas (+) F nyeri (+) M ROM terbatasAssesment : COR + CF scapula s + fr colles d + costae 3-7 sinistra posteriorPlanning :Infus RLO2 nasal 2 lpm

SECONDARY SURVEYSubjectiveKU : nyeri pada tangan dan dada post KLLRPS : pasien pengendara SPM terjatuh saat mengendarai SPM. Helm (+). Muntah (-). Mual (-).RPD :-RPO : -RPK : - Objective KU : cukupKes : 4-5-6TTV : TD 100/80N 80x/ menitRR 24x/ menitt : 36,1C

k/l : a/i/c/d : -/-/-/-thorax c/p : S1/S2 tunggal, ves +/+, Rh -/-, wh-/-Abdomen : flat, BU (+), tympani, soepelextremitas : AH + + Oe - - + + - -status lokalis : R. palpebra s : v. laserasiR. maxilla s : hematomaR. iliaca s : v. abrasiR. metatrsal s : v. abrasiR. shoulder s : hematomaR. antebrachii d : L deformitas (+) F nyeri (+) M ROM terbatas Assesment COR + CF scapula s + fr colles d + costae 3-7 sinistra posteriorPlanninginfus PZ 20 tpminj cefotaxim 2x1grinj ketorolac 3x1ainj ranitidin 3x1ainj citicholin 2x250 mginj ATS 1500uinj as traneksamat 3x1ainj vit K 3x1adrip tramadol 3x1apasang backslap, armslippro ORIF