LAPORAN KASUS RUANGAN

I. INDENTITAS PENDERITA

No. Urut : 1

N0. CM : 67-22-84

Nama : M. F

Umur : 14 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Suku : Aceh

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Pendidikan : -

Alamat : Tanjung Pidie

Tanggal Masuk : 15 April 2014

Jaminan : JKRA

II.IDENTITAS KELUARGA a. Nama Ayah : -

Umur : -

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Tanjung Pidie

b. Nama ibu : -

Umur : -

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Tanjung Pidie

III. ANAMNESA

a. Keluhan Utama : Pucat

b. Keluhan Tambahan : Lemas

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang diantar oleh ibu dengan keluhan pucat dan lemas sejak 1 hari

SMRS. Hal ini dirasakan pasien setiap bulan, pasien telah didiagnosa dengan

Thalasemia β Mayor sejak umur 3 bulan. Mual muntah disangkal.

d. Riwayat penyakit dahulu : Pasien telah menjadi penyandang Thalasemia β

mayor sejak usia 3 bulan.

e. Riwayat penyakit keluarga : Adik kandung mengalami penyakit yang sama.

f. Riwayat pemakaian obat : pasien mengkonsusmsi Perifrox 1x1 tab, Vit C 1x1

tab, Vit E 1x1 tab dan Asam folat 1x1 tab.

g. Riwayat kehamilan ibu : Ibu ANC teratur ke bidan, demam (-), hipertensi (-),

DM (-), ISK (-), keputihan (-)

h. Riwayat kelahiran : Pasien lahir spontan pervaginam dengan BBL 3200 gram.

i. Riwayat Pemberian Makanan

Umur Riwayat pemberian makanan

0-6 bulan ASI ekslusif

6 bulan- 1 tahun ASI + makanan pendamping ASI

1-14 tahun Makanan Keluarga

j. Riwayat imunisasi : Orang tua pasien manyatakan bahwa imunisasi dasar pasien

telah lengkap.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Heart rate : 90x / menit

Respiratory rate : 22x / menit

Temperatur : 37,2˚C

b. Data antropometri

Berat Badan : -

tinggi badan : -

status gizi : Baik

c. Status General

Kepala : normochepali

Rambut : Hitam sukar dicabut, distribusi merata

Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),

pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Telinga : Bentuk normoaurikular, Serumen (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), NCH (-)

Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab (+)

Tonsil : T1/T1

Faring : hiperemis (+)

gigi : karies (-)

Leher : Bentuk simetris, Pembesaran KGB (-), Retraksi (-)

Thorax : Simetris, Retraksi intercostal (-), Retraksi Supraclavikular (-),

ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), pernafasan abdominothorakal, RR:

22x/i

Jantung

BJ1 > BJ II , HR : 90 x/i, reguler, bising (-).

Abdomen

Inspeksi : Simetris, Distensi (-)

Palpasi : Soepel

- Hepar : tidak teraba

- Lien : teraba di scuffner V

Perkusi : Timpani (+)

Auskultasi : Peristaltik (N)

Genetalia : Laki-laki

Anus : Tidak ada kelainan

Ekstrimitas : Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis (-) (-) (-) (-)

Edema (-) (-) (-) (-)

Pucat (+) (+) (+) (+)

Gerakan aktif aktif aktif aktif

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Atrofi (-) (-) (-) (-)

STATUS Neurologis

GCS : E4M6V5

Mata : bulat ,isokor

TRM : kaku kuduk (-)

Reflek fisiologis : normoreflek

Reflek patologis : (-/-)

Sensorik : DBN

otonom : DBN

V. DIAGNOSA

Thalasemia β mayor +haemosidrosis+Kardiomiopaty

VI. PENATALAKSANAAN

Perifox 1x1 tab

Vit C 1x1 tab

Vit E 1x1 tab

Asam Folat 1x1 tab

FOLLOW UP PASIEN

TGL VITAL SIGN PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANG

TERAPI

15/04/2014

H-1

KU : Pucat

KT : Lemas

Kes : CM

TD : -

Nadi : 90x/i

RR : 22x/i

T : 37,2OC

Mata : Conj.Pucat (+/+), Sclera Icterik

(-/-).

Hidung : NCH (-), Sekret (-)

Mulut: Bibir : Sianosis (-), lembab Tonsil :

T1/T1

Faring : hiperemis (-)

gigi : karies (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), retraksi

(-)

Thorak : Simetris, Retraksi intercostal

(-), Retraksi Supraclavikular (-),

ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-),

pernafasan abdominothorakal,

Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-)

Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)

Abd : Simetris, peristaltik (+), P’besaran hepar (-), p’besaran lien (+).

Extr : Sup : edema (-/-),

Sianosis (-/-)

Inf : edema (-/-),

Sianosis (-/-)

Ass : Talasemia β mayor + haemosidrosis

+ Kardiomiopaty

T/ Perifox 1x1 tab

Vit C 1x1 tab

Vit E 1x1 tab

Asam Folat 1x1 tab

P/ HB Elektroforesis

16/04/2014

H-2

KU : Pucat

KT : Lemas

Kes : CM

TD : -

Nadi : 87x/i

RR : 20x/i

T : 36,8OC

Mata : Conj.Pucat (+/+), Sclera Icterik

(-/-).

Hidung : NCH (-), Sekret (-)

Mulut: Bibir : Sianosis (-), lembab Tonsil :

T1/T1

Faring : hiperemis (-)

gigi : karies (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), retraksi

(-)

Thorak : Simetris, Retraksi intercostal

(-), Retraksi Supraclavikular (-),

ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-),

T/ Perifox 1x1 tab

Vit C 1x1 tab

Vit E 1x1 tab

Asam Folat 1x1 tab

P/ HB Elektroforesis

pernafasan abdominothorakal,

Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-)

Cor : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)

Abd : Simetris, peristaltik (+), P’besaran hepar (-), p’besaran lien (+).

Extr : Sup : edema (-/-),

Sianosis (-/-)

Inf : edema (-/-),

Sianosis (-/-)

Ass : Talasemia β mayor + haemosidrosis

+ Kardiomiopaty