CASE REPORT

SEORANG WANITA 32 DENGANPENYAKIT GINJAL KRONIS STADIUM V DENGAN ALO, KOMA UREMIKUM DAN CVA

Oleh:Rahmat Naufal, S.KedJ500090044

Pembimbing:dr. Bahroddin, Sp.PD

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD DR. HARJONO PONOROGOFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama pasien: Ny. UBUmur: 32 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Balong Pekerjaan: petaniStatus perkawinan: menikahAgama: islamSuku: JawaTanggal rawat di RS: 19 Desember 2013Tanggal pemeriksaan: 4 Januari 2014

II. ANAMNESISRiwayat penyakit pasien diperoleh secara aloanamnesis.A. Keluhan UtamaSesakB. Riwayat Penyakit SekarangPasien seorang wanita berusia 32 datang ke IGD RSUD Ponorogo pada 20 desember 2013 dengan keluhan utama saat MRS adalah sesak napas dan batuk sejak 5 hari terus menerus dan bertambah berat, selain itu pasien merasa perutnya kembung dan sering merasa mual sehingga nafsu makanya berkurang, muntah (-). BAB + normal, BAK + normal. Pasien pucat dan lemas. Riwayat penyakit pasien telah terdiagnosis gagal ginjal sejak november 2012 dan rutin melakukan hemodialisa di RSUD Dr. Hardjono.Sejak MRS pasien di rawat di bangsal mawar dengan diagnosis CKD stadium V dan mendapatkan HD rutin, keluhan batuk dan mual berkurang, namun pasien masih pusing dan lemas, pasien juga sering merasa gelisah dan tidak bisa tidur pada malam hari, Pada tanggal 27, pasien pingsan dua kali.Pada tanggal 29/1 2014 pasien mengalami penurunan kesadaran dan akhirnya dipindahkan di ruang perawatan intensif (RPI) hingga saat ini.

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat hipertensi: disangkal2. Riwayat diabetes melitus: disangkal3. Riwayat penyakit jantung: disangkal4. Riwayat penyakit ginjal: diakui (sejak november 2012)5. Riwayat penyakit liver: disangkal6. Riwayat maag : disangkal7. Riwayat atopi: disangkal8. Riwayat opname: diakui9. Riwayat trauma: disangkal10. Riwayat penyakit serupa: diakui (sejak november 2012)D. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat penyakit serupa: disangkal2. Riwayat hipertensi: disangkal3. Riwayat diabetes melitus: disangkal4. Riwayat penyakit jantung: disangkal5. Riwayat atopi: disangkalE. Riwayat Pribadi1. Merokok: disangkal2. Konsumsi alkohol: disangkal3. Konsumsi obat bebas: disangkal4. Konsumsi jamu: disangkal5. Konsumsi kopi: disangkal6. Makan tidak teratur: disangkalF. Riwayat Sosial EkonomiPasien tinggal di rumah bersama suami dan anak-anaknya. Pasien merupakan seorang petani dan setiap hari pergi ke sawah. Pasien berobat dengan fasilitas BPJSIII. PEMERIKSAAN FISIK (4 januari 2014)Keadaan umum: BurukKesadaran: Koma, E1V1 M3Vital Sign:Tekanan darah: 130/90 mmHg (berbaring, pada lengan kanan)Nadi: 108 x/menit (isi dan tegangan cukup), irama regulerRespiratory rate: 26 x/menit tipe thorakoabdominalSuhu : 35,7 0C per aksilerA. Kulit Ikterik (-), petekie (-), purpura (-), akne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-).B. Kepala Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, mudah rontok (+), luka (-)C. Mata Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), injeksi konjungtiva (+/+), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).D. Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).E. Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).F. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada tengah bibir (-), luka sudut bibir (-).G. LeherLeher simetris, deviasi trakea (-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe (-) Bull neck (-).H. Thorak1. Paru Inspeksi: kelainan bentuk (-), simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi otot-otot bantu pernapasan (+). Palpasi:

11

Ketinggalan gerakDepan Belakang----

----

----

FremitusDepan BelakangnNnn

nNnn

nNnn

Perkusi:Depan BelakangSSSS

SSSS

SSSS

S: sonor AuskultasiSuara dasar vesikulerDepan BelakangSuara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (+/+).2. Jantung Inspeksi: iktus kordis tampak. Palpasi: iktus kordis kuat angkat. Perkusi: batas jantung.Batas kiri jantungAtas: SIC II linea parasternalis sinistra.Bawah: SIC V linea midclavicula sinistra.Batas kanan jantungAtas: SIC II linea parasternalis dextra.Bawah: SIC IV linea parasternalis dextra. Auskultasi: bunyi jantung I-II murni, reguler, bising(-), gallop (-).3. Abdomen Inspeksi: dinding abdomen lebih tinggi dari dinding dada, distended (-), venektasi (-). Auskultasi: peristaltik (+) normal, metallic sound (-). Perkusi: timpani - pekak, pekak alih (+), undulasi (+), hepatomegali (-), splenomegali (-). Palpasi: hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muskuler (-), nyeri tekan hipokondriaka dekstra (+) Nyeri takan: SDE.4. PinggangNyeri ketok kostovertebra : SDE5. Ekstremitas Superior: clubbing finger (-), koilonikia (-), palmar eritema (-), edema (+/+), akral hangat (+). Inferior: clubbing finger (-), koilonikia (-), nyeri tekan m. gastroknemius (+) edema (-), akral hangat (+).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan darah rutinPemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

19/1/1427/1/14

Leukosit6.78,6103 ul4.0-10.0

Limfosit#0.90,9103 ul0.8-4

Mid#1.10,6103 ul0.1-0.9

Granulosit#4,77,1103 ul2-7

Limfosit%13,111,0%20-40

Mid%16,96,7%3-9

Granulosit%70,082.3%50-70

Hemoglobin7,49,0gr/dl11.0-16.0

Eritrosit2,583,09106 ul3.50-5.50

Hematokrit26,025,1%37-50

Indeks eritrositMCVMCHMCHC100,728,728,581,229.135,9flpgg/dl82-9527-3132-36

Trombosit171134103 ul100-300

Gula darah sewaktu144-mg/dl