MORNING REPORT SENIN MALAM 16 MARET 2015

MORNING REPORT

1 JUNI 2015Ny. Erwin M / 35 tahun / 71710 / kedatangan jam 19.40 (1-6-2015)SOAPKU : Hamil dengan tensi tinggiRPS : Pasien datang dengan keluhan mual dan pusing sejak 2 hari yang lalu. Selain mual dn pusing pasien mengeluhkan kakiknya juga bengkak. Pasien mengeluhkan keluar cairan dari jalan lahir tadi sore jam 16.00 (1-6-2015). Saat ini pasien merasa hamil 9 bulan. Awalnya pasien periksa ke Bidan tanggal 1-6-15 pukul 17.00 dan diperiksa proteinuria +3, TD 160/100 mmHg. Pasien baru mengetahui tensinya tinggi paa saat itu. Karena hal tersebut lalu pasien dirujuk ke RSD dr.soebandi karena tekanan darahnya tinggi.RPD : DM (-), HT (+), asma (-)RPK: DM (-), HT (-), asma (-)RPO : Methyldopa, Nifedipine, BevinilR. menarche : 12 tahunR. menstruasi : Tidak teratur/7 hari/ dismenore +R. Marital: 1 kali, usia 15 tahun.R. Obstetri:I/Abortus UK 3 bulanII/Perempuan/12 th/bidan/2900 grIII/hamil iniRiwayat ANC : Teratur/25 minggu/ poli hamil soebandi/USG +Riwayat KB: Pil KB selama 12 tahun

HPHT : 22-09-2014HPL :29-06-2015TBJ : 2790 gr

BB : 160 cmTB : 75 kg

Ku: cukupKes: compos mentisTD: 160/80mmhgN: 96x/menitRR: 20x/menitTax: 36,8oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor : S1 S2 tunggal Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: BSC(-), BO (-)Auskultasi: DJJ 132 x/mPerkusi: RedupPalpasi:Leopold I : TFU 30 cm, 3 jari di bawah proc. xyphoideusLeopold II : PUKILeopold III : KepalaLeopold IV : Belum masuk PAPHis : 1x1010Genitalia: vulva vagina tidak ada apa-apa, Vaginal Touche : Tidak ada pembukaan, Ketuban merembesEkstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (+) pada ekstremitas bawah]

Proteinuria (+3)

G3P1011 hail 37-38 minggu J/T/H/I + PEB dengan impending eklampsia+ KPD

SPR : Kehamilan Resiko Sangat Tinggi

Skor : 22

Pernah gagal kehamilan : 4Terlalu lama hamil lagi : 4PEB/Eklampsia : 8Terlalu tua 35 tahun : 4Planning diagnostik :DL, UL, BG

Planning monitoring :Obs.TTV

Planning terapi : Inj.Ceftriaxon 3x1 grp/o nifedipin 3x10 mg bila TD > 140 mmHgInj. MgSO4 sampai 24 jam post partum

Planning obstetri :Terminasi

2Ny. Desi Kurniawati / 2o tahun / 80482 / kedatangan jam (16-5-15)SOAPKU : kenceng-kencengRPS : pasien merasa hamil 9 bulan. Pasien datang dengan kenceng-kenceng sejak 15-5-15 pukul 15.30 s/d 23.00. pada pukul 04.30 pasien juga merasa kenceng- kenceng. Tanggal 16-5-15 pukul 18.00 pasien ke PKM gebang , didapatkan pembukaan 1 cm. karena pasien mempunyai riwayat asma, akhirnya pasien dirujuk ke RSD dr.soebandi . Asma kambuh sejak uk 6 bulan.RPD : DM (-), HT (-), asma (+)RPK: DM (-), HT (-), asma (+)RPO : -R. menarche : 12 tahunR. menstruasi : 7 hari/teratur/ dismenore -R. Marital: 1 kali, sudah 11 tahunR. Obstetri:Laki-laki / 10 tahun/ bidan / 3900 gramAbortus / 4 bulanHamil saat iniR. ANC : rutin kontrol ke bidan/ 1 bulan 1x/ uk 4 bulanRiwayat KB: suntik 3 bulan, terakhir menggunakan Maret 2014

HPHT 20-8-14HPL 27-5-15TBJ 2790 gramBB 59 kgTB :

Ku: cukupKes: compos mentisTD: 120/80mmhgN: 88x/menitRR: 28x/menitTax: 36,5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor : S1 S2 tunggal Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: BSC(-)Auskultasi: BU(+), DJJ 141x/menitPerkusi: RedupPalpasi: L1 : TFU 29 cm, 3 jari dibawah proc.xyphoideusL2 : PUKIL3 : kepalaL4 : sudah masuk PAPHis : 2x1025Genitalia: VT pembukaan 1 cm, eff 25 %, ket (+), kep.HIEkstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (-) pada 4 ekstremitas]

G3P1011 UK 38-39 minggu obs.inpartu janin T/H dengan riwayat asma

SPR : 10Skor awal : 2Riwayat asma : 4Pernah gagal kehamilan : 4Planning diagnostik :DL, BG

Planning monitoring :Obs.TTVObs. CHPB

Planning terapi : -

Planning obstetri :-

3Ny. Siti Munawaroh / 24 tahun / 70332 / kedatangan jam 16.30 (16-5-15)SOAPKU : hamil lebih bulanRPS : pasien merasa hamil 10 bulan. Pasien datang dengan keluhan tidak merasakan kenceng-kenceng dan tidak mengeluarkan cairan dari jalan lahir. Pasien mengaku telah di rawat inap di RS ajung untuk dilakukan rangsang OD namun gagal. Lalu tanggal 16-5-15 pukul 15.00 ke PKM dan didapatkan susp. CPD dan hamil lebih bulanRPD : DM (-), HT (-), asma (-)RPK: DM (-), HT (-), asma (-)RPO : -R. menarche : 13 tahunR. menstruasi : 7 hari/teratur/ dismenore +R. Obstetri:Hamil saat iniR. ANC : rutin kontrol ke bidan/ 1 bulan 1x/ uk 3 bulanRiwayat KB: suntik 3 bulan

HPHT 20-7-14HPL 26-4-15TBJ 2480 gramTB 142.5 cmKu: cukupKes: compos mentisTD: 130/90mmhgN: 88x/menitRR: 20x/menitTax: 36,5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor : S1 S2 tunggal Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: BSC(-)Auskultasi: BU(+), DJJ 131x/menitPerkusi: RedupPalpasi: L1 : TFU 28 cmL2 : PUKIL3 : kepalaL4 : belum masuk PAPHis : -Genitalia: VT tidak apa-apa, portio retroEkstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (-) pada 4 ekstremitas]

G1P0000 UK 42-43 minggu janin T/H

SPR : 6Skor awal : 2Tinggi < 145 cm : 4Planning diagnostik :DL, BG

Planning monitoring :Obs.TTVObs. CHPB

Planning terapi : -

Planning obstetri :-

4Hikmatul Khoiriyah/Umur 25 tahun /No. RM 2860 /Hari Senin 1 Juni 2015/Kedatangan 18.00SOAPKU : kenceng-kencengRPS : pasien datang mengaku hamil 9 bulan dan mengeluh kenceng-kenceng sejak pukul 08.30 ( 31/5/15). Pasien mengeluh keluar cairan pukul 5.30 (1/6/2015). Pasien langsung ke bidan diperiksa dalam didapatkan VT 1 cm. Pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi karena tidak lahir setelah dipimpin persalinan RPO :-RPD : DM (-), HT (-), asma (-)RPK: DM (-), HT (-), asma (-)R. menarche : 14 tahunR. menstruasi : Teratur/ 7 hari/ dismenorhea (+)R. Marital: 1x/ usia 24 thR. Obstetri: I Hamil iniRiwayat ANC : rutin sejak uk 3 bulan/PKM/USG (+)Riwayat KB: -

HPHT : 21-08-2014HPL : 28-05-2015TBJ : 3100 gr

TB : 143 cmBB : 48,5 kg

Ku: CukupKes: ComposmentisTD: 120/80 mmHgN: 76 x/mRR: 20 x/mTax: 37,3 CK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: BSC (-) bekas operasi (-)Auskultasi: , DJJ 141 x/menitPerkusi: redupPalpasi: L1. TFU 3 jari dibawah px ( 32 cm ) L2. PUKAL3. KepalaL4.Sudah masuk PAPHIS : 4x 1030Genitalia: pembukaan VT lengkap 10 cm , eff 100 % , ketuban (-) , kepala Hodge III

Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (+) pada ekstremitas bawah]G1P0000 uk 39-40 minggu J/T/H/I + < 24 jam

SPR : Kehamilan Resiko Rendah

Skor awal : 2

Lab :-Planning diagnostik :

Planning monitoring:Obs TTVObs CHPB

Planning terapi:

Planning obstetri : TerminasiRahmawati/ Umur 32 tahun / No. RM 80772/ Hari Senin 1 Juni 2015/Kedatangan 15.00SOAPKU : kenceng-kencengRPS : Pasien merasa hamil 9 bulan dan mengeluh kenceng-kenceng sejak jam 15.00 (31 Mei 2015). Pasien lalu ke bidan jam 15.00 (31 Mei 2015) dan dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 3 cm. di bidan juga dipasang infus. Keluar air dari jalan lahir pukul 18.00 (31/5/2015) pada pukul 18.00 dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 1 cm. kemudian pasien dirujuk ke PKM 12.00(1 Juni 2015) dan dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 9 cm. Kemudian langsung dirujuk ke RSD dr. Soebandi RPO : Infus RLRPD : DM (-), HT (-), asma (-)RPK: DM (-), HT (-), asma (-)R. menarche : 12 tahunR. menstruasi : Teratur/ 4 hari/ dismenorhea (+)R. Marital: 2x/ usia 16 th dan 22 tahunR. Obstetri: I Laki-laki/ meninggal usia 1 hari/ bidan/ spontan/ 2600 gram II. Perempuan/ 7,5 tahun/ dukun/ spontan III.Hamil iniRiwayat ANC : rutin sejak uk 1 bulan/POSYANDU/USG (+)Riwayat KB: Pil

HPHT : 2-09-2014HPL : 9-06-2015TBJ : 3410 gr

TB : 152 cmBB : 63 kg

Ku: CukupKes: ComposmentisTD: 110/70 mmHgN: 104 x/mRR: 24 x/mTax: 38 CK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: BSC (-) bekas operasi (-)Auskultasi: , DJJ 146 x/menitPerkusi: redupPalpasi: L1. TFU 3 jari dibawah px ( 34 cm ) L2. PUKAL3. KepalaL4.Sudah masuk PAPHIS : 2x 1025Genitalia: pembukaan VT lengkap 10 cm , eff 100 % , ketuban (-), kepala Hodge III

Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (+) pada ekstremitas bawah]G3P2001 UK 39-40 minggu J/T/H/I inpartu kala II + riwayat KPD

SPR : Kehamilan Resiko Rendah

Skor awal : 2

Lab : -Planning diagnostik :

Planning monitoring:Obs TTVObs CHPB

Planning terapi:

Planning obstetri : Pimpin persalinanSulailah/ Umur 27 tahun / No. RM 78265/ Hari Senin 1 Juni 2015/ Kedatangan 10.30SOAPKU : hamil kembar dengan salah satu bayi IUFDRPS : Pasien merasa hamil 8 bulan. Pasien kontrol ke poli hamil jam 09.30 (1/6/15) di RS dr. Soebandi. Pasien tidak merasakan adanya keluhan apapun. Pasien di USG dengan hasil bayi kembar dan salah satu bayi IUFD. Disarankan opname untuk observasi bayi yang masih hidup. RPO :-RPD : DM (-), HT (-), asma (-)RPK: DM (-), HT (-), asma (-)R. menarche : 14 tahunR. menstruasi : Teratur/ 7 hari/ dismenorhea (+)R. Marital: 1x/ usia 23 thR. Obstetri: I Hamil iniRiwayat ANC : rutin sejak uk 2 bulan/PKM & bidan/USG (+)Riwayat KB: pil

HPHT : 7-10-2014HPL : 14-7-2015TBJ : 1317,5 gram/ 1317,5 gram

TB : 152 cmBB : 60 kg

Ku: CukupKes: ComposmentisTD: 100/70 mmHgN: 92 x/mRR: 20 x/mTax: 36,3 CK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: BSC (-) bekas operasi (-)Auskultasi: , DJJ I. 158 x/menit II. Perkusi: redupPalpasi: L1. TFU 3 jari dibawah px ( 29 cm ) L2. PUKA/PUKIL3. Kepala/KepalaL4.belum masuk PAPHIS : -Genitalia: pembukaan VT taa

Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (+) pada ekstremitas bawah]G1P0000 uk 32-33 minggu Janin G/IUFD/H/I + PPI

SPR : Kehamilan Resiko Tinggi

Skor awal : 6

Lab :-Planning diagnostik :

Planning monitoring:Obs TTVObs CHPB

Planning terapi:-Kalmethasone 4x1 amp/hr-Ceftriaxone 3x1 gram

Planning obstetri : Konservatif