Morning Report POLI Kamis 16 Februari 2012

Identitas PasienNama: Tn. BUmur : 57 tahun Alamat: MalangStatus: Sudah menikahPendidikan: SMAPekerjaan :PesiunanNo.register: 1123xxxx1Keluhan Utama: Tangan gementarPasien datang ke poli neurologi RSSA dengan keluhan tangan kiri dan kanan bergementar dan telah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu.Awalnya mulai dari tangan kanan lalu bertambah buruk dan mulai mengganggu aktivitas sehari-hari.Keluhan bergetar dirasakan sepanjang waktu dan bertambah hebat apabila pasien berasa tertekan/stress. Keluhan membaik apabila istirahat tapi masih ada.Nyeri (-), geringinan (-), kejang (-), lemas (-). Pasien juga merasa sulit berjaan karena merasa tidak seimbang dan seperti mudah terjatuh sejak 1 tahun yang lalu. Gangguan aktivitas (+), berasa susah kancing baju dan kesulitan waktu makan dan mandi. BAB dan BAK lancer. Sering gelisah (+) bingung (+), sering lupa (-) ganguan tidur (+)2Riwayat penyakit dahulu:- DM (+) sejak 1 tahun yang lalu berobat k poli endokrin IPD, glimepiride 2mg. Riw HT (-)Riwayat keluarga: di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit Parkinson

Riwayat pengobatan: Sudah mendapatkan obat sifrol 1x 0,375mg sejak 1,5 tahun yang didapatkan dari poli neurologi RSSA. Pasien merasakan keluhan membaik drastic ketika minum obat itu.

Riwayat Sosial :Pasien bekerja sebagai supir di lapangan golf namun sudah tidak bekerja sejak 2 tahun yang lalu karena keluhan gementaran. Merokok (+) >5tahun, sudah berhenti karena penyakit Parkinson. Alkohol (-)Pemeriksaan fisikBP= 130/70mmHgPR= 82x/menitRR =20x/menitAx. Temp.= 36,9 CKU: Tampak Sakit SedangGCS : 456HeadAnemic conjunctiva (-), sklera ikterik (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), expresi datar (+)Icteric sclerae (-)Pupil isokor , diameter 3 mm/3 mmNeckJVP : R + 3 cm H2O; 300, ThoraxCorIctus invisible, palpable at ICS V MCL sinitraRHM SL DLHM ictusS1, S2 single regular, murmur (-), gallop (-)PulmoSymmetric; SF D=S; S| S V | V Rh -| - Wh - | - S| S V | V -| - -| - S| S V |V -| - - | - AbdomenFlat, BS (N), Liver span 8 cm, traubes space tympanic, shifting dullness(-) , liver/spleen unpalpable, soft, tenderness (-)ExtResting tremor (+), hangat (+), edema -/-, CRT 1x75mg Clindamycin 4x600mg As folat 3x1Non farmakologis Head elevation 30

PMo:Vital Sign, GCS, Tanda tanda peningkatan intrakranial

PEd:Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien terkena toxoplasmosis cerebriMenjelaskan kepada keluarga pasien bahwa

Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien akan dirawat di R.29. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa walaupun kondisi pasien tidak stabil dan bisa terjadi pemburukan secara tiba tiba.Menanyakan kepada keluarga apa mereka faham kondisi pasien dan menanyakan jika ada sebarang soalan.Infiltrat noduler pada seluruh lapang paru ec proses metastase dd pneumoniaSesuai gambaran meningitis dengan multifokal early cerebritis disertai klasifikasi punctate multiple di white grey matter junction masih mungkin ec toxoplasmosisTERIMAKASIH15EpidemiologiEtiologidisebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang dibawa oleh kucing, burung dan hewan lain Namun, pada orang pasien HIV/AIDS mengalami penurunan kekebalan tubuh sehingga tidak mampu melawan parasit tersebut. Sehingga pasien mudah terinfeksi oleh parasit tersebut.PatofisiologiGejala KlinisDemamsakit kepala berat yang tidak respon terhadappengobatanlemah pada satu sisi tubuhKejangKelesuankebingungan yang meningkatmasalah penglihatanpusingmasalah berbicara dan berjalanMuntahperubahan kepribadian. Tidak semua pasien menunjukkan tanda infeksi. Penegakan DiagnosisAnamnesis:Pemeriksaan fisik.Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan radiologi.Pemeriksaan penunjangPemeriksaan lab : pemeriksaan serologi anti-Toxoplasma gondii IgG dan IgMPemeriksaan cairan serebrospinal : adanya pleositosis ringan dari mononuklear predominan dan elevasiprotein. Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) : Digunakan untuk mendeteksi DNA Toxoplasmosis gondiiPemeriksaan radiologi : CT scanfokal edema dengan bercak-bercak hiperdens multiple danbiasanya ditemukan lesi berbentuk cincin atau penyengatan homogen dan disertai edema vasogenik pada jaringan sekitarnya

Diagnosa BandingPenatalaksanaan Toksoplasmosis otak diobati dengan kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin. Kedua obat ini dapat melalui sawar-darah otak.Kombinasi pirimetamin 50-100mg perhari yang dikombinasikan dengan sulfadiazin1-2 g tiap 6 jam.d. Pasien yang alergi terhadap sulfa dapat diberikan kombinasi pirimetamin 50-100 mgperhari dengan clindamicin 450-600 mg tiap 6 jam.e. Pemberian asam folinic 5-10 mg perhari untuk mencegah depresi sumsum tulang.f. Pasien alergi terhadap sulfa dan clindamicin, dapat diganti dengan Azitromycin 1200mg/hr, atau claritromicin 1 gram tiap 12 jam, atau atovaquone 750 mg tiap 6 jam. Terapi ini diberikan selam 4-6 minggu atau 3 minggu setelah perbaikan gejala klinis.g. Terapi anti retro viral (ARV) diindikasikan pada penderita yang terinfeksi HIVdengan CD4 kurang dari 200 sel/mL, dengan gejala (AIDS) atau limfosit totalkurang dari 1200. Pada pasien ini, CD4 42, sehingga diberikan ARV.

KomplikasiPrognosisKesimpulan28PENDAHULUANCNS ke-2 tersering sesudah paru-paru1/3-2/3 pd pasien HIV sblm tx HAART60-70% hasil otopsiInfeksi oportunistik HIV/AIDS :Toxoplasmik encephalitis 31% pasienHIV encephalitis 18% pasien Cryptococcal meningitis 11% pasienPrimary CNS Lymphoma (PCNSL) 4% pasienTuberculosis 3% pasienCytomegalovirus 2% pasien29PENDAHULUANCD4 kurang dari 100 sel/mm Gejala : nyeri kepala, gangguan bicara, disfungsi serebellar, paresis nervus kranialis, dan kehilangan sensorik kadang menyerupai neoplasma MRI dikatakan lebih sensitif dari pada CT scan30TINJAUAN PUSTAKAETIOLOGIdisebabkan oleh Toxoplasma gondii obligat intraseluler protozoa 3 bentuk : oocyst, bradyzoites, tachyzoitesDefinitif host : kucing 31EPIDEMIOLOGIpenyebab terbanyak lesi massa CNS toxoplasmik encephalitis terjadi pada 36,4% pasien Eropa (70 sampai 90 persen) Amerika Serikat (10 sampai 40 persen) 24-47% pasien T. Gondii dengan seropositif AIDS menjadi encephalitis toxoplasmosis 32PATOGENESIS & RESPON IMUNOocyst (daging mentah)Tachyzoit (usus)Darah & limfeImune responBradyzoit (otak, skeletal, myocard, retina)Immunocompromizedreaktivasi

TachyzoitAktivasi CD4 sel T ekspresi CD154 sel dendritik & makrofag IL-12 Sel TIFN- Respon antitoxoplasmik33PATOGENESIS

34PATOGENESISLesi tunggal, multipel >>>Abses, nekrosis, inflamasi, edema gray atau white matterterutama berada di lobus frontal & parietal periventrikel35GAMBARAN KLINISdemam 40-70% pasiennyeri kepala 50-60% pasienhemiparese,hemianopsia,afasia 20-80% pasienpalsy nervus kranial 10-20% pasiengangguan penglihatan 10% pasien subakut konfusion,hilangnya konsentrasi & orientasi, perubahan perilaku,lethargi 15-45% pasienkejang & ataksia 15-30% pasientanda-tanda serebelar : gangguan bicara, korea, nausea & vomiting juga dapat muncul 36DIAGNOSAIgG antibodi T. gondii(+), IgM jarang ditemukanTiter IgG pe 1-2 minggu setelah infeksi & menunjukkan peningkatan seumur hidup LCS tidak membantu, normal pada 50 persen pasien, mononuklear pleiositosis ringan, pe konsentrasi protein & pe ringan konsentrasi glukosa EEG tidak spesifik PCR DNA Toxoplasma sensitivitasnya 50-60%

37DIAGNOSACT dan MRI harus dilakukanCT scan : satu atau lebih lesi hipodens multipel dengan edema disekelilingnya, efek massa & ring enhancement setelah pemberian kontras

38DIAGNOSAMRI : lesi dengan intensitas sinyal rendah & ring enhancement dg gadolinium pada T1-weighted imaging & intensitas sinyal tinggi yg relatif pd T2-weighted imaging

39DIAGNOSAPenegakkan diagnosa : histopatologi tachyzoit pd jaringan biopsi otakDx empiris klinis, radiologis & respon terapi sering digunakan80-90% px membaik minggu ke-2 terapi dx presumptifBiopsi otak tdk dilakukan rutin resiko perdarahan yg signifikan, kerusakan pd jaringan sekitar & infeksi direkomendasikan bila diagnosa meragukan atau pasien tidak memberikan respon atau memburuk dengan terapi empiris 40ALGORITME DIAGNOSA

41DIAGNOSA BANDINGDx banding utama : Primary central Nervous System Lymphoma (PCNSL) penyebab lesi massa CNS yang lain pada pasien dengan AIDSThallium-201 single photo-emission CT (SPECT) and positron-emission tomography (PET) telah dilaporkan berguna untuk membedakan encephalitis toxoplasmosis dengan PCNSL 42DIAGNOSA BANDING

43

44TERAPI

45PROFILAKSIS

46PROFILAKSISkucing harus dibersihkan setiap hari, dan kucing harus dijaga tetap di dalam dan tidak makan daging mentah atau daging yang dimasak tidak matangmemanaskan daging di atas 70C atau dengan mendinginkan di bawah -20C Memakan telur mentah dan susu yang tidak dipasteurisasi harus dihindari, sayur dan buah-buahan harus dicuci dengan baik sebelum dimakan 47Reverse Transcriptase Inhibitors are further divided into 3 groups

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NsRTIs)Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NtRTIs)Non-necleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNsRTIs) 48Binds to CD4 receptors on the surface of the lymphocyteNew Active Viral Particles are released to infect other cellsHIV Reverse Transcriptase copies the viral genetic code (RNA) into the Hosts genetic code (DNA). Once integrated into the hosts DNA, multiplication of the virus occurs.The enzyme Protease enables the assembly and release of viral particles NRTI NNRTIPROTEASE INHIBITORSHOW ANTIRETROVIRALS WORK49KOMPLIKASIfokal atau generalized tonik/klonik epileptik seizure peningkatan tekanan intrakranial harus segera dikenali sejak dini untuk pemberian antikonvulsan yang sesuai dan atau terapi anti tekanan intrakranial 50PROGNOSISpeningkatan resiko CNS toxoplasmosis pada pasien terinfeksi HIV :CD4 sel T di bawah 200/LTidak mendapatkan trimethoprim sulfametoxazole profilaksisTerdeteksinya serum anti-Toxoplasmosis antibodi terutama bila titernya tinggiLebih dari satu lesi menyerupai abses pada neuroimagingSebagian besar pasien memberikan respon terhadap terapi tetapi defisit 51PROGNOSISSebagian besar pasien memberikan respon terhadap terapi terjadi peningkatan resiko demensia berulang relaps sering terjadi jika terapi antitoxoplasmosis dihentikan setelah terapi induksi terapi HAART bukan hanya menurunkan insiden infeksi tetapi juga memperbaiki outcome perbaikan immune dengan terapi antiretroviral terkait dengan restorasi respon sel T spesifik T. Gondii 52Cerebral Toxoplasmosis dengan Paresis Nervus Kranialis Kejadian jarang sering terkait dg lesi serebral multipel 366 AIDS-CNS toxoplasmosis: 8 (7 laki-laki, 1 wanita, usia 25-55 tahun) dg tanda-tanda gangguan batang otak, 6 px dg parese nervus okulomotor & hemiplegi KL, 1 dg ipsilateral tremor rubral, 7 px dg oftalmoplegi eksternal komplit 8 dg Parinauds SyndromeGupta dkk : kasus yang jarang Toxoplasmosis pada batang otak dengan lesi nervus kranialis multipel Terima Kasih