PowerPoint Presentation

MORNING REPORT26 Mei 2015DM jaga Senior : Syaima, Irsyah, WigaDM jaga junior : Cerdika, Adi, Devi, Yesi

Supervisor : dr. Prasetya Ismail ,Sp.A11

Identitas

Nama : An. ITanggal lahir: 4 Juni 2011Usia : 3 thJenis Kelamin : Laki-LakiAlamat : Jl. D. Maninjau Dalam B2B1, Sawojajar, MalangAgama / Suku: MRS: 25 Mei 2015No Register: 1123822

Data Orang Tua

AyahNama: Tn. R Usia: 33 thPekerjaan: WiraswastaPendidikan terakhir: SMAPenghasilan per bulan: Rp 1.000.000IbuNama: Ny. SUsia: 33 thPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan terakhir: SMPPenghasilan per bulan: -3

(Heteroanamnesis dari orang tua pasien)Keluhan utama: KejangRiwayat Penyakit sekarang Kejang sejak 6 jam SMRS, frekuensi 2 kali durasi 5 menit. Kejang general tonik-klonik. Sebelum kejang pasien sadar, saat kejang anak tidak sadar. Setelah kejang, anak kembali sadar. Pada saat kejang badan pasien panas (38,8oC). Riw. Demam (+) 3 hari SMRS, demam mendadak tinggi, demam sempat turun saat diberi obat penurun panas, setelah itu demam kembali tinggi. Riw. Sakit mata (-), Riw. Keluar cairan dari telinga (-), batuk pilek (+) sejak 3 hari SMRS dahak (+), Nyeri telan (+), sesak (-) Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri BAK (-).

Anamnesis4Kejang adalah bangkitan yang terjadi karena adanya imbalance inhibisi dan ekshibisi.Riwayat Penyakit DahuluRiw. Kejang pertama saat berusia 1 th,saat itu demam (+)Riwayat Penyakit KeluargaRiw. Keluarga kejang demam (+) ayah dan ibu, riwayat keluarga menderita epilepsi (-)Riwayat Pengobatan Pasien sebelumnya (25 Mei 2015, jam 7 pagi) periksa di puskesmas kendalkerep, pasien mendapatkan parasetamol dan antibotik

AnamnesisRiwayat KehamilanANC: rutin kontrol ke bidan Ibu DM (-), HT (-), anyang-anyangan (-), trauma (-), perdarahan (-)Riwayat KelahiranLahir spontan Lahir cukup bulan usia kehamilan 38-40 minggu, langsung menangis, tidak biru / kuningBerat badan lahir 3100 grambiru (-), kuning (-), kejang (-)Riwayat SosialPasien anak ke-2, anak ke-1 usia 11th/Laki-laki/sehat/Riw. Kejang Demam (-),Ayah berusia 33th/wiraswastaIbu berusia 33th/Ibu rumah tangga

Anamnesis

6Riwayat ImunisasiImunisasi dasar lengkap, imunisasi di posyadu, ibu tidak membawa KMS, ibu lupa jenis imunisasi. Scar lengan kanan (+)Riwayat NutrisiPasien mengkonsumsi ASI dari usia 0 hari hingga 6 bulan6 bulan sampai 2 th mengkonsumsi ASI+bubur susu2 th sampai sekarang mengkonsumsi nasi+lauk+sayur

Anamnesis

7Status AntropometriBB: 19,5 kg (Mean s/d 2SD)PB : 101 cm(Mean s/d 2SD)BB/TB: ---(2SD s/d 3SD)LLA: 19 cm(2SD s/d 3SD)8KU: lemah GCS : 456VS: RR= 30x/menit regular N=130x/menit reguler, kuat, Tax= 38,8oC, Sat.02 99%Kepala: pupil bulat isokor (+/+), reflek cahaya (+), konjungtiva anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), Leher: Pembesaran KGB (-)Tenggorok: Faring hiperemia (+) Tonsil Hiperemia (+) T2/T2 kripta melebar dendritus (-)Thorax: simetris, retraksi (-)Cor: S1 tunggal S2 normal, murmur (-) gallop (-)Paru: ves|ves, ronkhi -|- , wheezing -|- Abdomen : Soefl, BU (+) normal, Hepar tidak teraba , Lien tidak teraba, Ekstremitas : Akral hangat CRT 2 detikNeurologi : GCS 456, pupil bulat isokor (3mm/3mm) reflek cahaya (+) RF +2/+2, RP (-), meningial sign (-)+3/+3

Pemeriksaan Fisik

9Laboratorium IGD RSSA, 25 mei 2015Hb: 11,3 g/dL (13,4-17,7)Leukosit: 27.440 /uL (4.3-10.3)Hematokrit : 32,7% (40-47)Trombosit: 293.000 /Ul (142-424)Diff Count : 0,5/0,1/76,3/18,2/4,9 (Eu/bas/neu/lim/mono)GDS : 121 mg/dL(