Mr Vk Selasa 18 November

MORNING REPORT VK JAGA SELASA MALAM18 November 2014DM BAGUS DM ENGGAR DM ZULMI DM LUZI

Bed 3 Ny. Ny. Ilhapriyah/ 20 th /053778 / Selasa 18-11-2014/02.30/PKM Tanggul*

SOAPKU : Kenceng-kencengRPS : Pasien merasa hamil 9 bulan, mengeluh kenceng kenceng sejak jam 10.00 (18-11-2014). Kemudian pasien dibawa ke bidan, dan dari hasil pemeriksaan dalam didapatkan belum ada pembukaan dan ketuban masih utuh. tekanan darah 150/100 mmHg. Lalu pasien dibawa ke PKM tanggul, di PKM di periksa didapatkan pembukaan 1cm dan protein urin (+3). Sehingga akhirnya pasien di rujuk ke RSD dr subandiRPO : - RPD : - RPK: -R. menarche : 12 tahunR. menstruasi : 7 hari, teratur, dismenore +R. Marital: 18 tahunRiwayat kb: suntik selama 1,5 tahun R. Obstetri: I/hamil iniRiwayat anc : Rutin kontrol ke bidan sejak uk 8 minggu

HPHT : 20-2-2014HPL : 27-11-2014

Proteinuri: +3Ku: cukupKes: compos mentis TD: 170/130 mmHgN: 92x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,7 oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: bekas SC (-)Auskultasi: DJJ (140x/menit)Perkusi: redupPalpasi: L1: tfu 3 jari di bawah proc. Xiphoideus (31 cm); L2: PUKA; L3: pres kep,; L4: sudah masuk papHis: dalam 10 menit terdapat 1x his selama 20 detikGenitalia: vt buka 2 cm. Eff 25% ketuban (+) kepala hodge 1Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (+)pada 2 ekstremitas bawah]

TB : 148 cm BB:66 kg TBJ :3100 gramG1P0000 UK 38-39 minggu janin T/H + PEBPlanning diagnostikCek DL, CEK UL, Cek Faal hepar, cek faal ginjal

Planing terapi-Ceftriaxon 3x1 gram-MgSO4 sesuai protap-Nifedipin 3x10mg

Planning Monitoring Obs.TTVObs. CHPBUrin/24jam

Planning ObstetriPro Persalinan pervaginam

Bed 4 Ny. Ny. Oktavina/ 28 th /053771 / Selasa 18-11-2014/21.00/datang sendiri*

SOAPKU : Kenceng-kencengRPS : Pasien merasa hamil 37 minggu. Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak pukul 10.00 (18/11/2014). Lalu pasien memeriksakan kehamilannya ke praktek dokter sp.og setelah diperiksa didaptkan tekanan darah pasien 180/110 dan tidak ada pembukaan, kemudian pasien dirujuk ke RSD. Dr. soebandiRPO : -RPD : HT (-) DM(-) Asma (-)RPK: HT (+)R. menarche : 13 tahunR. menstruasi : 7 hari, teratur, dismenore +R. Marital: 27 tahunRiwayat kb: (-)R. Obstetri: hamil iniR. KB: -Riwayat anc : Rutin kontrol ke dr. Spog sejak uk 12 minggu

HPHT : 26-2-2014HPL : 3-12-2014

Proteinuri: +3Ku: baik Kes: compos mentis TD: 140/100 mmHgN: 80x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,7 oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: bekas SC (-)Auskultasi: DJJ (146x/menit)Perkusi: redupPalpasi: L1: tfu 3 jari di bawah proc. Xiphoideus (38 cm); L2: PUKA PUKI; L3: pres kep, pres bo; L4: sudah masuk papHis: dalam 10 menit sebanyak 2x selama 15 detikGenitalia: vt buka 1cm,kepala H1,KET (+).Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (+) pada 2 ekstremitas bawah]

TB : 148 cm TBJ : 2092 gram / 2092 grG1P0000 UK 37-38 minggu janin G/HH belum inpartu + PEB

Lab 18/11/14Hb 12Leu 8,5Hct 35,9Tro 334OT 26PT 11Alb 2,4GDS 56CS 1,2BUN 11Urea 24

Urin warna keruhpH 6,5Prot +3Urob +1Leuko 10-25Bakteri +Planning diagnostikCek DL, CEK UL, cek faal hepar, cek faal ginjal

Planing terapi:Inf. RlCeftriaxon 3x1 gramMgSO4 sesuai protapKalmethasone 1x2 ampul

Planning Monitoring Obs.TTVObs. CHPBUrin/24 jam

Planing Obstetri:Persalinan pervaginam

Bed 5. Ny. Rukiyah/ 42 th /053095/PBI/ Senin 17-11-2014/ 13.00/datang sendiri*

SOAPKU : gerak janin berkurangRPS : Pasien merasa hamil 10 bulan, mengeluh gerak janinnya berkurang, keluhan dirasaakan sejak hari kamis (14-11-2014) kemudian pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan, keterangan dari bidan denyut jantung bayinya berkurang kemudian dirujuk ke poli RSD dr. Soebandi kemudian dilakukan USG dan didapatkan hasil bila bayinya tidak memiliki tempurung kepala. Lalu direncanakan induksi hari senin (17-11-2014)RPO : (-)RPK : HT (-) DM(-) Asma (-)RPD : -R. menarche : 11 tahunR. menstruasi : 5 hari, teratur, dismenore (+)R. marital : 18 tahunR. Obstetri: Per/24 th/3200 gr/bidan/spontanPer/17 th/3800 gr/bidan/spontanLaki/13 th/3200 gr/bidan/spontanPer/12 th/3400 gr/bidan/spontanHamil iniRiwayat anc Rutin periksa ke bidan sejak UK 20 mingguRiwayat kb: KB suntik terakhir 2003HPHT : 18-1-2014HPL : 25-10-2014Ku: baikKes: compos mentis TD: 130/100 mmHgN: 86x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,8 oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: bekas operasi (-)Auskultasi: DJJ (153x/menit)Perkusi: redupPalpasi: L1: TFU 3 jari bawah proc. Xiphoideus (38cm); L2: puki; L3: letkep; L4:belum masuk PAP His: dalam 10 menit ada 2x HIS selama 25 detikGenitalia: vt tak ada pembukaan, ketuban (+).Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (-)pada 4 ekstremitas inferior]

TB = 157 cmBB = 66 kgTBJ = 4030 gG5P4004 UK 43-44 minggu janin T/H belum inpartu + multi gravida tua

USG 13-11 -2014 (di poli)AncephalPlanning diagnostikCek DL

Planing terapi:RL 14 TPMInj cefotaxime 3x1grDrip Oxytocin

Planning Monitoring Obs.TTVObs. CHPB

Planning ObstetriPersalinan Spontan.

Bed 5. Ny. Rukiyah/ 42 th /053095/PBI/ Selasa 18-11-2014/ 13.00/datang sendiri*

SOAPKU : Tidak ada keluhan

Lab 17-11-2014Hb 14,9Leu 12,6Hct 43,4Trom 298Ku: cukupKes: compos mentis TD: 110/90 mmHgN: 80x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,5 oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: bekas operasi (-)Auskultasi: DJJ (153x/menit)Perkusi: redupPalpasi: L1: TFU 3 jari bawah proc. Xiphoideus (38cm); L2: puki; L3: letkep; L4:belum masuk PAP His: dalam 10 menit 1x HIS selsma 20detikGenitalia: vt tak ada pembukaan ,ketuban (+)Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (-)pada 4 ekstremitas inferior]

G5P4004 UK 43-44 minggu janin T/H belum inpartu + multi gravida tuaPlanning diagnostikCek DL,

Planing terapi:RL 14 TPMInj cefotaxime 3x1grDrip Oxytocin 12 tpm maintenance StopGastrul tab / 6 jam


Planning ObstetriPersalinan Spontan.

Bed 6. Ny. Uliatul hasanah/ 39 th /057346/PBI/ Selasa 18-11-2014/ 13.00/PKM Ambulu*

SOAPKU : keluar darah dari jalan lahirRPS Pasien merasa hamil 6 bulan, mengeluh keluar darah dari jalan lahir pada hari senin pukul 6.30 (17-11-2014) kemudian pasien periksa ke PKM Ambulu disana didapatkan tekanan darah 120/90 dan pasien sempat dirawat selama 1 hari disana. Sebelum akhirnya dirujuk ke RSD dr.SoebandiRPO : (-)RPD : HT (-) DM(-) Asma (-)RPK: (-)R. menarche : 14 tahunR. menstruasi : 7 hari, teratur, dismenore (-)R. Marital: 21 tahunR. Obstetri: Laki2/17 tahun/bidan/3400grPer/11 tahun/bidan/3700grHamil iniRiwayat anc : rutin kontrol bidan.sejak UK 14 mingguRiwayat kb: KB suntik 2 tahun lalu

HPHT : 28-6-2014HPL : 4-4-2015Ku: cukup Kes: compos mentis TD: 110/80 mmHgN: 96x/menitRR: 22 x/menitTax: 36,8 oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: bekas SC (-)Auskultasi: DJJ (148)Perkusi: redupPalpasi: L1: TFU 2 jari diatas pusat (22cm); L2: puka; L3: letkep; L4: kepala belum masuk PAPHIS -Genitalia: vt 2cm, eff 25%, ketuban (+) kepala hodge 1Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (+) pada 4 ekstremitas]

TB = 167 cmBB = 67 kgTBJ = 1550 gG3P2002 UK 20-21 minggu janin T/H belum inpartu + PPI

Lab 18/11/14Hb 11,6Leu 8,5Hct 33,6Trom 177

Urin warna keruhpH 6Pro - Keton +Blood makros +2Eri 5-10Epitel squamos 5-10Epitel renal 0-2Planning diagnostikCek DL, USG

Planing terapi:RL 7 TPMAsam mefenamat 3x500 mgCefotaxim 3x1 gram


Planing ObstetriKonservatif

Bed 9 Ny. Siti Ummi Latifah/ 23 th /053575 / Senin 17-11-2014/ 23.30/Bidan Inem Ajung*

SOAPKU : Kenceng-kencengRPS : Pasien merasa hamil 9 bulan. Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak pukul 08.30 (17/11/2014). Lalu pasien memeriksakan diri ke bidan pukul 12.30 wib didapatkan pembukaan 1 cm, lalu diobservasi sampai pukul 22.30 (17/11/2014) didapatkan pembukaan 2 cm, 1 jam kemudian tidak ada perkembangan, sehingga pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi.RPO : - RPK:-RPD : HT (-) DM(-) Asma (-)R. menarche : 15 tahunR. menstruasi : 7 hari, teratur, dismenore +R. Marital: 22 tahunRiwayat kb: (-)R. Obstetri: hamil iniR. KB: -Riwayat anc : Rutin ke bidan sejak UK 20 minggu, kontrol sebanyak 7x.

HPHT : 28-2-2014HPL : 7-11-2014Ku: cukup Kes: compos mentis TD: 130/70 mmHgN: 80x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,4 oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: bekas SC (-)Auskultasi: DJJ (130x/menit)Perkusi: redupPalpasi: L1: tfu 2 jari di bawah proc. Xiphoideus (36 cm); L2: PUKA; L3: pres kep; L4: sudah masuk papHis: dalam 10 menit didapatkan 3x his selama 30 detikGenitalia: vt 2 cm, eff 25%, ketuban (+), kepala hodge IEkstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (-)pada 4 ekstremitas]TB : 159 cm TBJ : 3875 gramG1P0000 UK 38-39 minggu janin T/H belum inpartu + kala I fase laten

Planning diagnostikCek DL

Planing terapi:Cefotaxim 3x1 gram



Bed 9 Ny. Siti Ummi Latifah/ 23 th /053575 / Selasa 18-11-2014*

SOAPKU : Kenceng-kenceng

Hb: 10,1Leukosit: 15,0Hct: 31,1Trombosit: 275Ku: cukup Kes: compos mentis TD: 120/60 mmHgN: 84x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,7 oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: bekas SC (-)Auskultasi: DJJ (135x/menit)Perkusi: redupPalpasi: L1: tfu 2 jari di bawah proc. Xiphoideus (36 cm); L2: PUKA; L3: pres kep; L4: sudah masuk papHis: dalam 10 menit didapatkan 3x his selama 30 detikGenitalia: vt 9 cm, eff 75%, ketuban (+), kepala hodge IEkstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (-)pada 4 ekstremitas]

TB : 159 TBJ : 3875G1P0000 UK 38-39 minggu janin T/H inpartu + kala I fase aktifPlanning diagnostikCek DL

Planing terapi:Cefotaxim 3x1 gram



Terima Kasih

*******

Mr Vk Selasa 18 November

Documents

Transcript of Mr Vk Selasa 18 November