CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012188

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUANNyeri kepala merupakan keluhan umum yang banyak menyebabkan seorang anak dibawa ke dokter. Oleh karena itu, sangat penting bagi dokter untuk memiliki pendekatan di-agnosis dan tata laksana keluhan nyeri kepala anak atau remaja.1-4

Nyeri kepala diklasifi kasikan menjadi dua kategori, primer dan sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala tanpa penyakit yang mendasarinya dan nyeri meningkat akibat proses intrinsik, contohnya : migren, trigeminal cephalgia, dan tension headache. Nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala yang timbul akibat penyakit lain, misalnya tumor otak, peningkatan tekanan intrakrani-al, intoksikasi obat, penyakit sinus paranasal, atau penyakit-penyakit demam akut seperti infl uenza. 4-6

Kriteria diagnostik, manifestasi klinis, prog-nosis dan respons pengobatan migren anak berbeda dibandingkan dengan pada migren dewasa.1,4,6,7 Oleh karena itu, akan dibahas lebih jauh diagnosis dan tata laksana migren pada anak.

EPIDEMIOLOGIKeluhan pertama nyeri kepala yang terjadi pada masa kanak-kanak lebih sering saat me-masuki masa remaja.1,2 Secara umum, kejadian migren terus meningkat sepanjang masa kanak-kanak, dan terjadi pergeseran rasio laki-laki : perempuan selama masa remaja. Rata-ra-

ta migren dimulai pada umur 7,2 tahun untuk laki-laki dan 10,9 tahun untuk perempuan.1,3,6 Dengan prevalensi mencapai 10% pada anak usia sekolah, migren secara bermakna akan memberi dampak pada tingkat kehadiran anak di sekolah dan mempengaruhi dinamika keluarga akibat merawat anak sakit serta be-rakibat penurunan produktivitas kerja orang tua.4,9 Sebesar 16% nyeri kepala primer dise-babkan oleh migren (IHS,2004).4,7,8

ETIOLOGIFaktor genetik diduga ikut berperan pen-ting. Risiko menderita migren meningkat 4 kali lipat pada individu dengan riwayat orang tua migren aura.6,7,10 Sebagian besar peneli-tian migren pada anak dititikberatkan pada komponen genetik. Hampir 70% penderita migren memiliki riwayat orang tua dengan migren.4,6,10

PATOFISIOLOGIMigren dipertimbangkan sebagai proses neu-ronal primer. Fenomena utama yang mendasari migren adalah hipereksitasi korteks serebral. Depresi kortikal menyebar yang tampak seba-gai gelombang lambat (2 - 6 mm/menit) depo-larisasi neuronal dikenal sebagai fase pertama yang menimbulkan migren aura dan aktivasi sistem trigeminovaskular.1,4,5,6 Depresi kortikal akan menyebabkan dilatasi vaskuler dengan ek-stravasasi protein plasma dari pembuluh darah dura dan mengaktivasi aferen trigeminal men-ingeal. Proses-proses tersebut mengatur tahap infl amasi neurogenik pembuluh darah dural

dan pial, dimediasi terutama oleh neuropeptida dan protein kalsitonin. Cascade infl amatoris akan menstimulasi aferen nosiseptif, akan menimbul-kan nyeri.1,4,9

Walaupun depresi kortikal menjelaskan aura somatosensorik, hanya 30% anak dan orang dewasa yang mengalami aura. Jadi, proses nyeri dapat terjadi tanpa didahului aura. Dua mekanisme penyebab nyeri pada migren : 1. Infl amasi neurogenik pembuluh darah men-ingeal dan 2. Sensitisasi aferen perifer dan sentral trigeminal.1,4,9

DIAGNOSISKriteria diagnostik migren pada anak menu-rut International Headache Society tahun 2004:1,4,7,10,13-15

a. Pernah dijumpai minimal 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D

b. Serangan nyeri kepala terakhir 2-48 jam sebelumnya

c. Sifat nyeri kepala sekurang-kurangnya meliputi minimal 2 sifat di bawah ini :1. Lokasi unilateral2. Kualitas nyeri kepala berdenyut3. Intensitas nyeri kepala derajat se-

dang sampai berat4. Nyeri kepala bertambah berat den-

gan aktivitas sehari-harid. Selama periode nyeri kepala, terdapat

gejala minimal 1 dari gejala di bawah ini:1. Mual dan atau muntah2. Fotofobia dan fonofobia

Diagnosis dan Tata Laksana Migren pada Anak

Melisa Anggraeni1, I Komang Kari2, IGN Suwarba2, Dewi Sutriani2PPDS I, 2.Divisi Neurologi, Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar, Indonesia

ABSTRAKMigren merupakan salah satu penyebab terbanyak nyeri kepala berulang; 16% dari nyeri kepala primer disebabkan oleh migren (IHS). Sejumlah 10% anak pernah mengalami migren dan cenderung meningkat pada usia remaja. Walaupun merupakan kondisi yang jangka panjang relatif tidak berbahaya, migren dapat menimbulkan banyak gangguan kualitas hidup dan kemampuan beraktivitas normal. Sekitar 65-80% anak-anak dengan migren terganggu kehidupan normalnya. Tujuan terapi jangka panjang adalah menurunkan jumlah dan derajat serangan, meningkat-kan kemampuan penderita untuk mengatasi penyakit dan memperbaiki kualitas hidup penderita. Menegakkan diagnosis dengan tepat dan cepat serta menyusun program terapi migren sangat diperlukan untuk memperbaiki kualitas hidup penderita.

Kata kunci: migren, anak, diagnosis, tata laksana

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 188CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 188 4/3/2012 11:47:46 AM4/3/2012 11:47:46 AM

189CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012

TINJAUAN PUSTAKA

Untuk mempermudah diagnosis migren pada anak, dapat digunakan Headache Assessment Quiz (Tabel 1).

PERAN NEUROIMAGING1,4,6,12

1. Pemeriksaan neuroimaging rutin tidak di-indikasikan pada anak dengan nyeri kepala berulang dan pemeriksaan neu-rologis normal.

2. Neuroimaging harus dipertimbangkan pada anak dengan riwayat:a. baru mulai nyeri kepala yang hebatb. perubahan jenis nyeri kepalac. disfungsi neurologis

3. Neuroimaging harus dipertimbangkan pada anak dengan pemeriksaan neurolo-gis abnormal (klinis, tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat, penurunan dera-jat kesadaran yang signifi kan) dan kejang terusmenerus.

TATA LAKSANA

A. Terapi serangan akut

1. AnalgesikSelama serangan, penderita disarankan di tempat tenang dan gelap. Asetaminofen/parasetamol dan ibuprofen telah secara luas digunakan sebagai analgesik dan antipiretik pada anak. Untuk anak usia kurang dari 12 tahun, ibuprofen 7,5 - 10 mg/kgBB atau acet-aminophen 15 mg/kgBB terbukti efektif dan aman.1,4,7,13,14,17-19

2. TriptanTriptan bekerja sebagai agonis serotonin un-tuk menurunkan aliran darah ke otak dan pelepasan neuropeptida. Obat ini terbukti efektif untuk dewasa, penggunaan pada anak masih diteliti.4,7,15,18,24,25

B. Terapi pencegahanIndikasi:26,27

1. Sering mengalami serangan akut (2-4 kali setiap bulan) cukup berat, yang meng-ganggu aktivitas sehari-hari

2. Serangan berlangsung lebih dari 24 jam3. Mengalami gangguan fungsi walaupun

sudah mendapatkan pengobatan akut yang adekuat

4. Mengalami komorbiditas atau keadaan lain yang menyulitkan pengobatan akut

5. Kegagalan, kontraindikasi atau efek sam-ping obat terapi akut

6. Tipe migren yang jarang dan sulit dioba-

Trigger poligenik

Dilatasi pembuluh darah

Ekstravasasi protein plasma

Aktivasi saraf pusat aferen

Diperantarai neuropeptida dan kalsitosin protein

Stimulasi saraf nosiseptif aferen

Gangguan kanal ion Ca

Nilai ambang minimal untuk faktor internal dan eksternal

aura

nyeri

Aktivasi sistem trigemino vaskular

Tahap pertama

Depolarisasi neuron

Gambar 1 Saraf-saraf yang berhubungan dengan migren2

Skema 1 Patofi siologi migren4

Depresi kortikal

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 189CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 189 4/3/2012 11:47:47 AM4/3/2012 11:47:47 AM

CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012190

TINJAUAN PUSTAKA

ti, misalnya migren hemiplegik, migren basiler, migren dengan aura yang lama, migren dengan infark, atau ada risiko kerusakan saraf permanen.

Obat-obat yang dapat digunakan:

1. AntidepresanAntidepresan trisiklik amitriptyline dapat dito-leransi baik pada anak dan remaja, efek samp-ing yang paling sering dilaporkan adalah sedasi dan disritmia jantung. Untuk memini-malkan efek samping, dosis bertahap (slow ta-per), mulai 0,25 mg/kgBB (5-10 mg), naik 0,25 mg setiap 2 - 3 minggu sampai dosis 1 mg/kg (10-25 mg) efektif dan dapat ditoleransi de-ngan baik. 1,4,10,15,18-21

2. AntiepilepsiBeberapa obat antiepilepsi terbukti efektif mencegah migren pada dewasa, namun belum terbukti pada anak. Topiramate, salah satu obat antiepilepsi baru, telah menunjuk-kan efektivitas dalam mencegah migren pada remaja dan dewasa.1,4,10,15,18-23

3. AntihistaminCyproheptadine telah banyak digunakan untuk pencegahan migren pada anak. Cenderung dapat ditoleransi dengan baik; efek samping paling signifi kan adalah sedasi dan menam-bah nafsu makan.

4. Beta-blockersDua preparat beta-blockers, propanolol dan

atenolol telah digunakan untuk mencegah migren pada dewasa. Data efektivitas propa-nolol untuk pencegahan migren pada anak masih terbatas. Sebuah penelitian tersamar ganda pada anak usia 7-16 tahun, dosis 6 – 120 mg per hari, menunjukkan 71% subjek remisi komplet dan 10% mengalami penu-runan frekuensi nyeri kepala sebesar 66% (p <0.001).1,4,10,15,,20,21

5. Antiinfl amasi nonsteroidNaproxen digunakan bersama amitriptyline atau topiramate. Dimulai dari dosis 250 - 500 mg, dua kali sehari bersama amitriptyline 5 - 25 mg malam hari. Setelah 4-6 minggu, naproxen dihentikan, amitriptyline diteruskan.

Pemberian bersama topiramate dititrasi ber-tahap 25 mg per minggu sampai dosis target sebesar 50 -100 mg, sehari dua kali. Naproxen kemudian dihentikan setelah 6 - 8 minggu dan topiramate dilanjutkan. 1,4,10,15,18-21

C. Terapi AlternatifAnak migren lebih cenderung mengalami gangguan psikiatri sebagai ko-morbiditas. Ansietas dan depresi sering dijumpai.1,9,10

Tata laksana migren yang seimbang harus mencakup strategi biobehavioral dan metode nonfarmakologis serta farmakologis. Strategi biobehavioral termasuk bio-umpan balik, manajemen stres, sleep hygiene, latihan dan modifi kasi diet.1,7,10,15

Kafein dalam kopi dan soda terbukti berkaitan dengan migren. Kafein tidak hanya berpeng-aruh pada nyeri kepala, tetapi juga dapat mengganggu tidur atau memperburuk sua-sana hati, yang keduanya dapat memperburuk nyeri kepala. Selain itu, bersifat withdrawal : 1 - 2 hari setelah penghentian penggunaan kafein, dapat memicu nyeri kepala. Usaha pengaturan penggunaan kafein penting untuk mencegah migren.1,5,10

PROGNOSISSekitar 23% anak akan bebas migren sebelum usia 25 tahun, prognosis laki-laki lebih baik. Pada 52% orang tua dengan riwayat migren, akan memiliki paling sedikit 1 anak yang me-ngalami nyeri kepala berulang, dan mungkin migren.4,10

Tabel 2 Terapi migren fase akut7

Golongan Obat Keterangan

Analgesik Ibuprofen oral 7,5-10 mg/kgParacetamol oral 15 mg/kg

Obat lini pertama, aman untuk anak

Triptan Sumatriptan nasal y 5 mg, 20 mg

Sumatriptan subkutan 0,06 mg/kg

Sumatriptan oral 50-100 mg

Penggunaan mudah, cepat menghilangkan nyeri, dan efek samping lebih besar dibandingkan plasebo

Penggunaan sulit, efek samping pernah dilaporkan, leher dan dada tidak nyaman

Tidak efektif (diteliti lebih lanjut pada anak)

Obat lain Ketorolac IV 0,5 mg/kg; maks 30 mgProchlorperazine IV 0,15 mg/kg; maks 10 mg

Prochlorperazine IV lebihefektif daripada ketorolac IV

Tabel 1 Headache Assessment Quiz

Gejala Tidak pernah Jarang Sering Selalu

Pernahkah nyeri bersifat sedang atau berat?1. Pernahkah nyeri berdenyut?2. Pernahkah nyeri lebih berat pada satu sisi 3. kepala?

Pernahkan nyeri bertambah berat ketika 4. beraktivitas?

Pernahkah disertai mual?5. Pernahkah merasa sensitif atau terganggu 6. dengan cahaya?

Pernahkah merasa sensitif atau terganggu 7. dengan suara?

Apakah nyeri kepala menyebabkan anda 8. membatasi aktivitas sehari-hari?

Apakah nyeri kepala menyebabkan anda ingin 9. berbaring atau berada di ruang tenang dan gelap?

Pernahkah mengalami gangguan 10. pengelihatan, bercak hitam atau kilatan cahaya sebelum atau ketika nyeri timbul?

Interpretasi: Apabila diperoleh jawaban sering atau selalu untuk sedikitnya 3 pertanyaan, maka nyeri kepala dapat dipertimbangkan sebagai migren.4,10

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 190CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 190 4/3/2012 11:47:47 AM4/3/2012 11:47:47 AM

191CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA

1. Lewis D. Headache in infant and children. Dalam:Swaiman HD, Ashwal S, Ferriero DM. Pediatric Neurology principles & practice. 4th ed. Vol. 2. Philadelphia:Mosby Elsevier; 2006. h.1183-

1201.

2. Forsyth R, Farrell K. Headache in childhood. Pediatr Rev.1999;20:39.

3. Anttila P, Metsahonkala L, Sillanpaa M. Long-term trends in the incidence of headache in Finnish schoolchildren. Pediatrics. 2006;117;e1197-e1201.

4. Erny, Saharso D, Prastiya E. Pendekatan diagnostik dan tata laksana migren pada anak. In: Muid M, Saharso D, Erny, et al, editors. Problem neurologis dan tumbuh kembang anak dalam

praktek sehari-hari. Malang: PKB IKA I; 2009. p.40-55.

5. Lewis DW. Pediatric migraine. Pediatr Rev. 2007;28:43-53.

6. Srivastava SS, Ko DY. Pathophysiology and treatment of migraine and related headache [Internet]. 2010 [cited 2010 Oct 30]. Available from: http://www.emedicine.com

7. Kalra V, Shah UB. Pediatric migraine. Internat J Pediatr. 2009;10:1155.

8. Headache Society. The international classifi cation of headache disorders. 2nd ed. Cephalalgia 2004;24:1.

9. Evans RW. Headache during childhood and adolescence. In: Handbook of Headache. Philadelphia; 2007. p. 209-99.

10. Schor NF, et al. Migraine in children and adolescence. In: Maria BL, et al. Current management in child neurology. USA; 2008. p.51-94.

11. Fenichel GM. Clinical pediatric neurology: a sign and symptoms approach. 6th ed. Philadelphia:Saunders Elsevier; 2009. p.81-5.

12. Graf WD, Kayyali HR, Alexander, JJ, Simon SD, Michael. Neuroimaging-use trends in nonacute pediatric headache before and after clinical practice parameters. Pediatrics 2008;11:59.

13. Singh BV, Roach ES. Consultation with the specialist: Diagnosis and management of headache in children. Pediatr in Rev. 1998;19:132.

14. Hershey AD. Current approaches to the diagnosis and management of paediatric migraine. Lancet Neurol. 2010;9:190-204.

15. Friedman G. Advanced in paediatric migraine. Paediatr Child Health. 2002;7(4):239-43.

16. Damen L, Bruijin JKJ, Berhagen AP, Berger MY, Passchier J, Koes, BW. Symptomatic treatment of migraine in children: a systematic review of medication trial. Pediatrics 2005;116:e295-

e302.

17. Linde M, Edvinsson L. New drugs in migraine treatment and prophylaxis: telcaepant and topiramate. Lancet 2010;376:645-55.

18. Bland SE. Pediatric migraine recognition and treatment. J Pharmacy Soc. Wisconsin 2002;07.

19. Silberstein S, Yonker M, Hirtz D, Hershey A, Ashwal S, Lewis D. Practice parameter: pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents. Neurology 2004;63:2215-

24.

20. Pharm D, Buck ML. Intravenous dihydroergotamine (DHE) for the treatment of refractory migraines. Pediatr Pharmacother. 2007;13:7.

21. Ahmad Q, Kundu NC. Migraine management in children-review of strategies and recommendations. J Bangladesh Coll Phys Surg. 2007;25:77-85.

22. Ozturk A, Uran N, Unalp A. Comparison of the eff ectiveness of topiramate and sodium valproate in pediatric migraine. J Child Neurol. 2008;23:1477.

23. Naegel S, Obermann M. Topiramate in the prevention and treatment of migraine: effi cacy, safety and patient preference. Neuropsychiatric disease and treatment. 2010;6:17-28.

24. Thie NMR, Major PW, Grubisa HSL. Triptans for treatment of acute pediatric migraine: a systematic literature review. Pediatr Neurol. 2003;19:425-9.

25. Armstrong SC, Cozza KL. Triptans. Psychosomatics 2002;43:502-4.

26. Garza I, Swanson JW. Prophylaxis of migraine. Neuropsychiatr Dis Treat. 37. 2006;2:281-91.

27. Modi S, Lowder DM. Medication for migraine prophylaxis. Am Fam Physician. 2006;73:72-8.

Tabel 3 Dosis obat pencegahan migren5,7,10,15

Obat Dosis Sediaan ToksisitasAntihistaminCyproheptadine

0,25 – 1,5 mg/kg (dalam 2 -3 dosis atau malam hari)

Sirup 2 mg/sdtTab 4 mg

Sedasi, peningkatan berat badan

AntikonvulsanTopiramate

Valproic acid

Gabapentin

1-10 mg/kg dalam 2 dosis

10-40mg/kg/hari dalam 2 dosis

10-40 mg/kg/hari

Sprinkcle 15, 25 mg

Tab 250 mg, 500 mgSirup 250mg/sdtSirup 250 mg/sdtTab 600 mg/800 mg

Sedasi, parestesi, peningkatan berat badan, GlaukomaAtaksia, tinitus

AntidepressanAmitriptyline 5-25 mg/hari menjelang tidur Tab 10, 25, 50 mg Sedasi, peningkatan berat badan

NSAIDNaproxen sodium 250 – 500 dalam 2 dosis Tab 250, 500 mg Gastritis

Beta-blockersPropranolol 2-4 mg/kg/hari Tab 10, 20,40,80 mg Hipotensi, gangguan tidur, depresi,

penurunan stamina

Calcium channel blockersVerapamil

Flunarizine

4-10 mg/kg dibagi 3 dosis

5-10 mg/hari

Tab 40,80, 120 mg

Tab 5,10 mg

Hipotensi, nausea, AV block, peningkatan berat badanSedasi, peningkatan berat badan, reaksi ekstrapiramidal

Tabel 4 Pengobatan Alternatif Migren1,9,10

Identifi kasi pemicu migrenBiobehavioralBiofeedback : Elektromiografi biofeedback, elektroensefalografi Terapi relaksasi : Relaksasi otot, pelatihan, meditasi, relaksasi pasif, self hypnosisTerapi kognitif / manajemen stres : Kontrol kognitif , panduan imajinasiDiet : Avoidance diet, pembatasan kafein Tumbuhan/herbal : Feverfew (Parthenium tanacetum), Ginkgo, Valerian rootMineral : MagnesiumVitamin : Ribofl avin (B2)AkupunkturTerapi pijatAroma terapi

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 191CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 191 4/3/2012 11:47:48 AM4/3/2012 11:47:48 AM