Tata Laksana Survei

LUWIHARSIHBIDANG DIKLAT KARS

tata laksana survei 25 Mei 2013-lw

• Tujuan : untuk menilai seberapa jauh RS

mematuhi standar– RS yg menjalani utk pertama kali survei dng standar

akreditasi versi 2012 mengharuskan mempunyai

track record 4 bulan sudah memenuhi standar

– RS yg menjalani re-survei dng standar akreditasi

versi 2012 mengharuskan mempunyai track record

12 bulan sudah memenuhi standar

SURVEI AKREDITASI RS


• Wawancara Menerima informasi verbaltentang pelaksanaan standar atau contoh daripelaksanaan standar

• Observasi setempat (on-site) oleh surveior• Telaah dokumen yang dapat membuktikan

adanya kepatuhan dan membantu memberiwawasan kepada surveior tentang fungsi dantugas RS secara operasional


Survei akreditasi RS menggunakan

metodologi telusur (tracer methodology)

untuk mengikuti contoh dari pengalaman

pasien memperoleh pelayanan di rumah sakit

dan melakukan evaluasi dari komponen dan

sistem pelayanan.


• Karateristik penting proses survei adalahedukasi setempat oleh surveior.

• Bantuan ini berlangsung sepanjangdilakukan survei dan surveior memberi

saran dan strategi yang dapat membantuRS mencapai maksud dari standar dan lebih

penting lagi memperbaiki kinerja.


JUMLAH

TEMPAT TIDUR

RS

JUMLAH

HARI SURVEI

JUMLAH

SURVEIOR

KATEGORI SURVEIOR

MANAJEMEN

(MJ)

MEDIS

(MD)

PERAWAT

(PW)

Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3

orang

1/2 orang


Surveior ManajemenMJ

1. MPO2. PMKP3. TKP

4. MFK5. KPS6. *MKI

Surveior MedisMD

1. APK2. AP3. PP

4. PAB5. *KPS6. MKI

Surveior PerawatPW

1. HPK2. PPK3. PPI4. SKP

5. MDGs6. *KPS7. *MKI

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)5. Sasaran MDG’s6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan

(TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)tata laksana survei 25 Mei 2013-lw

ELEMENPENILAIAN BUKTI

IMPLEMENTASI:1. Wawancara

pasien2. Wawancara staf

& pimp3. Observasi4. Dokumen

Pelaksanaan

REGULASI :• Kebijakan/SK• Pedoman• SPO• Program

• SKOR = 10 TERCAPAIPENUH

• SKOR 5 TERCAPAISEBAGIAN

• SKOR 0 TIDAKTERCAPAI

• TIDAKAPLIKABEL SKOR 10


Persiapan survei akreditasi dimulai setelah KomisiAkreditasi Rumah Sakit (KARS) menerima isian

lengkap Berkas Pendaftaran Survei Rumah Sakityang dapat diunduh dari website KARS

(www.kars.or.id), di mana kedua belah pihak(rumah sakit dan KARS) membuat persiapanuntuk survei di tempat MOU antara KARS

dengan RS


• Kirim ke KARS paling lambat 1 bulan sbl pelaksanaan survei :

- aplikasi permohonan survei akreditasi

- hasil self asesmen (min capaian 80 % utk setiap bab)

- surat pernyataan Direktur RS untuk berada di RS selama

proses survei.

• Melunasi biaya survei akreditasi

• Menghubungi Sekretariat KARS; untuk melakukan koordinasi

dan membahas rencana pelaksanaan survei di RS tsb.

• Memberitahu Dinkes Prop dan Dinkes Kabupaten/Kota

tanggal pelaksanaan survei akreditasi RS.


Mempersiapkan dokumen yang diperlukan pada waktu

pelaksanaan survei, antara lain sebagai berikut. :

• Struktur organisasi rumah sakit

• Daftar akurat dr pasien yg menerima pelayanan pada saat

pelaksanaan survei, termasuk diagnosis, umur, unit yan, DPJP,

dan tanggal dirawat.

• Program PMKP, monitoring dan data indikator yang harus ada.

• Panduan Praktik Klinis, Alur klinis (Clinical pathways).

• Proaktif kajian risiko, spt failure mode and effects analysis

(FMEA), hazard vulnerability analysis (HVA), dan infection

control risk assessment (ICRA).


• Rencana RS (misalnya facilty management and safety plan).

• Kebijakan dan prosedur yang dipersyaratkan, dokumen

tertulis, atau bylaws.

• Daftar operasi dan tindakan invasif yang diacarakan pada

waktu survei, termasuk operasi di kamar operasi, day surgery,

kateterisasi jantung, endoskopi / kolonoskopi, dan fertilisasi in

vitro.

• Contoh semua formulir rekam medis

• Daftar kebijakan, prosedur, pedoman dan program yang

dibutuhkan.


SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Jabatan :Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakitpada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :•Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakitberlangsung.•Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumahsakit.Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasirumah sakit.

................................,...........................Direktur Utama Rumah Sakit.

SURAT PERNYATAAN DIREKTUR


• KARS menerima aplikasi permohonan survei , hasil

self asesmen & surat pernyataan Direktur RS.

• KARS memberitahu tgl pelaksanaan survei, biaya

survei yg dilampiri jadwal acara kegiatan survei

• KARS menetapkan tim surveior akreditasi RS dan

Ketua Tim Surveior tanda tangan surat

pernyataan.

• KARS memberitahu ke RS jadwal kedatangan Tim

Surveior. tata laksana survei 25 Mei 2013-lw

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR


1. Perkenalan

2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , KESELAMATAN

PASIEN, DAN MDGS (TIDAK BOLEH DIWAKILKAN)

3. Telaah Dokumen

4. Telaah Rekam Medik Tertutup

5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka

6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas

7. Telusur KPS

8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways ,Risk

Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)

9. Wawancara Pimpinan

10. Exit Conference tata laksana survei 25 Mei 2013-lw

Hari PertamaWaktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW

08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior09.30 - 9.45 REHAT KOPI

Surveior meminta1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan utk telaah RM Tertutup2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 -12.00 Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK, TKP,

KPS, MKI*

Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumenSKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,

KPS*, MKI*.12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)

Perencanaan Telusur Pasien12.30 -13.30 ISHOMA13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen

DataTelusur MPO

Telusur IndividuAPK, AP, PP, PAB

Telusur MDGsTelusur HPK, PPK, SKP, PPI

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari


Hari Kedua08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)08.45- 09.00 REHAT KOPI09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu

APK, AP, PP,PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

12.00- 13.00 ISHOMA13.00- 14.30 Telusur

MFKTelusur APK,AP, PP, PAB

TelusurHPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen

Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2

sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveiortata laksana survei 25 Mei 2013-lw

Hari Ketiga08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan(TKP)

10.00–11.15 Telusur LanjutanMKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI11.30–13.00 Telusur KPS

MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan

13.00–14.00 ISHOMA14.00–15.00 Penyusunan Laporan15.00–16.00 Exit Conference

Penutupantata laksana survei 25 Mei 2013-lw

• Perkenalan :– Staff

– Pimpinan RS

• Review jadwal survei

• Diskusi kegiatan survei yg penting– Pasien & sistem telusur– Proses utk meminta file staf utk di review– Brifing harian untuk klarifikasi dan masukan

• Proses skoring surveior

I. PEMBUKAAN PERTEMUAN


• Ketua tim memperkenalkan Surveior

• Pimpinan RS memperkenalkan pejabat terkait

• Acara dibahas dan dikoreksi untuk disepakati

• Ketua Tim Surveior/Surveior

menjawab pertanyaan atas acara survei.

menjelaskan penggunaan metoda telusur slm keg. survei

Menjelaskan bahwa kegiatan telusur akan mengikuti acara

survei yang telah ditetapkan secara disiplin

Menjelaskan bahwa surveior dapat memperoleh informasi

melalui berbagai cara

APA YANG BERLANGSUNG ?


Ketua Tim Surveior/Surveior :

menjelaskan konsep pendalaman (drilling down) sbg teknik /

pendekatan utk memperoleh ket. Info. tentang proses &

outcome. Jangan sampai ada persepsi bahwa pendekatan

ini bersifat pribadi, atau memberi arti bahwa ini merupakan

indikasi adanya temuan ketidak patuhan thd standar.

Menjelaskan keterlibatan DPJP & perawat/bidan pd telaah RM.

menjelaskan keterlibatan staf pada wawancara tentang

kualifikasi staf dan pendidikan.

menjelaskan maksud keterlibatan pimpinan rumah sakit

dalam mata acara brifing harian.

mengajukan pertanyaan-2 dan minta penjelasan selama

proses survei. tata laksana survei 25 Mei 2013-lw

Ketua Tim Surveior/Surveior :

Memberitahu bahwa RS diminta menyediakan ruang

surveior, tempat para surveior dapat bertemu

sebagai satu kelompok; sebaiknya di ruangan yang

sama dng ruangan tempat dokumen disediakan

untuk ditelaah.

Meminta RS untuk memperkenalkan anggota staf

yang akan memberi bantuan kepada surveior

sepanjang hari. Staf ini biasanya merupakan pejabat

di RS atau Ketua Tim Akreditasi RS.tata laksana survei 25 Mei 2013-lw

• Overview struktur organisasi RS, pelayanan RS &kegiatan.

• Presentasi Dirut RS tentang struktur RS & metode utkProgram Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien &MDGs

• Surveior akan memberikan pertanyaan sesuaikeperluan utk klarifikasi informasi atau utk mintatambahan informasi utk digunakan pada waktusurvei selanjutnya.

II. PERTEMUAN PMKP & MDGs


• Presentasi Dirut RS ttg struktur & metode program PMKPmenjelaskan tentang :

– Alur informasi mutu & keselamatan melalui struktur organsasikomite mutu RS

– Pemilihan indikator mutu & keselamatan

– Indikator yg diprioritaskan utk dikumpulkan datanya

– data dikumpulkan, dijumlah dan dianalisa

– Temuan dari analisis data dipergunakan utk perencanaanperbaikan .

– RS bisa memilih mempresentasikan contoh peningkatan mutuyg sudah dilakukan utk menunjukkan metodologi & perbaikanyg terus menerus.

II. PERTEMUAN PMKP & MDGs


• Tujuan : Dalam pertemuan, surveior membahas data dan

informasi tentang rumah sakit dan agenda survei. Surveior juga

memilih pasien pasien/dokter

• Surveior semua surveior

• Data yg harus disiapkan RS :

Daftar unit/instalasi di RS

Daftar pasien rawat inapNama, Dx, umur, tgl MRS, DPJP &

unit/Instalasi

Daftar dari jadwal operasi hari itu, termasuk operasi di kamar

operasi, day surgery, endoskopi/kolonoskopi, in vitro fertilisasi

III. PERENCANAAN SURVEI


Tujuan :

untuk meneliti standar yang mengharuskan adanya bukti tertulis.

Sebagai tambahan, acara ini dapat memberi informasi pada

surveior tentang struktur organisasi RS dan manjemennya.

PESERTA DARI RUMAH SAKIT

Staf yang mengetahui & memahami tentang dokumen yang akan

ditelaah dan yang mampu menjawab pertanyaan dari surveior.

SURVEIOR : SEMUA dalam waktu yg bersamaan

• Surveior dapat meminta RS untuk menugaskan orang-orang

tertentu agar menghadiri dan ikut dalam telaah dokumen.

• Bentuk kegiatan wawancara pada staf tentang dokumen.

• Dokumen sebaiknya sudah tertata rapi sesuai bab dan standar

• Waktu : kurang lebih 2 jam (mulai dan berhenti bersama)

IV. TELAAHAN DOKUMEN


Dokumen yang harus tersedia bagi surveior antara lain sebagai berikut :1. Program PMKP2. Rencana organisasi3. Kebijakan, prosedur, dokumen tertulis, bylaws4. Notulen rapat dari komite-komite penting dalam kurun waktu 1

(satu) tahun tentang Peningkatan Kinerja, PPI, PMKP, rapatpimpinan, sistem pelayanan

5. Daftar pasien yang menerima layanan pada waktu survei dilakukan6. Daftar operasi dan atau tindakan invasif yang direncanakan hari itu,

termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung,endoskopi/kolonoskopi, dan in vitro fertiliasasi

7. Peta rumah sakit yang masih berlaku8. Contoh (sample) dari formulir rekam medik9. Sebagai tambahan rumah sakit juga harus menyediakan untuk tim

surveior daftar peraturan perundangan di bidang kesehatan yang belakulokal dan nasional.

TELAAH DOKUMEN:


Kebijakan, prosedur, dokumen tertulis Telusur Individu(Terkait : SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB)1. Kebijakan dan prosedur yg berlaku seragam di semua lokasi dan situasi

(SKP, MDGs)2. RS menentukan peraturan untuk memberi tanda di tempat tertentu di tubuh

pasien operasi dan melibatkan pasien untuk memberi tanda ini (SKP)3. Standar pemeriksaan sebelum dirawat ditentukan untuk jenis pemeriksaan

diagnostik dan skrining yg harus dilakukan (APK.1., EP.5)4. RS menentukan kriteria masuknya pasien dan/atau transfer pasien di unit ,

termasuk untuk keperluan operasi dalam rangka memenuhi kebutuhanpasien (APK.1.4, EP.1)

5. Menetapkan kriteria dan kebijakan ttg kelayakan transfer di dalam RS (APK.2,EP. 2)

6. Menetapkan kebijakan dan prosedur tentang waktu melengkapi formulirresume di rekam medik (APK.3.2,EP.6)

7. Catatan dari pasien yang di transfer memuat adanya perubahan dari kondisipasien atau status pasien selama waktu ditransfer (APK.4.4, EP.5)

TELAAH DOKUMEN: (MEDIS)


8. Proses jelas dari pemberian informed consent ditetapkan di dalam kebijakan dan prosedur(HPK.6,EP.1)

9. RS mementapkan daftar dari prosedur dan tinakan yang membutuhakn informed consentterpisah (HPK.6.4.1,EP.1)

10. RS menetapkan kebijakan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh dari pasien rawatinap ((AP.1, EP.1)

11. RS menetapkan kebijkan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh dari pasien rawatjalan (AP.1, EP.2)

12. RS mempunyai dokumentasi tentang informasi untuk keperluan evaluasi (AP.1, EP.3)13. Muatan minimum evaluasi tentang informasi dari pasien rawat inap ditetapkan di Kebijakan

(AP.1.1,EP.3)14. Muatan minimum evaluasi tentang informasi dari pasien rawat jalan ditetapkan di kebijakan

(AP.1.1, EP.4)15. Kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan untuk menangani dan menyimpan bahan

berbahaya dan bahan infeksius (AP. 5.1, EP.3 )16. Pimpinan RS menentukan layanan dan pasien dengan risiko tinggi (PP.3 , EP.1)

TELAAH DOKUMEN…LANJUTAN..


17. Pimpinan menetapkan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan(PP.3, EP.2)

18. RS menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan layananresusitasi seragam (PP.3.2, EP.1)

19. Kebijakan dan prosedur ditetapkan untuk mengatur penggunaan, penatalaksanaan, dan administrasi darah dan produk darah (PP.3.3, EP.1)

20. Kebijakan dan prosedur ditetapkan untuk melaksanakan elemen (a) sampai (f)yang dimuat di Maksud dan Tujuan , sebagai pedoman memberikan asuhanbagi pasien dalam keadaan sedasi dalam dan moderate ( PAB.3, EP 1)

21. Dilakukan asesmen pre sedasi sesuai dengan kebijakan rumah sakit ntukmelakukan evaluasi terhdap risiko dan kepatutan memberikan layaan sdasikepada pasien (PAB.3, EP.3)

22. Ditetapkan kriteria untuk pemulihan pasien sedasi (PAB.3, EP.6 )

Dokumen Lain Terkait ; MPO, PPK, PMKP, PPI, KPS, MKI Telaah Rekam Medis Tertutup


KEGIATAN :Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review RMTerbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam Medis Tertutup

SASARAN : STAF PELAKSANA DI LAPANGAN

• DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga• Perawat yg menangani pasien• Perawat Kepala Ruangan• Farmasi• Dietisen

PASIEN :• Daftar diminta setiap hari• High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan

MATERISKP, APK, HPK, AP, PP, PAB, MPO, PPK, PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGstata laksana survei 25 Mei 2013-lw

KEGIATAN :Observasi dalam perjalanan menuju ruang pasien

SASARAN :I. LINGKUNGAN : APAR, APD, Kamar Mandi, Railing, Pintu

Darurat, Kebersihan, Lantai, Tempat cuci, Fasilitas cucitangan, Kantin, Fire Safety.

II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian obat, penggunaanAPD, cara kerja petugas kebersihan

MATERIMFK, PPI, SPK

OBSERVASI LAPANGAN: SAMBIL BERJALAN


KEGIATAN :Observasi di ruang pasien

SASARAN :I. LINGKUNGAN : Tata ruang, Sarana cuci tangan: westafel,

hand rub. Lantai: keramik terkelupas. Langit2: bekas bocor,cat berjamur. Tempat tidur. Kamar mandi: kunci, licin?

II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian dan penyimpananobat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan

MATERIMFK, PPI, MKI, SPK, (PMKP)

OBSERVASI DI RUANG PASIEN


KEGIATAN :Wawancara

SASARAN :• DPJP• Perawat yg langsung menangani pasien• Perawat Kepala Ruangan• Dokter Ruangan• Farmasi• Dietisen• Petugas Admisi• Petugas Kebersihan• Petugas Keamanan. dll

PASIEN - KELUARGA MATERI: SELURUH Minta peragaan (demo) : cara hand wash/hand rub, cara penggunaan

APAR, BLS

WAWANCARA


• Perangkat komponen agar dapat kerja bersama-samamenuju sasaran yg ditetapkan ini adalah sistem analisis

• Evaluasi bagaimana & bagaimana sebaiknya sistem RSberfungsi.

• Menunjukkan hubungan timbal balik dari elemen-elemen

PASIEN :• Daftar pasien diminta setiap hari• High volume,• Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi• Multi service• Unggulan

V. TELUSUR PASIEN


• Merupakan sesi utk memberikan feedback• Dilaksanakan setiap pagi kecuali hari pertama• Disiapkan oleh pimpinan senior yg

berhubungan dng kegiatan observasi harisebelumnya.

• Memperbolehkan RS utk klarifikasi isue ataumenyiapkan tambahan dokumen ygdiperlukan utk sebagai bahan pertimbangan

VI. Klarifikasi & masukan


Definisi : telusur terfokus tetapi bukantelusur pasien.– Melakukan telaah :• Administrasi darah• Proses edukasi pasien• Proses admisi

– Kunjungan spesifik di suatu tempat ataudepartemen/instalasi• Klinik luka• Transportasi Medis

VII Kegiatan survei terfokus


VIII. PEMERIKSAAN KELILING

Tempat yg berhubungan dng :– Fasilitas fisik– Keamanan– Peralatan medis & peralatan

lainnya.– Limbah B3– Keselamatan kebakaran– Sistem utilisasi– Keselamatan pasien &

pengunjung– Infection control

• Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana

keselamatan (yang dijelaskan di MFK.2)

• Surveior mengunjungi berbagai fasilitas

• Surveior menelaah laporan pem. fasilitas yang dibuat oleh RS

• Surveior mengunjungi fasilitas yan pasien dan non pasien

• WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg pengelolaan fasilitas utk :– Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya.– Mencegah kecelakaan dan bahaya.– Mempertahankan kondisi aman.– Melaksanakan rencana darurat.– Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).

TELUSUR LINGKUNGAN


IX. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF•Telaah proses utk :– Rekruitmen;– Orientasi;– Edukasi;– Evaluasi staf

•Telaah file Kepegawaian dan kredensial staf klinis– Surveior akan meminta daftar pegawai sehari sebelumnya,

meminta masing masing 5 file kepegawaian dan filekredensial dari: staf medis, staf keperawatan dan stafprofesional kesehatan lainnya, dan file kepegawaian stafnon klinis

– Pakai cek lis

Std Elemen penilaian Patuhya/tdk

Komen

KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepadapasien tanpa supervisi

2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaianpendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik

3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yangmenerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanankepad pasien

4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-updated

5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenanganklinis dari direktur

KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap stafpaling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)

3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIKSpesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :………………………Nama ………………………………………… Gelar/kredensial : …………………………………………….


Std Elemen penilaian Patuhya/tdk

komen

KPS.10

1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpdsetiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)

2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)sampai ( f)

3. SPK DAN RKK setiap staf medis di informasikan keseluruh unit dirumah sakit

4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalamSPK/RKK

KPS.11

1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medikdi kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain

5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentangkepegawaian

KPS.8.1

1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihancardiac life support

3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis

4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan ataukerangka waku yang ditetapkan pengelola pelatihan, atau setiap 2 tahun


• TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP• SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN

PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG• MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING

REKAM MEDIS TERSEBUT

PERUBAHAN REKAM MEDIS


NAMA RUMAH SAKIT :ALAMAT RUMAH SAKITTANGGAL SURVEI :NAMA SURVEIOR :KATEGORI SURVEIOR :

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP


STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDDHPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Persetujuan Anestesi dan sedasiPersetujuan transfusi darah dan produk darahPersetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi

HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinikPAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi, alternatif

PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasiASESMEN

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDDAP.1.3 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasienAP1.4.1 Kajian medis selama 24 jam, di update jika berumur

lebih dari 30 hariKajian keperawatan selama 24 jam


STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDDAP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk

dirawatAP.1.5.1 Kajian medis terdokumentasi sebelum operasiAP.1.6 Periksa gizi dan fungsionalAP.1.7 Periksa nyeri saat masukAP.1.9 Kajian dan kajian ulang pasien meninggalAP.1.10 Modifikasi kajian untuk kebutuhan khususAP.1.11 Periksa awal untuk rencana keluar rumah sakitAP.2 Kajian setip hari oleh dokter untuk pasien akutPP.2.1 Indikator sasaran dari rencana asuhanPPK.2 Kajian tentang kebutuhan pendidikanPAB.3 Kajian pra sedasi

Monitoring selama sedasiKriteria sadar kembali

PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksiMPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawatMPO.4.3 Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medicMPO.7 Kejadian tidak diharapkan (adverse events)


STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDDPPK.2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :

a. Budaya pasien dan keluarganyab. Tingkat pendidikan,bahasac. Kendala emosionald. Kendala fisik dan kognitife. Kesediaan pasien menerima informasi

MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri dataAPK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakanAPK.2.1 Rencana asuhan pada pasienAPK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut:

a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakitb.Temuan fisik penting dan lainnyac. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukand. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulange. Instruksi tindak lanjut (follow-up)

APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yangmenyetujuib. Alasan pasien dirujukc. Alasan lain pasien dirujukd. Perubahan kondisi pasien dan status pasien


Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapalama

Alasan makanobat

Berlanjut saatrawat inap ?

Ya tidak

1.

2.

3.

4.

Contoh :rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah

Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa beratalerginya?R=ringanS=SedangB=Berat

Reaksi alreginya

Label identitas pasienRekonsiliasi Obat – Daftar obat dibawa dari rumah

Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau TCM

NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU


No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr/TandaTangan

DiperiksaOleh

DiberikanOleh

WaktuPemberian

(jam)Keterangan

1 Misal : Bilaperlu

Dibawa dariruamah

2

3

ContohTabel Pecatatan Obat

Label identitas pasien


Tujuan• Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi di antara pimpinan

rumah sakit dalam rangka menyelesaikan masalah yang berhubungandengan kinerja rumah sakit.

Lokasi• Diserahkan rumah sakit.• Peserta dari rumah sakit• Direktur Utama rumah sakit, Para Direktur rumah sakit• Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian, Ketua Satuan Pemeriksaan

Internal rumah sakit.• Ketua Komite Medis, Komite mutu.• Pimpinan-pimpinan lainnya.Surveior• Semua surveior.


Masalah yang dibahasEvaluasi tentang keterlibatan pimpinan-pimpinan rumah sakitdalam menjalankan pengawasan, pengelolaan danpenatalaksanaan rumah sakit. Standar-standar di bawah iniakan dibahas :• Tata Kelola, kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)• Kualifikasi Staf dan Pendidikan (KPS)• Hak Pasien dan Keluarga (HPK)• Pelayanan Anestesi dan Operasi (HPK)• Asuhan Pasien (PP)• Manajemen dan PenggunaanObat (MPO)• Manajemen Komunikasi dan Infromasi (MKI)


• TKP.1.2 : Silahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinanmenggunakanya untuk memutuskan kebijakan dan rencana untukmengelola rumah sakit.

• TKP.1.2, EP.3 : Jelaskan strategi dan program apa yang ditetapkan untukmenjalankan pendidkan tenaga profesional dan riset ?

• TKP.1.5 : Berikan contoh terbaru, bagaimana dewan pengawas rumahsakit mendukung dan meningkatkan manajemen mutu dan keselamatanpasien ?

• TKP.3.3 : Bagaimana melakukan monitoring pelayanan yang diberikanpihak luar rumah sakit yang diadakan berdasar kontrak ?

• TKP.5.1 : Bagaimana prosesnya, secara tertulis, identiifikasi pelayananyang diberikan setiap departemen ? Bagaimana anda tahu bahwadokumen yang ada merupakan dokumen terkini ?

CONTOH-CONTOH PERTANYAAN


• Surveior melakukan pertemuan dngDireksi/Tim/Pokja/karyawan

• Memprentasikan :– Menyampaikan hal positif yg telah dilakukan RS/staf

selama survei– Memberikan informasi awal secara jelas tentang

temuan-temuan– PPS (perencanaan perbaikan strategis)– Keputusan kelulusan dari KARS

XII. Sesi Feedback :Exit Conference


MASTER SKORING


Tata Laksana Survei

Documents

Transcript of Tata Laksana Survei