03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
-
Upload
antonio-saputra -
Category
Documents
-
view
225 -
download
0
Transcript of 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
1/75
hal. 1/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
INST!M"N P"N#!MP!$AN DATA DAN IN%&MASI
P"ND!'!N# A'"DITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah (
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
)NSS/M* (
Nama 'epala Sekolah/Madrasah (
Alamat Sekolah/Madrasah (
I. STANDA ISI
1. Pelaksanaan kurikulum +erdasarkan muatan 'TSP )Isi menurut apa ,ang ter-adi
di sekolah/madrasah saudara*.
No. 'omponen muatan 'TSP
1 Mata Pela-aran(
1. .. 10. ..
. .. 11. ..
2. .. 1. ..
3. .. 12. ..
5. .. 13. ..6. .. 15. ..
4. .. 16. ..
. .. 14. ..
. .. 1. ..
7enis Muatan lokal(
a. 8a-i+( ...............................................................................
+. Pilihan( ..............................................................................
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
2/75
hal. /65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
3/75
hal. 2/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
#uru mata pela-aran
#uru +im +ingan konseling
'epala Sekolah
'etua komite
sekolah/madrasah atau pen,elenggara pendidikan
Pengaas sekolah/madrasah
Nara Sum+er
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis )* pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
2. ;entuk kegiatan ,ang menerapkan prinsipeklis )* pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidak
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
4/75
hal. 3/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;ANeklis )* pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
6. 7enis program pengem+angan diri dalam +entuk kegiatan ekstrakurikuler
,ang dimiliki sekolah/madrasah.
No.7enis k egiatan
ekstrak urikuler
'eter sediaan
dokumen No.7enis k egiatan
ekstrak urikuler
'eter sediaan
dokumen
ada tidak ada tidak
1 6
4
2
3
5 10
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
5/75
hal. 5/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
4. 7enis kegiatan la,anan konseling ,ang dimiliki sekolah/madrasah.
No. 7enis kegiatan la,anan k onselingPeren>anaan $aporan@
Ada Tidak Ada Tidak
1 'onseling +ela-ar
'onseling pri+adi
2 'onseling sosial
3 'onseling k arir
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
. 'esesuaian antara S' 'D dan indikatoreklis )* pada kolom -aa+an BsesuaiC atau
BTidak sesuaiC
. ;e+an +ela-ar ,ang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
No. 7enis pem+ela-aran 7umlah
1 Tatap muka menit
7umlah pem+ela-aran per minggu -am
2 7umlah minggu efektif per tahun minggu
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
6/75
hal. 6/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
7/75
hal. 4/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
1. Dokumen 'TSP ditandatangani oleh( .
Dokumen ' TSPPengesahan
Ada Tidak
1 'epala sekolah/madrasah
'etua k omite sekolah/madrasah
2 'epala Dinas Pendidikan 'a+upaten/'ota/Pro?insi
atau 'ankemenag 'a+upaten/'ota atau 'anil
'emenag
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis )* pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
12. #uru mata pela-aran ,ang telah men,usun sila+us.
No. Nama guru Mata pela-aran
1
2
3
5
6
4
10
11
1
12
13. Mata pela-aran ,ang memiliki sila+us.
No. Mata pela-aran 'elas H 'elas HI 'elas HII
1
2
3
5
6
4
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
8/75
hal. /65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;ANeklis )* pada kolom 1 s/d 4 -ika unsur
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
9/75
hal. /65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
16. Mata pela-aran ,ang memiliki 'riteria 'etuntasan Minimal )''M* se+esar 45G
atau le+ih.
No. Mata pela-aran''M
'elas H 'elas HI 'elas HII
1
2
3
5
6
4
10
11
1
12
14. !nsur ,ang diperhatikan dalam penentuan ''M setiap mata pela-aran.
No. !nsur penentuan ''M Diperhatik an@ Tidak diperhatikan@
1 'arak teristik
'ompleksitas mata pela-aran
2 Da,a dukung sekolah/madrasah
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis ) *
pada kolom -aa+an BDiperhatikanC dan
BTidak diper hatikanC
Dokumen ,ang harus ada dalam penentuan ''M
No. Dokumen penentuan ''M'etersediaan
ada tidak
1 ;erita A>ara Pen,usunan ''M
Daftar adir Dean #uru
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
1. Dokumen kalender akademik sekolah/madr asah.
No. 'omponen kalender pendidik an'etersediaan@
Ada Tidak ada
1 7adal aal tahun pela-aran
Minggu efektif +ela-ar
2 8aktu pem+ela-aran ef ek tif
3 ari li+ur
'e terang an( @ Isilah tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an B'etersediaanC
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
10/75
hal. 10/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
11/75
hal. 11/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
6
4
1011
1
12
'eter ang an( @ Isilah tanda >eklis )* pada kolom 1 s/d 6 -ika unsur
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
12/75
hal. 1/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
13/75
hal. 12/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
3. Tindak $an-ut asil Super ?isi proses pem+ela-aran.
No. Nama guru
,g
disuper?isi
Tanggal
super?isi
asil Super?isi
ataana Tindak
$an-ut )disk usi
konsultasipelatih
anpem+erian
>ontoh*
Peren>ana<
an
Pelaksana<
an
"?aluasi
1
2
3
5
6
4
5. "?aluasi proses pem+ela-aran.
No. Nama guru
,g die?aluasi
Tanggal
e?aluasi
Aspek ,ang die?aluasi
persiapan pelak sanaan "?aluasi
pem+ela-aran
T$
1
2
3
5
6
4
10
6. Pihak ,ang menerima hasil pengaasan.
No. Penerima hasil pengaasan Tanggal
pen,erahan
;ukti %isik
1 #uru ,ang +ersangkutan
Dean #uru
2 Pengaas Pem+ina
3
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
14/75
hal. 13/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
15/75
hal. 15/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
III. STANDA '&MP"T"NSI $!$!SAN
. ' elompok mata pela-aran Iptek ,ang memuat tugas terstruktur dalam
+entuk peme>ahan masalah.
Mata pela-aran 'elas ;entuk Masalahu+rik penilaian
Ada Tidak
1
2
3
5
6
4
10
Persentase dihitung +erdasarkan -umlah mata pela-aran ,ang mem+erikan
tugas terstruktur dalam +entuk peme>ahan masalah di+agi dengan semua mata
pela-aran dikalik an 100G
. ' egiatan +ela-ar sisa ,ang +erkaitan dengan analisis peme>ahan masalah<
masalah ,ang komplek s.
No.Mata
pela-aran
7enis
kegiatan
PP asil ker-au+r ik
penilaian
Agenda guru
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada tidak
1
2
3
5
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
16/75
hal. 16/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
17/75
hal. 14/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
6
4
10
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
22. ' egiatan memanfaatkan lingkungan se>ara produktif dan +ertanggung -aa+ tiga
tahun terakhir ) dokumen tahun........ dokumen tahun.......... dokumentahun....*
No. 7enis kegiatan sisa
'eter sediaan
dokumen@ 7umlah sisa ,ang mengikuti
;uk ti
%isik
Ada Tidak 'elas H 'elas HI 'elas HII
1 'e+un untuk praktek
+iologi
Daur ulang sampah
2 'un-ungan ke
la+oratorium alam
3 out+ound
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis ) *
pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
23. ' egiatan seni +uda,a.
No. 7enis kegiatan sisa
'eter sediaan
dokumen@7umlah sisa ,ang mengikuti
;uk ti
%isik
Ada Tidak 'elas H 'elas HI 'elas HII
1
2
3
5
6
' eter angan( @ Isilah tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
18/75
hal. 1/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;ANeklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
26. ' egiatan untuk menum+uhkan dan mengem+angkan sikap per>a,a diri
dan +ertanggung -aa+.
No. 7enis kegiatan sisa
'etersediaan
dok umen@7umlah sisa ,ang mengikuti
;ukti %isik
Ada Tidak 'elas H 'elas HI 'elas HII
1
2
3
5
6
4
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
24. ' egiatan sisa untuk +erpar tisipasi dalam penegakan aturan
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
19/75
hal. 1/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
2. ' egiatan untuk menum+uhkan sikap kompetitif.
No. 'e-uaraan
'eter sediaan
penghargaan@
;ukti %isik
Ada Tidak
1 7uara sekolah/madrasah
7uara -urusan
2 7uara kelas
3 7uara mata pela-aran
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
2. Sertifikat/piala/penghargaan ,ang diperoleh sekolah/madrasah.
No. Nama ke-uaraan $ingk upank ing
-uaraTahun
;ukti %isik
1
2
3
5
6
4
10
30. Pem+ela-aran ,ang dapat meli +atk an par tisi pasi sisa dalam kehidupan
+ermas,arakat +er+angsa dan +ernegara se>ara demokratis dalam adah N' I.
No.7enis k egiatan
sisa
'eter sediaan
dokumen@7umlah sisa ,ang mengikuti
;ukti %isik
Ada Tidak 'elas H 'elas HI 'elas HII
1
2
3
' eter angan( @ Isilah tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
20/75
hal. 0/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;ANeklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
21/75
hal. 1/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
33. ' egiatan untuk menghargai ke+eragaman agama +angsa suku ras dan
golongan sosial ekonomi dalam lingkup glo+al.
No.7enis k egiatan
sisa
Tanggal
pelaksanaan
'eter sediaan
dokumen@Persentase
sisa ,angmengikuti
;ukti %isik
Ada Tidak
1
2
3
5
6
4
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
35. ' egiatan untuk pem+entukan akhlak mulia melalui pem+iasaan dan pengalaman.
No.7enis k egiatan
sisa
8ak tu
pelaksanaan
'eter sediaan
dokumen@
Persentase
sisa ,ang
mengikuti
;uk ti
%isik
Ada Tidak
1
2
3
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atauBTidakC
36. 'egiatan mengharhagi pendapat dan +erempati terhadap orang lain ,aitukegiatan pem+ela-aran menggunakan pendekatan diskusi ker-a kelompok dan
persaingan sehat.
No.Mata
Pela -aran
'egiatan pem+ela-aran dilakukan dengan 'etersediaan
dok umen@
Persentase sisa ,ang
mengikuti
Ada Tidak 'elas H'elas
HI
'elas
HII
Dis
kusi
'er-a
kelom
pok
Pers
aingan
sehat
hasil
ker-a
sisa
Peng
hargaa
n
1 Agama
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
22/75
hal. /65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
23/75
hal. 2/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
2
3
5
6
4
10
dst
'et eran gan( @ Isilah tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC dan pada kolom kegiatan
pem+ela-aran -ika terdapat seperti ,ang ter>antum
Persentase dihitung +erdasarkan -umlah mata pela-aran ,ang kegiatan pem+ela-aran menggunak an
pendekatan diskusi ker-a kelompok dan persaingan sehat
34. 'egiatan dalam menghasilkan kar,a kreatif +aik indi?idu maupun kelom pok.
No. 7enis kegiatan sisa
'eter sediaan
dokumen@
Persentase sisa ,ang
mengikuti
;uk ti
%isik
Ada Tidak 'elas H 'elas HI 'elas HII
1
2
3
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
3. 'egiatan terkait dengan kemampuan +er komunikasi +aik lisan maupuntulisan se>ara efektif dan santun.
No. 7enis kegiatan sisa'eter sediaan
dokumen@7umlah sisa ,ang mengikuti
Ada Tidak 'elas H 'elas HI 'elas HII
1
2
3
' eter angan( @ Isilah tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
24/75
hal. 3/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
25/75
hal. 5/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
IJ. STANDA P"NDIDI' DAN T"NA#A ' "P"NDIDI'AN
52. 7umlah guru ,ang dimiliki sekolah/madrasah dan k ualif ik asin,a.
7umlah guru( ..........
orang. 'ualifikasi(
No Tingkat pendidik an
7umlah dan status guru
7umlah#T@ /PNS #TT@@ /#ur u +antu
$ P $ P
1 S2/S
S1
2 D3
3 D2/Sar-ana muda
5 D
6 D1
4 SMA sedera-at
7umlah
' eter angan( @ #T = #uru tetap )+agi sekolah/madrasah sasta*
@@ #TT = #uru tidak tetap )+aik sekolah/madrasah neger i
atau sAasta*
Persentase guru ,ang +erk ualif ik asi S1 ,aitu -umlah guru ,ang +erk ualif ik asi S1di+agi dengan -umlah seluruh gur u
53. 7umlah guru ,ang menga-ar memiliki latar +elakang pendidikan sesuai dengan
mata pela-aran ,ang diampu.
No. Nama #uru
$atar +elakang
pendidik an/+idang
keahlian
Mata
pela -aran
,ang diampu
'esesuaian
,a tidak
1
2
3
5
6
4
10
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
26/75
hal. 6/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
27/75
hal. 4/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
56. Daftar hasil su?er?isi guru dalam melaksanakan peren>anaan pelaksanaan dan
menge?aluasi hasil pem+ela-aran dengan prinsipeklis ) * pada kolom -aa+an BFaC atau BTidakC
Persentase dihitung dar i -umlah guru ,ang melaksanakan kegiatan peren>anaan
pelaksanaan dan menge?aluasi hasil pem+ela-aran di+agi dengan -umlah semuaguru dikalikan 100G
54. Data guru ,ang memiliki integr itas kepri+adian dan +ertindak sesuai dengan
norma agama hukum sosial serta peraturan dan ketentuan ,ang +erlaku.
No. Nama guru
Mata
Pela-aran
;erindak sesuai dengan
Norma
agama
hukum sosial Peraturan ,ang
+erlak u
1
2
3
5
6
4
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
28/75
hal. /65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;ANeklis ) * pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
itunglah -umlah guru ,ang memenuhi ketiga komponen diatas kemudian
hitung
persentasen,a )G*.
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
29/75
hal. /65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
60. s.d 6. 'e+eradaan kepala sekolah/madrasah.
No.
'epala sekolah/madrasah 'eadaan@
1 'ualifikasi ak ademik S S1 D3 = S1
;erstatus se+agai guru Fa Tidak
Memiliki sertifikat pendidik Fa Tidak
Memiliki S'
k epala Fa Tidak
2 Pengalaman menga-ar K 5 th 2eklis ) * pada kolom -aa+an ,ang tersedia
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
30/75
hal. 20/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
31/75
hal. 21/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
6. dan 6. 'e+eradaan tenaga perpustakaan.
No. Tenaga
perpustakaan
'eadaan@
1 'ualifikasi ak ademik Diploma II .......... or ang
7en-ang SMA/MA/SM'/MA' .......... or ang
$atar +elakang
pendidik an
Terkait +idang
perpustak aan.......... or ang
Tidak terkait +idang
perpustak aan.......... or ang
2 Sertifikat perputakaan Ada/tidak
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis )* pada kotak -aa+an sesuai dengan
keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan -umlahn,a
40. s.d 41. 'e+eradaan tenaga la+oratorium.
No. Tenaga la+oratorium 'eadaan@
1 'ualifikasi ak ademik Diploma I .......... or ang
7en-ang
SMA/MA/SM'/MA'
.......... or ang
$atar +elakang pendidik an Terkait +idang
tugas ,ang di+erik an.......... or ang
Tidak terkait +idang
tugas ,ang di+erik an.......... or ang
'eterangan( @ Isilah tanda >ek lis )* pada kotak -aa+an sesuai dengan
keadaan teknisi dan la+oran
4. ' e+eradaan petugas la,anan k husus.
No. Petugas la,anan khusus'eter sediaan@
Ada Tidak ada
1 Pen-aga sekolah/madr asah
Tukang k e+un
2 Tenaga k e+ersihan
3 Pengemudi
5 Pesuruh
'eter ang an( @ Isilah tanda >eklis )* pada kolom B'etersediaanC
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
32/75
hal. 2/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
33/75
hal. 22/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
1. Da,a listrik ,ang dimiliki sekolah/madrasah = .1300 Aatt
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
34/75
hal. 23/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;ANat Saaldi usni .4.500+uan bela ar
1 Mei 5/24/20 en ecatan kls -, Lat tinner kuas Saaldi usni 13.4.00.an ustaka
12 Mei 5/31/20 Perbaikan Tanah tim+unan Fon endri 15.3sekola asir
13 7uni */'/201 erbaikan saluranPasir +ata semen Saaldi usni 5.0300
en e>oran alamanuan ke ala sekolah
15 7uni */'/201 erbaikan teras 'eramik asir se Saaldi usni16 7uni */19/20 erbaikan a ar >at Saaldi usni14 7uni */19/20 erbaikan selasar an ka Fon endri 5.100.000
Paku+aut dll1 Se te/1/013 erbaikan lantai 'eramik asir se Saaldi usni .133.001 Dese 12/1/20 erbaikan lantai 'eramik asir se Saaldi usni0 Dese 12/9/20 en ecatan >at "rman 3.66.0001 Dese 12/10/2 erbaikan intu 'a u aku Saaldi husni Dese 1/1/01Per+aikan a an tulis Pa an mika utihSaaldi usni 5.00.000
Paku. Pa an ren
P";AI'AN ;"AT No?e /11/012eha+ilitasi ruan Tanah Panitia 1.200.0
Dan mo+ilern a 0 'eramik>atsem nan'uaska u +erat
2 &kto 10/10/01eha+ilatasi edun 'a>a Panitia 3.000.0'a u a anka u #edun$ok sen arnaPlat;in kai$am u T$ trussProfil.? ren
dll
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
35/75
hal. 25/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
3. Prasarana ,ang dimiliki sekolah/madrasah
No 7enis'etersediaa 'ondisi@
Ada Tidak ;aik usak
1 uan k elas J J uang perpustak aan J J
2 uan la+oratorium ;iolo i J J
3 uan la+oratorium %isika J J
5 uan la+oratorium 'imia J J
6 uang la+oratorium ' omputer J J
4 uan la+oratorium ;ahasa J J
uan im inan J J
uan uru J J
10 uan tata usaha J J
11 Tem at +eri+adah J J
1 uan k onselin J J
12 uan !'S/M J J
13 7am+an J J
15 #udan J J
16 uan sirk ulasi J J
14 Tem at +ermain/+erolahra a J J
1 7am+an J J
'et eran gan( @ Isilah dengan tanda >eklis ) * pada
kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC dan B;aikC
atau BrusakC sesuai -enis prasarana ,ang
dimiliki Sek olah/madrasah
5.
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
36/75
hal. 26/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN. -enis peralatan la+oratorium +iologi se+agai +erik ut.
No 7eni asi 7umla'ondisi )@*
;aik usak
Pe ra+ ot
1 'ur si 1 +uah/sisa 25 +uah ?
Me-a ker-a 1 +uah/4 sisa 14 +uah ?2 Me-a demonstrasi 1 +uah/la+ 1 +uah ?
3 Me-a persia pan 1 +uah/la+ 1 +uah ?
5 $emari alat 1 +uah/la+ 11 +uah ?
6 $emari +ahan 1 +uah/la+ 3 +uah ?
4 ;ak >u>i 1 +uah/
kelompok dan
3 +uah ?
Pe r alat a n Pen didi kan
Alat per aga( Model kerangka manusia 1 +uah/la+ 2 +uah ?
Model tu+uh manusia 1 +uah/la+ 2 +uah ?
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
37/75
hal. 24/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
10 Preparat mitosis 6 +uah/la+ 6 +uah ?
11 Preparat meiosis 6 +uah/la+ 6 +uah ?
1 Preparat anatomi 6 set/la+ 6 set ?
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
38/75
No 7eni asi 7umla'ondisi )@*
;aik usak
12 Preparat anatomi hean 6 set/la+ 6 set 6 set
13 #am+ar k romosom 1 set/la+ 1 set 1 set
15 #am+ar DNA 1 set/la+ 1 set 1 set16 #am+ar NA 1 set/la+ 1 set 1 set
14 #am+ar pearisan 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
1 #am+ar >ontohontoh 1 set/la+ 1 set 1 set
1 #am+ar >ontoh<
1 set/la+ 1 set 1 set
0 #am+ar/model
sistem
1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
1 #am+ar/model 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
#am+ar/model sistem 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
2 #am+ar/model 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
3 #am+ar/model sistem 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
5 #am+ar/model 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
6 #am+ar sistem
pen>er naan +urung
1 set/la+ 1 set 1 set
4 #am+ar sistem
pernapasan +urung
1 set/la+ 1 set 1 set
#am+ar sistem
peredaran darah
1 set/la+ 1 set 1 set
#am+ar sistem
pengeluar an +urung
1 set/la+ 1 set 1 set
20 #am+ar sistem
re produksi +urung
1 set/la+ 1 set 1 set
21 #am+ar sistem s,araf
+urung reptil ampi+i
1 set/la+ 1 set 1 set
2 #am+ar pohon e?olusi 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
22 Mikroskop monok uler 6 +uah/la+ +uah +uah
23 Mikroskop stereo 6 +uah/la+ +uah +uah
25 Perangkat set/la+ set set
hal.
23/65 P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
39/75
hal. 25/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
No 7eni asi 7umla'ondisi )@*
;aik usak
26 #elas +enda 6 pak/la+ )isi pak pak
24 #elas penutu p 6 pak/la+ )isi pak pak
2 #elas arlo -i pak/la+ )isi pak pak 2 Laan petr i pak/la+ )isi pak pak
30 #elas k imia 10 +uah/la + 5 +uah 5 +uah
31 Lorong 10 +uah /la+ 12 +uah 12 +uah
3 Pipet uk ur 6 +uah/la+ 5 +uah 5 +uah
32 Ta+ung r eaksi 6 kotak/la+ )isi 10 kotak 10 kotak
33 Sikat ta+ung reaksi 10 +uah /la+ +uah +uah
35 Pen-epit ta+ung reaksi 10 +uah /la+ 1 +uah 1 +uah
36 "rlenme,er 10 +uah /la+ 5 +uah 5 +uah
34 'otak pr e par at 6 +uah/la+ )isi 2 +uah 2 +uah
3 $umpang dan alu 6 +uah/la+ 6 +uah 6 +uah
3 #elas uk ur 6 +uah/la+ 0 +uah 0 +uah
50 Stop at>h 6 +uah/la+ 6 +uah 6 +uah
51 'aki tiga 6 +uah/la+ 10 +uah 10 +uah
5 Perangkat +atang statif 6 set/la+ 10 set 10 set
52 'lem uni?er sal 10 +uah/la + 10 +uah 10 +uah
53 ;osshead )pen-epit* 10 +uah/la + 10 +uah 10 +uah
55 Pem+akar s piritus 6 +uah/la+ 6 +uah 6 +uah
56 'asa 6 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
54 Auarium 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
5 Nera>a 1 +uah/la+ 3 +uah 3 +uah
5 Sum+at karet 1 lu+ang 6 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
60 Sum+at karet lu+ang 10 +uah/la + 6 +uah 6 +uah
61 Termometer 10 +uah/la + 10 +uah 10 +uah
6 Potometer 6 +uah/la+ +uah +uah
62 es pirometer 6 +uah/la+21 +uah 0 +uah 11 +uah
63 Perangkat +edah hean 6 set/la+ 6set 6 set
65 Termometer suhu tanah 6 +uah/la+ +uah +uah
66 igrometer putar +uah/la+ +uah +uah
64 'uadr at 6 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
6 Petun-uk per >o+aan 6 2 +uah 2 +uah
M e dia Pe ndidi kan
6 Papan tulis 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
' eter angan( @ Isilah dengan -umlah dan kondisi pera+ot/peralatan
,ang tersedia di la+orator ium
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
40/75
hal. 26/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN. -enis peralatan la+oratorium fisika se+agai +erik ut.
No. 7eni asi 7umla'ondisi )@*
;aik usak
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
41/75
hal. 24/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
Pe ra+ ot
1 'ur si 1 +uah/sisAa 2 +uah 2 +uah
Me-a ker-a 1 +uah/4 sisa 0 +uah 0 +uah
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
42/75
No. 7eni asi 7umla'ondisi )@*
;aik usak
2 Me-a demonstrasi 1 +uah/la+ +uah +uah
3 Me-a persia pan 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
5 $emari alat 1 +uah/la+ 2 +uah +uah 1 +uah6 $emari +ahan 1 +uah/la+ 1 +uah
4 ;ak >u>i 1 +uah/
kelompok dan
3 +uah 3 +uah
Pe r alat a n Pen didi kan
;ahan dan Alat !kur
Mistar 6 +uah/la+ 6 +uah 6 +uah
olmeter 6 +uah/la+ 6 +uah 6 +uah
10 7angka sorong 6 +uah/la+ 15 +uah 15 +uah11 Mik rometer 6 +uah/la+ 12 +uah 12 +uah
1 'u+us massa sama 6 set/la+ 16 +uah 16 +uah
12 Silinder massa sama 6 set/la+ 6 +uah 6 +uah
13 Plat 6 set/la+ 6 +uah 6 +uah
15 ;e+an +er >elah 10 +uah/la + 6 +uah 6 +uah
16 Nera>a 1 +uah/la+ +uah +uah
14 Pegas 6 +uah/la+ 4 +uah 4 +uah
1 Dinamometer )pegas 6 +uah/la+ 1 +uah 6 +uah 6 +uah
1 #elas uk ur 6 +uah/la+ 10 +uah 10 +uah
0 Stopat>h 6 +uah/la+ 6 +uah 6 +uah
1 Termometer 6 +uah/la+ 10 +uah 10 +uah
#elas ;eaker 6 +uah/la+ 6 +uah 6 +uah
2 #ar putala 6 +uah/la+ 10 +uah 10 +uah
3 Multimeter AL/DL
6 +uah/la+ +uah +uah
5 'otak potensiometer 6 +uah/la+ 6 +uah 6 +uah
6 &silosko p 1 set/la+ 2 set 2 set
4 #enerator f r ekuensi 6 +uah/la+ 6 +uah 6 +uah
Pengeras suara 6 +uah/la+ 6 +uah 6 +uah
'a+el penghu+ung 1 set/la+ 1 set 1 set
20 'omponen elektronika 1 set/la+ 1 set 1 set
21 Latu da,a 6 +uah/la+ 16 +uah 16 +uah
2 Tr ansfor mator 6 +uah/la+ +uah +uah
22 Magnet ! 6 +uah/la+ 6 +uah 6 +uah
Alat Per>o +aan(
23 Per>o+aan Atood
atau Per>o+aan ' er eta
6 set/la+ 1 set 1 set
Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasiPendukung Akr editasi SMA/MA
hal.
24/65
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
43/75
hal. 2/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;ANo+aan ;e-ana 6 set/la+ 6 set 6 set
30 Per>o+aan & ptik 6 set/la+ 6 set 6 set
31 Per>o+aan esonansi
;un,i atau6 set/la+ 6 set 6 set
3 Per>o+aan ukum &hm 6 set/la+ 6 set 6 set
32 Petun-uk per >o+aan 6 6 +uah 6 +uah
M e dia Pe ndidi kan
33 Papan tulis 1 +uah/la+ +uah +uah
Perl e ng k a p an $a in
35 'otak k ontak +uah/la+ 10 +uah 10 +uah
36 Alat pemadam 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
34 Peralatan P2' 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
3 Tempat sampah 1 +uah/la+ 1 +uah 1+uah
3 7am dinding 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
' eter angan( @ Isilah dengan -umlah dan kondisi pera+ot/peralatan,ang tersedia di la+orator ium
. uang la +orator ium kimia memiliki ketentuan(
a. rasio la+oratorium kimia 13
m/sisa +. luas la+oratorium kimia
41 m
>. -enis peralatan la+oratorium kimia se+agai +erik ut.
No. 7eni asi 7umla'ondisi )@*
;aik usak
Pe ra+ ot
1 'ur si 1 +uah/sisAa
dan 1
2 +uah 2 +uah
Me-a ker-a 1 +uah/sisa 2 +uah 2 +uah
2 Me-a demonstrasi 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
44/75
hal. 2/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
45/75
No. 7eni asi 7umla'ondisi )@*
;aik usak
4 $emari asam 1 +uah/la+ <
;ak >u>i 1 +uah/
kelompok dan
<
Pe r alat a n Pen didi kan
;otol at 3 +uah/la + 3 +uah 3 +uah
10 Pipet tetes 100 +uah/la + 100 +uah100 +uah
11 ;atang pengaduk masing<
20 +uah 20 +uah
1 #elas kimia 50 ml 150
masing<
0 +uah 0 +uah
12 #elas kimia 500 ml
1000 ml
masing<
2 +uah 2 +uah
13 $a+u erlenme,er 5 +uah/la + 5 +uah 5 +uah
15 $a+u takar ?olume 50
masingm
masing<
10
+uah/la+
10
+uah/la+
1 Mortar diameter 4 >m
masing<
+uah/la+
+uah/la+
0 ;otol semprot 15 +uah/la + 15 +uah/la+
15
+uah/la+
1 #elas ukur ?olume 10
ml 50
masing
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
46/75
Akr editasi SMA/MA hal.2/65
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
47/75
hal. 30/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;ANentrifuge +uah/la+ +uah ?
31 Ta+el Periodik !nsur< 1 +uah/la+ 6 +uah ?
3 Model molekul 6 set/la+ 6 +uah ?
32 Petun-uk per >o+aan 6 6 +uah ?
M e dia Pe ndidi kan
33 Papan tulis 1 +uah/la+ 1 +uah ?
Perl e ng k a p an $a in
35 'otak k ontak +uah/la+ +uah ?
36 Alat pemadam 1 +uah/la+ 1 +uah ?
34 Pengaman ke>elakaan
k imiai )seperti
1 set/la+ 3 +uah ?
3 Peralatan P2' 1 +uah/la+ 2 +uah ?
3 Tempat sampah 1 +uah/la+ 1 +uah ?
50 7am dinding 1 +uah/la+ 1 +uah ?
'eterangan( @ Isilah dengan -umlah dan kondisi peralatan ,angtersedia di $a+
No. ;a h an h a +is pakai( 7umla'etersediaan
Luku p Tidak
51 Meliputi +ahan kimia dengan +an,ak
setiap saat 1 K +an,ak ,ang
di+utuhkan. ;ahan kimia meliputi at<
at ,ang diperlukan dalam per>o+aan<
per>o+aan( Pengenalan eaksi ' imia
000 ml ?
'eterangan( @ Isilah dengan -umlah dan ketersediaan +ahan dila+orator ium
0. uang la +orator ium komputer memiliki ketentuan(
a. rasio la+orator ium komputer 13
m/sisa +. luas la+oratorium komputer
4 m
>. -enis peralatan la+oratorium komputer se+agai +er ikut.
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
48/75
hal. 31/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
No 7eni asi 7umla'ondisi )@*
;aik usak
1 'ursi sisa 1 +uah/sisa 2 +uah 2 +uah
Me-a 1 +uah/ sisa +uah +uah
2 'ursi guru 1 +uah/guru 1 +uah 1 +uah3 Me-a gur u 1 +uah/guru 1 +uah 1 +uah
5 'omputer 1 unit/ sisa 1 unit 1 unit
6 Printer 1 unit/la+ 1 unit 1 unit
4 S>anner 1 unit/la+ 1 unit 1 unit
Titik akses internet 1 titik/la+ 1 titik 1 titik
$AN Sesuai
+an ak
1 1
10 Sta +ilier Sesuai 1 1
11 Modul praktek 1 set/k om puter 1 set 1 set
1 Papan tulis 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
12 'otak k ontak Sesuai
13 Tempat sampah 1 +uah/la+ +uah +uah
15 7am dinding 1 +uah/la+ +uah +uah
'eter ang an( @ Isilah dengan -umlah dan kondisi peralatan
,ang tersedia di la+orator ium
1. uang la +orator ium +ahasa memiliki
ketentuan( a. rasio la+oratorium +ahasa
3 m/sisa
+. luas la+oratorium +ahasa 4 m
>. -enis peralatan la+oratorium +ahasa se+agai +erikut.
No 7eni asi 7umlah
'ondisi )@*
;aik usak
1 'ursi sisa 1 +uah/sisa 20 +uah 20 +uah
Me-a sisa 1 +uah/sisa 20 +uah 20 +uah
2 'ursi guru 1 +uah/guru 1 +uah 1 +uah
3 Me-a gur u 1 +uah/guru 1 +uah 1 +uah
5 $emari 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
6 Perangkat 1 set/la+ 20 set 20 set
4 Papan tulis 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
'otak k ontak +uah/la+1 +uah 1 +uah
Tempat sampah 1 +uah/r uang 1 +uah 1 +uah
10 7am dinding 1 +uah/la+ 1 +uah 1 +uah
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
49/75
hal. 3/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
50/75
hal. 32/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
. $uas ruang pimpinan adalah( 4 m
Sarana ruang pim pinan.
No.
7enis
asio
'ondisi@
;aik usak
1 'ursi pim pinan 1+uah 1 +uah
Me-a pimpinan 1+uah 1 +uah
2 'ursi dan me-a tamu 1set 1 set
3 $emari 3 +uah 3 +uah
5 Papan statistik 2 +uah 2 +uah
6 Sim+ol kenegaraan 1 +uah 1 +uah
4 Tempat sampah 1 +uah 1 +uah
7am dinding 1 +uah 1 +uah
'e terang an( @ Isilah dengan tanda >eklis )* pada kolom -aa+an
B;aikC atau
BusakC sesuai kondisi -enis sarana dalam ruang pimpinan
2. $uas ruang guru adalah( 10 m
Sarana ruang gur u.
No.
7eni
s
asio'ondisi@
;aik usak
1 'ursi ker-a 50 +uah J
Me-a ker-a 30 +uah J
2 $emari +uah J
3 'ursi tamu 1 set J
5 Papan statistik +uah J
6 Papan pengumuman +uah J
4 Tempat sampah +uah J
Tempat >u>i tangan 1 +uah J
7am dinding 1 +ah J
'e terang an( @ Isilah dengan tanda >eklis )* pada kolom -aa+an
B;aikC atau
BusakC sesuai kondisi -enis sarana dalam ruang gur u
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
51/75
hal. 33/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;ANu>i tangan 1 J
4 %iling ka+inet J
;rankas 1 J
Telepon 1 J
10 7am dinding 1 J
11 Soket listrik 2 J
1 Penanda ak tu 1 J
12 Tempat sampah 1 J
'e terang an( @ Isilah dengan tanda >eklis )* pada kolom -aa+an
B;aikC atau
BusakC sesuai kondisi -enis sarana dalam ruang tatausaha
5. $uas tempat +eri+adah adalah( 100 m
Sarana tempat +eri +adah.
No
.
7enis
sarana
7umlah'ondisi@
;aik usak 1 $emari/rak 1+uah J
Perlengkapan i+adah 10 set J
2 7am dinding 1 +uah J
' eter angan( @ Isilah dengan tanda >ek lis ) * pada kolom -aa+anB;aikC atau
BusakC sesuai kondisi -enis sarana dalam ruang tempat
+er i+adat
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
52/75
hal. 35/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
6. $uas ruang konseling adalah( 21 m
Sarana ruang k onseling.
No 7eni asio
'ondisi@
;aik usak
1 Me-a ker-a 5 J
'ursi ker-a J
2 'ursi tamu 1 J
3 $emari 1 J
5 Papan kegiatan 1 J
6 Instrumen konseling 3 J
4 ;uku sum+er 2 J
Media pengem+angan 1 J
7am dinding 1 J'e terang an( @ Isilah dengan tanda >ek lis ) * pada kolom -aa+anB;aikC atau
BusakC sesuai kondisi -enis sarana dalam ruang
konseling/asesmen
4. $uas ruang !'S/M adalah( 4 m
Sarana ruang !'S/M.
No.
7eni
s
asio'ondisi@
;aik usak
1 Tempat tidur set J
$emari 1 +uah J
2 Me-a +uah J
3 'ursi +uah J
5 Latatan kesehatan sisa 1 +uah J
6 Perlengkapan P2' 1 set J
4 Tandu 1 +uah J
Selimut helai J
Tensimeter 1 +uah J
10 Termometer +adan 1 +uah J
11 Tim+angan +adan 1 +uah J
1 Pengukur tinggi +adan 1 +uah J
12 Tempat sampah 1 +uah J
13 Tempat >u>i tangan 1 +uah J
15 7am dinding 1 +ah J' eter ang an( @ Isilah dengan tanda >eklis ) * pada kolom -aa+anB;aikC atau
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
53/75
hal. 36/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
54/75
hal. 34/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
. $uas ruang organisasi kesisaan adalah( 2 m
Sarana ruang organisasi kesisaan.
No. 7enisasio
'ondisi@
;aik usak
1 Me-a +uah J
'ursi 3 +uah J
2 Papan tulis 1 +uah J
3 $emari 1 +uah J
5 7am dinding 1 +uah J
' eter angan( @ Isilah dengan tanda >eklis ) * pada kolom -aa+anB;aik C
Atau BusakC sesuai kondisi -enis sarana
dalam ruang organisasi kesisaan
. 7umlah -am+an +uah.
Sarana -am+an.
No.
7eni
s
asio'ondisi@
;aik usak
1 'loset -ongkok +uah J
Tempat air +uah J
2 #a,ung +uah J
3 #antungan pakaian +uah J
5 Tempat sampah +uah J
'eterangan( @ Isilah dengan tanda >eklis ) * pada kolom -aa+an B;aik C
atau BusakC sesuai kondisi -enis sarana -am+an
100. $uas gudang adalah( 4 m
Sarana gudang.
No.
7eni
s
asio'ondisi@
;aik usak
1 $emari 1 +uah J
ak 2 +uah J
'eter ang an( @ Isilah dengan tanda >eklis ) * pada kolom
-aa+an B;aik C Atau BusakC sesuai kondisi -enis
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
55/75
hal. 3/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
56/75
hal. 3/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
101. $uas ruang sirkulasi adalah( 512 m -ika sekolah/madrasah
memiliki.
10. $uas ruang +ermain/tempat +erolahraga adalah( 140643 m
Sarana ruang +ermain/tempat +erolahraga.
No.
7eni
s
7umlah'ondisi@@
;aik usak
1 Tiang +endera +uah J
;endera +uah J
2 Peralatan +ola ?oli 2 +uah J
3 Peralatan sepak +ola 16 +uah J
5 Peralatan +ola +asket 23 +uah J
6 Peralatan senam +uah J
4 Peralatan atletik 11 +uah J
Peralatan +uda,a 61 +uah J
Peralatan keterampilan +uah J
10 Pengeras suara 4 +uah J
11 Tape re>order 2 +uah J
'eter ang an( @ 7enis peralatan olahraga disesuaikan dengan -enisk etunaan
@@ Isilah dengan tanda >ek lis ) * pada kolom -aa+an
B;aikC atau BusakC sesuai kondisi -enis sarana dalam
ruang +ermain/tempat +erolahraga
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
57/75
hal. 50/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN*
d*
e*
105. Tu-uan sekolah/madrasah.)akademik dan Non akademik *
a*
+*
>*
d*
e*
f*
g*
106. a* en>ana ker-a -angka menengah )empat tahunan* di+uat dari tahun
........ sampai tahun ..........
+* en>ana ker-a tahunan ,ang dimiliki.
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
58/75
hal. 51/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
104. 'epemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidik an.
No. 7enis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak
1 'TSP
'alender pendidikan/akademik
2 Struktur organisasi sekolah/madrasah
3 Penda,agunaan pendidik Q tenaga ke pendidik an
5 Peraturan akademik
6 Tata terti+ sekolah/madrasah
4 'ode etik sekolah/madrasah
;ia,a operasional sekolah/madrasah
' eterangan( Isilah tanda >ek lis )* pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
10. 'epemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.
!raikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan pen-elasan singkat
10. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai ren>ana ker-a tahunan.
No. en>ana 'egiatan
Tahunan
Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah
,ang dimilik i
1
2
3
dst
7umlahkan +an,akn,a en>ana 'egiatan tahunan ,ang telah dilaksanakan
dan +erapa en>ana 'egiatan ,ang +elum dilak sanakan. itung
Persentase)G* keterlaksanaan ,aitu -umlah ren>ana ,ang telah dilaksanakan
di+agi dengan semua ren>ana kegiatan dikalikan 100G
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
59/75
hal. 5/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN*
d*
e*
111. 7enis kegiatan pengem+angan kurikulum dan pem+ela-aran.
a*
+*
>*
d*
e*
'epemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pem+ela-aran.
No. 7enis dokumen kurikulum dan pem+ela-aran Ada Tidak
1 'TSP
'alender pendidikan
2 Program pem+ela-aran
3 Penilaian hasil +ela-ar sisa
5 Peraturan akademik
' eterangan( Isilah tanda >ek lis )* pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
11. Pelaksanaan program penda,agunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. 7enis program penda,agunaan Dilak uk an
Tidak
dilakukan
1 Pem+agian tugas
Penentuan sistem penghargaan
2 Pengem+angan prof esi
3 Promosi dan penempatan
5 Mutasi
'eter ang an( Isilah tanda >eklis )* pada kolom -aa+an BDilakukanC atau
BTidak dilakukanC
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
60/75
hal. 52/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
112. Pengelolaan program sarana dan prasarana pem+ela-aran.
No. 7enis program sarana dan prasarana Dilak uk anTidak
dilakukan
1 Peren>anaan pemenuhan dan penda,agunaan
sarpras pendidikan
"?aluasi dan pemeliharaan sarpras dalam
mendukung proses pendidikan
2 Perlengkapan fasilitas pem+ela-aran pada setiap
tingkat k elas
3 Pen,usunan skala prioritas pengem+angan
fasilitas pendidik an
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan
pendidik an
'eter ang an( Isilah tanda >ek lis )* pada kolom -aa+an BDilakukanC atau
BTidak dilakukanC
113. Pengelolaan program keuangan dan pem+ia,aan pendidikan.
No. 7enis program keuangan dan pem+ia,aan Dilak uk anTidak
dilakukan
1 Sum+er pemasukan pengeluaran dan -umlah
dana ,ang dik elola
'eenangan dan tanggung -aa+ kepala
sekolah/madrasah dalam mem+elan-akan
anggaran pendidik an
2 Pem+ukuan semua penerimaan dan
pengeluaran
3 Penggunaan anggaran untuk dilapor kan komite
sekolah/madrasah dan institusi di atasn,a
'eter ang an( Isilah tanda >ek lis )* pada kolom -aa+an BDilakukanC atau
BTidak dilakukanC
115. ;entuk pen>iptaan suasana iklim dan lingkungan pem+ela-aran kondusif
,ang dilakukan sekolah/madrasah.
a*
+*
>*
d*
e*
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
61/75
hal. 53/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN*
d*
e*
114. ;entuk sosialisasi program pengaasan kepada pendidik dan tenaga k ependidik an.
a*
+*
>*
d*
e*
' epemilik an dokumen program pengaasan.
No. 7enis dokumen program pengaasan Ada Tidak
1 Pemantauan
Su per?isi
2 "?aluasi
3 Pelaporan
5 Tindak lan-ut
' eterangan( Isilah tanda >ek lis )* pada kolom -aa+an BAdaC atau BTidakC
11. Pelaksanaan kegiatan e?aluasi diri kiner-a sekolah/madrasah.
No. 7enis kegiatan e?aluasi diri ,ang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
5
6
4
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
62/75
hal. 55/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
11. Pelaksanaan program e?aluasi kiner-a pendidik dan tenaga kependidikan.
No.7enis kegiatan e?aluasi kiner-a pendidik dan tenaga kependidikan
,ang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
5
10. Persiapan +ahan dan/atau ke+utuhan akreditasi.
No. ;ahan dan/atau ke+utuhan akreditasi ,ang disiapkan sekolah/madrasah1
2
3
5
11. 'e+eradaan 8akil kepala sekolah/madrasah.
No. Nama akil kepala
sekolah/madrasah
;idang ;ukti %isik
1 Akademik
Sarana dan prasarana
2 'esisaan
1. Sistem informasi mana-emen )SIM* untuk mendukung administr asi
pendidik an dengan fasilitas dan petugas k husus.
No. 7enis kegiatan SIM ,ang dilak uk an sekolah/madrasah
1
2
3
5
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
63/75
hal. 56/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;ANk grant*
Sum+er donasi lainn,a
3 Pendapatan lain
Pen-ualan hasil produksi
Sum+er pendapatan lainn,a
T&TA$ P"NDAPATAN
P"N#"$!AAN
1 $angsung pada sekolah/madrasah
#a-i dan tun-angan guru
#a-i dan tun-angan tenaga kependidik an
;ia,a pengem+angan gur u
dan tenaga kependidikan
'egiatan pem+ela-aran
'egiatan kesisaan
Alat tulis sekolah/madrasah
;ahan ha+is pakai
Alat ha+is pakai
'egiatan rapat
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
64/75
hal. 54/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
Transport dan per-alanan dinas
Penggandaan soal
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
65/75
hal. 5/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
66/75
hal. 5/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
5
6
4
10
7umlah
total
itung G ealisasi ,aitu -umlah realsasi di +agi 'AS dikalikan 100G
' eter ang an( @ 7a+atan diisi dengan(
1. 'epala tata usaha )'a T!*
. Tata usaha )T!*
2. Tenaga perpustakaan )TP*
3. Tenaga la+oratorium )T$*
5. Pen-aga sekolah/madrasah )PS/M*
6. Tukang ke+un )T'*
4. Tenaga ke+ersihan )T;*
. Pengemudi )Pm*
. Pesuruh )Psh* dan se+again,a.
@@ an,a untuk PNS
1. s.d. 126. Alokasi +ia,a operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan
tenaga kependidik an.
No. 7enis +ia,a pengeluaran7umlah Dana Persentase
>apaian'AS ealisasi
1 'egiatan pem+ela-aran
'egiatan kesisaan
2 Alat tulis sekolah/madrasah
3 ;ahan ha+is pakai
5 Alat ha+is pakai
6 'egiatan rapat
4 Transport dan per-alanan dinas
Penggandaan soal
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
67/75
hal. 60/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;AN
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
68/75
hal. 61/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
131. Pungutan +ia,a personal di samping uang sekolah/madrasah.
No. 7enis pungutan 7umlah )dalam rupiah* per tahun
1
2
3
13. Pengam+ilan keputusan untuk menetapkan +ia,a personal meli+atkan
+er+agai pihak.
No. Pihak ,ang dili+atkan dalam pem+ahasan
1
2
132. ;ia,a personal ,ang +erasal dar i dana mas,arakat ter>antum dalam 'Aantum dalam ' A
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
69/75
hal. 6/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;ANeklis )* pada kolom -aa+an B0....C -ika dilaksanakan
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
70/75
hal. 62/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
JIII. STANDA P"NI$AIA N
134. Sosialisasi ran>angan dan kriteria penilaian.
No. Nama #uruMata pela-aran
,ang diampu
'elas Tanggal
pelak sanaan
sosialisasi
Terda pat
dalam
'e+eradaan an>angan
Penilaian
ada tidak
1
2
3
5
6
4
dst
Persentase )G*
13. Mekanisme dan prosedur penilaian u-ian.
No.
Mata pela-aran
'isi<
kisi
Pengem<
+angan
Instrumen
Pelaksa<
naan
!-ian
Pengolahan
hasil u-ian
Peman<
faatan
hasil
1
2
3
5
6
4
'eterangan( @ Isilah tanda >eklis ) * sesuai dengan B'elengkapan sila+usC
'emudian hitung persentase mata pela-aran ,ang memenuhi mekansme
dan prosedur penilaian ,aitu -umlah mata pela-aran ,ang memenuhi
mekansme dan prosedur penilaian di+agi semua mata pela-aran dikalikan 100G
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
71/75
hal. 63/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;ANeklis ) * sesuai dengan BTeknik penilaian
,ang digunakanC
'emudian hitung persentase guru ,ang melaksanakan empat teknik penilaian
,aitu -umlah guru ,ang melaksanakan empat teknik penilaian di+agi dengan
-umlah guru dikalikan 100G
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
72/75
hal. 65/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
151. Pengolahan hasil penilaian.
No. Nama guru Mata pela-aran;entuk/+ukti pengolahan hasil penilaian
ulangan harian
1
2
3
5
6
4
'emudian hitung -umlah guru ,ang melakukan analisis ulangan harian ,aitu
-umlah guru ,ang melakukan analisis ulangan harian di +agi dengan -umlah
guru dikalikan 100G
15. 7umlah guru ,ang mengem+alikan hasil peker-aan sisa.
No. 7umlah guru Mata pela-aran
7umlah guru ,ang mem+eri
+alikan/komentar hasil
peker-aan sisa
Persentase
1
2
3
5
6
4
10
'emudian hitung -umlah guru ,ang mem+erikan nilai dan komentar hasil peker-aan
sisa kemudian hitung persentasen,a ,aitu -umlah guru ,ang mem+erikan nilai
dan komentar hasil peker-aan sisa di +agi dengan -umlah guru dikalik an 100G
152. Daftar guru ,ang melaksanakan program r emedial dan penga,aan.
No. Nama guru Mata pela-aran'eterangan program remedial dan
penga,aan ,ang dilak uk an
1
2
3
5
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
73/75
hal. 66/65P"AN#'AT A'"DITASI SMA/MA 9 : 013 ;ANeklis ) * pada kolom B,aC atau Btidak C
@@ persentase = )-umlah ,a* ( )-umlah guru* K 100G
itung persentase guru ,ang melakukan penilaian sikap ,aitu -umlah guru
,ang melakukan penilaian sikap di +agi dengan -umlah semua guru dikalikan
100G
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
74/75
hal. 64/65Instrumen Pengumpulan Data dan Inf ormasi Pendukung Akr editasi SMA/MA
156. 'oordinasi ulangan tengah dan akhir semester.
No. ;entuk/-enis k oordinasi Tgl pelak sanaan
1
154. Penentuan kriteria kenaikan kelas.
No Dokumen apat'etersediaan dokumen
ada tidak
1 +erita a>ara/notulen ra pat
hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas atau kriteria
program pem+ela-aran
2 daftar hadir
15. Penentuan nilai ak hir k elompok mata pela -aran.
No Dokumen apat 'etersediaan dokumen
ada tidak
1 +erita a>ara/notulen ra pat
rapat hasil penentuan nilai akhir kelompok mata
pela-aran.
2 daftar hadir
3 rekapitulasi nilai kelompok mata pela-aran
15. Penentuan k elulusan sisa.
'riteria kelulusan ,ang +erlaku 'riteria kelulusan ,ang ditentukan sekolah
160. $a por an hasil penilaian setiap akhir semester.
No. 'egiatan pokok ,ang
dilakukan
dilakukan ;ukti %isik
Fa tidak
1
2
3
5
6
-
8/17/2019 03.3 data pendukung SMA 14.04.16.doc
75/75
161. $aporan pen>apaian hasil +ela-ar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan ' a+u paten/'ota atau ' antor 'ementer ian Agama.
. No. Tgl. pelaksanaan !AS Tgl. pelaporan Selisih hari
1
16. apat Penentuan kelulusan sisa.
No. A>ara Tgl ra pat7ml ,ang
hadir
7umlah tidak
hadir
asil putusan
rapat
1 Penentuan
kelulusan sisa
Dokumen ,ang menun -ang
No Dokumen 'e+eradaan
ada tidak
1 Daftar hadir guru
Notulen ra pat
2 pedoman ketentuan kelulusan sisa
162. Pener+itan dan pen,erahan surat keterangan hasil u -ian nasional )S' ! N*.
No. Tgl. pengumuman hasil !N Tgl. pen,erahan S' !N Selisih hari
1
163. Pener +itan dan pen,erahan i -aah.
No. Tgl. +lanko diterima Tgl. pen,erahan I -aah Selisih hari
1
165. Seleksi pener imaan sisa +ar u.
No. Mekanisme seleksi penerimaan sisa +aru ,ang digunak an
1