- 1 -

LAMPIRANKEPUTUSAN MENTERI KESEHATANNOMOR 140/MENKES/SK/III/2013TENTANGPENERIMA DANA TAHAP KEDUA PENYELENGGARAANJAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2013

2 3 4 5

DAFTAR PENERIMA DANA TAHAP KEDUAPENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2013

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1 2 3 4 5

1 ACEH Kota Banda Aceh BPK RSU dr. Zainoel Abidin 16,556,350,0002 ACEH Kota Banda Aceh BPK Jiwa Provinsi Aceh 3,372,800,0003 ACEH Kota Banda Aceh Rumkit Kesdam IM -4 ACEH Kota Banda Aceh RSU Meuraksa 3,923,170,0005 ACEH Kota Banda Aceh RS Bayangkara Aceh -6 ACEH Kota Banda Aceh BP4 Prov. NAD/BKPM Provinsi Aceh 133,530,0007 ACEH Kota Banda Aceh RS Ibu dan Anak Provinsi 2,942,430,0008 ACEH Kota Banda Aceh RS Harapan Bunda 472,460,0009 ACEH Kota Sabang RSUD Sabang 312,820,000

10 ACEH Kota Langsa RSUD Langsa 8,525,170,00011 ACEH Kota Langsa RSU Ummi 140,570,00012 ACEH Kota Lhokseumawe RS Kasih Ibu 800,100,00013 ACEH Kota Lhokseumawe RS Palang Merah Indonesia Lhokseumawe 3,430,200,00014 ACEH Kota Lhokseumawe RS Tk IV Iskandar Muda 07.01 890,350,00015 ACEH Kota Lhokseumawe RSU Bunda -16 ACEH Kab. Aceh Utara RSUD Cut Meutia Lhokseumawe 11,494,230,00017 ACEH Kab. Aceh Tengah RSUD Datu Beru Takengon 8,823,230,00018 ACEH Kab. Aceh Barat RS Cut Nyak Dhien Meulaboh 3,294,880,00019 ACEH Kab. Aceh Selatan RSUD Dr. H. Yulidin Away 5,262,250,00020 ACEH Kab. Aceh Timur RSUD Idi 4,135,370,00021 ACEH Kab. Aceh Timur RS Rehabilitasi Medik Peureulak 636,680,00022 ACEH Kab. Aceh Timur RS Graha Bunda 5,392,950,00023 ACEH Kab. Aceh Tamiang RSUD Tamiang 2,194,520,00024 ACEH Kab. Aceh Tamiang RS Swadana Pertamina Rantau -25 ACEH Kab. Aceh Tenggara RSU H Sahudin Kutacane 1,973,270,00026 ACEH Kab. Pidie RSU Sigli/RSUD Pidie 7,214,980,00027 ACEH Kab. Pidie RSU Mutiara Beureunuen 487,890,00028 ACEH Kab. Pidie RSU Mufid 1,148,310,00029 ACEH Kab. Gayo Lues RS Lapangan Blangkejeran/RSUD Gayo Lues 170,440,00029 ACEH Kab. Gayo Lues RS Lapangan Blangkejeran/RSUD Gayo Lues 170,440,00030 ACEH Kab. Bireuen RSD Dr. Fauziah Bireuen 12,101,200,00031 ACEH Kab. Bireuen RSU Malahayati 1,735,220,00032 ACEH Kab. Bireuen RS Bireuen Medical Center 2,465,880,00033 ACEH Kab. Bireuen RS Telaga Bunda 1,095,000,00034 ACEH Kab. Simeulue RSUD Simeulue 1,116,970,00035 ACEH Kab. Aceh Singkil RSUD Aceh Singkil 911,450,00036 ACEH Kab. Aceh Barat Daya RSUD Aceh Barat Daya 4,439,330,00037 ACEH Kab. Nagan Raya RSUD Kab. Nagan Raya 4,143,500,00038 ACEH Kab. Aceh Besar RSUD Kota Jantho 63,120,00039 ACEH Kab. Aceh Besar RS Al-Islamic Aceh Hospital 355,780,00040 ACEH Kab. Bener Meriah RSUD Kab. Bener Meriah 276,150,00041 ACEH Kab. Bener Meriah RS Bergerak Bener Meriah 305,880,000

- 2 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

42 ACEH Kab. Pidie Jaya RSUD Pidie Jaya 725,650,00043 ACEH Kab. Aceh Jaya RSUD Kab. Aceh Jaya 86,520,00044 ACEH Kota Subulussalam RSUD Kota Subulussalam -45 SUMUT Kota Medan RSUP H. Adam Malik 30,575,530,00046 SUMUT Kota Medan RSUD Dr. Pirngadi 6,914,960,00047 SUMUT Kota Medan Rumkit Kesdam/RS Tk II 01.05.01 Putri Hijau 804,410,00048 SUMUT Kota Medan Rumkit AL Belawan/Rumkit AL dr. Komang Makes 315,070,00049 SUMUT Kota Medan Rumkit AURI/Rumkit TNI AU DR. Abdul Malik 14,660,00050 SUMUT Kota Medan RS Polda Sumut 369,080,00051 SUMUT Kota Medan RS Jiwa Daerah Provinsi Sumut 2,545,310,00051 SUMUT Kota Medan RS Jiwa Daerah Provinsi Sumut 2,545,310,00052 SUMUT Kota Medan RS Haji Mina 1,714,820,00053 SUMUT Kota Medan RS Sari Mutiara 1,651,830,00054 SUMUT Kota Medan RS Bina Kasih 11,118,910,00055 SUMUT Kota Medan RSU Wulan Windi 321,960,00056 SUMUT Kota Medan RS Malahayati 68,860,00057 SUMUT Kota Medan RS Estomihi 438,150,00058 SUMUT Kota Medan RS Martha Friska 528,180,00059 SUMUT Kota Medan RSU Sufina Aziz 746,690,00060 SUMUT Kab. Deli Serdang RSU Sembiring Delitua 5,113,410,00061 SUMUT Kota Medan RSU Prof Boloni 531,440,00062 SUMUT Kota Medan RSU Imelda Pekerja Indonesia 3,638,970,00063 SUMUT Kota Medan RS Morawa Utama -64 SUMUT Kab. Deli Serdang RS Helvetia 439,730,00065 SUMUT Kota Medan RS Medan Baru Medical Centre (MBMC) 3,249,020,00066 SUMUT Kota Medan BKMM Sumut -67 SUMUT Kota Medan BP4 Medan 48,390,00068 SUMUT Kota Medan RSU Sundari 1,011,190,00069 SUMUT Kota Medan RS Maya Sari -70 SUMUT Kota Medan RS Mitra Sejati 2,863,220,00071 SUMUT Kota Medan RS KB Accuplast -72 SUMUT Kota Medan RS Vina Estetica 341,420,00073 SUMUT Kota Medan RS Bandung 1,167,490,00074 SUMUT Kota Medan Klinik Medan Hemodialisis Centre 835,250,00075 SUMUT Kota Medan RS Mitra Medika 1,093,750,00076 SUMUT Kota Medan RS Advent Medan 865,890,00077 SUMUT Kota Medan Klinik Mata Mencirim 77 Medan -78 SUMUT Kota Medan RSU Delima 1,013,230,00079 SUMUT Kota Medan RSU Ameta Sejahtera 270,190,00080 SUMUT Kota Medan RS Tembakau Deli PTP Nusantara II -80 SUMUT Kota Medan RS Tembakau Deli PTP Nusantara II -81 SUMUT Kota Medan RS Siti Hajar 166,860,00082 SUMUT Kota Medan RSU Methodist Susana Wesley 200,090,00083 SUMUT Kota Medan RS Pelabuhan Medan 285,420,00084 SUMUT Kota Medan RSU Bahagia -85 SUMUT Kota Medan RSU Ibnu Saleh -86 SUMUT Kab. Deli Serdang RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam 1,138,240,00087 SUMUT Kab. Deli Serdang RS Sari Mutiara Lubuk Pakam 647,950,00088 SUMUT Kab. Deli Serdang RSU Trianda 573,920,00089 SUMUT Kab. Deli Serdang RS Nursaadah -90 SUMUT Kab. Deli Serdang RSU Sinar Husni 958,710,00091 SUMUT Kab. Deli Serdang RS GL Tobing Tanjung Morawa 104,180,00092 SUMUT Kab. Deli Serdang RS Grand Medistra 3,844,130,000

- 3 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

93 SUMUT Kab. Deli Serdang RS Full Bethesda 2,236,080,00094 SUMUT Kab. Deli Serdang RSU Rahmad Hidayah 750,440,00095 SUMUT Kab. Deli Serdang RSU Hidayah 122,020,00096 SUMUT Kab. Deli Serdang RSU Patar Asih 220,660,00097 SUMUT Kota Binjai RSUD Dr. RM Djoelham Binjai 1,322,300,00098 SUMUT Kota Binjai RS Bangkatan 336,430,00099 SUMUT Kota Binjai RS Binjai/RS Rem 023/RS Tk IV 01.07.02 -

100 SUMUT Kota Binjai RSU Latersia 297,160,000101 SUMUT Kota Binjai RSU Bidadari Binjai 907,980,000102 SUMUT Kab. Langkat RS Tanjung Pura 1,298,780,000102 SUMUT Kab. Langkat RS Tanjung Pura 1,298,780,000103 SUMUT Kab. Langkat RS Insani Stabat 674,010,000104 SUMUT Kab. Langkat RS PTPN II Tanjung Selamat -105 SUMUT Kab. Langkat RS Delia 14,120,000106 SUMUT Kota Sibolga RSU Dr. F.L. Tobing 1,982,200,000107 SUMUT Kota Sibolga Rumkitban 01.08.02 Sibolga -108 SUMUT Kab. Tapanuli Tengah RSUD Pandan 450,460,000109 SUMUT Kab. Tapanuli Utara RSUD Tarutung 2,841,700,000110 SUMUT Kab. Toba Samosir RSUD Porsea 176,680,000111 SUMUT Kab. Humbang Hasundutan RS Dolok Sanggul 171,530,000112 SUMUT Kota Padang Sidimpuan RSUD Padangsidimpuan 2,182,020,000113 SUMUT Kab. Tapanuli Selatan RSUD Sipirok 204,580,000114 SUMUT Kab. Tapanuli Selatan RSUD Gunung Tua 255,800,000115 SUMUT Kab. Tapanuli Selatan RS TNI - AD Losung Batu 50,480,000116 SUMUT Kab. Mandailing Natal RSUD Panyabungan 617,170,000117 SUMUT Kab. Mandailing Natal RS Permata Madina 85,740,000118 SUMUT Kab. Mandailing Natal RSUD Natal -119 SUMUT Kab. Nias RSUD Gunung Sitoli 2,547,610,000120 SUMUT Kab. Nias Selatan RS Lukas Hilisimatano 243,070,000121 SUMUT Kab. Nias Selatan RS Stella Maris 169,300,000122 SUMUT Kota Pematang Siantar RS Pematang Siantar/RSUD Djasamen Saragih 1,947,330,000123 SUMUT Kab. Toba Samosir RS HKBP Balige 49,830,000124 SUMUT Kota Pematang Siantar RS Aida Laguboti -125 SUMUT Kota Tebing Tinggi RS Tebing Tinggi/RSUD Dr.H.Kumpulan Pane 1,782,240,000126 SUMUT Kab. Samosir RS Dr.Hadrianus Sinaga Pangururan 510,290,000127 SUMUT Kab. Karo RS Kabanjahe 503,540,000128 SUMUT Kab. Karo RS Ester 67,940,000129 SUMUT Kab. Karo RS Efarina Etaham Berastagi -130 SUMUT Kab. Dairi RS Sidikalang 1,486,400,000131 SUMUT Kab. Pakpak Barat RSUD Salak 341,650,000131 SUMUT Kab. Pakpak Barat RSUD Salak 341,650,000132 SUMUT Kota Tanjungbalai BPRSU Dr. T. Mansyur 1,960,600,000133 SUMUT Kab. Asahan RSUD H. Abdul Manan Simatupang 1,386,840,000134 SUMUT Kab. Asahan RSU Ibu Kartini 85,440,000135 SUMUT Kab. Labuhanbatu BPRSUD Rantauprapat 1,862,210,000136 SUMUT Kab. Serdang Bedagai RSU Sultan Sulaiman 401,830,000137 SUMUT Kab. Serdang Bedagai RS Melati 508,070,000138 SUMUT Kab. Serdang Bedagai RS Sawit Indah Perbaungan 278,230,000139 SUMUT Kab. Padang Lawas RSUD Sibuhuan 298,350,000140 SUMUT Kab. Simalungun RSU Parapat 58,080,000141 SUMUT Kab. Simalungun RSUD Perdagangan/RSUD Kab. Simalungun -142 SUMUT Kab. Labuhanbatu Selatan RSUD Kota Pinang -143 SUMUT Kab. Labuhanbatu Utara RSUD Aek Kanopan -

- 4 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

144 SUMUT Kab. Batubara RSIA Keluarga Lasmi -145 SUMUT Kab. Batubara RSUD Batubara 50,000,000146 SUMBAR Kota Padang RSUP DR. M. Djamil 17,514,770,000147 SUMBAR Kota Padang RSUD dr. Rasidin Padang 1,234,150,000148 SUMBAR Kota Padang RS Jiwa Prof. HB. Sa'anin 2,371,200,000149 SUMBAR Kota Padang RST Reksodiwiryo 1,402,860,000150 SUMBAR Kota Padang BKMM Sumbar 188,710,000151 SUMBAR Kota Padang RS Marnaini Asri -152 SUMBAR Kota Pariaman RSUD Pariaman 2,144,050,000153 SUMBAR Kab. Padang Pariaman BP4 Lubuk Alung 128,570,000153 SUMBAR Kab. Padang Pariaman BP4 Lubuk Alung 128,570,000154 SUMBAR Kab. Padang Pariaman RSUD Padang Pariaman 157,760,000155 SUMBAR Kab. Pesisir Selatan RSUD Painan/RSUD Dr. Muhammad Zein 1,961,140,000156 SUMBAR Kota Bukittinggi RSUD Dr Achmad Mochtar 4,992,380,000157 SUMBAR Kota Bukittinggi RS Stroke Nasional 983,520,000158 SUMBAR Kota Bukittinggi RS TNI AD Tk IV 41,320,000159 SUMBAR Kota Bukittinggi RSI Ibnu Sina Simpang IV -160 SUMBAR Kab. Agam RSUD Lubuk Basung 631,960,000161 SUMBAR Kota Padang Panjang RSUD Padang Panjang 979,760,000162 SUMBAR Kota Payakumbuh RSUD Dr Adnaan WD Payakumbuh 1,945,710,000163 SUMBAR Kab. Limapuluh Kota RSUD Suliki 798,460,000164 SUMBAR Kab. Pasaman RSUD Lubuk Sikaping 1,678,460,000165 SUMBAR Kab. Tanah Datar RSUD Prof DR MA Hanafiah Batusangkar 1,994,550,000166 SUMBAR Kab. Pasaman Barat RSUD Pasaman Barat 760,890,000167 SUMBAR Kota Solok RSU Solok 3,224,350,000168 SUMBAR Kab. Solok Selatan RSUD Muara Labuh/RSUD Solok Selatan 960,720,000169 SUMBAR Kota Sawahlunto RSUD Sawahlunto 1,259,770,000170 SUMBAR Kab. Dharmasraya RSUD Sungai Dareh 699,930,000171 SUMBAR Kab. Mentawai RSUD Mentawai 44,210,000172 SUMBAR Kab. Solok RSUD Kab. Solok/RSUD Arosuka 201,840,000173 SUMBAR Kab. Sijunjung RSUD Sijunjung 1,164,270,000174 RIAU Kota Pekanbaru RSUD Arifin Ahmad 7,979,780,000175 RIAU Kota Pekanbaru RS Jiwa Tampan 260,340,000176 RIAU Kota Pekanbaru RS Polda Riau -177 RIAU Kota Pekanbaru RSUD Petala Bumi 204,890,000178 RIAU Kota Pekanbaru RS Tk. III Angkatan Udara -179 RIAU Kota Pekanbaru RS Pekanbaru Medical Centre 168,090,000180 RIAU Kab. Kampar RSUD Bangkinang 430,930,000181 RIAU Kab. Indragiri Hilir RSUD Puri Husada 1,451,740,000182 RIAU Kab. Rokan Hilir RS Agung -182 RIAU Kab. Rokan Hilir RS Agung -183 RIAU Kab. Indragiri Hilir RSUD Tengku Sulung 16,330,000184 RIAU Kab. Indragiri Hilir RSUD Raja Musa Sungai Guntung 34,830,000185 RIAU Kab. Indragiri Hulu RSUD Indra Sari Rengat 1,190,390,000186 RIAU Kab. Rokan Hulu RSUD Rokan Hulu 222,460,000187 RIAU Kab. Pelalawan RSUD Selasih 350,350,000188 RIAU Kab. Kuantan Singingi RSUD Teluk Kuantan 513,710,000189 RIAU Kota Dumai RSUD Dumai 1,670,870,000190 RIAU Kab. Bengkalis RSUD Bengkalis 2,587,820,000191 RIAU Kab. Bengkalis RSUD Duri Mandau -192 RIAU Kab. Meranti RSUD Tebing Tinggi/RSUD Kab. Kepulauan Meranti 118,350,000193 RIAU Kab. Rokan Hilir RSUD Bagan/RSUD Dr. RM Pratomo 2,200,740,000194 RIAU Kab. Siak RSUD Siak -

- 5 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

195 JAMBI Kota Jambi RSUD Raden Mattaher 4,960,620,000196 JAMBI Kota Jambi RS Jiwa Jambi 1,088,080,000197 JAMBI Kota Jambi RS Bratanata -198 JAMBI Kota Jambi RSUD H. Abdul Manap 1,542,750,000199 JAMBI Kota Jambi RS Ibu dan Anak Annisa -200 JAMBI Kota Jambi RS Tk IV Bhayangkara Kota Jambi -201 JAMBI Kab. Batanghari RSUD Muara Bulian/RSUD H. Abdul Madjid Batoe 1,608,400,000202 JAMBI Kab. Muaro Jambi RSUD Muaro Jambi 72,330,000203 JAMBI Kab. Muaro Jambi RSU Sungai Bahar -204 JAMBI Kab. Tanjung Jabung Barat RSUD Daud Arif 776,280,000204 JAMBI Kab. Tanjung Jabung Barat RSUD Daud Arif 776,280,000205 JAMBI Kab. Bungo RSUD Muara Bungo 1,101,290,000206 JAMBI Kab. Tebo RSU STS Tebo -207 JAMBI Kab. Sarolangun RSUD Prof. Dr. HM Chatib Quzwain Sarolangun 709,860,000208 JAMBI Kab. Merangin RSD Kol. Abunjani Bangko 997,310,000209 JAMBI Kab. Kerinci RSU Mayjen H. A. Thalib Kerinci 851,840,000210 JAMBI Kab. Tanjung Jabung Timur RSUD Nurdin Hamzah/RSU Muara Sabak 254,070,000211 SUMSEL Kota Palembang RSUP Moh. Hoesin 13,322,990,000212 SUMSEL Kota Palembang RSUD Bari 5,693,360,000213 SUMSEL Kota Palembang RS Muhammadiyah 4,531,310,000214 SUMSEL Kota Palembang RSI Siti Khadijah 1,552,810,000215 SUMSEL Kota Palembang BKMM Palembang/RSK Mata Masyarakat 317,190,000216 SUMSEL Kota Palembang RS Jiwa Ernaldi Bahar 1,667,050,000217 SUMSEL Kab. OKI RSUD Kayu Agung 1,603,480,000218 SUMSEL Kota Palembang RS Khusus Paru-paru 162,030,000219 SUMSEL Kota Palembang PPK Ginjal dan Hipertensi Widya Dharma -220 SUMSEL Kab. Musi Banyuasin RSUD Sekayu 1,711,110,000221 SUMSEL Kab. Banyuasin RS Sungai Kundur/RS Kusta Dr. Rivai Abdullah 1,662,440,000222 SUMSEL Kab. Musi Banyuasin RSUD Sungai Lilin -223 SUMSEL Kab. Musi Banyuasin RSUD Bayung Lencir -224 SUMSEL Kota Prabumulih RSUD Prabumulih 1,041,120,000225 SUMSEL Kab. Muara Enim RS H.M. Rabain 1,191,120,000226 SUMSEL Kab. Muara Enim RSUD Talang Ubi -227 SUMSEL Kab. OKU RSUD dr. Ibnu Sutowo 1,249,460,000228 SUMSEL Kab. OKU Timur RS Gumawang/RSU OKU Timur 306,730,000229 SUMSEL Kab. OKU Timur RSUD Martapura -230 SUMSEL Kab. Musi Rawas RSU Muara Rupit -231 SUMSEL Kota Lubuklinggau RSUD Dr. Sobirin 1,183,440,000232 SUMSEL Kota Lubuklinggau RSUD Siti Aisyah -233 SUMSEL Kab. Lahat RSUD Lahat 1,094,390,000233 SUMSEL Kab. Lahat RSUD Lahat 1,094,390,000234 SUMSEL Kota Pagar Alam RSUD Basemah/RSUD Pagar Alam 960,180,000235 SUMSEL Kab. Banyuasin RSUD Banyuasin -236 SUMSEL Kab. OKU Selatan RSUD Muaradua -237 BENGKULU Kota Bengkulu RSU dr. M. Yunus 7,915,350,000238 BENGKULU Kota Bengkulu RS Jiwa Bengkulu/RSJKO Soeprapto 1,200,830,000239 BENGKULU Kota Bengkulu Rumkit Bhayangkara Tk IV Polda Bengkulu -240 BENGKULU Kab. Bengkulu Utara RSU Arga Makmur 804,310,000241 BENGKULU Kab. Bengkulu Utara RS Bergerak Enggano -242 BENGKULU Kab. Rejang Lebong RSU Curup 1,207,040,000243 BENGKULU Kab. Bengkulu Selatan RSUD Manna/RSUD Hasanuddin Damrah 1,486,360,000244 BENGKULU Kab. Kepahiang RSUD Kepahiang 416,310,000245 BENGKULU Kab. Seluma RSUD Tais 134,510,000

- 6 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

246 BENGKULU Kab. Lebong RSUD Lebong 285,700,000247 BENGKULU Kab. Kaur RSUD Kaur 69,470,000248 BENGKULU Kab. Muko-Muko RSUD Mukomuko 234,460,000249 BENGKULU Kab. Bengkulu Tengah RSUD Kab. Bengkulu Tengah 246,130,000250 LAMPUNG Kota Bandar Lampung RSUD Dr. H. Abdul Moeloek 19,119,770,000251 LAMPUNG Kota Bandar Lampung RS Jiwa Daerah Lampung 602,580,000252 LAMPUNG Kota Bandar Lampung RS DKT/RS Tk IV 02.07.04 70,810,000253 LAMPUNG Kota Bandar Lampung RS Urip Sumoharjo 485,510,000254 LAMPUNG Kota Bandar Lampung RS Bintang Amin Husada/RS Pertamina-Bintang Amin 275,890,000255 LAMPUNG Kota Bandar Lampung RSUD dr. A. Dadi Tjokrodipo 1,425,460,000255 LAMPUNG Kota Bandar Lampung RSUD dr. A. Dadi Tjokrodipo 1,425,460,000256 LAMPUNG Kota Bandar Lampung RS Bhayangkara Tk. IV Polda Lampung -257 LAMPUNG Kota Metro RSIA Anugrah Medical Center 96,650,000258 LAMPUNG Kab. Lampung Selatan RSUD Kalianda/RSUD dr. H. Bob Bazar, SKM 1,646,930,000259 LAMPUNG Kab. Pringsewu RSUD Pringsewu 2,314,570,000260 LAMPUNG Kota Metro RSUD A Yani 4,540,990,000261 LAMPUNG Kota Metro RS Mardi Waluyo 2,665,730,000262 LAMPUNG Kota Metro RS Islam 445,500,000263 LAMPUNG Kab. Lampung Tengah RSD Demang Sepulau Raya 1,408,980,000264 LAMPUNG Kab. Lampung Tengah RS Mitra Mulia Husada 403,440,000265 LAMPUNG Kab. Lampung Tengah RS Harapan Bunda Lampung 706,030,000266 LAMPUNG Kab. Lampung Tengah RS Islam Asy-Asyfaa -267 LAMPUNG Kab. Lampung Timur RS Sukadana 1,080,630,000268 LAMPUNG Kab. Tulang Bawang RSUD Menggala 2,253,920,000269 LAMPUNG Kab. Lampung Utara RSD HM. Ryacudu 898,960,000270 LAMPUNG Kab. Lampung Utara RS Handayani 330,780,000271 LAMPUNG Kab. Lampung Barat RS Liwa 1,106,510,000272 LAMPUNG Kab. Way Kanan RSUD ZA Pagaralam 287,880,000273 LAMPUNG Kab. Tanggamus RSUD Kota Agung 565,200,000274 BABEL Kota Pangkalpinang RSU Pangkalpinang/RSUD Depati Hamzah 506,200,000275 BABEL Kab. Bangka RSU Sungailiat 498,620,000276 BABEL Kab. Bangka RS Jiwa Daerah Prov. Babel -277 BABEL Kab. Bangka RS Almah -278 BABEL Kab. Belitung RSUD Tanjung Pandan 992,080,000279 BABEL Kab. Bangka Tengah RSUD Bangka Tengah 119,430,000280 BABEL Kab. Belitung Timur RSUD Belitung Timur 462,350,000281 BABEL Kab. Bangka Barat RSUD Sejiran Setason 129,670,000282 BABEL Kab. Bangka Selatan RSUD Kab. Bangka Selatan 94,780,000283 KEPRI Kota Batam RS Otorita Batam 1,325,800,000284 KEPRI Kota Batam RSUD Batam 603,960,000284 KEPRI Kota Batam RSUD Batam 603,960,000285 KEPRI Kota Batam RS Budi Kemuliaan -286 KEPRI Kota Batam Klinik Khusus Ginjal Ny. R.A. Habibie 443,840,000287 KEPRI Kota Batam RS Casa Medical Centre/RS Camatha Sahidya 338,420,000288 KEPRI Kota Batam RSIA Nuruddiniyah -289 KEPRI Kota Tanjung Pinang RSUD Tanjung Pinang 880,340,000290 KEPRI Kota Tanjung Pinang RSUD Provinsi Kepulauan Riau 344,090,000291 KEPRI Kab. Kep. Anambas RS Lapangan Natuna/Palmatak 87,540,000292 KEPRI Kab. Kep. Anambas RS Bergerak Jemaja -293 KEPRI Kab. Natuna RSUD Kab. Natuna 120,750,000294 KEPRI Kab. Lingga RS Lapangan Lingga 53,700,000295 KEPRI Kab. Lingga RSUD Dabo Kab. Lingga 47,770,000296 KEPRI Kab. Karimun RSUD Karimun 971,220,000

- 7 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

297 KEPRI Kab. Bintan RSU Prov. Kepulauan Riau Tanjung Uban -298 KEPRI Kab. Bintan RSUD Bintan -299 DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat RSUD Tarakan -300 DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat RSUP Cipto Mangunkusumo 44,685,690,000301 DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat RSPAD Gatot Subroto 80,750,000302 DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat RSAL Mintohardjo -303 DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat RS Islam Jakarta -304 DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat RS Husada -305 DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat RS PGI Cikini -306 DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat RS MH Thamrin -306 DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat RS MH Thamrin -307 DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat RSB Budi Kemuliaan 387,230,000308 DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat RS Abdi Waluyo -309 DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat Klinik Hemodialisis Lions 291,690,000310 DKI JAKARTA Kota Jakarta Pusat Klinik Hemodialisis Tidore Lestari 87,510,000311 DKI JAKARTA Kota Jakarta Selatan RSUP Fatmawati 10,714,400,000312 DKI JAKARTA Kota Jakarta Selatan RS Marinir Cilandak -313 DKI JAKARTA Kota Jakarta Selatan Klinik Hemodialisis Cipta Husada 889,050,000314 DKI JAKARTA Kota Jakarta Selatan Jakarta Kidney Centre -315 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur RSUP Persahabatan 2,760,480,000316 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur RS Pasar Rebo 1,147,280,000317 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur RS Budi Asih 526,270,000318 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur RS Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto 425,850,000319 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur RSPAU dr Esnawan Antariksa 499,870,000320 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur Yayasan Ginjal DIATRANS 628,350,000321 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur RS UKI Cawang 148,820,000322 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur RS Islam Jakarta Timur -323 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur RS Haji Jakarta -324 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur RS Harapan Bunda 544,280,000325 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur RS Duren Sawit -326 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur RS Jiwa Klender 19,100,000327 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur RS Ketergantungan Obat 127,500,000328 DKI JAKARTA Kota Jakarta Timur RS Pengayoman Cipinang -329 DKI JAKARTA Kota Jakarta Barat RSJPD Harapan Kita 6,261,500,000330 DKI JAKARTA Kota Jakarta Barat RSAB Harapan Kita 862,500,000331 DKI JAKARTA Kota Jakarta Barat RS Jiwa Pusat/RSJ Dr. Soeharto Heerdjan 198,260,000332 DKI JAKARTA Kota Jakarta Barat RS Cengkareng 133,400,000333 DKI JAKARTA Kota Jakarta Barat RS Kanker "Dharmais" 3,750,110,000334 DKI JAKARTA Kota Jakarta Barat RS Sumber Waras -335 DKI JAKARTA Kota Jakarta Barat RS Royal Taruma -335 DKI JAKARTA Kota Jakarta Barat RS Royal Taruma -336 DKI JAKARTA Kota Jakarta Barat Kidney Care Center (Raycare) -337 DKI JAKARTA Kota Jakarta Utara RS Koja 5,418,300,000338 DKI JAKARTA Kota Jakarta Utara RSPI Sulianti Saroso 83,320,000339 DKI JAKARTA Kota Jakarta Utara RS Pelabuhan Jakarta -340 DKI JAKARTA Kota Jakarta Utara RS Islam Jakarta Utara/Sukapura 23,930,000341 JAWA BARAT Kota Bandung RSUP Dr. Hasan Sadikin 36,526,580,000342 JAWA BARAT Kota Bandung RS Mata Cicendo 2,401,130,000343 JAWA BARAT Kota Bandung RS Immanuel 559,660,000344 JAWA BARAT Kota Bandung RS Muhammadiyah 150,960,000345 JAWA BARAT Kota Bandung RSB Astana Anyar/RS Khusus Ibu dan Anak 4,531,410,000346 JAWA BARAT Kota Bandung RSUD Kota Bandung/RSUD Ujung Berung 4,220,710,000347 JAWA BARAT Kota Bandung RS Dr. Salamun/RS TNI AU Tk II 185,140,000

- 8 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

348 JAWA BARAT Kota Bandung RS Al-Islam 373,530,000349 JAWA BARAT Kota Bandung RS Paru Dr. H.A. Rotinsulu 1,441,990,000350 JAWA BARAT Kota Bandung RS Jiwa Nur Illahi 198,260,000351 JAWA BARAT Kota Bandung RS Jiwa Bandung/RSJ Provinsi Jabar 465,920,000352 JAWA BARAT Kota Bandung RS Kebon Jati 47,680,000353 JAWA BARAT Kota Bandung RS Pindad 113,750,000354 JAWA BARAT Kota Bandung RS Santosa Bandung International 10,290,000355 JAWA BARAT Kota Bandung RS Cahya Kawaluyaan -356 JAWA BARAT Kota Bandung RSUD Al Ihsan 7,050,380,000357 JAWA BARAT Kota Bandung RS Mitra Anugrah Lestari -357 JAWA BARAT Kota Bandung RS Mitra Anugrah Lestari -358 JAWA BARAT Kota Bandung RSKG RA Habibie 734,290,000359 JAWA BARAT Kota Bandung RS St Yusuf -360 JAWA BARAT Kota Bandung RS Borromeus 16,400,000361 JAWA BARAT Kota Bandung BBKPM Bandung 130,750,000362 JAWA BARAT Kota Bandung RS Sariningsih -363 JAWA BARAT Kota Bandung RSU Bungsu -364 JAWA BARAT Kota Bandung RS Rajawali 218,090,000365 JAWA BARAT Kota Bandung RS Advent 187,390,000366 JAWA BARAT Kota Bandung RSIA Hermina Pasteur -367 JAWA BARAT Kota Bandung RS Hermina Arcamanik -368 JAWA BARAT Kota Bandung RSIA Melinda Hospital -369 JAWA BARAT Kota Bandung RSK Gigi dan Mulut Unpad -370 JAWA BARAT Kota Bandung RSK Bedah Halmahera Siaga -371 JAWA BARAT Kota Bandung RSK Gigi dan Mulut Bandung -372 JAWA BARAT Kota Bandung RSIA Tedja -373 JAWA BARAT Kota Bandung RS Bhayangkara Sartika Asih -374 JAWA BARAT Kota Bandung RS Bersalin Emma Poeradiredja -375 JAWA BARAT Kota Bandung RSIA Limijati -376 JAWA BARAT Kota Cimahi RSUD Cibabat 5,883,360,000377 JAWA BARAT Kota Cimahi RS Jiwa Cimahi 549,300,000378 JAWA BARAT Kota Cimahi RS Mitra Kasih 110,800,000379 JAWA BARAT Kota Cimahi RS Tk II 03.05.01 Dustira Cimahi 1,045,290,000380 JAWA BARAT Kab. Bandung RSUD Soreang 3,275,330,000381 JAWA BARAT Kab. Bandung RSU Majalaya 9,155,900,000382 JAWA BARAT Kab. Bandung RSUD Cicalengka 1,722,730,000383 JAWA BARAT Kab. Bandung Barat RSUD Cililin 306,090,000384 JAWA BARAT Kota Bogor RS Islam 89,830,000385 JAWA BARAT Kota Bogor RS Azra 12,040,000386 JAWA BARAT Kota Bogor RS Karya Bhakti 845,680,000386 JAWA BARAT Kota Bogor RS Karya Bhakti 845,680,000387 JAWA BARAT Kota Bogor RS Jiwa Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor 2,893,080,000388 JAWA BARAT Kota Bogor RS PMI 5,624,150,000389 JAWA BARAT Kota Bogor RS Salak/RS Rem 061 82,620,000390 JAWA BARAT Kota Bogor RSIA Hermina Bogor 27,670,000391 JAWA BARAT Kota Bogor RSIA Melania Bogor -392 JAWA BARAT Kota Bogor RS BMC Bogor 20,680,000393 JAWA BARAT Kab. Bogor RS ATS/RS Atang Sanjaya -394 JAWA BARAT Kab. Bogor RSD Ciawi 6,499,510,000395 JAWA BARAT Kab. Bogor RSUD Cibinong 4,134,220,000396 JAWA BARAT Kab. Bogor RSTP Cisarua/RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo 2,131,510,000397 JAWA BARAT Kab. Bogor RS MH Thamrin Cileungsi -398 JAWA BARAT Kab. Bogor RS Family Medical Centre -

- 9 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

399 JAWA BARAT Kab. Bogor RSUD Leuwiliang 1,089,560,000400 JAWA BARAT Kab. Bogor RS Bina Husada Cibinong -401 JAWA BARAT Kab. Bogor RS Citama 43,380,000402 JAWA BARAT Kab. Bogor RSIA Citra Insani -403 JAWA BARAT Kab. Bogor RSIA Trimitra -404 JAWA BARAT Kab. Bogor RSIA Assalam -405 JAWA BARAT Kab. Bogor RSIA Annisa -406 JAWA BARAT Kab. Bogor RSUD Cileungsi -407 JAWA BARAT Kab. Bogor RS Ibu dan Anak Sentosa -408 JAWA BARAT Kab. Bogor RSU dr. Sismadi -408 JAWA BARAT Kab. Bogor RSU dr. Sismadi -409 JAWA BARAT Kab. Bogor RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa -410 JAWA BARAT Kab. Bogor RS Sentra Medika Cibinong -411 JAWA BARAT Kota Depok RS Bhakti Yudha -412 JAWA BARAT Kota Depok RSU Bunda Margonda -413 JAWA BARAT Kota Depok RS Harapan Depok -414 JAWA BARAT Kota Depok RS Hermina -415 JAWA BARAT Kota Depok RS Meilia 48,330,000416 JAWA BARAT Kota Depok RS Puri Cinere/Hospital Cinere -417 JAWA BARAT Kota Depok RS Sentra Medika 28,750,000418 JAWA BARAT Kota Depok RS Simpangan -419 JAWA BARAT Kota Depok RS Tugu Ibu 59,540,000420 JAWA BARAT Kota Depok RS Tumbuh Kembang 8,620,000421 JAWA BARAT Kota Depok RSIA Hasanah Graha Afiah -422 JAWA BARAT Kota Depok RSIA Graha Permata Ibu -423 JAWA BARAT Kota Depok RSUD Kota Depok 1,387,940,000424 JAWA BARAT Kota Depok Klinik HD Sahabat Keluarga -425 JAWA BARAT Kota Depok RS Mitra Keluarga Depok -426 JAWA BARAT Kota Sukabumi RSUD R. Syamsudin SH 10,260,040,000427 JAWA BARAT Kota Sukabumi RS SECAPA Polri 946,410,000428 JAWA BARAT Kota Sukabumi RS Ridogalih 226,540,000429 JAWA BARAT Kota Sukabumi RS Kartika Medical Center -430 JAWA BARAT Kab. Sukabumi RSUD Sekarwangi 3,839,250,000431 JAWA BARAT Kab. Sukabumi RSU Palabuhanratu 842,060,000432 JAWA BARAT Kab. Sukabumi RSUD Jampangkulon 702,270,000433 JAWA BARAT Kab. Sukabumi RS Betha Medika -434 JAWA BARAT Kab. Sukabumi RS Pelita Rakyat 87,060,000435 JAWA BARAT Kab. Sukabumi RS Bhakti Medicare 49,710,000436 JAWA BARAT Kab. Cianjur RSUD Cianjur 16,706,560,000437 JAWA BARAT Kab. Cianjur BP4 Paru/BKPM Cianjur 100,970,000437 JAWA BARAT Kab. Cianjur BP4 Paru/BKPM Cianjur 100,970,000438 JAWA BARAT Kab. Cianjur RSUD Cimacan 387,800,000439 JAWA BARAT Kab. Karawang RSUD Karawang 11,113,340,000440 JAWA BARAT Kab. Karawang RS Islam Kerawang 846,460,000441 JAWA BARAT Kab. Karawang RS Karya Husada -442 JAWA BARAT Kab. Karawang RS Bumi Proklamasi 293,720,000443 JAWA BARAT Kab. Karawang RS Delima Asih 12,610,000444 JAWA BARAT Kab. Karawang RS Bayukarta -445 JAWA BARAT Kab. Karawang BKMM Cikampek 53,630,000446 JAWA BARAT Kab. Karawang RS Dewi Sri 36,720,000447 JAWA BARAT Kab. Karawang RS Cito Karawang -448 JAWA BARAT Kab. Karawang RSB Dr. Djoko Pramono -449 JAWA BARAT Kab. Karawang RS Saraswati 25,950,000

- 10 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

450 JAWA BARAT Kab. Karawang RS Aqma 81,870,000451 JAWA BARAT Kab. Karawang RSIA Citra Sari Husada 216,680,000452 JAWA BARAT Kab. Karawang RSU Fikri Medika -453 JAWA BARAT Kab. Karawang RS Lamaran Medical Center -454 JAWA BARAT Kab. Purwakarta RSUD Bayu Asih 1,430,440,000455 JAWA BARAT Kab. Purwakarta RS Eferina Etaham 1,297,460,000456 JAWA BARAT Kab. Purwakarta RS Bersalin Dian -457 JAWA BARAT Kab. Purwakarta RS Khusus Bedah Rama Hadi -458 JAWA BARAT Kab. Purwakarta RS Amira -459 JAWA BARAT Kab. Purwakarta RSIA Asri -459 JAWA BARAT Kab. Purwakarta RSIA Asri -460 JAWA BARAT Kab. Purwakarta RS Thamrin -461 JAWA BARAT Kab. Sumedang RSUD Sumedang 9,639,340,000462 JAWA BARAT Kab. Sumedang RSU Pakuwon 267,880,000463 JAWA BARAT Kab. Subang RSUD Subang 6,071,210,000464 JAWA BARAT Kab. Subang RS Lanud Suryadarma 4,470,000465 JAWA BARAT Kab. Subang RS Mekar Arum 22,690,000466 JAWA BARAT Kab. Subang RS Pamanukan Medical Center -467 JAWA BARAT Kab. Majalengka RSU Majalengka 3,467,610,000468 JAWA BARAT Kab. Majalengka RSUD Cideres 2,698,110,000469 JAWA BARAT Kab. Majalengka RSKB Budi Kasih -470 JAWA BARAT Kota Cirebon RSUD Gunung Jati 5,994,700,000471 JAWA BARAT Kota Cirebon KP 4 Cirebon 79,800,000472 JAWA BARAT Kota Cirebon RST Ciremai/RS Tk. III 03.06.01 428,540,000473 JAWA BARAT Kota Cirebon RS Budi Luhur 264,480,000474 JAWA BARAT Kota Cirebon RS Pelabuhan Cirebon -475 JAWA BARAT Kota Cirebon RS Budi Asta -476 JAWA BARAT Kota Cirebon RS Khusus Bedah Medimas -477 JAWA BARAT Kota Cirebon RS Bersalin Muhammadiyah 185,970,000478 JAWA BARAT Kota Cirebon RSIA Sumber Kasih -479 JAWA BARAT Kab. Indramayu RSUD Indramayu 4,028,120,000480 JAWA BARAT Kab. Indramayu RS Bhayangkara 310,320,000481 JAWA BARAT Kab. Indramayu RSUD Pantura M.A. Sentot Patrol 1,933,240,000482 JAWA BARAT Kab. Indramayu RS Permata Medical Center 102,890,000483 JAWA BARAT Kab. Cirebon BRSUD Waled 12,811,840,000484 JAWA BARAT Kab. Cirebon RSUD Arjawinangun 8,481,200,000485 JAWA BARAT Kab. Cirebon RSP Sidawangi 541,860,000486 JAWA BARAT Kab. Cirebon RS Mitra Plumbon 498,510,000487 JAWA BARAT Kab. Cirebon RS Sumber Waras 1,154,160,000488 JAWA BARAT Kota Cirebon RS Putera Bahagia -488 JAWA BARAT Kota Cirebon RS Putera Bahagia -489 JAWA BARAT Kab. Kuningan RSUD 45 Kuningan 6,171,500,000490 JAWA BARAT Kab. Kuningan RS Wijaya Kusumah 459,620,000491 JAWA BARAT Kab. Kuningan RS Juanda 330,250,000492 JAWA BARAT Kab. Kuningan RS Sekar Kamulyan 327,140,000493 JAWA BARAT Kab. Kuningan RSU El-Syifa 329,160,000494 JAWA BARAT Kab. Kuningan RSU Kuningan Medical Center 541,880,000495 JAWA BARAT Kab. Kuningan RSIA Linggajati 575,600,000496 JAWA BARAT Kota Tasikmalaya RSUD Tasikmalaya 23,239,940,000497 JAWA BARAT Kota Tasikmalaya RS Islam Yarsi -498 JAWA BARAT Kota Tasikmalaya RS Prasetya Bunda 34,850,000499 JAWA BARAT Kota Tasikmalaya RSB Ummi -500 JAWA BARAT Kota Tasikmalaya RSU Permata Bunda -

- 11 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

501 JAWA BARAT Kota Tasikmalaya RS Jasa Kartini 176,680,000502 JAWA BARAT Kota Tasikmalaya RS TMC -503 JAWA BARAT Kota Tasikmalaya RSI Hj. Siti Muniroh 167,520,000504 JAWA BARAT Kota Tasikmalaya RS Syifa Medina Tasikmalaya -505 JAWA BARAT Kab. Tasikmalaya RSUD Kabupaten Tasikmalaya 721,820,000506 JAWA BARAT Kab. Ciamis RSUD Ciamis 5,282,390,000507 JAWA BARAT Kab. Ciamis RS Al-Arif -508 JAWA BARAT Kab. Ciamis RS Nirmala -509 JAWA BARAT Kab. Ciamis RS Permata Bunda 110,690,000510 JAWA BARAT Kab. Ciamis RSB Harapan Bunda -510 JAWA BARAT Kab. Ciamis RSB Harapan Bunda -511 JAWA BARAT Kota Banjar RSUD Kota Banjar 4,798,180,000512 JAWA BARAT Kab. Garut RSUD Dr. Slamet Garut 22,152,690,000513 JAWA BARAT Kab. Garut BBKPM Garut 180,300,000514 JAWA BARAT Kab. Garut RSUD Pameungpeuk -515 JAWA BARAT Kota Bekasi RSUD Kota Bekasi 5,243,550,000516 JAWA BARAT Kota Bekasi RS Dr. Subki Abdulkadir (Bani Saleh) 11,470,000517 JAWA BARAT Kota Bekasi RS Bhakti Kartini 696,600,000518 JAWA BARAT Kota Bekasi RS Annisa 147,130,000519 JAWA BARAT Kota Bekasi RSIA Jati Sampurna -520 JAWA BARAT Kota Bekasi RS Bhakti Husada -521 JAWA BARAT Kota Bekasi RS Rawa Lumbu -522 JAWA BARAT Kab. Bekasi RSUD Kabupaten Bekasi 1,011,090,000523 JAWA BARAT Kab. Bekasi RS Medika Bekasi/RS Sentra Medika Cikarang 280,110,000524 JAWA BARAT Kab. Bekasi RS Mekar Sari -525 JAWA BARAT Kab. Bekasi RS Karya Medika -526 JAWA BARAT Kab. Bekasi RS Medirossa 2,268,400,000527 JAWA BARAT Kab. Bekasi RS Permata Cibubur -528 JAWA BARAT Kab. Bekasi RS Hosana Medica Lippo Cikarang -529 JAWA BARAT Kab. Bekasi RS Hosana Medica Pilar -530 JAWA BARAT Kab. Bekasi RSIA Mitra Medika -531 JAWA BARAT Kab. Bekasi RS Graha Asri -532 JAWA BARAT Kab. Bekasi RS Aprilia Medika -533 JAWA BARAT Kab. Bekasi RS Harapan Keluarga -534 JAWA BARAT Kab. Bekasi RSU Kartika Husada 50,000,000535 JAWA TENGAH Kota Semarang RSUP dr Kariadi 26,001,800,000536 JAWA TENGAH Kota Semarang RSUD Kota Semarang 8,058,020,000537 JAWA TENGAH Kota Semarang RSUD Tugurejo Semarang 9,381,110,000538 JAWA TENGAH Kota Semarang RS Jiwa Semarang/RSJD DR.Amino Gondohutomo 2,821,110,000539 JAWA TENGAH Kota Semarang RS Panti Wilasa CIPTO 1,003,220,000539 JAWA TENGAH Kota Semarang RS Panti Wilasa CIPTO 1,003,220,000540 JAWA TENGAH Kota Semarang RS Panti Wilasa CITARUM -541 JAWA TENGAH Kota Semarang RSI Sultan Agung 7,641,400,000542 JAWA TENGAH Kota Semarang RS William Booth 222,110,000543 JAWA TENGAH Kota Semarang BKIM Semarang 274,280,000544 JAWA TENGAH Kota Semarang RS Roemani -545 JAWA TENGAH Kota Semarang BP4 Semarang/BKPM Semarang 404,090,000546 JAWA TENGAH Kota Semarang RS Permata Medika -547 JAWA TENGAH Kota Semarang RS Bhakti Wira Tamtama 309,850,000548 JAWA TENGAH Kota Semarang RS Ken Saras 330,580,000549 JAWA TENGAH Kab. Semarang RSUD Ungaran 1,586,080,000550 JAWA TENGAH Kab. Semarang RSUD Ambarawa 3,010,620,000551 JAWA TENGAH Kab. Semarang BKPM Ambarawa 9,380,000

- 12 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

552 JAWA TENGAH Kab. Semarang RSU Bina Kasih 139,610,000553 JAWA TENGAH Kab. Demak RSUD Sunan Kalijaga 3,338,270,000554 JAWA TENGAH Kab. Kendal RSUD Dr. H. Soewondo 4,814,280,000555 JAWA TENGAH Kab. Kendal RSI Muhammadiyah Kendal 119,180,000556 JAWA TENGAH Kab. Grobogan RSUD Dr. R Soedjati Purwodadi 7,853,100,000557 JAWA TENGAH Kab. Grobogan RS Permata Bunda 1,842,060,000558 JAWA TENGAH Kab. Grobogan RS Panti Rahayu Yakkum 1,486,750,000559 JAWA TENGAH Kab. Grobogan RSU Muhammadiyah Gubug 1,646,320,000560 JAWA TENGAH Kab. Grobogan RS Habibullah 508,150,000561 JAWA TENGAH Kab. Pekalongan RSUD Kraton/RSUD Pekalongan 11,947,060,000561 JAWA TENGAH Kab. Pekalongan RSUD Kraton/RSUD Pekalongan 11,947,060,000562 JAWA TENGAH Kab. Pekalongan RSUD Kajen 3,199,260,000563 JAWA TENGAH Kab. Pekalongan RSI Pekajangan/PKU Muhammadiyah 1,095,130,000564 JAWA TENGAH Kota Pekalongan RS Budi Rahayu 254,630,000565 JAWA TENGAH Kota Pekalongan RSI Siti Khodijah 484,540,000566 JAWA TENGAH Kota Pekalongan RSI Al-Karomah 408,840,000567 JAWA TENGAH Kota Pekalongan RS Bhakti Waluyo 159,070,000568 JAWA TENGAH Kota Pekalongan BP4 Kota Pekalongan 71,350,000569 JAWA TENGAH Kota Pekalongan RSUD Bendan 5,773,790,000570 JAWA TENGAH Kota Pekalongan RS H.A. Djunaid -571 JAWA TENGAH Kota Pekalongan RSIA Anugerah -572 JAWA TENGAH Kab. Batang RSUD Batang 4,121,730,000573 JAWA TENGAH Kab. Batang RSU Qolbu Insan Mulia 978,820,000574 JAWA TENGAH Kab. Pemalang RSUD Dr. M.Ashari 3,236,770,000575 JAWA TENGAH Kab. Pemalang RSI Moga/RS Muhammadiyah Rodliyah Achid 809,700,000576 JAWA TENGAH Kab. Pemalang RS Santa Maria 711,290,000577 JAWA TENGAH Kab. Pemalang RSU Siaga Medika Pemalang 1,667,730,000578 JAWA TENGAH Kab. Pemalang RSI Al-Ikhlas Pemalang -579 JAWA TENGAH Kota Tegal RSUD Kardinah Tegal 7,472,540,000580 JAWA TENGAH Kota Tegal RSIA Siti Hajar/RB Utama Aisyiyah -581 JAWA TENGAH Kota Tegal RSI Harapan Anda 3,332,600,000582 JAWA TENGAH Kota Tegal BP4 Kota Tegal 106,350,000583 JAWA TENGAH Kab.Tegal RSUD Dr.Soeselo 5,558,370,000584 JAWA TENGAH Kab.Tegal RS Mitra Siaga 74,600,000585 JAWA TENGAH Kab.Tegal RSI PKU Muhammadiyah Slawi/Tegal 198,390,000586 JAWA TENGAH Kab.Tegal RSUD Suradadi 163,580,000587 JAWA TENGAH Kab.Tegal RS Adella Slawi -588 JAWA TENGAH Kab. Brebes RSUD Brebes 3,622,660,000589 JAWA TENGAH Kab. Brebes RSU Siti Asiyah 515,480,000590 JAWA TENGAH Kab. Brebes RS Bhakti Asih 853,000,000590 JAWA TENGAH Kab. Brebes RS Bhakti Asih 853,000,000591 JAWA TENGAH Kab. Brebes RS Dedy Jaya 361,860,000592 JAWA TENGAH Kab. Brebes RS Dera As-Syifa Banjarharjo 286,720,000593 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo 19,298,310,000594 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RSUD Banyumas 12,794,260,000595 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RS Kartini (Banyumas II) -596 JAWA TENGAH Kab. Banyumas BP4 Purwokerto 54,790,000597 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RS Sinar Kasih 471,280,000598 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RS Wijayakusuma/RS Tk III 04.06.01 1,275,560,000599 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RS Hidayah -600 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RSU Wishnu Husada 240,550,000601 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RS Islam Purwokerto 1,705,210,000602 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RSUD Ajibarang 2,651,880,000

- 13 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

603 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RSKB Mitra Ariva -604 JAWA TENGAH Kab. Banyumas BKMM Banyumas -605 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RS Khusus Bedah Wiradadi Husada 389,180,000606 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RS Khusus Bedah Jatiwinangun 526,100,000607 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RS Orthopaedi Purwokerto -608 JAWA TENGAH Kab. Banyumas BKMIA Kartini Banyumas 114,830,000609 JAWA TENGAH Kab. Banyumas RS Siaga Medika 1,570,360,000610 JAWA TENGAH Kab. Cilacap RSUD Cilacap 8,530,000,000611 JAWA TENGAH Kab. Cilacap RS Majenang 2,809,670,000612 JAWA TENGAH Kab. Cilacap RSI Fatimah Cilacap 1,152,830,000612 JAWA TENGAH Kab. Cilacap RSI Fatimah Cilacap 1,152,830,000613 JAWA TENGAH Kab. Purbalingga RSUD Purbalingga 4,743,300,000614 JAWA TENGAH Kab. Purbalingga RS Harapan Ibu 1,591,070,000615 JAWA TENGAH Kab. Purbalingga RSU Nirmala 2,642,860,000616 JAWA TENGAH Kab. Purbalingga RS Khusus Jiwa dan Narkoba H. Mustajab 186,950,000617 JAWA TENGAH Kab. Purbalingga RS Khusus Bersalin Daerah Panti Nugroho 468,210,000618 JAWA TENGAH Kab. Banjarnegara RSUD Banjarnegara 3,055,020,000619 JAWA TENGAH Kab. Banjarnegara RS Emanuel 818,290,000620 JAWA TENGAH Kab. Banjarnegara RS Islam Banjarnegara 1,625,100,000621 JAWA TENGAH Kab. Wonosobo RSU Wonosobo/RSUD KRT Setjonegoro 4,929,880,000622 JAWA TENGAH Kab. Wonosobo RS Islam Wonosobo 712,560,000623 JAWA TENGAH Kota Magelang RSUD Tidar Magelang 8,398,040,000624 JAWA TENGAH Kota Magelang RS Dr. Soedjono/RS Tk. II 4,525,360,000625 JAWA TENGAH Kota Magelang RS Jiwa Magelang/RSJ Prof Dr. Soeroyo 7,328,140,000626 JAWA TENGAH Kota Magelang BP4 Magelang/BKPM Magelang 121,070,000627 JAWA TENGAH Kota Magelang RS Islam Kota Magelang 414,740,000628 JAWA TENGAH Kab. Magelang RSU Muntilan/RSU Kab. Magelang 5,309,000,000629 JAWA TENGAH Kab. Temanggung RSUD Temanggung/RSUD Djojonegoro 2,563,980,000630 JAWA TENGAH Kab. Temanggung RS PKU Muhammadiyah Temanggung 953,370,000631 JAWA TENGAH Kab. Temanggung RSK Parakan/RSK Ngesti Waluyo 1,373,050,000632 JAWA TENGAH Kab. Purworejo RSU Purworejo/RSUD Saras Husada 6,138,800,000633 JAWA TENGAH Kab. Purworejo RS PKU Muhammadiyah Purworejo 632,360,000634 JAWA TENGAH Kab. Purworejo RS Palang Biru 1,382,980,000635 JAWA TENGAH Kab. Purworejo RS Panti Waluyo 145,150,000636 JAWA TENGAH Kab. Purworejo RSIA Aisyiyah 118,680,000637 JAWA TENGAH Kab. Kebumen RSU Kebumen 4,461,460,000638 JAWA TENGAH Kab. Kebumen RS PKU Sruweng/RS Muhammadiyah 2,454,290,000639 JAWA TENGAH Kab. Kebumen RS Purbowangi 943,310,000640 JAWA TENGAH Kab. Kebumen RS PKU Gombong 3,155,370,000641 JAWA TENGAH Kab. Kebumen BP4 Kebumen 148,490,000641 JAWA TENGAH Kab. Kebumen BP4 Kebumen 148,490,000642 JAWA TENGAH Kab. Kebumen RS Palang Biru Gombong 933,480,000643 JAWA TENGAH Kab. Kebumen RSU Purwogondo 777,360,000644 JAWA TENGAH Kab. Kebumen RS Permata Medika 690,790,000645 JAWA TENGAH Kab. Boyolali RSUD Pandan Arang 4,649,430,000646 JAWA TENGAH Kab. Boyolali RSUD Banyudono 1,020,510,000647 JAWA TENGAH Kab. Boyolali RSU Simo 1,185,650,000648 JAWA TENGAH Kab. Boyolali RS PKU Aisyiyah 646,520,000649 JAWA TENGAH Kab. Boyolali RS Islam Al Amin -650 JAWA TENGAH Kab. Boyolali RS Karanggede Sisma Medika 643,870,000651 JAWA TENGAH Kab. Boyolali RS Umi Barokah 319,980,000652 JAWA TENGAH Kab. Klaten RSUP dr Soeradji Tirtonegoro 18,450,870,000653 JAWA TENGAH Kab. Klaten RS Jiwa Daerah dr Soedjarwadi 1,793,620,000

- 14 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

654 JAWA TENGAH Kab. Klaten RSKB Diponegoro/RSKB Diponegoro 21 3,691,260,000655 JAWA TENGAH Kab. Klaten BP4 Klaten/BKPM Klaten 148,790,000656 JAWA TENGAH Kab. Klaten RSI Klaten/Yayasan Jamaah Haji 2,672,780,000657 JAWA TENGAH Kab. Klaten RSIA Aisyiyah Klaten 451,680,000658 JAWA TENGAH Kab. Klaten RS PKU Muhammadiyah Delanggu 3,469,230,000659 JAWA TENGAH Kota Salatiga RSUD Kota Salatiga 3,520,520,000660 JAWA TENGAH Kota Salatiga RS Paru dr. Ario Wirawan 2,485,170,000661 JAWA TENGAH Kota Salatiga RS dr Asmir/RS Tk IV 04.07.03 -662 JAWA TENGAH Kota Salatiga BP4 Salatiga -663 JAWA TENGAH Kota Salatiga RSU Puri Asih Salatiga 96,100,000663 JAWA TENGAH Kota Salatiga RSU Puri Asih Salatiga 96,100,000664 JAWA TENGAH Kab. Sukoharjo RSUD Sukoharjo 6,051,940,000665 JAWA TENGAH Kab. Sukoharjo RS Ortopedi Sukoharjo/RS Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso 5,304,150,000666 JAWA TENGAH Kab. Sukoharjo RSU Nirmala Suri Sukoharjo 170,690,000667 JAWA TENGAH Kota Surakarta RS Jiwa Kenthingan Surakarta 3,323,300,000668 JAWA TENGAH Kota Surakarta RS Kasih Ibu Surakarta 1,040,280,000669 JAWA TENGAH Kota Surakarta RSUD Kota Surakarta 83,510,000670 JAWA TENGAH Kota Surakarta RS Panti Waluyo 237,310,000671 JAWA TENGAH Kota Surakarta RS PKU Muhammadiyah Surakarta 331,110,000672 JAWA TENGAH Kota Surakarta RSUD dr. Moewardi Surakarta 29,099,710,000673 JAWA TENGAH Kota Surakarta RSU Islam Kustati -674 JAWA TENGAH Kota Surakarta RUMKIT IV/741 Surakarta/Rumkit Tk.IV Slamet Riyadi 221,810,000675 JAWA TENGAH Kota Surakarta RS dr Oen 236,910,000676 JAWA TENGAH Kab. Sukoharjo RS Islam Surakarta/RS Yarsis 338,160,000677 JAWA TENGAH Kota Surakarta BP4/BBKPM Surakarta 362,320,000678 JAWA TENGAH Kab. Karanganyar RS PKU Muhammadiyah Karanganyar 444,800,000679 JAWA TENGAH Kab. Karanganyar RSIA Dian Pertiwi Karanganyar 132,650,000680 JAWA TENGAH Kab. Karanganyar RSUD Karanganyar 4,323,920,000681 JAWA TENGAH Kab. Karanganyar RSU Jati Husada 55,510,000682 JAWA TENGAH Kab. Sragen RS Amal Sehat Sragen 550,490,000683 JAWA TENGAH Kab. Sragen RSU Assalam Gemolong -684 JAWA TENGAH Kab. Sragen RSIA Sarila Husada Sragen -685 JAWA TENGAH Kab. Sragen RSUD Sragen 6,424,970,000686 JAWA TENGAH Kab. Sragen RSUD Gemolong 710,720,000687 JAWA TENGAH Kab. Sragen RSIA Dentatama -688 JAWA TENGAH Kab. Wonogiri RS Medika Mulya Wonogiri 69,050,000689 JAWA TENGAH Kab. Wonogiri RS Muhammadiyah Wonogiri 206,910,000690 JAWA TENGAH Kab. Wonogiri RSUD Wonogiri/RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso 6,071,740,000691 JAWA TENGAH Kab. Wonogiri RS Marga Husada 174,850,000692 JAWA TENGAH Kab. Kudus RSUD Kudus 5,054,250,000692 JAWA TENGAH Kab. Kudus RSUD Kudus 5,054,250,000693 JAWA TENGAH Kab. Kudus RSIA Nurussyifa 170,090,000694 JAWA TENGAH Kab. Kudus RS DKT Tk IV 04.08.04 Kudus/Kartika Husada 203,820,000695 JAWA TENGAH Kab. Kudus RS Aisyiyah Kudus -696 JAWA TENGAH Kab. Kudus RS Islam "Sunan Kudus" 1,429,230,000697 JAWA TENGAH Kab. Kudus RS Kumala Siwi 104,210,000698 JAWA TENGAH Kab. Pati RSUD RAA Soewondo Pati 8,291,470,000699 JAWA TENGAH Kab. Pati RSI Pati 951,610,000700 JAWA TENGAH Kab. Pati RSK Tayu -701 JAWA TENGAH Kab. Pati RS Mitra Bangsa 219,130,000702 JAWA TENGAH Kab. Pati BP4 Pati/BKPM Wilayah Pati 61,700,000703 JAWA TENGAH Kab. Pati RS Keluarga Sehat -704 JAWA TENGAH Kab. Pati RSUD Kayen 412,810,000

- 15 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

705 JAWA TENGAH Kab. Pati RS Marga Husada Pati/RS DKT Tk IV 04.08.06 19,420,000706 JAWA TENGAH Kab. Rembang RSUD dr. R. Soetrasno Rembang 6,558,450,000707 JAWA TENGAH Kab. Blora BRSD Blora/RSD Dr. R. Soetijono 1,113,060,000708 JAWA TENGAH Kab. Blora BRSD Cepu/RS dr. R. Soeprapto 2,361,490,000709 JAWA TENGAH Kab. Blora RS DKT Tk IV 04.08.05 Blora 76,550,000710 JAWA TENGAH Kab. Jepara RSU RA Kartini Jepara 6,947,430,000711 JAWA TENGAH Kab. Jepara RSI Sultan Hadlirin Jepara 1,291,140,000712 JAWA TENGAH Kab. Jepara RSUD Kelet Jepara 927,790,000713 JAWA TENGAH Kab. Jepara RS PKU Muhammadiyah Mayong -714 JAWA TENGAH Kab. Jepara RSIA Kumala Siwi 222,700,000714 JAWA TENGAH Kab. Jepara RSIA Kumala Siwi 222,700,000715 JAWA TENGAH Kab. Jepara RS Graha Husada -716 DIY Kota Yogyakarta RSUD Wirosaban Yk 5,564,610,000717 DIY Kota Yogyakarta RS Islam Hidayatullah -718 DIY Kota Yogyakarta Balai Paru Yk ( BP4 )/RSK Paru Respira 175,510,000719 DIY Kota Yogyakarta RS PKU Muhammadiyah Yk 3,149,250,000720 DIY Kota Yogyakarta RS TK.III 04.06.03/DKT 327,630,000721 DIY Kota Yogyakarta RS Bethesda Yk Lempuyangwangi 169,950,000722 DIY Kota Yogyakarta RS Bethesda Yogyakarta 1,170,760,000723 DIY Kota Yogyakarta RSKB Soedirman 536,750,000724 DIY Kota Yogyakarta RS Happy Land 975,870,000725 DIY Kota Yogyakarta RS Ludira Husada Tama -726 DIY Kota Yogyakarta RSK Anak 45 -727 DIY Kota Yogyakarta RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede -728 DIY Kota Yogyakarta RSKIA Permata Bunda -729 DIY Kab. Sleman RSUP Dr. Sardjito 41,252,020,000730 DIY Kab. Sleman RSUD Sleman 6,613,620,000731 DIY Kab. Sleman RS Jiwa Grhasia 1,409,560,000732 DIY Kab. Sleman RS Panti Rapih 369,860,000733 DIY Kab. Sleman RS Panti Rini 103,390,000734 DIY Kab. Sleman RS Puri Husada 43,130,000735 DIY Kab. Sleman RS Panti Nugroho -736 DIY Kab. Sleman RSI PDHI Yogyakarta -737 DIY Kab. Sleman RSIA Sakina Idaman -738 DIY Kab. Sleman RS Bhayangkara -739 DIY Kab. Sleman RS Queen Latifa 93,520,000740 DIY Kab. Sleman RSUD Prambanan 423,260,000741 DIY Kab. Sleman RS Mitra Paramedika -742 DIY Kab. Sleman RS Condong Catur 12,580,000743 DIY Kab. Sleman Klinik Hemodialisis Golden PMI -743 DIY Kab. Sleman Klinik Hemodialisis Golden PMI -744 DIY Kab. Sleman RS At Turots Al Islamy -745 DIY Kab. Sleman RS Gramedika 10 -746 DIY Kab. Sleman RS Dharma 7,890,000747 DIY Kab. Sleman RSU Panti Baktiningsih -748 DIY Kab. Gunung Kidul RSUD Wonosari 3,395,760,000749 DIY Kab. Gunung Kidul RS Nur Rohmah 438,050,000750 DIY Kab. Kulon Progo RSUD Wates 7,827,980,000751 DIY Kab. Kulon Progo RSKB, BP & RB Rizki Amalia Medika -752 DIY Kab. Kulon Progo RSKB Kharisma Paramedika 34,960,000753 DIY Kab. Bantul RSUD Panembahan Senopati 9,905,980,000754 DIY Kab. Bantul RS PKU Muhammadiyah Bantul 733,870,000755 DIY Kab. Bantul RS Patmasuri 167,980,000

- 16 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

756 DIY Kab. Bantul RS Nur Hidayah 660,200,000757 DIY Kab. Bantul RS KBIA Permata Husada 15,090,000758 DIY Kab. Bantul RS Rachma Husada 719,820,000759 DIY Kab. Bantul RSU Rajawali Citra Bantul 216,570,000760 DIY Kab. Bantul RS Santa Elisabeth 104,570,000761 JAWA TIMUR Kota Surabaya RSUD dr. Soetomo 32,518,010,000762 JAWA TIMUR Kota Surabaya RSU Haji Surabaya 2,140,310,000763 JAWA TIMUR Kota Surabaya RS Jiwa Menur 2,643,080,000764 JAWA TIMUR Kota Surabaya RSUD dr. Mohamad Soewandhie 8,612,740,000765 JAWA TIMUR Kota Surabaya RS Karang Tembok 640,690,000765 JAWA TIMUR Kota Surabaya RS Karang Tembok 640,690,000766 JAWA TIMUR Kota Surabaya RS Bhayangkara SM 354,740,000767 JAWA TIMUR Kota Surabaya RS Al Irsyad 365,960,000768 JAWA TIMUR Kota Surabaya RUMKITAL dr. Ramelan 299,820,000769 JAWA TIMUR Kota Surabaya RSAD Brawijaya 297,900,000770 JAWA TIMUR Kota Surabaya RSI Darus Syifa 661,930,000771 JAWA TIMUR Kota Surabaya RSU Bhakti Rahayu 145,580,000772 JAWA TIMUR Kota Surabaya BKMM Surabaya 1,133,200,000773 JAWA TIMUR Kota Surabaya RSI Surabaya 83,140,000774 JAWA TIMUR Kota Surabaya RSI A Yani Surabaya 160,000,000775 JAWA TIMUR Kota Surabaya RSUD Bhakti Dharma Husada 1,164,270,000776 JAWA TIMUR Kota Surabaya RS Mata Undaan 206,240,000777 JAWA TIMUR Kota Surabaya RS Muji Rahayu -778 JAWA TIMUR Kota Surabaya RS Universitas Airlangga 50,000,000779 JAWA TIMUR Kab. Gresik RSUD Gresik/RSUD Ibnu Sina 6,266,430,000780 JAWA TIMUR Kab. Gresik RSU Denisa 62,010,000781 JAWA TIMUR Kab. Sidoarjo RSUD Sidoarjo 6,040,790,000782 JAWA TIMUR Kab. Sidoarjo RSU Anwar Medika -783 JAWA TIMUR Kab. Sidoarjo RS Siti Khodijah 50,000,000784 JAWA TIMUR Kota Mojokerto RSUD dr. Wahidin S 1,448,150,000785 JAWA TIMUR Kab. Mojokerto RSUD Prof. Soekandar 4,291,890,000786 JAWA TIMUR Kab. Mojokerto RS Kusta Sumberglagah 499,370,000787 JAWA TIMUR Kab. Mojokerto RSUD RA Basoeni 2,250,830,000788 JAWA TIMUR Kab. Mojokerto RSI Sakinah 3,082,280,000789 JAWA TIMUR Kab. Bojonegoro RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo 5,692,430,000790 JAWA TIMUR Kab. Bojonegoro RSUD Sumberrejo 806,640,000791 JAWA TIMUR Kab. Bojonegoro RSUD Padangan 998,600,000792 JAWA TIMUR Kab. Tuban RSUD Dr. R. Koesma 5,673,840,000793 JAWA TIMUR Kab. Tuban RSAB Muhammadiyah Tuban -794 JAWA TIMUR Kab. Lamongan RSUD Dr. Soegiri 5,521,970,000794 JAWA TIMUR Kab. Lamongan RSUD Dr. Soegiri 5,521,970,000795 JAWA TIMUR Kab. Lamongan RSUD Ngimbang 398,660,000796 JAWA TIMUR Kab. Madiun RSUD Kab Madiun/RSUD Panti Waluyo 3,130,050,000797 JAWA TIMUR Kab. Madiun RS Paru Dungus 186,120,000798 JAWA TIMUR Kab. Madiun RSUD Dolopo 138,710,000799 JAWA TIMUR Kota Madiun RSUD Dr. Soedono 6,839,460,000800 JAWA TIMUR Kota Madiun RSUD Kota Madiun 1,658,340,000801 JAWA TIMUR Kota Madiun BP4 Kota Madiun 42,640,000802 JAWA TIMUR Kota Madiun RSI Aisyah Madiun 174,300,000803 JAWA TIMUR Kota Madiun RSB Al-Hasanah -804 JAWA TIMUR Kab. Ngawi RSUD dr. Soeroto 4,076,950,000805 JAWA TIMUR Kab. Magetan RSUD dr. Sayidiman 2,201,770,000806 JAWA TIMUR Kab. Ponorogo RSUD Dr. Harjono S 10,189,310,000

- 17 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

807 JAWA TIMUR Kab. Ponorogo RSU Aisyiyah Ponorogo 892,060,000808 JAWA TIMUR Kab. Ponorogo RS Muslimat -809 JAWA TIMUR Kab. Pacitan RSUD Pacitan 928,470,000810 JAWA TIMUR Kota Blitar RSD Mardi Waluyo 3,033,170,000811 JAWA TIMUR Kab. Blitar RSU Ngudi Waluyo Wlingi 5,017,560,000812 JAWA TIMUR Kab. Blitar RSU Aulia 335,210,000813 JAWA TIMUR Kab. Blitar RSU An-Nisaa -814 JAWA TIMUR Kab. Blitar RSU Ananda 508,630,000815 JAWA TIMUR Kab. Trenggalek RSUD Dr. Soedomo 3,650,160,000816 JAWA TIMUR Kab. Trenggalek RS Budi Asih 843,870,000816 JAWA TIMUR Kab. Trenggalek RS Budi Asih 843,870,000817 JAWA TIMUR Kab. Tulungagung RSUD Dr. Iskak 8,288,260,000818 JAWA TIMUR Kab. Tulungagung RSI Orpeha 808,000,000819 JAWA TIMUR Kab. Tulungagung RS Era Medika -820 JAWA TIMUR Kota Kediri RSUD Gambiran 4,941,230,000821 JAWA TIMUR Kota Kediri RS Bhayangkara 608,330,000822 JAWA TIMUR Kota Kediri RS Kusta Kediri 195,800,000823 JAWA TIMUR Kota Kediri RSI Al Arafah 191,610,000824 JAWA TIMUR Kab. Kediri RSUD Pare 5,386,910,000825 JAWA TIMUR Kab. Kediri RSU Aura Syifa -826 JAWA TIMUR Kab. Nganjuk RSUD Nganjuk 6,796,830,000827 JAWA TIMUR Kab. Nganjuk RSUD Kertosono 1,636,810,000828 JAWA TIMUR Kab. Nganjuk RSI Aisyiyah Nganjuk -829 JAWA TIMUR Kab. Nganjuk RS Bhayangkara Moestadjab Nganjuk -830 JAWA TIMUR Kab. Jombang RSUD Jombang 9,558,120,000831 JAWA TIMUR Kab. Jombang RS Kristen Mojowarno 1,253,260,000832 JAWA TIMUR Kab. Jombang RS Unipdu Medika 565,640,000833 JAWA TIMUR Kab. Jombang RS Islam Jombang 393,640,000834 JAWA TIMUR Kota Malang RSUD dr. Saiful Anwar 18,775,990,000835 JAWA TIMUR Kota Malang RS Tk. II Soepraoen -836 JAWA TIMUR Kota Malang RS Abdul Saleh -837 JAWA TIMUR Kota Malang RSI Aisyiah 50,000,000838 JAWA TIMUR Kab. Malang RSUD Kepanjen/RSUD Kanjuruhan 7,442,260,000839 JAWA TIMUR Kab. Malang RS Jiwa Lawang/RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat 4,648,320,000840 JAWA TIMUR Kab. Malang RSU Islam Madinah Kasembon -841 JAWA TIMUR Kab. Malang RSUD Lawang 354,510,000842 JAWA TIMUR Kab. Malang RS Prasetya Husada -843 JAWA TIMUR Kab. Malang RSI Gondanglegi 50,000,000844 JAWA TIMUR Kab. Malang RSU Mitra Delima Bululawang 50,000,000845 JAWA TIMUR Kab. Malang RS Bala Keselamatan Bokor 50,000,000845 JAWA TIMUR Kab. Malang RS Bala Keselamatan Bokor 50,000,000846 JAWA TIMUR Kota Batu RS Paru Batu 446,140,000847 JAWA TIMUR Kota Batu RS Baptis 653,700,000848 JAWA TIMUR Kota Batu RS Bhayangkara Hasta Brata -849 JAWA TIMUR Kota Pasuruan RSUD Dr. R. Soedarsono 1,687,990,000850 JAWA TIMUR Kab. Pasuruan RSUD Bangil 4,178,000,000851 JAWA TIMUR Kota Probolinggo RSUD Dr. Mohamad Saleh 2,379,650,000852 JAWA TIMUR Kab. Probolinggo BPKM Waluyo Jati/RSUD Waluyo Jati 6,670,820,000853 JAWA TIMUR Kab. Probolinggo RSUD Tongas 1,060,130,000854 JAWA TIMUR Kab. Jember RSD Dr. Soebandi 8,804,510,000855 JAWA TIMUR Kab. Jember RSUD Balung 959,640,000856 JAWA TIMUR Kab. Jember RS Kalisat 1,474,380,000857 JAWA TIMUR Kab. Jember RS Paru Jember 572,720,000

- 18 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

858 JAWA TIMUR Kab. Jember RS Bina Sehat Jember -859 JAWA TIMUR Kab. Lumajang RSD Dr. Haryoto 5,936,940,000860 JAWA TIMUR Kab. Situbondo RSUD Situbondo/RSUD Dr. Abdoer Rahem 2,333,600,000861 JAWA TIMUR Kab. Bondowoso RSU Dr. H Koesnadi 5,461,280,000862 JAWA TIMUR Kab. Banyuwangi RSUD Blambangan 2,893,230,000863 JAWA TIMUR Kab. Banyuwangi RSUD Genteng 2,019,070,000864 JAWA TIMUR Kab. Banyuwangi RS Bhakti Husada 598,860,000865 JAWA TIMUR Kab. Banyuwangi RS NU Banyuwangi 469,020,000866 JAWA TIMUR Kab. Banyuwangi RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi -867 JAWA TIMUR Kab. Banyuwangi RS Yasmin Banyuwangi -867 JAWA TIMUR Kab. Banyuwangi RS Yasmin Banyuwangi -868 JAWA TIMUR Kab. Banyuwangi RS Al Huda -869 JAWA TIMUR Kab. Bangkalan RSUD Bangkalan/RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu 2,570,290,000870 JAWA TIMUR Kab. Sampang RSUD Sampang 4,338,740,000871 JAWA TIMUR Kab. Sumenep RSUD dr. H. Moh. Anwar 1,564,390,000872 JAWA TIMUR Kab. Sumenep RSI Kalianget/RSI Garam 305,220,000873 JAWA TIMUR Kab. Pamekasan RSUD Pamekasan 7,772,140,000874 JAWA TIMUR Kab. Pamekasan BP4 Pamekasan 582,740,000875 BANTEN Kota Tangerang RSUD Kab. Tangerang 25,091,910,000876 BANTEN Kota Tangerang RS Global Medika -877 BANTEN Kota Tangerang RS Kusta Sitanala 2,525,030,000878 BANTEN Kota Tangerang RS Sari Asih Karawaci -879 BANTEN Kota Tangerang RS Bhakti Asih -880 BANTEN Kota Tangerang RS Usada Insani 203,840,000881 BANTEN Kab. Tangerang RS Selaras 483,760,000882 BANTEN Kab. Tangerang RS Paramita -883 BANTEN Kab. Tangerang RS Mitra Husada 1,322,200,000884 BANTEN Kab. Tangerang RS Siloam Lippo Village 2,631,750,000885 BANTEN Kab. Tangerang RS Qadr 143,480,000886 BANTEN Kota Tangerang RS Islam Sari Asih Ar-Rahmah 796,510,000887 BANTEN Kota Serang RSUD Serang 5,970,030,000888 BANTEN Kab. Pandeglang RSUD Pandeglang/RSUD Berkah 557,110,000889 BANTEN Kab. Lebak RSUD Dr. Adjidarmo 13,941,230,000890 BANTEN Kab. Lebak RSU Malingping -891 BANTEN Kota Cilegon RSUD Cilegon 4,563,290,000892 BANTEN Kota Tangerang Selatan RSUD As Sholihin 2,409,850,000893 BANTEN Kota Tangerang Selatan RSIA Cinta Kasih 1,862,290,000894 BANTEN Kota Tangerang Selatan RS Islam Asshobirin 283,380,000895 BANTEN Kab. Serang RS Pelita Rakyat -896 BANTEN Kab. Tangerang RSUD Balaraja 1,168,510,000896 BANTEN Kab. Tangerang RSUD Balaraja 1,168,510,000897 BANTEN Kab. Tangerang RS Mulia Insani -898 BALI Kota Denpasar RSUP Sanglah 22,394,020,000899 BALI Kota Denpasar RSUD Wangaya 920,080,000900 BALI Kota Denpasar BPKRS Indera/RS Indera 171,380,000901 BALI Kota Denpasar RSU Bhakti Rahayu -902 BALI Kota Denpasar RSU Dharma Yadnya -903 BALI Kab. Buleleng RSUD Buleleng Singaraja 6,272,010,000904 BALI Kab. Buleleng RSU Karya Dharma Husada 1,962,560,000905 BALI Kab. Buleleng RSU Parama Sidhi 1,907,360,000906 BALI Kab. Buleleng RSU Kertha Usada 6,023,950,000907 BALI Kab. Buleleng RS Tk. IV TNI-AD Singaraja -908 BALI Kab. Buleleng RSU Shanti Graha 500,730,000

- 19 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

909 BALI Kab. Tabanan BRSU Tabanan 5,284,330,000910 BALI Kab. Tabanan RSU Bhakti Rahayu Tabanan -911 BALI Kab. Tabanan RSU Gelgel -912 BALI Kab. Tabanan RSU Dharmanatha -913 BALI Kab. Jembrana RSUD Negara 251,270,000914 BALI Kab. Badung RSUD Badung 1,215,470,000915 BALI Kab. Klungkung RSUD Klungkung 1,015,850,000916 BALI Kab. Gianyar RSUD Sanjiwani 3,065,720,000917 BALI Kab. Gianyar RSU Ganesha -918 BALI Kab. Bangli RSU Bangli 810,470,000918 BALI Kab. Bangli RSU Bangli 810,470,000919 BALI Kab. Bangli RS Jiwa Bangli 1,774,620,000920 BALI Kab. Karangasem RSUD Karangasem 2,788,220,000921 NTB Kota Mataram RSU Mataram/RSU Provinsi NTB 8,849,700,000922 NTB Kota Mataram RS Jiwa Mataram/RS Jiwa Propinsi 1,205,330,000923 NTB Kota Mataram Rumkit Tk VI Wirabakti Mataram -924 NTB Kota Mataram RS Kemala Hikmah/RS. Bhayangkara Mataram -925 NTB Kota Mataram BKMM Mataram 250,560,000926 NTB Kota Mataram RSUD Kota Mataram 1,874,410,000927 NTB Kab. Lombok Barat RSUD Patut Patuh Patju Gerung 2,971,160,000928 NTB Kab. Lombok Tengah RSUD Praya 4,537,730,000929 NTB Kab. Lombok Tengah RSI Yatofa 3,396,070,000930 NTB Kab. Lombok Timur RSUD Selong/RSUD Dr. R. Soedjono 6,796,200,000931 NTB Kab. Sumbawa RSUD Sumbawa 2,509,680,000932 NTB Kab. Sumbawa RSUD Provinsi NTB di Sumbawa -933 NTB Kab. Dompu RSUD Dompu 2,194,780,000934 NTB Kota Bima RSUD Bima 2,761,590,000935 NTB Kab. Lombok Utara RSUD Tanjung Lombok Utara 941,610,000936 NTB Kab. Sumbawa Barat RSUD Kab. Sumbawa Barat -937 NTT Kota Kupang RSUD Prof.W.Z.Johannes 8,020,800,000938 NTT Kota Kupang RS Bhayangkara 485,650,000939 NTT Kota Kupang RS Tk. IV 09.07.01 Kupang/RS Wirasakti 176,080,000940 NTT Kota Kupang RSUD Kota Kupang 538,260,000941 NTT Kota Kupang RSAL Kupang/RS TNI AL Lantamal VII Kupang 167,860,000942 NTT Kab. Kupang RSUD Naibonat 79,890,000943 NTT Kab. Alor RSUD Kalabahi 775,960,000944 NTT Kab. Alor RS Bergerak Mola -945 NTT Kab. Timor Tengah Selatan RSUD Soe 1,013,790,000946 NTT Kab. Timor Tengah Utara RSUD Kefamenanu 1,323,180,000947 NTT Kab. Timor Tengah Utara RS Kusta dan Cacat Umum Bunda Pembantu Abadi Naob 203,620,000947 NTT Kab. Timor Tengah Utara RS Kusta dan Cacat Umum Bunda Pembantu Abadi Naob 203,620,000948 NTT Kab. Belu RSUD Atambua 2,696,600,000949 NTT Kab. Belu RS Katolik Marianum 33,290,000950 NTT Kab. Belu RS Sito Husada Atambua 1,372,940,000951 NTT Kab. Belu RS Penyangga Perbatasan/Betun 1,041,420,000952 NTT Kab. Belu BP St. Yosefina Bakhita Kanossian Nurobo 187,850,000953 NTT Kab. Belu Rumah Sakit Bantuan 09.08.02 283,730,000954 NTT Kab. Rote Ndao RSUD Baa 293,870,000955 NTT Kab. Sikka RSUD dr. TC Hillers Maumere 3,816,720,000956 NTT Kab. Sikka RS St. Elisabeth Lela 1,223,290,000957 NTT Kab. Sikka RS St. Gabriel Kewapante 262,320,000958 NTT Kab. Flores Timur RSUD Larantuka 998,260,000959 NTT Kab. Lembata RSUD Lewoleba 1,202,780,000

- 20 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

960 NTT Kab. Lembata RSUD Bukit -961 NTT Kab. Ende RSUD Ende 1,710,960,000962 NTT Kab. Ende RSB Keluarga Kudus -963 NTT Kab. Ende RS St Antonius Jopu 583,490,000964 NTT Kab. Ngada RSUD Bajawa 1,479,310,000965 NTT Kab. Manggarai RSUD Ruteng 1,438,500,000966 NTT Kab. Manggarai RS St. Rafael Cancar 609,320,000967 NTT Kab. Sumba Timur RSUD Umbu Rarameha/RSUD Waingapu 1,332,220,000968 NTT Kab. Sumba Timur RS Kristen Lindimara 2,061,820,000969 NTT Kab. Sumba Timur Klinik Imanuel/RS Imanuel 989,430,000969 NTT Kab. Sumba Timur Klinik Imanuel/RS Imanuel 989,430,000970 NTT Kab. Sumba Barat RSUD Ekapata/RSUD Waikabubak 2,221,270,000971 NTT Kab. Sumba Barat Daya RS Karitas 4,677,860,000972 NTT Kab. Sumba Barat RS Kristen Lende Moripa 3,363,630,000973 KALBAR Kota Pontianak RSUD Dr Soedarso 10,176,800,000974 KALBAR Kota Pontianak RS Jiwa Pontianak 1,994,610,000975 KALBAR Kota Pontianak RS Yarsi 954,440,000976 KALBAR Kota Pontianak RS Bhayangkara 249,720,000977 KALBAR Kota Pontianak RSU St. Antonius 53,260,000978 KALBAR Kota Pontianak RSB Harapan Anda -979 KALBAR Kota Pontianak BP Gigi Pontianak -980 KALBAR Kota Pontianak BP Paru Pontianak 38,430,000981 KALBAR Kota Pontianak BP Mata Pontianak 16,920,000982 KALBAR Kota Pontianak RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie -983 KALBAR Kab. Pontianak RSUD Dr. Rubini Mempawah 721,500,000984 KALBAR Kab. Kubu Raya Rumkit Tk III/Kartika Husada 252,900,000985 KALBAR Kab. Kubu Raya RS Lanud/RS. Tk.III Lanud Supadio 113,940,000986 KALBAR Kab. Ketapang RSUD Dr Agoesdjam 262,800,000987 KALBAR Kab. Ketapang RS Fatima 3,240,000988 KALBAR Kab. Singkawang RSUD Dr. Abdul Aziz 3,717,040,000989 KALBAR Kab. Singkawang RS Jiwa Singkawang/RS Jiwa Provinsi 5,694,470,000990 KALBAR Kab. Singkawang RS Harapan Bersama 1,622,420,000991 KALBAR Kab. Singkawang RS Kusta Alverno 495,290,000992 KALBAR Kab. Singkawang Rumkit Tk IV 06.07.04 129,790,000993 KALBAR Kab. Singkawang RS St. Vincencius 423,470,000994 KALBAR Kab. Sambas RSUD Sambas 467,880,000995 KALBAR Kab. Sambas RSUD Pemangkat 1,687,140,000996 KALBAR Kab. Bengkayang RS Serukam/RSU Bethesda Serukam 2,425,880,000997 KALBAR Kab. Bengkayang RSU Bengkayang 100,430,000998 KALBAR Kab. Sintang RSUD Sintang/RSUD Ade Moh. Djoen 926,520,000998 KALBAR Kab. Sintang RSUD Sintang/RSUD Ade Moh. Djoen 926,520,000999 KALBAR Kab. Sanggau RSUD Sanggau 1,447,730,000

1,000 KALBAR Kab. Sanggau RSU Parindu -1,001 KALBAR Kab. Kapuas Hulu RSUD Dr. Achmad Diponegoro 685,720,0001,002 KALBAR Kab. Melawi RSUD Melawi 440,480,0001,003 KALBAR Kab. Sekadau RSUD Sekadau 381,870,0001,004 KALBAR Kab. Landak RSUD Landak 108,290,0001,005 KALTENG Kota Palangkaraya RSUD Dr. Doris Sylvanus 1,789,110,0001,006 KALTENG Kota Palangkaraya BKJM Kalawa Atei 6,200,0001,007 KALTENG Kab. Gunung Mas RSUD Kuala Kurun 42,220,0001,008 KALTENG Kab. Pulang Pisau RSUD Pulang Pisau 960,860,0001,009 KALTENG Kab. Kapuas RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo 1,391,840,0001,010 KALTENG Kab. Kotawaringin Timur RSUD Dr. Murjani 1,503,150,000

- 21 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

1,011 KALTENG Kab. Kotawaringin Barat RSUD Sultan Imanuddin 758,630,0001,012 KALTENG Kab. Katingan RSUD Kasongan 56,440,0001,013 KALTENG Kab. Seruyan RSUD Kuala Pembuang Seruyan 139,980,0001,014 KALTENG Kab. Sukamara RSUD Sukamara 56,520,0001,015 KALTENG Kab. Lamandau RSUD Nanga Bulik/RSUD Lamandau 27,200,0001,016 KALTENG Kab. Barito Utara RSUD Muara Teweh 384,630,0001,017 KALTENG Kab. Barito Selatan RSUD Buntok 325,810,0001,018 KALTENG Kab. Barito Timur RSUD Tamiang Layang 66,080,0001,019 KALTENG Kab. Murung Raya RSUD Puruk Cahu -1,020 KALSEL Kota Banjarmasin RSUD Ulin 6,809,250,0001,020 KALSEL Kota Banjarmasin RSUD Ulin 6,809,250,0001,021 KALSEL Kota Banjarmasin RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh 2,947,840,0001,022 KALSEL Kota Banjarmasin RS Jiwa Tamban/RS Sambang Lihum 2,567,130,0001,023 KALSEL Kota Banjarmasin RS Suharsono -1,024 KALSEL Kota Banjarmasin RSAU Syamsuddin Noor 7,380,0001,025 KALSEL Kab. Barito Kuala RSUD Marabahan/RSUD H. Abd. Aziz 170,340,0001,026 KALSEL Kab. Banjarbaru RSUD Banjarbaru 588,130,0001,027 KALSEL Kab. Banjar RSUD Ratu Zalecha 1,053,010,0001,028 KALSEL Kab. Tanah Laut RSUD Boejasin 126,580,0001,029 KALSEL Kab. Kota Baru RSUD Kota Baru 106,990,0001,030 KALSEL Kab. HST RSUD Damanhuri 356,470,0001,031 KALSEL Kab. HSS RSUD Brigjend H. Hasan Basry 859,700,0001,032 KALSEL Kab. HSU RSUD Pembalah Batung 441,670,0001,033 KALSEL Kab. Tapin RSUD Datu Sanggul -1,034 KALSEL Kab. Tabalong RSUD Tanjung/RSUD H. Badaruddin 259,390,0001,035 KALSEL Kab. Balangan RSUD Balangan 48,640,0001,036 KALSEL Kab. Tanah Bumbu RSUD Amanah Husada 46,160,0001,037 KALTIM Kota Samarinda RSUD A. Wahab Sjahranie 4,058,780,0001,038 KALTIM Kota Samarinda RS Jiwa Atma Husada Mahakam -1,039 KALTIM Kota Samarinda BKMM Samarinda/BKMOM Propinsi Kaltim 130,120,0001,040 KALTIM Kota Samarinda RSUD I.A. Moeis 556,440,0001,041 KALTIM Kab. Kutai Kartanegara RSUD Parikesit 134,170,0001,042 KALTIM Kab. Kutai Kartanegara RSUD Aji Batara Sakti Samboja 149,160,0001,043 KALTIM Kota Bontang RSUD Bontang/RSUD Taman Husada 2,547,560,0001,044 KALTIM Kota Bontang RS Amalia -1,045 KALTIM Kab. Kutai Timur RSUD Sangatta 200,900,0001,046 KALTIM Kab. Kutai Barat RSUD Harapan Insan Sendawar 917,700,0001,047 KALTIM Kab. Kutai Barat RS Santo Yosep -1,048 KALTIM Kota Balikpapan RSUD Kanujoso Djatiwibowo 4,008,380,0001,049 KALTIM Kota Balikpapan RS Hardjanto/RS Tk.III DR. R Hardjanto -1,049 KALTIM Kota Balikpapan RS Hardjanto/RS Tk.III DR. R Hardjanto -1,050 KALTIM Kota Balikpapan Rumkit Bhayangkara Balikpapan 60,850,0001,051 KALTIM Kota Balikpapan RS Bersalin Sayang Ibu -1,052 KALTIM Kab. Pasir RSUD Panglima Sebaya -1,053 KALTIM Kota Tarakan RSUD Tarakan 2,222,580,0001,054 KALTIM Kota Tarakan RSAL Ilyas 82,240,0001,055 KALTIM Kab. Bulungan RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo 953,290,0001,056 KALTIM Kab. Berau RSUD A. Rivai -1,057 KALTIM Kab. Nunukan RSUD Nunukan 694,900,0001,058 KALTIM Kab. Malinau RSUD Malinau 952,470,0001,059 KALTIM Kab. Malinau RS Bergerak Langap Kab. Malinau -1,060 KALTIM Kab. Penajam Paser Utara RSUD Penajam Paser Utara 135,300,0001,061 SULUT Kota Manado RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou 18,883,830,000

- 22 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

1,062 SULUT Kota Manado RSU Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang/RS Khusus Daerah 2,635,250,0001,063 SULUT Kota Manado RSU Sitti Maryam 1,028,880,0001,064 SULUT Kota Manado RS ABRI Tk III Manado Robert W. Monginsidi 384,250,0001,065 SULUT Kota Manado RSU Pancaran Kasih GMIM -1,066 SULUT Kota Manado BKMM Manado 50,190,0001,067 SULUT Kota Manado Rumkit Bhayangkara Tk IV Manado 10,130,0001,068 SULUT Kota Tomohon RSU Bethesda GMIM 310,010,0001,069 SULUT Kota Tomohon RS Gunung Maria 1,080,090,0001,070 SULUT Kota Bitung RSUD Bitung 1,822,660,0001,071 SULUT Kota Bitung RS AL Bitung/Rumkital Dr. Wahyu Slamet -1,071 SULUT Kota Bitung RS AL Bitung/Rumkital Dr. Wahyu Slamet -1,072 SULUT Kota Bitung RSU Budi Mulia 91,550,0001,073 SULUT Kab. Minahasa RSUD Sam Ratulangi Tondano 980,560,0001,074 SULUT Kab. Minahasa RSUD Noongan 405,600,0001,075 SULUT Kab. Minahasa RSU Budi Setia 201,630,0001,076 SULUT Kab. Minahasa Selatan RS Kalooran Amurang 757,680,0001,077 SULUT Kab. Minahasa Selatan RS Cantia 383,390,0001,078 SULUT Kab. Minahasa Utara RSU Hermana Lembean 223,390,0001,079 SULUT Kab. Sangihe RSU Liun Kendage 2,857,420,0001,080 SULUT Kab. Talaud RSUD Talaud 1,150,750,0001,081 SULUT Kab. Talaud RS Bergerak Gemeh -1,082 SULUT Kab. Bolaang Mongondow RS Datoe Binangkang 2,291,410,0001,083 SULUT Kab. Bolaang Mongondow RSI Moonow 39,540,0001,084 SULUT Kab. Sitaro RS Lapangan Sawang 27,630,0001,085 SULUT Kab. Sitaro RSUD Tagulandang -1,086 SULUT Kab. Minahasa Tenggara RSU Ratatotok Buyat 206,000,0001,087 SULTENG Kota Palu RSUD Undata 4,039,810,0001,088 SULTENG Kota Palu BRSU Anutapura 4,161,440,0001,089 SULTENG Kota Palu RS Wirabuana 98,030,0001,090 SULTENG Kota Palu RS Jiwa Madani Palu 1,121,640,0001,091 SULTENG Kota Palu RS Budi Agung -1,092 SULTENG Kota Palu RS Bhayangkara Palu 111,040,0001,093 SULTENG Kota Palu RS Woodward 27,400,0001,094 SULTENG Kota Palu RS SIS Aljufri 40,460,0001,095 SULTENG Kab. Donggala RSUD Kabelota 334,050,0001,096 SULTENG Kab. Toli-toli RSU Mokopido Tolitoli 743,510,0001,097 SULTENG Kab. Buol RSUD Buol 718,390,0001,098 SULTENG Kab. Parigi Moutong RSUD Anuntaloko Parigi 1,149,660,0001,099 SULTENG Kab. Parigi Moutong RS Bersalin Defina -1,100 SULTENG Kab. Banggai RSU Luwuk 1,011,970,0001,100 SULTENG Kab. Banggai RSU Luwuk 1,011,970,0001,101 SULTENG Kab. Morowali RSU Kolonodale 377,670,0001,102 SULTENG Kab. Morowali RSUD Morowali 414,570,0001,103 SULTENG Kab. Poso RS GSTK Tentena 341,770,0001,104 SULTENG Kab. Poso RSU Poso 935,460,0001,105 SULTENG Kab. Tojo Una Una RSU Ampana 1,144,760,0001,106 SULTENG Kab. Banggai Kepulauan RSUD Banggai Kepulauan 71,510,0001,107 SULSEL Kota Makassar RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo 25,760,280,0001,108 SULSEL Kota Makassar RS Labuang Baji 2,328,270,0001,109 SULSEL Kota Makassar RS Pelamonia 1,767,450,0001,110 SULSEL Kota Makassar RS Bhayangkara Tk.II Mappa Oudang 3,517,890,0001,111 SULSEL Kota Makassar RSIA Siti Fatimah 1,315,000,0001,112 SULSEL Kota Makassar RSB Pertiwi 566,750,000

- 23 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

1,113 SULSEL Kota Makassar RS Haji Makassar 2,207,390,0001,114 SULSEL Kota Makassar RSU Daya 1,259,780,0001,115 SULSEL Kota Makassar RS Kusta/RS dr. Tadjuddin Chalid 612,360,0001,116 SULSEL Kota Makassar RS Jiwa Dadi/RS Khusus Daerah Provinsi Sulsel 2,390,220,0001,117 SULSEL Kota Makassar RS Stella Maris 2,657,200,0001,118 SULSEL Kota Makassar RS Faisal 1,159,040,0001,119 SULSEL Kota Makassar RS Ibnu Sina 774,940,0001,120 SULSEL Kota Makassar RSAL Jala Ammari 429,250,0001,121 SULSEL Kota Makassar BP Kulit Makassar 89,510,0001,122 SULSEL Kota Makassar BP Mata/ Balai Kes Mata Masy Prop Sulsel 255,530,0001,122 SULSEL Kota Makassar BP Mata/ Balai Kes Mata Masy Prop Sulsel 255,530,0001,123 SULSEL Kota Makassar BP Paru/BBKPM Makassar 40,080,0001,124 SULSEL Kota Makassar BP Gigi Makassar 55,000,0001,125 SULSEL Kota Makassar RSB 165/RS Ibu dan Anak 165 Makassar -1,126 SULSEL Kota Makassar RSB Elim -1,127 SULSEL Kota Makassar RB UNHAS -1,128 SULSEL Kota Makassar RS Bersalin Masyita 177,120,0001,129 SULSEL Kota Makassar RS Sayang Rakyat -1,130 SULSEL Kota Makassar RSIA Sitti Khadijah I Muhammadiyah 63,560,0001,131 SULSEL Kab. Gowa RSUD Syekh Yusuf Gowa 4,735,920,0001,132 SULSEL Kab. Gowa RSU Thalia Irham 99,400,0001,133 SULSEL Kab. Takalar RSU Pattalassang/RSUD Haji Padjonga Daeng Ngalle 4,174,300,0001,134 SULSEL Kab. Maros RS Salewangeng Maros 393,030,0001,135 SULSEL Kab. Maros RS TNI AU Dr. Dody Sarjoto/RS Tk III Lanud Sultan Hasanuddin -1,136 SULSEL Kab. Pangkep RSU Pangkep 1,093,520,0001,137 SULSEL Kab. Bulukumba RSUD H. Andi Sulthan Dg Raja -1,138 SULSEL Kab. Bantaeng RSUD Prof. Dr. Anwar Makkatutu 1,328,770,0001,139 SULSEL Kab. Jeneponto RSUD Lanto Dg Pasewang 1,439,830,0001,140 SULSEL Kab. Selayar RSU Selayar/RSUD K.H. Hayyung 151,100,0001,141 SULSEL Kab. Bone RSUD Tenriawaru 626,210,0001,142 SULSEL Kab. Bone RS TNI Muh Yasin 21,290,0001,143 SULSEL Kab. Sinjai RSD Sinjai -1,144 SULSEL Kab. Soppeng RS Ajjapange 1,332,260,0001,145 SULSEL Kab. Wajo RS Lamadukelleng 194,850,0001,146 SULSEL Kab. Wajo RSUD Siwa -1,147 SULSEL Kab. Barru RSUD Barru 1,097,480,0001,148 SULSEL Kota Pare-pare RSU Andi Makkasau 6,401,640,0001,149 SULSEL Kota Pare-pare RS Fatima -1,150 SULSEL Kota Pare-pare RS TNI Tk IV dr. Sumantri 48,170,0001,151 SULSEL Kab. Pinrang RSUD Lasinrang 2,104,050,0001,151 SULSEL Kab. Pinrang RSUD Lasinrang 2,104,050,0001,152 SULSEL Kab. Pinrang RS Aisyiyah St. Khadijah -1,153 SULSEL Kab. Sidrap RSUD Nene Mallomo 311,060,0001,154 SULSEL Kab. Sidrap RSUD Arifin Nu'mang 209,070,0001,155 SULSEL Kab. Sidrap RB & BP Dian Fatmawati -1,156 SULSEL Kab. Enrekang RSUD Massenrenpulu 522,060,0001,157 SULSEL Kab. Enrekang RSB H. Puang Sabbe -1,158 SULSEL Kota Palopo RSU Sawerigading 2,092,610,0001,159 SULSEL Kota Palopo RS Tentara 157,320,0001,160 SULSEL Kab. Luwu RSUD Batara Guru Belopa 800,060,0001,161 SULSEL Kab. Tana Toraja RSUD Lakipadada 1,102,730,0001,162 SULSEL Kab. Tana Toraja RSU Fatima Makale 1,298,230,0001,163 SULSEL Kab. Tana Toraja RS Elim 2,130,950,000

- 24 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

1,164 SULSEL Kab. Luwu Utara RSUD Andi Djemma Masamba 1,071,780,0001,165 SULSEL Kab. Luwu Timur RSUD I Lagaligo Wotu 1,269,970,0001,166 SULTRA Kota Kendari RSU Propinsi Kendari 3,271,460,0001,167 SULTRA Kota Kendari RSUD Abunawas 1,157,110,0001,168 SULTRA Kota Kendari RS Santa Anna 632,850,0001,169 SULTRA Kota Kendari RS Griya Husada Bakti 407,210,0001,170 SULTRA Kota Kendari RS Jiwa Kendari 1,207,930,0001,171 SULTRA Kota Kendari RS PMI Kendari 145,310,0001,172 SULTRA Kab. Konawe RSU Unaaha 1,259,930,0001,173 SULTRA Kab. Konawe RS Mitra Sakinah Idaman -1,173 SULTRA Kab. Konawe RS Mitra Sakinah Idaman -1,174 SULTRA Kab. Kolaka RSUD Kolaka/BLUD RS Benyamin Guluh 1,130,940,0001,175 SULTRA Kota Bau Bau RSUD Kota Bau-bau 1,603,270,0001,176 SULTRA Kab. Muna RSUD Muna 91,310,0001,177 SULTRA Kab. Buton RS Pasarwajo 258,960,0001,178 SULTRA Kab. Kolaka Utara RSUD HM Djafar Harun -1,179 SULTRA Kab. Konawe Selatan RSUD Kab. Konawe Selatan 347,150,0001,180 SULTRA Kab. Wakatobi RSUD Kab. Wakatobi 70,660,0001,181 SULTRA Kab. Bombana RSUD Bombana 12,490,0001,182 SULTRA Kab. Buton Utara RSUD Buton Utara 50,070,0001,183 SULTRA Kab. Konawe Utara RSUD Konawe Utara -1,184 GORONTALO Kota Gorontalo RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe 6,111,060,0001,185 GORONTALO Kota Gorontalo RS Islam Gorontalo -1,186 GORONTALO Kota Gorontalo RSUD Otanaha 149,720,0001,187 GORONTALO Kota Gorontalo RSU Bunda -1,188 GORONTALO Kab. Gorontalo RS MM Dunda 2,857,610,0001,189 GORONTALO Kab. Boalemo RSUD Tani dan Nelayan Boalemo 517,690,0001,190 GORONTALO Kab. Bone Bolango RSK Toto/RSUD Bone Bolango 1,283,390,0001,191 GORONTALO Kab. Bone Bolango RSU Tombulilato 77,540,0001,192 GORONTALO Kab. Pohuwato RSU Pohuwato 1,245,380,0001,193 SULBAR Kab. Majene RSUD Majene 1,436,160,0001,194 SULBAR Kab. Polman RSUD Polewali 2,073,400,0001,195 SULBAR Kab. Mamuju RSUD Mamuju 440,370,0001,196 SULBAR Kab. Mamuju RSUD Prov. Sulawesi Barat 97,110,0001,197 SULBAR Kab. Mamasa RS Lapangan Minake 75,470,0001,198 SULBAR Kab. Mamuju Utara RSUD Mamuju Utara 84,720,0001,199 MALUKU Kab. Maluku Tengah RSUD Tulehu 631,240,0001,200 MALUKU Kab. Maluku Tengah RSUD Masohi 618,600,0001,201 MALUKU Kab. Maluku Tengah RSUD Saparua -1,202 MALUKU Kab. Maluku Tengah RSUD Banda -1,202 MALUKU Kab. Maluku Tengah RSUD Banda -1,203 MALUKU Kab. Maluku Tenggara RSU Tual/RSU Karel Sadsuitubun 814,460,0001,204 MALUKU Kab. Maluku Tenggara RS Langgur/RS Hati Kudus 165,420,0001,205 MALUKU Kab. Buru RSU Namlea 104,270,0001,206 MALUKU Kota Ambon RS Bhakti Rahayu -1,207 MALUKU Kota Ambon RSU Al-fatah 210,030,0001,208 MALUKU Kota Ambon RS TNI AL/Rumkit AL Dr. FX Suhardjo Maluku 335,180,0001,209 MALUKU Kota Ambon RS TNI AU -1,210 MALUKU Kota Ambon RS Bhayangkara Tantui 41,400,0001,211 MALUKU Kota Ambon RS Bhayangkara Perigi Lima -1,212 MALUKU Kota Ambon RS Jiwa/RS Khusus Daerah 669,140,0001,213 MALUKU Kota Ambon RSUD dr. M. Haulussy 3,630,060,0001,214 MALUKU Kota Ambon BP4 Ambon/BKPM Prov Maluku 274,390,000

- 25 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

1,215 MALUKU Kota Ambon RSU Sumber Hidup 101,720,0001,216 MALUKU Kota Ambon RS Hative - Otto Kuyk 224,860,0001,217 MALUKU Kab. Seram Bagian Timur RSUD Bula 83,290,0001,218 MALUKU Kab. Kepulauan Aru RSUD Cendrawasih Dobo 211,780,0001,219 MALUKU Kab. Maluku Tenggara Barat RS Bergerak Saumlaki 88,740,0001,220 MALUKU Kab. Maluku Tenggara Barat RS Fatima Saumlaki 246,340,0001,221 MALUKU Kab. Maluku Tenggara Barat RSUD dr. P. P. Magretti Saumlaki 193,730,0001,222 MALUKU Kab. Seram Bagian Barat RSUD Piru 147,940,0001,223 MALUKU Kab. Buru Selatan RSUD Namrole Kab. Buru Selatan -1,224 MALUKU UTARA Kota Ternate RSU Ch Boesoirie 938,440,0001,224 MALUKU UTARA Kota Ternate RSU Ch Boesoirie 938,440,0001,225 MALUKU UTARA Kota Ternate RS Dharma Ibu 5,160,0001,226 MALUKU UTARA Kota Ternate RS Medika Harifalm 26,360,0001,227 MALUKU UTARA Kota Ternate RS Islam Bina Warga -1,228 MALUKU UTARA Kota Tidore Kepulauan RSU Soasio 397,170,0001,229 MALUKU UTARA Kab. Halmahera Utara RSU Tobelo 706,270,0001,230 MALUKU UTARA Kab. Halmahera Utara RS Bergerak Tobelo 106,330,0001,231 MALUKU UTARA Kab. Halmahera Selatan RSU Labuha 77,480,0001,232 MALUKU UTARA Kab. Halmahera Barat RSUD Jailolo 819,920,0001,233 MALUKU UTARA Kab. Kep. Sula RSUD Sanana 98,490,0001,234 MALUKU UTARA Kab. Halmahera Tengah RSUD Weda 213,580,0001,235 MALUKU UTARA Kab. Halmahera Timur RSUD Maba 117,450,0001,236 MALUKU UTARA Kab. Pulau Morotai RSUD Morotai -1,237 PAPUA BARAT Kab. Sorong RSUD Kab. Sorong 7,197,410,0001,238 PAPUA BARAT Kota Sorong RSUD Sele Be Solu 2,679,870,0001,239 PAPUA BARAT Kota Sorong RS Kartini -1,240 PAPUA BARAT Kab. Manokwari RSUD Manokwari 3,220,680,0001,241 PAPUA BARAT Kab. Fak-Fak RSUD Fak-Fak 997,910,0001,242 PAPUA BARAT Kab. Raja Ampat RSUD Lapangan Marinda 374,660,0001,243 PAPUA BARAT Kab. Sorong Selatan RSUD Scholoo Keyen 771,880,0001,244 PAPUA Kota Jayapura RSUD Jayapura -1,245 PAPUA Kota Jayapura RSUD Abepura 972,630,0001,246 PAPUA Kota Jayapura RS Dian Harapan -1,247 PAPUA Kota Jayapura RS Jiwa Abepura 96,680,0001,248 PAPUA Kota Jayapura RS Bayangkara -1,249 PAPUA Kota Jayapura RSUD Yowari 1,454,030,0001,250 PAPUA Kota Jayapura RS Tk III Marthen Indey -1,251 PAPUA Kab. Keerom RSUD Kwaingga 974,410,0001,252 PAPUA Kab. Puncak Jaya RSUD Mulia -1,253 PAPUA Kab. Mimika RS Mitra Masyarakat -1,253 PAPUA Kab. Mimika RS Mitra Masyarakat -1,254 PAPUA Kab. Mimika BKTIA Timika -1,255 PAPUA Kab. Mimika RSUD Mimika 712,390,0001,256 PAPUA Kab. Jayawijaya RSUD Wamena 1,241,860,0001,257 PAPUA Kab. Merauke RSUD Merauke 2,355,500,0001,258 PAPUA Kab. Merauke RS Bunda Pengharapan 149,400,0001,259 PAPUA Kota Biak RSUD Biak 6,441,510,0001,260 PAPUA Kota Biak RSAL dr Gandhi -1,261 PAPUA Kab. Nabire RSUD Nabire 1,220,600,0001,262 PAPUA Kab. Yapen RSUD Serui 5,117,820,0001,263 PAPUA Kab. Paniai RSUD Paniai Enarotali 3,184,280,0001,264 PAPUA Kab. Supiori RSUD Supiori 231,750,0001,265 PAPUA Kab. Pegunungan Bintang RSUD Oksibil -

- 26 -

2 3 4 5

NO PROVINSI KAB/KOTA RUMAH SAKITJumlah Yang

dibayarRp.

1

1,266 PAPUA Kab. Yahukimo RSUD Dekai Yahukimo 477,890,0001,267 PAPUA Kab. Mappi RSUD Mappi -1,268 PAPUA Kab. Asmat RSUD Agats -1,269 PAPUA Kab. Boven Digoel RS Bergerak Mindiptana -1,270 PAPUA Kab. Boven Digoel RSUD Boven Digoel -

2,081,001,510,000

MENTERI KESEHATAN,

TOTAL

NAFSIAH MBOI