0000001225-Risk Register Dan Identifikasi High Risk Process
18
DATA INSIDEN KESELAMATAN DAN KESE TAHUN 2012 No. Nama Karyawan Lokasi Insiden Tipe Insiden Nama Insiden Serologi Pasien Tindakan Penanganan Tindak Lanjut 1 Suciyani Pangestu Poli Umum Tertusuk Jarum Tidak ada data. Periksa Dokter IGD, 2 Feby Aryanti Kamar Bedah Tertusuk Jarum Tidak ada data. 3 Desi Riana Sari Petugas ISS Ruang Oplos Onkologi Tertusuk Jarum Tidak ada data Periksa Dokter, luka dibersihkan 4 Altha Triyadi Perawat IGD Kamar Jenazah Tertusuk Jarum 23 Mei 2012 Tidak ada data Periksa Dokter, luka dibersihkan 5 Elvira Maryani Petugas ISS Tertusuk Jarum 24 Mei 2012 Tidak ada data 6 Grace Andriani Ruang PA Terpotong Pisau Tidak ada data Therapi / pengobatan Petugas / Unit Tanggal Insiden Perawat Poliklinik 02 Februari 2012 Tertusuk Wing needle ketika akan dimasukkan ke dalam safety box, tetapi jarum berbalik dan menusuk ibu jari tangan kanan Periksa HbSag + Anti HCV Perawat Kamar Bedah 14 Februari 2012 Jari kaki ketiga tertusuk (tembus melewati sandal) jarum jahit yang tergeletak di lantai Periksa Dokter, luka dibersihkan dg alkohol, H2O2, dan diberi betadin Tidak perlu dilakukan pemeriksaan 26 April 2012 Tangan kanan bagian jempol tertusuk jarum saat mengangkat kantong sampah warna kuning dengan cara memegang bagian bawah kantong sampah Periksa HbSag + Anti HCV Tertusuk jarum ketika sedang menjahit luka sobek pada jenazah Periksa HbSag + Anti HCV Depan Lift Barang Lt. 4 Tertusuk jarum saat mengeluarkan sampah dari janitor Periksa Dokter, luka dibersihkan sabun Periksa HbSag + Anti HCV Petugas Laboratorium 12 Juli 2012 Ujung jari tengah bagian jaringan lunak, putus saat belajar memotong dengan alat microtomie Dilakukan jahit luka di kamar bedah
-
Upload
jose-miller -
Category
Documents
-
view
221 -
download
0
description
risk register dan identifikasi
Transcript of 0000001225-Risk Register Dan Identifikasi High Risk Process
DATA INSIDEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA TAHUN 2012
No. Nama Karyawan Petugas / Unit Lokasi Insiden Tipe Insiden Nama Insiden Serologi Pasien Tindakan Penanganan Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut Tipe Insiden
1 Suciyani Pangestu Poli Umum Tertusuk Jarum Tidak ada data. Periksa Dokter IGD, Periksa HbSag + Anti HCV HBsAg non reaktif 0,58 Needle Stick Injury
2 Feby Aryanti Kamar Bedah Tertusuk Jarum Tidak ada data. Needle Stick Injury
3 Desi Riana Sari Petugas ISS Ruang Oplos Onkologi Tertusuk Jarum 26 April 2012 Tidak ada data Periksa Dokter, luka dibersihkan Periksa HbSag + Anti HCV HBsAg non reaktif 0,61 Needle Stick Injury
Alkohol, H202 6 bulan kemudian Anti HCV non reaktif 0,234 Altha Triyadi Perawat IGD Kamar Jenazah Tertusuk Jarum 23 Mei 2012 Tidak ada data Periksa Dokter, luka dibersihkan Periksa HbSag + Anti HCV HBsAg non reaktif 0,66 Needle Stick Injury
5 Alkohol, H202, diberi Tetanus Toxoid 6 bulan kemudian Anti HCV non reaktif 0,31 5 Elvira Maryani Petugas ISS Depan Lift Barang Lt. 4 Tertusuk Jarum 24 Mei 2012 Tertusuk jarum saat mengeluarkan sampah dari janitor Tidak ada data Periksa Dokter, luka dibersihkan sabun Periksa HbSag + Anti HCV TIDAK DIPERIKSA Needle Stick Injury
alkohol dan betadine 6 bulan kemudian 6 Grace Andriani Ruang PA Terpotong Pisau 12 Juli 2012 Tidak ada data Dilakukan jahit luka di kamar bedah Therapi / pengobatan Rawat Jalan Luka Potong
Tanggal Insiden
Perawat Poliklinik
02 Februari 2012
Tertusuk Wing needle ketika akan dimasukkan ke dalam safety box, tetapi jarum berbalik dan menusuk ibu jari tangan kanan
Perawat Kamar Bedah
14 Februari 2012
Jari kaki ketiga tertusuk (tembus melewati sandal) jarum jahit yang tergeletak di lantai
Periksa Dokter, luka dibersihkan dg alkohol, H2O2, dan diberi betadin
Tidak perlu dilakukan pemeriksaan
Tangan kanan bagian jempol tertusuk jarum saat mengangkat kantong sampah warna kuning dengan cara memegang bagian bawah kantong sampah
Tertusuk jarum ketika sedang menjahit luka sobek pada jenazah
Petugas Laboratorium
Ujung jari tengah bagian jaringan lunak, putus saat belajar memotong dengan alat microtomie
7 Riana Diniati Kamar 522 Tertusuk Jarum 16 Juli 2012 HBsAg negatif Periksa Dokter, luka dibersihkan Periksa HbSag + Anti HCV TIDAK DIPERIKSA Needle Stick Injury
8 Stanislaus Tura Laundry Gd. B Tertusuk Jarum 20 Juli 2012 Tidak ada data Periksa Dokter, luka dibersihkan Periksa HbSag + Anti HCV HBsAg non reaktif 0,63 Needle Stick Injury
Alkohol, H202 6 bulan kemudian Anti HCV non reaktif 0,26 9 Eva Novianti Yasmin Lab. Rawat Jalan Tertusuk Jarum Tidak ada data Periksa Dokter, luka dibersihkan Periksa HbSag + Anti HCV Belum diperiksa Needle Stick Injury
10 Dr. I Abhirama Dokter IGD IGD Tertusuk Jarum Hepatitis C + HCC Positif Periksa Dokter, luka dibersihkan Periksa HbSag + Anti HCV Belum diperiksa Needle Stick Injury
11 Eka Rini Ahmita Perawat Intensif Rawat Intensif Tertusuk Jarum HBsAg negatif Periksa Dokter, luka dibersihkan Periksa HbSag + Anti HCV Belum diperiksa Needle Stick Injury
dgn air mengalir, diberi Tetanus Toxoid 6 bulan kemudian TINDAK LANJUT : 4 ORANG DIPERIKSA LAB : NEGATIF
Jakarta, 08 Maret 2013 3 ORANG RESIGN Mengetahui, 2 ORANG BELUM DIPERIKSA ( BELUM WAKTUNYA ) 1 ORANG CUTI HAMIL 1 ORANG TIDAK PERLU PERIKSA
Budhy Vipyana, SKM Pemantau Ketua Komite K3RS
Petugas Laboratorium
Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum ke tutup, tetapi jarum terjatuh dan menusuk kaki petugas
Petugas Laundry
Telapak tangan kanan petugas Laundry tertusuk jarum yang menempel di jas OK yang sedang dilaundry (dicuci)
Petugas Laboratorium
29 Agustus 2012
Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum ke tutup, tetapi jarum menusuk jari tangan petugas
29 Oktober 2012
Ibu jari tangan kiri tertusuk jarum saat menjahit luka vulnus laceratum
11 Desember 2012
Setelah menyuntikkan Insulin, petugas memasukkan jarum ke tutup, tetapi jarum menusuk ujung jari telunjuk tangan kiri petugas
Dr. Albertus Eka Budi S
DATA INSIDEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA TAHUN 2012
Dampak Probabilitas Grading Keterangan Cause Rekomendasi PICKeterangan Urgensi Feasibel Sumberdaya Integrasi Nilai Total
Juli 2010
Feb-12 Komite K3
Saat Tindakan -
RESIGN
0 - SEMBUH
Sub Tipe Insiden
Kejadian yg sama
Potensial Dampak
Kesiapan Komunitas
Pembuangan Benda Tajam
2MinorHijau
3Mungkin
6HijauModerat
1. Wing needle yang dipakai bukan yang safety device (safety lock)
Mengganti wing needle yg safety device ( safety lock )
Ka Subdiv Keperawatan
Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam
Pembuangan Benda Tajam
2MinorHijau
3Mungkin
6HijauModerat
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak pada tempatnya (Disposafe box)
Pembuatan SPO Pembuangan Benda TajamYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
1. Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam.2. Kebijakan K3 No. 24/DIR/SK/XII/08 ttg Sampah Infeksius Berbentuk Tajam
Pembuangan Benda Tajam
2 insiden di th 2012
2MinorHijau
4Sering
8HijauModerat
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak sesuai dengan SPO2. Petugas pengelola sampah mengangkat sampah dengan cara yg tidak benar
1. Pembuatan SPO Pembuangan Benda TajamYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam2. Review SPO Pengankutan sampah infeksius dari spoelhok ruangan ke TPS, dengan menambahkan klausul tidak boleh memegang bagian bawah kantong sampah.
1. Komite K32. Ka. Unit Rumah Tangga
Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam
2MinorHijau
2Jarang
4Biru
Tindakan menjahit luka sendirian dgn posisi luka di daerah sulit.
Edukasi SPO hechting luka oleh Ka. UGD
Pembuangan Benda Tajam
3 insiden di th 2012
2MinorHijau
4Sering
8HijauModerat
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak sesuai dengan SPO2. Petugas pengelola sampah mengangkat sampah dengan cara yg tidak benar
1. Pembuatan SPO Pembuangan Benda TajamYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam2. Review SPO Pengankutan sampah infeksius dari spoelhok ruangan ke TPS, dengan menambahkan klausul tidak boleh memegang bagian bawah kantong sampah.
1. Komite K32. Ka. Unit Rumah Tangga
Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam
3SedangOrange
1Sangat Jarang
3HijauModerat
1. Petugas dalam masa orientasi, 2. Kurang konsentrasi. 3. Ketiadaan pengawas dalam pelaksanaan pekerjaan
Petugas dalam masa orientasi harus didampingi oleh Pengawas (Supervisor) saat bekerja.
Ka. Unit Laboratorium.
Recapping Juli 2011 RESIGN Komite K3
Recapping Juli 2012 SDG CUTI HAMIL
Saat Tindakan Mei 2013 Belum dilakukan Kurang hati-hati
Recapping Belum dilakukan Komite K3
2MinorHijau
3Mungkin
6HijauModerat
Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai SPO
Pembuatan SPO Pembuangan Benda Tajam, dengan menambahakan klausul tentang dilarang recappingYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
Pembuangan Benda Tajam
4 insiden di th 2012
2MinorHijau
4Sering
8Hijau
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas OK tdk tuntas.2. Proses sortir yang kurang teliti
1. Pembuatan SPO Pembuangan Benda TajamYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda TajamSPO Penyortiran linen kotor.
1. Komite K32. Ka. Unit Rumah Tangga
Pembahasan khusus K3 dgn Unit Laundry perihal penyortiran benda tajam di unit laundry. Penambahan klausul penyortiran benda tajam pada SPO Pernyotiran di Laundry
Info dari Pak Dwi, bahwa SPO Penyortiran Linen sdh ada.
SPO penanganan linen kotor.
2MinorHijau
3Mungkin
6HijauModerat
Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai SPO
Pembuatan SPO Pembuangan Benda Tajam, dengan menambahakan klausul tentang dilarang recappingYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
1. Komite K32. Ka. Unit Lab.
Tidak ada Ketentuan atau SPO di Lab.
2MinorHijau
3Mungkin
6HijauModerat
Edukasi SPO hechting luka oleh Ka. UGD
2 insiden di th 2012
2MinorHijau
4Sering
8Hijau
Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai SPO
Pembuatan SPO Pembuangan Benda Tajam, dengan menambahakan klausul tentang dilarang recappingYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
DATA INSIDEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA TAHUN 2012
No. Nama Insiden Tipe Insiden Dampak Probabilitas Grading Cause Rekomendasi PICKeterangan Urgensi
1 Needle Stick Injury Juli 2010 3
2 Needle Stick Injury Feb-12 3 Komite K3
3 26 April 2012 Needle Stick Injury 1
4 23 Mei 2012 Needle Stick Injury Saat Tindakan - 7
55 24 Mei 2012 Tertusuk jarum saat mengeluarkan sampah dari janitor Needle Stick Injury 1
06 12 Juli 2012 Luka Potong - 6
Tanggal Insiden
Sub Tipe Insiden
Kejadian yg sama
Prioritas Risiko
Potensial Dampak
02 Februari 2012
Tertusuk Wing needle ketika akan dimasukkan ke dalam safety box, tetapi jarum berbalik dan menusuk ibu jari tangan kanan
Pembuangan Benda Tajam
2MinorHijau
3Mungkin
6HijauModerat
1. Wing needle yang dipakai bukan yang safety device (safety lock)
Mengganti wing needle yg safety device ( safety lock )
Ka Subdiv Keperawatan
Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam
14 Februari 2012
Jari kaki ketiga tertusuk (tembus melewati sandal) jarum jahit yang tergeletak di lantai
Pembuangan Benda Tajam
2MinorHijau
3Mungkin
6HijauModerat
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak pada tempatnya (Disposafe box)
Pembuatan SPO Pembuangan Benda TajamYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
1. Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam.2. Kebijakan K3 No. 24/DIR/SK/XII/08 ttg Sampah Infeksius Berbentuk Tajam
Tangan kanan bagian jempol tertusuk jarum saat mengangkat kantong sampah warna kuning dengan cara memegang bagian bawah kantong sampah
Pembuangan Benda Tajam
2 insiden di th 2012
2MinorHijau
4Sering
8HijauModerat
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak sesuai dengan SPO2. Petugas pengelola sampah mengangkat sampah dengan cara yg tidak benar
1. Pembuatan SPO Pembuangan Benda TajamYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam2. Review SPO Pengankutan sampah infeksius dari spoelhok ruangan ke TPS, dengan menambahkan klausul tidak boleh memegang bagian bawah kantong sampah.
1. Komite K32. Ka. Unit Rumah Tangga
Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam
Tertusuk jarum ketika sedang menjahit luka sobek pada jenazah
2MinorHijau
2Jarang
4Biru
Tindakan menjahit luka sendirian dgn posisi luka di daerah sulit.
Edukasi SPO hechting luka oleh Ka. UGD
Pembuangan Benda Tajam
3 insiden di th 2012
2MinorHijau
4Sering
8HijauModerat
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak sesuai dengan SPO2. Petugas pengelola sampah mengangkat sampah dengan cara yg tidak benar
1. Pembuatan SPO Pembuangan Benda TajamYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam2. Review SPO Pengankutan sampah infeksius dari spoelhok ruangan ke TPS, dengan menambahkan klausul tidak boleh memegang bagian bawah kantong sampah.
1. Komite K32. Ka. Unit Rumah Tangga
Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam
Ujung jari tengah bagian jaringan lunak, putus saat belajar memotong dengan alat microtomie
3SedangOrange
1Sangat Jarang
3HijauModerat
1. Petugas dalam masa orientasi, 2. Kurang konsentrasi. 3. Ketiadaan pengawas dalam pelaksanaan pekerjaan
Petugas dalam masa orientasi harus didampingi oleh Pengawas (Supervisor) saat bekerja.
Ka. Unit Laboratorium.
7 16 Juli 2012 Needle Stick Injury Recapping Juli 2011 4 Komite K3
8 20 Juli 2012 Needle Stick Injury 1
9 Needle Stick Injury Recapping Juli 2012 4
10 Needle Stick Injury Saat Tindakan Mei 2013 5 Kurang hati-hati
11 Needle Stick Injury Recapping 2 Komite K3
: 4 ORANG DIPERIKSA LAB : NEGATIF 3 ORANG RESIGN 2 ORANG BELUM DIPERIKSA ( BELUM WAKTUNYA ) 1 ORANG CUTI HAMIL 1 ORANG TIDAK PERLU PERIKSA
Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum ke tutup, tetapi jarum terjatuh dan menusuk kaki petugas
2MinorHijau
3Mungkin
6HijauModerat
Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai SPO
Pembuatan SPO Pembuangan Benda Tajam, dengan menambahakan klausul tentang dilarang recappingYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
Telapak tangan kanan petugas Laundry tertusuk jarum yang menempel di jas OK yang sedang dilaundry (dicuci)
Pembuangan Benda Tajam
4 insiden di th 2012
2MinorHijau
4Sering
8Hijau
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas OK tdk tuntas.2. Proses sortir yang kurang teliti
1. Pembuatan SPO Pembuangan Benda TajamYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda TajamSPO Penyortiran linen kotor.
1. Komite K32. Ka. Unit Rumah Tangga
Pembahasan khusus K3 dgn Unit Laundry perihal penyortiran benda tajam di unit laundry. Penambahan klausul penyortiran benda tajam pada SPO Pernyotiran di Laundry
Info dari Pak Dwi, bahwa SPO Penyortiran Linen sdh ada.
SPO penanganan linen kotor.
29 Agustus 2012
Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum ke tutup, tetapi jarum menusuk jari tangan petugas
2MinorHijau
3Mungkin
6HijauModerat
Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai SPO
Pembuatan SPO Pembuangan Benda Tajam, dengan menambahakan klausul tentang dilarang recappingYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
1. Komite K32. Ka. Unit Lab.
Tidak ada Ketentuan atau SPO di Lab.
29 Oktober 2012
Ibu jari tangan kiri tertusuk jarum saat menjahit luka vulnus laceratum
2MinorHijau
3Mungkin
6HijauModerat
Edukasi SPO hechting luka oleh Ka. UGD
11 Desember 2012
Setelah menyuntikkan Insulin, petugas memasukkan jarum ke tutup, tetapi jarum menusuk ujung jari telunjuk tangan kiri petugas
2 insiden di th 2012
2MinorHijau
4Sering
8Hijau
Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai SPO
Pembuatan SPO Pembuangan Benda Tajam, dengan menambahakan klausul tentang dilarang recappingYang ada :SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
Feasibel Sumberdaya Integrasi Nilai TotalKesiapan Komunitas
RISK REGISTER TAHUN …..
IDENTIFIKASI RISIKO ANALISIS RISIKOEVALUASI RISIKO
Risk Owner / PIC
No. Sumber identifikasi Lokasi Insiden/Kejadian Sebab Insiden/Kejadian Efek / Dampak
Dam
pak
Pro
bab
ilita
s
Ris
k S
core
PR
IOR
ITA
S R
ISIK
O
( Mengapa Hal itu bisa terjadi )
Jenis Insiden Tipe Insiden PENGELOLAAN RISIKO
Ketegori Risiko mis.
Kes Pasien / K3 / Inf
Control dll)
1. Laporan Insiden2. Komplain3. Litigasi4. Rapat Unit Kerja 5. Survey 6. Ronde
Ada insiden NSI
Komite K3
Strategi Framework Managemen Risiko
NO IDENTIFIKASI PROSES RISIKO TINGGI RISK ASSESSMENT
Komponen Program Situasi Impact(0-4) (1-5)
Probability :4 = Sering Terjadi3 = Mungkin terjadi2 = Jarang terjadi1 = Sangat jarang0 = Tidak mungkin terjadi
Dampak terhadap risiko5 = Meninggal4 = Cedera permanen3 = Cedera reversibel / LOS memanjang2 = Cedera ringan1 = Tidak Cedera
Sistem Kontrol saat ini
Probability / likelihood
5 = Kuat / Solid4 = Baik / Good3 = Cukup / Fair 2 = Kurang 1 = Tidak ada / None
RISK ASSESSMENT
Preparedness Total Score risk(1-5)
RANGKING PRIORITAS
RISIKO
ANALISA RISIKO
PROAKTIF
FMEA / HVA
Run on 01/08/2014 7:43
Minor loss of fidelity # of occurrences
1
Compatibility Report for 0000001225-Risk Register dan Identifikasi High Risk Process.xls
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook in an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file format.
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by the selected file format. These formats will be converted to the closest format available.
Version
Excel 97-2003
