LAPORAN KASUS

VERTIGO CERVICOGENIK

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Ilmu Bagian Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc

Disusun Oleh :

Ratri Cahyaningtyas

H2A013029P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BAGIAN SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2018

1

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sejambu 1/5 Kesongo Tuntang Kab Seamarang

No CM : 157xxx-20xx

Tanggal masuk RS : 16 Oktober 2018, pukul 21.15 WIB

Tanggal keluar : 20 Oktober 2018

B. DATA DASAR

Diperoleh dari pasien serta keluarga pasien (Aautoanamnesis dan

aloanamnesis), dan catatan rekam medik, dilakukan pada tanggal 18 Oktober

2018, pukul 14.00 di bangsal mawar.

C. KELUHAN UTAMA

Pusing berputar

KELUHAN TAMBAHAN

Leher belakang terasa kaku, mual, muntah, lemas

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 5 bulan SMRS pasien mengeluhkan leher sering terasa kaku setelah

pasien pulang dari luar kota untuk menjenguk saudaranya. Kaku pada leher

terasa tegang dan hilang timbul, timbul saat pasien kelelahan saja. Pada saat

leher pasien terasa kaku terkadang diikuti dengan rasa mual dan pusing

berputar. Pusing berputar dirasakan seperti disekeliling pasien berputar dan

munculnya hilang timbul (± selama 15 menit). Pusing berputar dirasakan

semakin berat dengan gerakan atau perpindahan posisi dan sedikit berkurang

bila pasien istirahat sambil memejamkan mata. Setelah melakukan hal tersebut

pasien mengatakan bisa beraktifitas seperti sebelumnya. Kaku pada leher terasa

tegang menjalar sampai ke bahu kiri dan hilang timbul (± selama 15 menit).

Leher terasa kaku dirasakan semakin berat bila pasien kelelahan dan berkurang

2

bila dipijat. Selain itu pasien juga mengeluhkann rasa mual namun tidak

sampai muntah. Mual dirasakan hilang timbul bersamaan dengan keluhan

pusing berputar dan leher kaku. Pasien belum pernah memeriksakan diri ke

dokter karena dirasa keluhan masih hilang timbul.

Satu minggu SMRS pasien merasakan pusing berputar diikuti dengan

kaku pada leher dan mual. Keluhan tersebut dirasakan setelah pasien merasa

kelelahan setelah sebelumnya mengikuti acara hajatan tetangganya. Keluhan

pusing berputar dirasakan seperti sekeliling pasien berputar terhadap dirinya

dan munculnya hilang timbul (± selama 30 menit). Pusing berputar

dirasakan semakin berat dengan gerakan atau perpindahan posisi dan sedikit

berkurang bila pasien istirahat sambil memejamkan mata. Keluhan tersebut

muncul tidak sering, hanya kaku pada leher saja yang lebih sering muncul

tanpa diikuti keluhan lainnya. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada

gigi di bagian kanan atas. Pasien mengatakan bahwa gigi nya memang banyak

yang berlubang. Pasien belum memeriksakan giginya ke dokter gigi. Nyeri

pada gigi ini memperberat keluhan pasien. Seperti halnya keluhan yang dahulu,

pasien tetap tidak memeriksakan diri karena merasa sudah baik dan bisa

melakukan aktifitas seperti biasa.

Satu hari SMRS pasien merasakan keluhan pusing berputar secara tiba-

tiba. Pusing berputar muncul di dahului dengan keluhan leher terasa kaku,

kemudian disusul dengan rasa mual dan pasien mulai merasakan pusing

berputar dan keringat dingin. Pasien mengatakan hampir terjatuh saat keluhan

tersebut muncul. Pusing berputar dirasakan seperti sekeliling pasien berputar

terhadap dirinya. Pusing berputar hilang timbul, namun muncul lebih lama dari

yang biasanya yaitu selama 30 menit. Pasien merasa keluhan pusing berputar

semakin berat dengan gerakan atau perubahan posisi. Keluhannya tersebut

berkurang dengan istirahat dan memejamkan mata. Pasien mengatakan masih

bisa melakukan aktifitas saat di rumah. Bila diberi skala 1 –10 (1 untuk gejala

yang ringan, 10 untuk gejala pusing yang berat) pasien mengatakan bahwa

pusing berputar yang dirasakan skalanya 4.

Sejak 5 jam SMRS pasien mengeluh kaku di leher terasa semakin berat,

3

pusing berputar dan mual yang dirasakan lebih hebat dari sebelumnya. Pusing

berputar dirasa secara terus menerus dan dirasakan seperti sekeliling pasien

berputar terhadap dirinya. Pasien merasa keluhan pusing berputar semakin

berat dengan gerakan atau perubahan posisi. Keluhannya tersebut tidak

berkurang dengan istirahat dan memejamkan mata. Hal inilah yang membuat

pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Ambarawa. Keluhan lain yang

dirasakan pasien adalah muntah dua kali berupa makanan, keluar keringat

dingin, merasa lemas, dan takut untuk bergerak (duduk atau bangkit dari tidur)

atau membuka mata. Pasien tidak makan ataupun minum karena merasa mual

dan takut muntah. Bila diberi skala 1 –10 (1 untuk gejala yang ringan, 10

untuk gejala pusing yang berat) pasien mengatakan bahwa pusing berputar

yang dirasakan skalanya 7. Pusing berputar yang memberat dan keluhan

lainnya membuat pasien tidak berani duduk atau melakukan aktifitas lainnya,

dan pasien sebelumnya belum pernah memeriksakan diri ke dokter karena

keluhan tersebut.

Keluhan lain seperti demam disangkal, pandangan ganda disangkal,

pandangan kabur disangkal, kejang disangkal, cedera kepala disangkal,

kelemahan anggota gerak disangkal, pelo disangkal, kesulitan untuk menelan

atau minum disangkal, kesemutan pada anggota gerak disangkal, telinga

berdengung disangkal, keluar cairan dari telinga disangkal, nyeri pada telinga

disangkal, keluhan penurunan berat badan yang drastis akhir-akhir ini di

sangkal. Dikarenakan keluhan pusing berputar tersebut semakin memberat dan

leher terasa kaku, mual yang disertai dengan muntah sehingga pasien di bawa

ke IGD RSUD Ambarawa.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat keluhan serupa sebelumnya : diakui

2. Riwayat tekanan darah tinggi : diakui, sejak 2 tahun yang lalu

namun tidak rutin konsumsi obat

3. Riwayat trauma kepala : disangkal

4. Riwayat sakit di telinga : disangkal

5. Riwayat sakit gigi : diakui

4

6. Riwayat penyakit gula : disangkal

7. Riwayat kolesterol tinggi : disangkal

8. Riwayat menstruasi : sudah berhenti sejak 8 tahun yang

lalu.

9. Riwayat gangguan psikologi : disangkal

10. Riwayat alergi obat : disangkal

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal

2. Riwayat stroke : disangkal

3. Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

G. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien seorang ibu rumah tangga.

Datang dengan status pasien BPJS PBI, kesan ekonomi cukup.

Pasien menyangkal pernah minum minuman keras atau merokok,

Pasien menyangkal memakai obat-obatan terlarang, obat-obat yang dibeli di

luar resep dokter dan jamu jamuan rutin.

H. ANAMNESIS SISTEM

1. Sistem cerebrospinal : pusing berputar

2. Sistem kardiovascular : tidak ada keluhan

3. Sistem respiratorius : tidak ada keluhan

4. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+)

5. Sistem neuromuskuler : leher terasa kaku, lemas

6. Sistem urogenital : tidak ada keluhan

7. Sistem integumen : keringat dingin

I. RESUME PASIEN

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis, alloanamnesis dan dari

catatan rekam medis. Pasien seorang perempuan 58 tahun seorang ibu rumah

tangga datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan pusing berputar yang

dirasakan sejak 1 hari SMRS dan memberat sejak 5 jam SMRS, skala VAS 7.

Keluhan didahului dengan kaku pada leher kemudian disusul dengan pusing

5

berputar kemudian muncul rasa mual, muntah sebanyak dua kali berupa cairan

dan makanan,. Keluhan lain yang dikeluhkan pasien yaitu keringat dingin,

takut bergerak (duduk atau bangkit dari tidur) atau membuka mata, pasien

merasa lemas karena takut makan dan minum karena rasa mual yang dialami

oleh pasien dan nyeri pada gigi.

Riwayat keluhan serupa diakui, yaitu sejak 5 bulan yang lalu hilang

timbul, bisa muncul dalam 15 menit atau hanya dalam hitungan menit saja.

Keluhan sebelumnya tidak separah sekarang, sehingga pasien tidak pernah

memeriksakan diri ke dokter sebelumnya. Keluhan tersebut membaik hanya

dengan istirahat sambil memejamkan mata. Setalah melakukan usaha tersebut

pasien bisa beraktifitas seperti sebelumnya. Keluhan seperti demam disangkal,

pandangan ganda disangkal, pandangan kabur disangkal, kejang disangkal,

cedera kepala disangkal, kelemahan anggota gerak disangkal, kesemutan pada

anggota gerak disangkal, telinga berdengung disangkal, keluar cairan

disangkal, nyeri pada telinga disangkal, keluhan penurunan berat badan yang

drastis akhir-akhir ini di sangkal.

Pasien memiliki riwayat gigi berlubang sejak 1 tahun yang lalu, namun

selama itu pasien tidak pernah mengeluhkan sakit gigi sehingga tidak pernah

memeriksakan diri ke dokter gigi. Keluhan nyeri gigi baru muncul satu minggu

SMRS dan memperberat keluhan pusing berputar pasien. Riwayat darah tinggi

diakui. Sedangkan riwayat gula darah tinggi, kolesterol tinggi, masalah pada

telinga, trauma kepala, gangguan psikologi, alergi dan maag disangkal. Pasien

sudah mengalami menopause (menstruasi terakhir 8 tahun yang lalu).

J. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis klinis : pusing berputar berulang, mual, muntah, kaku pada leher

Diagnosis topis : organ vestibular, organ non vestibular

Diagnosis etiologi : cervicogenik dd odontogenik dd otogenik dd hormonal dd

stroke vertebrobasiler.

K. DISKUSI PERTAMA

6

VERTIGO

a. Definisi

Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar

mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan

sekitar. Vertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar

merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan

seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan.2

Vertigo merupakan  suatu gejala dengan sederet penyebab antara lain

akibat kecelakaan, stres, gangguan pada telinga dalam. Obat-obatan, terlalu

sedikit atau banyak aliran darah ke otak dan lain-lain. Tubuh merasakan posisi

dan mengendalikan keseimbangan melalui  saraf yang berhubungan dengan

area tertentu di otak. Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan didalam telinga,

didalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan didalam otak itu

sendiri.3

b. Fisiologi Alat Keseimbangan

Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi

alat keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan

proprioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam

keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih lanjut. Respons yang muncul

berupa penyesuaian otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan

bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap

lingkungan sekitar. Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau sentral

dalam kondisi tidak normal/ tidak fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang

aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan terganggu,

akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom. Di samping itu, respons

penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan abnormal

yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri/ berjalan dan

gejala lainnya.6

c. Patologi gangguan keseimbangan

Dalam kondisi alat keseimbangan baik sentral maupun perifer yang tidak

7

normal atau adanya gerakan yang aneh /berlebihan,  maka tidak terjadi proses

pengolahan yang wajar dan muncul vertigo. Selain itu terjadi pula respon

penyesuaian otot-otot yang tidak adekuat, sehingga muncul gerakan abnormal

dari mata (nistagmus), unsteadiness/ataksia waktu berdiri/berjalan dan gejala

lainnya.7

Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang

mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen) yang

sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat (pusat

kesadaran). Susunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan

vestibuler atau keseimbangan, yang secara terus menerus menyampaikan

impulsnya ke pusat keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah sistem optik

dan pro-prioseptik, jaras-jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan

nuklei N. III, IV dan VI, susunan vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis.

Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor

vestibuler, visual, dan proprioseptik; reseptor vestibuler memberikan kontribusi

paling besar, yaitu lebih dari 50 % disusul kemudian reseptor visual dan yang

paling kecil kontribusinya adalah proprioseptik.5

Vertigo disebabkan oleh gangguan keseimbangan tubuh yang

mengakibatkan  ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan 

apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat. Ada beberapa teori yang

menerangkan kejadian tersebut, diantaranya:

1. Teori Konfliks Sensoris

Rangsang diatas ambang fisiologis akan mengakibatkan banjir informasi di

pusat kesimbangan, sehingga meningkatkan kegiatan SSP, koordinasi dan

menjalar ke sekitarnya, terutama saraf otonom, korteks dan timbul sindroma

vertigo.

2. Teori Neural Mismatch

Reaksi timbul akibat rangsang gerakan yang sedang dihadapi tidak sesuai

dengan harapan yang sudah tersimpan di memori dari pengalaman gerak

sebelumnya. Pengalaman gerak dimemori di cerebelum dan korteks cerebri.

Lama kelamaan akan terjadi penyusunan kembali pola gerakan yang sedang

8

dihadapi sama dengan pola yang ada di memori. Orang menjadi beradaptasi.

Makin besar ketidaksesuaian pola gerakan yang dialami dengan memori

maka makin hebat sindroma yang muncul. Makin lama proses sensory

rearrangement maka makin lama pula adaptasi orang tersebut terjadi.

3. Keseimbangan Saraf Otonomik

Sindrome terjadi karena ketidakseimbangan saraf otonom akibat rangsang

gerakan. Bila ketidakseimbangan mengarah ke saraf parasimpatis maka

muncul gejala dan bila mengarah ke dominasi saraf simpatis sindrome

menghilang.

4. Teori Neurohumoral

Munculnya sindrome vertigo berawal dari pelepasan Corticotropin releasing

hormon(CRH) dari hipothalamus akibat rangsang gerakan. CRH selanjutnya

meningkatkan aktifitas saraf simpatis di locus coeruleus , hipokampus dan

korteks serebri melalui mekanisme influks calcium. Akibatnya

keseimbangan saraf otonon mengarah ke dominasi saraf simpatis dan timbul

gejala pucat, rasa dingin di kulit, keringat dingin dan vertigo. Bila dominasi

mengarah ke saraf parasimpatis sebagai akibat otoregulasi, maka muncul

gejala mual, muntah dan hipersalivasi. Rangsangan ke locus coerulus juga

berakibat panik. CRH juga dapat meningkatkan stress hormon lewat jalur

hipothalamus-hipofise-adrenalin. Rangsangan ke korteks limbik

menimbulkan gejala ansietas dan atau depresi. Bila sindroma tersebut

berulang akibat rangsangan atau latihan, maka siklus perubahan dominasi

saraf simpatis dan parasimpatis bergantian tersebut juga berulang sampai

suatu ketika terjadi perubahan sensitifitas reseptor (hiposensitif) dan jumlah

reseptor (down regulation) serta penurunan influks calsium. Dalam keadaan

ini pasien tersebut telah mengalami adaptasi

5. Teori Rangsangan Berlebihan (Overstimulation)

Teori ini berdasarkan asumsi bahwa  rangsangan yang berlebihan

menyebabkan  hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya 

terganggu, akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.

9

6. Teori Sinaps

Merupakan pengembangan dari  teori sebelumnya  yang meninjau peranan

neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada

proses adaptasi, belajar dan daya ingat.

Vertigo akan timbul bila terdapat ketidaksesuaian dalam informasi yang

oleh susunan aferen disampaikan ke pusat kesadaran. Susunan  aferen yang

terpenting adalah susunan vestibuler yang secara terus menerus

menyampaikan  impuls ke pusat keseimbangan. Susunan lain yang berperan

adalah susunan optik dan susunan propioseptik yang melibatkan jaras yang

menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei n III, IV dan VI, susunan

vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis.7

Jaringan saraf yang terlibat dalam proses timbulnya vertigo adalah4 :

1. Reseptor alat keseimbangan tubuh

Berperan dalam mengubah rangsang menjadi bioelektrokimia, terdiri dari

reseptor mekanis di vestibulum, reseptor cahaya di retina dan reseptor

mekanis/ propioseptik di kulit, otot, dan sendi.

2. Saraf aferen berperan dalam proses transmisi

Terdiri dari saraf vestibularis, saraf optikus dan saraf spino-vestibulo-

serebelaris.

3. Pusat keseimbangan

Berperan dalam modulasi, komparasi, koordinasi dan persepsi. Terletak

pada inti vestibularis, serebelum, korteks serebri, hipothalamus, inti

okulomtorius dan formatio retikularis.

Vertigo secara etiologi dibedakan tipe perifer dan sentral. Vertigo perifer

bila lesi pada labirin dan nervus vestibularis sedangkan sentral bila lesi pada

batang otak sampai ke korteks.Vertigo bukan suatu gejala pusing saja, tetapi

merupakan suatu kumpulan gejala atau satu sindroma yang terdiri dari gejala

somatik (nistagmus, unstable), otonomik (pucat, peluh dingin, mual dan

muntah), dan pusing

10

Tabel Perbedaan Klinis Vertigo Vestibuler dan Vertigo Non Vestibuler

Gejala Vertigo Vestibuler Vertigo Non Vestibuler

Sifat vertigo Rasa berputar (“true Melayang, hilang

vertigo”) keseimbangan

Serangan Episodik Kontinyu

Mual/muntah (+) (-)

Gangguan pendengaran (+) / (-) (-)

Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan objek visual

Situasi pencetus (-) Orang ramai, lalu lintas

macet

11

Perbedaan vertigo perifer dan vertigo sentral

Vertigo perifer Vertigo sentral

Bangkitan vertigo Mendadak Lambat

Derjat vertigo Berat Ringan

Pengaruh gerkan kepala + -

Gejala otonom ++ -

Gangguan pendengaran + -

Lesi Sistem vestibular (telingan

dalam, saraf perifer)

Sistem vertebrobasiler dan

gangguan vaskular (otak,

batang otak, serebelum)

Penyebab Vertigo posisional

paroksismal jinak (BPPV),

penyakit maniere,

neuronitis vestibuler,

labirintis, neuroma

akustik, trauma

iskemik batang otak,

vertebrobasiler

insufisiensi, neoplasma,

migren basiler

Gejala gangguan SSP Tidak ada diplopia, parestesi,

gangguan sensibilitas dan

fungsi motorik, disartria,

gangguan serebelar

Masa laten 3 – 40 detik Tidak ada

Habituasi Ya Tidak

Diagnosis Vertigo10

1. Anamnesis

a. Karakteristik pusing

Perlu ditanyakan mengenai sensasi yang dirasakan pasien apakah

sensasi berputar, atau sensasi non spesifik seperti giddiness atau liht

headness, atau hanya suatu perasaan yang berbeda (kebingungan).

b. Keparahan

Keparahan  dari suatu vertigo juga dapat membantu, misalnya:

pada acute vestibular neuritis, gejala awal biasanya parah namun

12

berkurang dalam beberapa hari kedepan. Pada Ménière’s disease, pada

awalnya keparahan biasanya meningkat dan kemudian berkurang

setelahnya. Sedangakan pasien mengeluh vertigo ynag menetap dan

konstan mungkin memilki penyebab psikologis

c. Onset dan durasi vertigo

Durasi tiap episode memiliki nilai diagnostic yang signifikan, semakin

lama durasi vertigo maka kemungkinan kearah vertigo sentral menjadi

lebih besar. Vertigo perifer umumnya memilki onset akut dibandingkan

vertigo sentral kecuali pada cerebrovascular attack.

d. Faktor pencetus

Faktor pencetus dan dapat mempersempit diagnosis banding pada

vertigo vestibular perifer. Jika gejala terjadi hanya ketika perubahan

posisi, penyebab yang paling mungkin adalah BPPV. Infeksi virus yang

baru pada saluran pernapasan atas  kemungkinan berhubungan

dnegan acute vestibular neutritis atau acute labyrhinti. Faktor yang

mencetuskan migraine dapat menyebabkan vertigo jika pasien vertigo

bersamaan dengan migraikkne. Vertigo dapat disebabkan oleh fistula

perilimfatik  Fistula perimfatik dapat disebabkn oleh trauma baik 

langsung ataupun barotraumas, mengejan. Bersin atau gerakan yang

mengakibatkan telinga ke bawah akan memprovokasi vertigo pada

pasien dengan fistula perilimfatik. Adanya fenomena Tullio’s

(nistagmus dan vertigo yang disebabkan suara bising pada frekuensi

tertentu) mengarah kepada penyebab perifer

e. Gejala penyerta

Gejala penyerta berupa penurunan pendengara, nyeri, mual,

muntah dan gejala neurologis dapat membantu membedakan  diagnosis

penyebab vertigo. Kebanyakan penyebab vertigo dengan gangguan

pendengaran berasal dari perifer, kecuali pada penyakit serebrovaskular

yang mengenai arteri auditorius interna atau arteri anterior inferior

cebellar. Nyeri yang menyertai vertigo dapat terjadi bersamaan

dengan infeksi akut telinga tengah, penyakit invasive pada  tulang

13

temporal, atau iritasi meningeal. Vertigo sering bersamaan dengan

muntah dan mual pada acute vestibular neuronitis dan pada meniere

disease yang parah dan BPPV.

Pada vertigo sentral mual dan muntah tidak terlalu parah. Gejala

neurologis berupa kelemahan, disarthria, gangguan penglihatan dan

pendengaran, parestesia, penurunan kesadaran, ataksia atau perubahan

lain pada fungsi sensori dan motoris lebih mengarahkan diagnosis ke

vertigo sentral misalnya  penyakit cererovascular, neoplasma, atau

multiple sklerosis. Pasien denga migraine biasanya merasakan gejala

lain yang berhubungan dengan migraine misalnya sakit kepala yang

tipikal (throbbing, unilateral, kadnag disertai aura), mual, muntah,

fotofobia, dan fonofobia. 21-35% pasien dengan migraine mengeluhkan

vertigo.

2. Pemeriksaan fisik

1) Fungsi vestibular atau serebral

a. Test Romberg

Dimana penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan,

mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Pada

kelainan vestibular hanya pada mata tertutup badan penderita akan

bergoyang menjauhi garis tengah dan kemudian kembali lagi.

Pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Pada kelainan

serebelar badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka

maupun pada mata tertutup.

b. Tandem gait

Dimana penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri atau

kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan atau kiri bergantian.

Pada kelainan vestibular perjalanannya akan menyimpang dan

pada kelainan serebelar penderita akan cenderung jatuh.5

c. Uji Unterberger

Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama

14

satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan

menyimpang atau berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti

orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi,

kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi

turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus

dengan fase lambat ke arah lesi.

d. Past-pointing test ( uji tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan,

penderita disuruh mengangkat lengannnya ke atas kemudian

ditrunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini

dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada

kelainan vestibular akan terlihat pennyimpangan lengan penderita

ke arah lesi.5,7

e. Fukuda test

Dimana dengan mata tertutup pasien berjalan di tempat

sebanyak 50 langkah kemudian diukur sudut penyimpangan kedua

kaki, normal sudut penyimpangan tidak lebih dari 30°.

2) Pemeriksaan Neurotologi

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di

sentral atau perifer

a. Uji Dix Hallpike

Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaringkan

15

ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya menggantung 45º di

bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke

kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan

nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer

atau sentral. Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan

nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam

waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes

diulang-ulang beberapa kali (fatigue). Sentral: tidak ada periode

laten, nistagmus dan vertigo berlangsung lebih dari 1 menit, bila

diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue).7

b. Tes Kalori

Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30º, sehingga

kanalis semisirkularis lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga

diirigasi bergantian dengan air dingin (30ºC) dan air hangat (44ºC)

masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap irigasi 5 menit.

Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi

sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik). Dengan

tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kanan. Canal paresis ialah jika

abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah rangsang air

hangat maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah

jika abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus yang sama di

masing-masing telinga. Canal paresis menunjukkan lesi perifer di

labirin atau N.VIII, sedangkan directional preponderance

menunjukkan lesi sentral.5,7

c. Audiometry

Pemeriksaan audiometric berguna untuk memeriksa jenis dan

tingkat keparahan pendengaran dan juga menentukan kira- kira

organ yang berpengaruh terhadap gangguan. Kehilangan

Pendengaran dalam kasus ini adalah jenis sensorineural. Namun,

16

pasien dengan kelaianan malformasi telinga dalam (yaitu,

perbesaran vestibular aqueduct) mungkin akan mempunyai gejala

klinis yang sama.d. BERA

Brain Evoked Response Audiometry atau BERA merupakan

alat yang bias digunakan untuk mendeteksi dini adanya gangguan

pendengaran, bahkan sejak bayi baru saja dilahirkan. Istilah lain

yang sering digunakan yakni Brainstem Auditory Evoked Potential

(BAEP) atau Brainstem Auditory Evoked Response Audiometry

(BAER). Alat ini efektif untuk mengevaluasi saluran atau organ

pendengaran mulai dari perifer sampai batang otakBERA juga

dapat dimanfaatkan untuk menentukan sumber gangguan

pendengaran apakah di koklea atau retro choclearis, mengevaluasi

brainstem (batang otak), serta menentukan apakah gangguan

pendengaran disebabkan karena psikologis atau fisik.

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang pada vertigo meliputi tes audiometric, vestibular

testing, evalusi laboratories dan evalusi radiologis,

a. Tes audiologik tidak selalu diperlukan. Tes ini diperlukan jika pasien

mengeluhkan gangguan pendengaran. Namun jika diagnosis tidak jelas

maka dapat dilakukan audiometric pada semua pasien meskipun tidak

mengelhkan gangguan pendengaran.

b. Vestibular testing tidak dilakukan pada semau pasieen dengan

keluhan dizziness . Vestibular testing membantu jika tidak ditemukan

sebab yang jelas.

c. Pemeriksaan laboratories meliputi pemeriksaan elekrolit, gula darah,

funsi thyroid dapat menentukan etiologi vertigo pada  kurang dari 1

persen pasien. 

d. Pemeriksaan radiologi sebaiknya dilakukan pada pasien dengan vertigo

yang memiliki tanda dan gejala neurologis, ada factor resiko untuk

terjadinya CVA, tuli unilateral yang progresif. MRI kepala mengevaluasi

17

struktur dan integritas batang otak, cerebellum, dan periventrikular white

matter, dan kompleks nervus VIII.

Tatalaksana vertigo11

1. Farmakologis

Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali merasa

sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan

pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar

kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. Beberapa golongan

yang sering digunakan :

a) Antihistamin

Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo.

Antihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat dimenhidrinat,

difenhidramin, meksilin, siklisin. Antihistamin yang mempunyai anti

vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di susunan saraf pusat.

Mungkin sifat anti-kholinergik ini ada kaitannya dengan kemampuannya

sebagai obat antivertigo. Efek samping yang umum dijumpai ialah sedasi

(mengantuk). Pada penderita vertigo yang berat efek samping ini

memberikan dampak yang positif.

1) Betahistin

Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat meningkatkan

sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala

vertigo. Efek samping Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa

enek, dan sesekali “rash” di kulit.

- Betahistin Mesylate

Dengan dosis 6 mg (1 tablet) – 12 mg, 3 kali sehari per oral.

- Betahistin HCl

Dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet

dibagi  dalam beberapa dosis.

2) Dimenhidrinat

Lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Dapat diberi per oral atau

parenteral (suntikan intramuscular dan intravena). Dapat diberikan

18

dengan dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari. Efek samping

ialah mengantuk.

3) Difenhidramin HCl

Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg

(1 kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat ini dapat juga

diberikan parenteral. Efek samping mengantuk.

b) Antagonis kalsium

Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis kalsium

yang sering digunakan adalah Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine

(Sibelium) yang merupakan obat supresan vestibular karena sel rambut

vestibular mengandung banyak terowongan kalsium. Namun antagonis

kalsium sering mempunyai khasiat lain seperti antikolinergik dan

antihistamin.

c) Fenotiazine

1) Promethazine

Merupakan golongan Fenotiazine yang paling efektif mengobati

vertigo. Lama aktivitas obat ini adalah 4-6 jam. Diberikan dengan

dosis 12,5 – 25 mg, 4 kali sehari per oral. Efek samping yang sering

dijumpai adalah sedasi (mengantuk), sedangkan efek samping

ekstrapiramidalis lebih sedikit dibanding obat fenotiazine lainnya.

2) Khlorpromazine

Dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang berat

dan akut. Obat ini dapat diberikan per oral atau parenteral (suntikan

intramuscular atau intravena). Dosis yang lazim ialah 25 mg – 50 mg,

3 – 4 kali sehari. Efek samping ialah sedasi (mengantuk).

d) Obat simpaomimetik

Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo

e) Obat penenang minor

Dapat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi kecemasan 

yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo.efek samping seperti

mulut kering dan penglihatan menjadi kabur.

19

1) Lorazepam: Dosis dapat diberikan 0,5 mg – 1 mg

2) Diazepam : Dosis dapat diberikan 2 mg – 5 mg

f) Obat anti kolinergik

Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas sistem

vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo.

1) Skopolamin

Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau efedrin

dan mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah 0,3 mg –

0,6 mg, 3 – 4 kali sehari.

2. Non Farmakologis

Susunan  saraf  pusat mempunyai kemampuan untuk mengkompensasi

gangguan keseimbangan. Namun kadang-kadang dijumpai beberapa

penderita yang kemampuan adaptasinya kurang atau tidak baik. Hal ini

disebabkan oleh adanya gangguan lain di susunan saraf pusat atau

didapatkan deficit di sistem visual atau proprioseptifnya. Kadang-kadang

obat tidak banyak membantu, sehingga perlu latihan fisik vestibular. Latihan

bertujuan untuk mengatasi gangguan vestibular, membiasakan atau

mengadaptasi diri terhadap gangguan keseimbangan. Tujuan latihan ialah :

a. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium

untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun.

b. Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata.

c. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan.

Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan pusing

berputar seperti sekeliling pasien berputar terhadap dirinya, hal tersebut adalah

vertigo. Pengertian vertigo adalah sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh

seperti rotasi (memutar) tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya, dapat

sekelilingnya terasa berputar atau badan yang berputar. Kondisi ini merupakan

gejala yang menandakan adanya gangguan pada sistem vestibuler atau non

vestibular, maka dapat dikatakan bahwa vertigo adalah sebuah keluhan bukan

diagnosis. Berdasarkan klinis, vertigo dibagi menjadi dua kategori yaitu vertigo

vestibular dan vertigo non-vestibular. Pada vertigo vestibular, keluhan yang

20

muncul adalah rasa berputar (“true vertigo”), serangan episodik, adanya mual,

muntah, dicetuskan oleh gerakan kepala. Sedangkan pada vertigo non-

vestibular keluhan yang timbul yaitu rasa melayang, hilang keseimbangan,

serangan bersifat kontinyu, keluhan mual muntah tidak ada, dicetuskan oleh

gerakan objek visual dan dapat dicetuskan oleh situasi ramai atau lalu lintas

macet.

Pada pasien muncul keluhan pusing berputar yang berulang sejak 3 bulan

SMRS, keluhan dimulai dengan adanya kaku pada leher lalu diikuti dengan

pusing berputar dan rasa mual. Dalam 5 bulan terakhir keluhan muncul hilang

timbul, dapat muncul dalam 15 menit atau hanya dalam hitungan menit,

Keluhan biasanya akan mereda dan menghilang dengan sendirinya atau jika

muncul lebih lama pasien akan berusaha menghilangkan keluhan dengan

beristirahat dan memejamkan mata, dan memijat di bagian leher yang kaku.

Sejak 1 minggu SMRS pasien merasakan pusing berputar diikuti dengan kaku

pada leher dan mual. Keluhan pusing berputar dirasakan seperti sekeliling

pasien berputar terhadap dirinya dan munculnya hilang timbul (± selama 15

menit). Pusing berputar dirasakan semakin berat dengan gerakan atau

perpindahan posisi dan sedikit berkurang bila pasien istirahat sambil

memejamkan mata. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada gigi di

bagian kanan atas. Pasien mengatakan bahwa gigi nya memang banyak yang

berlubang. Pasien belum memeriksakan giginya ke dokter gigi. Nyeri pada gigi

ini memperberat keluhan pasien. Sejak 1 hari SMRS pasien merasakan keluhan

tersebut muncul kembali, dan muncul ± 30 menit, namun keluhan dapat

mereda dengan usaha tersebut. Pasien mengatakan masih bisa melakukan

aktifitas walaupun keluhan masih dirasakan. Sejak 5 jam SMRS keluhan

semakin memberat, pusing berputar dan mual yang dirasakan lebih hebat dari

sebelumnya. Keluhannya tersebut tidak berkurang dengan istirahat dan

memejamkan mata. Hal inilah yang membuat pasien dibawa oleh keluarganya

ke RSUD Ambarawa. Rangkaian tersebut menjelaskan bahwa itu merupakan

vertigo vestibular tipe perifer dan sentral (mixed type). dengan keluhan pasien

adalah pusing berputar, diperberat dengan perubahan posisi dan kondisi kepala,

21

terdapat gejala otonom, mual dan muntah.

Selain itu pasien juga mengeluhkan kaku pada leher yang sudah timbul

sejak 3 bulan yang lalu. Kaku pada leher dirasakan hilang timbul dan rasanya

leher seperti tegang, dimana kaku leher ini timbul saat pasien kelelahan. Saat

kambuh kaku pada leher pasien ini dirasakan menjalar sampai ke bahu. Saat

kaku pada leher muncul biasanya akan segera diikuti dengan rasa mual dan

pusing yang berputar.

Kaku pada leher dan leher terasa berat dapat terjadi karena adanya spasme

pada otot leher secara terus menerus. Kecemasan, kelelahan dan depresi dapat

menimbulkan ketegangan pada otot-otot tersebut. Dalam praktek klinik sangat

penting untuk membedakan dua gejala utama , yaitu :

1. Nyeri servikal tanpa adanya nyeri radikuler dan defisit neurologis

2. Nyeri servikal yang diikuti dengan nyeri radikuler dan defisit neurologis.

Untuk gejala utama yang kedua sangatlah besar kemungkinan ditemukan

adanya kelainan organik di servikal.

Nyeri servikal yang diikuti dengan nyeri radikuler dapat disebabkan oleh:

1. Spondylosis servikalis

2. HNP servikalis

3. Trauma tulang belakang

4. Tumor

Pemeriksaan foto polos servikal dua posisi menjadi tes diagnostik

pertama yang sering dilakukan pada pasien dengan keluhan nyeri leher. Foto

polos servikal sangat penting untuk mendeteksi adanya fraktur dan

abnormalitas lain pada tulang leher.

Keluhan kaku pada leher pasien yang mendahului keluhan pusing

berputar, dapat menjadi penyebab dari vertigo yang dirasakan oleh pasien yaitu

vertigo cervicogenik, namun harus dipastikan bahwa memang ada kelainan

pada daerah cervikal. Penyebab vertigo dapat bermacam-macam bisa gangguan

sentral maupun perifer atau campuran antara keduanya. Keluhan vertigo pasien

dapat pula disebabkan oleh adanya gangguan pada telinga (otogenik),

hormonal, ataupun stroke vertebrobasiler.

22

Vertigo akibat gangguan pada telinga (otogenik) dari anamnesis dapat

disingkirkan karena pada pasien tidak ditemukan adanya keluhan pada telinga

seperti tinitus, gangguan pendengaran ataupun riwayat sebelumnya mengenai

gangguan pada telinga. Vertigo akibat gangguan keseimbangan hormonal dapat

terjadi dilihat dari pasien sudah mengalami menopause. Terganggunya

keseimbangan hormonal pada wanita (terkait esterogen) dapat menyebabkan

dapat melemahnya otoconia pada wanita yang mengalami BPPV, terutama

sesaat setelah postmeneopuase . Namun pasien sudah menopause sejak 8 tahun

yang lalu sedangkan keluhan baru muncul sejak 1 bulan terakhir, sehingga

dugaan terkait hormonal dari anamnesis bisa disingkirkan.

Vertigo akibat adanya stroke vertebrobasiler masih harus dipikirkan

mengingat pasien terdapat faktor risiko untuk stroke, yaitu adanya hipertensi,

dan riwayat kolesterol tinggi. Namun dari keluhan pasien tidak terdapat

diplopia, atau adanya kelemahan anggota gerak, pelo, maupun disfagia

disangkal. Sehingga dari anamnesis dugaan tersebut bisa disingkirkan. Faktor

penyebab vertigo adalah Sistemik, Neurologik, Ophtalmologik, Otolaringologi,

Psikogenik, dapat disingkat SNOOP. Pada pasien ini megarah pada vertigo

mixed type karena gangguan neurologik.

L. PEMERIKSAAN FISIK

23

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 18 September 2018 pukul 14.00

di bangsal Mawar 205.2.

Status generalisata

a) Keadaan umum : Tampak sakit sedang

b) Kesadaran : Composmentis / GCS = E4M6V5= 15

c) VAS : 3 dari 10

d) Vital sign

1) TD : 160/100 mmHg

2) Nadi : 85 x/menit

3) Pernapasan : 20 x/menit

4) Suhu : 36,50 C (axiller)

5) SpO2 : 99%

Status internus

1) Kepala : kesan mesocephal, tidak ada kelainan

2) Mata :

OD = pupil bulat ø 3mm, refleks cahaya langsung (+), reflek kornea (+),

Ptosis (-), Eksoftalmus (-), katarak (-)

OS = pupil bulat ø 3mm, refleks cahaya langsung (+), reflek kornea (+),

Ptosis (-), Eksoftalmus (-)

3) Hidung : Rhinorea (-)

4) Wajah : Simetris, nyeri tekan maxillaris (-)

5) Mulut : Mukosa tidak hiperemis (-)

6) Gigi : Gigi karies (+)

7) Telinga : Otorhea (-),

8) Leher : Nyeri tekan trakea (-), pembesaran limfonodi (-/-),

Pembesaran

9) Thorax

24

Pulmo

Dextra Sinistra

Depan

1. Inspeksi

Bentuk dada

Retraksi ICS

Hemithorak

2. Palpasi

Nyeri tekan

Ekspansi dada

Taktil fremitus

3. Perkusi

Sonor seluruh

lapang paru

4. Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

+

Vesikuler

-

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

+

Vesikuler

-

Belakang

1. Inspeksi

Bentuk dada

Retraksi ICS

Hemithorak

2. Palpasi

Nyeri tekan

Ekspansi dada

Taktil fremitus

3. Perkusi

Sonor seluruh

lapang paru

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

+

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

+

25

4. Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan

Vesikuler

-

Vesikuler

-

Cor

Inspeksi : ictus cordis tampak, ICS normal.

Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat (+), teraba 1-2 cm

medial ICS V linea midclavikularis sinistra

Perkusi

Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra

Kiri bawah : ICS V 1-2 medial midclavicularis

sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II regular,

murmur (-), gallop (-).

10) Abdomen : datar, timpani, BU (+) normal, hepar & lien tidak

teraba, nyeri tekan epigastrik (-)

11) Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

12) Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral dingin

Oedem

Sianosis

Gerak

motorik

nyeri

Hiperemis

-/-

-/-

-/-

Dalam batas normal

5/5/5

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

Dalam batas normal

5/5/5

-/-

-/-

Status psikiatri

26

1) Tingkah laku : Normoaktif

2) Perasaan hati : Normotimik

3) Orientasi : Baik

4) Kecerdasan : Normal

5) Daya ingat : Normal

Status neurologis

1) Sikap tubuh : Lurus dan simetris

2) Gerakan abnormal : Tidak ada

3) Kepala : Pusing berputar

4) Nervus cranialis :

N. I (OLFAKTORIUS) Lubang hidung

Kanan

Lubang hidung

Kiri

Daya Pembau Normal Normal

N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri

Daya Penglihatan Normal Normal

Pengenalan Warna Normal Normal

Lapang pandang Normal Normal

N.III (OKULOMOTORIS) Mata Kanan Mata Kiri

Ptosis - -

27

Gerak Mata Ke Atas + +

Gerak Mata Ke Bawah + +

Gerak Mata Ke Media + +

Ukuran Pupil 3 mm 3 mm

Bentuk Pupil Isokor Isokor

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya Konsesuil + +

Strabismus Divergen - -

Diplopia - -

N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri

Gerak Mata Lateral Bawah + +

Strabismus Konvergen - -

Diplopia - -

N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Mengigit Normal Normal

Membuka Mulut Normal Normal

Sensibilitas Muka Atas Normal Normal

Sensibilitas Muka Tengah Normal Normal

Sensibilitas Muka Bawah Normal Normal

Reflek Kornea + +

N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri

Gerak Mata Lateral Normal Normal

Starbismus Konvergen - -

Diplopia - -

N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri

28

Kerutan Kulit Dahi Normal Normal

Kedipan Mata Normal Normal

Lipatan Nasolabial Normal Normal

Sudut Mulut Normal Normal

Mengerutkan Dahi Normal Normal

Mengangkat Alis Normal Normal

Menutup Mata Normal Normal

Meringis Normal Normal

Tik Fasial - -

Lakrimasi - -

Daya Kecap 2/3 Depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar Suara Berbisik Normal Normal

Mendengar Detik Arloji Normal Normal

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan

Arkus Faring Simetris

Daya Kecap 1/3 Belakang Tidak dinilai

Reflek Muntah (+)

Sengau (-)

Tersedak (-)

N. X (VAGUS) Keterangan

29

Arkus faring Simetris

Reflek muntah (+)

Bersuara Normal

Menelan Normal

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan

Memalingkan Kepala Normal

Sikap Bahu Normal

Mengangkat Bahu Tidak dapat dinilai

Trofi Otot Bahu Eutrofi

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan

Sikap lidah Normal

Artikulasi Normal

Tremor lidah (-)

Menjulurkan lidah Normal

Trofi otot lidah (-)

Fasikulasi lidah (-)

\

5) Fungsi motorik

Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 555 555

Tonus + +

6) Refleks Fisiologis

30

Kanan Kiri

Refleks Biceps Normal Normal

Refleks Triceps Normal Normal

Refleks Ulna dan Radialis Normal Normal

Refleks Patella Normal Normal

Refleks Achilles Normal Normal

7) Refleks Patologis

Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Mendel Bachterew - -

Rosollimo - -

Gonda - -

Hofman Trommer - -

8) Fungsi Sensorik

31

Kanan Kiri

Eksteroseptif Terasa Terasa

Rasa nyeri Terasa Terasa

Rasa raba Terasa Terasa

Rasa suhu Terasa Terasa

Propioseptif Terasa Terasa

Rasa gerak dan sikap Terasa Terasa

Rasa getar Terasa Terasa

Diskriminatif Terasa Terasa

Rasa gramestesia Terasa Terasa

Rasa barognosia Terasa Terasa

Rasa topognosisa Terasa Terasa

9) Pemeriksaan rangsal meningeal

Kaku kuduk -

Kernig sign -

Brudzinski I -

Brudzinski II -

Brudzinski III -

Brudzinski IV -

10) Pemeriksaan fungsi luhur dan vegetatif

Fungsi luhur : baik

Fungsi vegetatif : BAK lancar dan selama perawatan belum BAB

11) Pemeriksaan fungsi koordinasi

Tes romberg : (+)

Tes jari telunjuk : (-)

Tes Tandem Gait : (+)

 Stepping test : (+)

12) Pemeriksaan tambahan

32

Palpasi leher : kiri terasa tegang

Nistagmus : +

Lhermitt : +

Hiperfleksi-hiperekstensi kepala : +

M. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium, tanggal 17 Oktober 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

DARAH LENGKAP

Hemoglobin 12,6 11,7 – 15,5 g/dl

Leukosit

Limfosit

Monosit

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit %

Monosit %

Eosinofil %

Basofil %

Neutrofil %

7,66

2,07

0,346

0,097

0,070

5,08

27

4,52

3,17

0,917

61,5

3600 – 11.000

1,0 – 4,5 x 103/mikro

0,2 – 1,0 x 103/mikro

0,04 – 0,8 x 103/mikro

0 – 0,2 x 103/mikro

1,8 – 7,5 x 103/mikro

25 – 40%

2 – 8%

2 – 4%

0 – 1%

50 – 70%

Eritrosit 4,31 3,8 – 5,2 juta

Hematokrit 37,9 35 – 47 %

Trombosit 203 150 – 400 ribu

MCV 88,0 82 – 98 fL

MCH 29,3 27 – 32 pg

MCHC 33,3 32 – 37g/dl

KIMIA KLINIK

GDS 92 82 – 115 mg/dl

SGOT 13 0 – 35 U/L

SGPT 12 0 – 35 U/L

Ureum 25,2 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 0,54 0,45 – 0,75 mg/dl

33

HDL

HDL Direct

LDL Cholesterol

45

133,8

37 – 92 mg/dl

<150 mg/dl

Asam urat 3,22 2 – 7 mg/dl

Cholesterol 194 <200 mg/dl

Trigliserida 71 70 – 140 mg/dl

SEROLOGI

HbsAg Non reaktif Non reaktif

2. X-Foto Cervical AP/Lateral/Oblique, 17 Oktober 2018

34

HASIL :

Allignment lurus

Spondylosis cervicalis

Tampak penyempitan foramen intervertebralis C4-5 kiri

Tak tampak kompresi maupun listesis

Konsultasi drg tanggal 18 Oktober 2018

Hasil konsultasi :

Pasien mempunyai banyak radiks gigi, sangat memungkinkan untuk

menyebabkan cephalgia.

Anjuran dilakukan ektraksi gigi (radiks)

Pasien sudah di motivasi, namun menolak untuk dilakukan ektraksi gigi

Konsultasi dr. SpKFR tanggal 18 Oktober 2018

Hasil konsultasi :

Pasien menderita vertigo mixed type e.c cervicogenik

Terapi penggunaan collar neck selama 3 bulan dan menjalani fisioterapi dengan

terapi IR dan TENS

N. DISKUSI KEDUA

Dari hasil pemeriksaan diatas, ditemukan bahwa Romberg test (+),

35

nistagmus (+), tandem gait (+), past pointing (+), steping tes (+) dimana dari

hasil pemeriksaan tersebut menandakan hasil vertigo sentral. Pemeriksaan lain

yang dilakukan adalah pemeriksaan nistagmus (+), palpasi pada leher,

kemudian tes lermit, dan hiperfleksi-hiperekstensi kepala didapatkan hasil

positif, pada pemeriksaan palpasi pada leher pasien terasa tegang pada leher

bagian kiri. Rangkaian anamnesis dan pemeriksaan tersebut vertigo penyebab

pasien besar kemungkinan disebabkan oleh adanya keterlibatan leher atau

gangguan neurologik pada leher. O.

Dari hasil pemeriksaan rontgen cervicalis didapatkan kesan:

spondilosis cervicalis dan penyempitan foramen dan diskus intervertebralis

C4-5 kiri. Dari pemeriksaan radiologi ditemukan kemungkinan penyebab

dapat berasal dari cervicogenik, yakni adanya spondilosis servicalis dan

penyempitan foramen intervertebralis C4-5. Vertigo berkaitan dengan

perubahan degeneratif pada pasien spondilosis servikalis dan hilangnya

aliran darah ke otak. Pada spondilosis servikalis pembentukan osteofit dapat

menekan arteri vertebralis yang menyebabkan oklusi mekanis dan

menurunkan aliran darah sehingga timbul keluhan vertigo. Dari hasil seluruh

pemeriksaan, pada pasien ini lebih mengarah ke vertigo mixed type e.c

cervicogenik karena terdapat keluhan kaku leher sejak 1 bulan yang lalu yang

mendahului keluhan pusing berputar, nistagmus (+), lermit test (+), tes

hiperfleksi-hiperekstensi kepala (+) dan adanya gambaran penyempitan pada

pemeriksaan radiologi.P.Q.

O. DIANOSIS AKHIR

Diagnosis klinik : Pusing berputar, mual, muntah, kaku pada leher

Diagnosis topik : Organ vestibularis

Diagnosis etiologi : Vertigo Cervicogenik

P. TERAPI

Pada pasien ini diberikan terapi :

36

Infus Asering 20 tpm

Inj. Ondansetron 3x1 amp

Inj. Mechobalamin 1 x 1 amp

Inj. Ranitidine 2x1 amp

P.O Betahistin 3x2 tab

P.O Flunarizin 2x5 mg

P.O Clobazame 2x 5 mg

P.O Amlodipin 1x10

P.O Sukralfat 3x1 C

Q. DISKUSI 3

1. Ondansetron adalah obat untuk mencegah mual dan muntah yang

disebabkan oleh pengobatan kanker (kemoterapi) dan terapi radiasi. Obat

ini juga digunakan untuk mencegah dan mengatasi muntah-muntah usai

operasi. Cara kerja ondansetron adalah dengan memblokir salah satu

substansi natural tubuh (serotonin) yang menyebabkan

muntah.Ondansetron tergolong dalam kelas obat 5-HT3 blockers.

2. Ranitidine merupakan antagonis reseptor H2 (AH2) yang bekerja

menghambat sekresi asam lambung. Perangsangan reseptor H2 akan

merangsang sekresi asam lambung, dengan pemberian ranitidine maka

reseptor tersebut akan dihambat secara selektif dan reversible sehingga

sekresi asam lambung dihambat. Ranitidine diberikan sebagai

gastroprotektor dan mencegah efek samping dan interaksi obat lain.

3. Methylcobalamin

Methylcobalamin atau mecobalamin adalah salah satu bentuk kimia dari

vitamin B12 (cobalamin), yaitu vitamin larut air yang memegang peranan

penting dalam pembentukan darah serta menjaga fungsi sistem saraf dan

otak.

4. Betahistine bekerja dengan dua mekanisme. Pertama, obat ini merangsang

reseptor histamin H1 yang terletak pada pembuluh darah di telinga bagian

dalam. Rangsangan ini mengakibatkan terjadinya vasodilatasi lokal dan

peningkatan permeabilitas sehingga bisa mengurangi tekanan

37

endolimfatik. Kedua, sebagai antagonis reseptor histamin H3 yang sangat

kuat, obat ini meningkatkan kadar neurotransmiter histamin, asetilkolin,

norepinefrin, serotonin, dan GABA yang dilepaskan dari ujung saraf.

Peningkatan kadar histmain dapat menyebabkan efek vasodilatasi di

telinga bagian dalam

5. Flunarizine memiliki mekanisme kerja untuk memblok reseptor H1 dan

memblok channel kalsium.  Obat ini juga digunakan sebagai terapi

tambahan untuk epilepsi untuk pasien yang kebal terhadap rejimen

pengobatan standar. Flunarizine adalah obat yang dikonsumsi untuk

mengurangi sakit kepala akibat migrain, pencegahan gangguan pembuluh

darah, dan vertigo.

6. Clobazam merupakan golongan benzodiazepine yang bekerja berdasarkan

potensial inhibisi neuron dengan asam gama- aminobutirat (GABA)

sebagai mediator. Klobazam memiliki efek antikonvulsi, ansiolitik,

sedative, dan relaksasi otot. Pemberian obat ini diindikasikan untuk

mengatasi asietas da psikoneuroti yang disertai ansietas.

R. PROGNOSIS

Death : dubia ad bonam

Disease : dubia ad bonam

Disability : dubia ad bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatisfaction : dubia ad bonam

Destitution : dubia ad bonam

S. FOLLOW UP

S

Kamis, 18 Oktober 2018

Pusing berputar (+) dengan perubahan posisi, mual (+) muntah (-) leher terasa

kaku menjalar sampai bahu kiri

38

O

A

P

GCS : E4M6V5

VAS : 5

TD : 160/100 mmHg

N : 85 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,5 0C

Vertigo mixed type e.c cervicogenik

Inf. Asering 20 tpm

Inj. Ranitidine 2x1

Inj. Ondansetron 3x1 amp

Inj. Mechobalamin 1 x 1 amp

P.O Clobazame 2x 5 mg

P.O Betahistin 3x2

P.O Amlodipin 1x10 mg

P.O Sukralfat 3x1 C

Konsul dokter gigi (+) jawaban (-)

Konsul dokter Sp. KFR (+) jawaban (-)

Hasil Rontgen cervical (-)

S

O

A

P

Jumat, 19 Oktober 2018

Pusing berputar (+) sudah berkurang pasien sudah dapat duduk, mual, kaku di

leher masih terasa namun sudah berkurang.

GCS : E4M6V5

VAS : 3

TD : 160/90 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,3 0C

Vertigo mixed type e.c cervicogenik

Inf. Asering 20 tpm

Inj. Ranitidine 2x1

Inj. Ondansetron 3x1 amp

Inj. Mechobalamin 1 x 1 amp

P.O Clobazame 2x 5 mg

39

P.O Betahistin 3x2

P.O Amlodipin 1x10 mg

P.O Sukralfat 3x1 C

Konsul dokter gigi (+) jawaban (+)

Konsul dokter Sp. KFR (+) jawaban (+)

Hasil Rontgen cervical (+)

Program : Bila stasioner, Sabtu BLPL

S

O

A

P

Sabtu, 20 Oktober 2018

Pusing berputar (-), kaku di leher sudah berkurang.

GCS : E4M6V5

VAS : 2

TD : 120/80 mmHg

N : 86 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,5 0C

Vertigo mixed type e.c cervicogenik

Inf. Asering 20 tpm

Inj. Ranitidine 2x1

Inj. Ondansetron 3x1 amp

Inj. Mechobalamin 1 x 1 amp

P.O Clobazame 2x 5 mg

P.O Betahistin 3x2

P.O Amlodipin 1x10 mg

P.O Sukralfat 3x1 C

BLPL

DAFTAR PUSTAKA

1. Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo - Diagnosis and management in primary

40

care, BJMP. 2010.

2. Wreaksoatmodjo, 2004. Vertigo : aspek neurologi. Bogor : Cermin Dunia

Kedokteran No. 144.

3. Mardjono, 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat

4. Joesoef AA., Tinjauan Neurobiologi Molekuler dari Vertigo, 2003, Makalah

Konas V Perdossi, Bali

5. Keith, Marill, 2001, Central verigo, @ NEUROLOGY\ Neurotoksikologi dan

Vertigo\ eMedicine – Central Vertigo.htm

6. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia. 2012. Jakarta : EGC

7. Perdossi, 2000, Vertigo  Patofisiologi, Diagnosis dan Terapi, Jansen

Pharmaceiuticals

8. Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada university Press

9. Soepardi EA, Inskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. 2007. Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga,Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Edisi 6. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta.

10. Wilkinson I, Lennox G. Essential neurology.  4th edition. Massachusetts:

Blackwell Publishing; 2005.

11. Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo- Diagnosis and management in primary

care, BJMP.

12. Soepardi EA, Iskandar HN. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan

Tenggorok Kepala Leher.Edisi 6, Balai Penerbit FKUI, Jakarta : 2007.

41