REFLEKSI KASUS

“Brain Tumor”

Dosen Pembimbing :

dr. Fajar Maskuri, M. Sc, Sp. S

Disusun oleh :

Bunga Citta Nirmala

15/381811/KU/18123

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT,

DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019i

DESKRIPSI KASUS

1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. WJ

b. Jenis Kelamin : Perempuan

c. Tgl lahir : 7 Oktober 1993

d. Alamat : Blimbingan, Tambakrejo, Tempel

e. Agama : Islam

f. No RM : 12-25-XX

g. Tanggal Masuk : 22 April 2019

2. Anamnesis

Hasil anamnesis diperoleh dari pasien (autoanamnesis) dan keluarga pasien

(alloanamnesis).

a. Keluhan Utama

Nyeri kepala

b. Riwayat Penyakit Sekarang

2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mulai mengeluhkan sakit kepala.

Awalnya sakit kepala hilang timbul, kemudian lebih sering muncul, menetap >30

menit, rasanya seperti di tusuk-tusuk dan terlokalisir di bagian depan - belakang

sisi kanan yang disertai mual dan muntah. Sakit kepala akan memburuk apabila

pasien berubah posisi atau bergerak dan dirasakan memberat pada malam hari

sehingga sulit tidur. Dalam sehari pasien bisa muntah >10x yang berisi makanan

dan minuman. Pasien sempat mengalami kejang hingga akhirnya di bawa ke RSA.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Asthma : (-)

Hipertensi : (-)

Diabetes mellitus : (-)

2

Penyakit jantung : (-)

Penyakit paru : (-)

Alergi : (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Asthma : (-)

Hipertensi : (-)

Diabetes mellitus : (-)

Penyakit jantung : (-)

Penyakit paru : (-)

Alergi : (-)

3. Review Anamnesis Sistem

a. Cerebrospinal : Nyeri kepala bagian depan dan belakang kanan (+),

kelemahan anggota gerak (-), wajah merot (-), bicara pelo (-), kesemutan/baal (-)

b. Toraks : Sesak napas (-), batuk (-), Hipertensi (-), sakit jantung

(-),

nyeri dada (-)

c. Abdomen : mual, muntah (+)

d. Integumen : tidak ada keluhan

e. Ginjal & sal. Kemih : tidak ada keluhan

f. Urogenital : BAK normal, tidak ada keluhan

4. Resume Anamnesis

Perempuan usia 25 tahun dibawa ke IGD RSA UGM dengan keluhan sakit kepala

disertai mual muntah sejak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan di sisi kanan

kepala, seperti ditusuk-tusuk, dan menetap >30 menit. Sakit kepala akan

memburuk apabila pasien berubah posisi dan memberat pada malam hari sehingga

sulit tidur. Pasien sempat mengalami kejang hingga akhirnya di bawa ke RSA.

5. Diagnosis Sementara

Diagnosis Klinis : Nyeri kepala

Diagnosis Topis : Intrakranial

Diagnosis Etiologi : Susp brain abcess dd brain tumor

6. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Keadaan umum : lemah, tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis, E4V5M6

Tanda vital

- Tekanan Darah : 100/70 mmHg, posisi tiduran, lengan kanan, cuff dewasa

- Nadi : 92 x/min, cukup, kuat, simetris

- Laju pernapasan : 20 x/min, reguler, thoracoabdominal

- Suhu : 36.7 °C, axilla

- NPS : 7

b. Pemeriksaan kepala – leher

• Kepala : normocephal, trauma (-)

• Leher : lnn. tidak teraba

• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil anisokor

(5mm/3mm), edema pupil (-/-), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil

indirek (+/+), reflek kornea (+/+), ptosis (-)

• Telinga : sekret (-/-), nyeri mastoid (-/-)

• Hidung : sekret (-/-), septum deviasi (-/-)

• Mulut : bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), lidah deviasi (-)

c. Pemeriksaan Paru

• Inspeksi : simetris (+), retraksi (-), massa (-)

• Palpasi : nyeri tekan (-/-), pengembangan dada simetris,

fremitus taktil normal

• Perkusi : sonor pada semua lapang paru

• Auskultasi : vesikuler (+/+) ronki (-/-), wheezing (-/-)

d. Pemeriksaan Jantung

• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak di SIC 5 LMCS

• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 LMCS

• Perkusi : cardiomegali (-)

• Auskultasi : SI-S2 regular, bising (-), gallop (-)

e. Pemeriksaan Abdomen

• Inspeksi : datar, sejajar dinding dada, lesi kulit (-)

• Auskultasi : Bising usus normal (+)

• Perkusi : timpani di semua kuadran abdomen

• Palpasi : Dinding perut supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

f. Pemeriksaan Ekstremitas

Sianosis (-/-), akral hangat (+/+), CRT <2 detik

g. Status Psikiatri

• Tingkah Laku : Normoaktif

• Perasaan Hati : Disforik

• Orientasi O/W/T/S : baik

• Daya Ingat : baik

h. Status Neurobehaviour

• Gerakan Abnormal : Tidak ada

• Cara berjalan : Tidak dinilai

i. Pemeriksaan Nervus Kranialis

Saraf Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Daya Penghidu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. II Optikus

Daya Penglihatan

Lapang Penglihatan

Melihat Warna

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

N. III Okulomotorius

Ptosis

Gerakan mata ke medial

Gerakan mata ke atas

Gerakan mata ke bawah

Nistagmus

Eksoftalmus

Enoftalmus

Pupil

- Besar

- Bentuk

Refleks terhadap sinar

langsung/tidak langsung

Melihat ganda

(-)

Normal

Normal

Normal

(-)

(-)

(-)

5 mm

Bulat, anisokor, sentral

(+)

(-)

(-)

Normal

Normal

Normal

(-)

(-)

(-)

3 mm

Bulat, anisokor, sentral

(+)

(-)

N. IV Trokhlearis

Pergerakan mata

(ke bawah-lateral)

Strabismus konvergen

Normal

(-)

Normal

(-)

N. V Trigeminus

Sensibilitas muka Normal Normal

Refleks kornea

Trismus

Membuka mulut

Menggigit

Refleks bersin

(+)

(-)

Normal

Normal

Tidak dilakukan

(+)

(-)

Normal

Normal

Tidak dilakukan

N. VI Abducen

Gerakan mata ke lateral

Strabismus konvergen

Normal

(-)

Normal

(-)

N. VII Fascialis

Sulcus nasolabialis

Kedipan mata

Sudut mulut

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Meringis

Mengembungkan pipi

Daya kecap 2/3 anterior

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Tidak dilakukan

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Tidak dilakukan

N.VIII Vestibulokoklearis

Detik arloji

Suara Berisik

Weber

Rinne

Swabach

Tidak dilakukan

(+)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

(+)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. IX Glossofaringeus

Daya kecap 1/3 belakang

Refleks muntah

Arcus pharynx

Tersedak

Sengau

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Simetris

Tidak dilakukan

(-)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Simetris

Tidak dilakukan

(-)

N. X Vagus

Arcus pharynx

Menelan

Berbicara

Simetris, uvula di tengah

Normal, tidak tersedak

Normal

N. XI Accecorius

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

Trofi otot bahu

Sikap bahu

Normal

Normal

Eutrofi

Simetris

Normal

Normal

Eutrofi

Simetris

N. XII Hypoglossus

Sikap lidah

Artikulasi

Menjulurkan lidah

Tremor lidah

Fasikulasi

Trofi otot lidah

Deviasi (-)

Normal

Lateralisasi (-)

(-)

(-)

(-)

Deviasi (-)

Normal

Lateralisasi (-)

(-)

(-)

(-)

Ekstremitas :

Gerak

Bebas Bebas

Bebas Bebas

Kekuatan

5 5

5 5

Tonus

N N

N N

Clonus -/-

Refleks Fisiologis

Refleks Biceps Normal Normal

Refleks Triceps Normal Normal

Refleks Patella Normal Normal

Refleks Patologis Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer -

Rosollimo - -

Hoffmann - -

Tromner - -

Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : negatif

Kernig sign : negatif

Brudzinski I : negatif

Brudzinski II : negatif

Brudzinski III : Tidak dilakukan

Brudzinski IV : Tidak dilakukan

j. Sensorik : dalam batas normal

k. Fungsi Luhur

• Fungsi Luhur : normal

• Fungsi Vegetatif : BAK dan BAB normal

7. Resume Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran : compos mentis

• TD : 100/70 mmHg

• RR : 20x/min, reguler

• Nadi : 92x/min, cukup, teratur, kuat

• Suhu : 36,7˚C, axilla

• Kulit : ruam (-), trauma (-)

• Kepala

o Mata : CA (-/-), SI (-/-)

o Hidung : dbn

o Mulut : dbn

o Leher : pembesaran lnn ttb

• Paru : ves (+/+) RBB (-/-) whz (-/-)

• Jantung : S1 S2 regular, bising jantung (-)

• Abdomen : bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), teraba massa (-)

• Ekstremitas : WPK <2”, akral hangat

• Defisit n. cranialis : pupil anisokor

• Refleks fisiologis : dbn (+2)

• Refleks patologis : -

• Refleks meningeal : -

8. Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi

Hemoglobin 13,3 g/dl 11.5 - 16.5 g/dl

Leukosit 10,4 ribu 4 - 11 ribu/ul

Eritrosit 5,7 juta 3,8 - 5,8 juta/ul

Hematokrit 40,4 % 37 - 47%

Trombosit 281 ribu 150 - 450 ribu

MCHC 32,9 g/dl 30 – 35 g/dl

MCH 23,4 pg 27 – 32 pg

MCV 71,2 fl 76 – 98 fl

Elektrolit dan Kimia Klinik

Natrium 138 mmol/L 135 - 145 mmol/L

Kalium 3,1 mmol/L 3,5 - 5,1 mmol/L

Kloride 102 mmol/L 95 - 115 mmol/L

Glukosa sewaktu 112 mg/dL 60 – 199 mg/dL

Kreatinin 0,49 mg/dL 0,5 - 1,1 mg/dL

Ureum 9,4 mg/dL 10,7 - 42,8 mg/dL

MSCT

Dilakukan MSCT tanggal 22 April 2019, kepala dengan kontras.

Potongan axial, coronal, sagittal tanpa dan dengan injeksi kontras iv

Hasil :

• Tak tampak soft tissue swelling extracranial

• Spn normodens

• Tampak lesi isodens-hypodens, batas tegas, bentuk membulat +, kalsifikasi +,

di lobus parietal dextra, menyempitkan ventrikel lateralis dextra dan ventrikel

3, post kontrast tampak rim enhancement, lesi menyeberang midline, ventrikel

lateralis sinistra tampak lebar. Tampak edema vasogenik di sekitar lesi.

Tampak deviasi midline ke sinistra

Kesan :

Mengarah brain tumor curiga glioblastoma multiforme

9. Diagnosis

• Diagnosis Klinis : Cephalgia berat, pupil anisokor

• Diagnosis Topis : Lobus parietal dextra

• Diagnosis Etiologi : Susp brain tumor glioblastoma multiforme

10. Penatalaksanaan

IGD Bangsal

• O2 canule

• Inj. Dexamethasone 5mg/ml

• Inf. Manitol 20% 250ml

• Inj. Ranitidine 25 mg/ml

• Inj. Metoclopramide HCL

10mg/2ml

• Inj ceftriaxone 2 gr/12 jam

• Paracetamol 6 x 500 mg

• Topamax 2 x 50 mg

• Inj. dexamethasone 2 amp/8 jam

• Inf. manitol 125 mg/6 jam to/24 jam

• Inj. omeprazole 1 amp/12 jam

• Inj. ondansetron 4 mg/2 ml

• Inj. diazepam 10 mg/2ml k/p kejang

11. Planning

• Head elevasi 30

• Tirah baring

• Edukasi keluarga mengenai penyakitnya

• Rujuk ke bedah saraf

12. Prognosis

• Death : Dubia ad malam

• Disease : Dubia ad malam

• Dissability : Dubia ad bonam

• Discomfort : Dubia ad bonam

• Dissatisfaction : Dubia ad bonam

• Distutition : Dubia ad bonam

BAB II

PEMBAHASAN

A. NYERI KEPALA

Nyeri kepala merupakan salah satu gejala yang paling sering dikeluhkan oleh

pasien saat datang ke dokter. Hampir 90% gejala nyeri kepala yang dikeluhkan tidak

membahayakan. Meskipun demikian, dokter tetap harus bisa membedakan antara

nyeri kepala yang tidak membahayakan dengan nyeri kepala yang mengancam

nyawa.

Nyeri kepala adalah adanya nyeri atau ketidaknyamanan yang muncul dari

struktur yang sensitif terhadap nyeri di kepala. Struktur ini melingkupi struktur

ekstrakranial seperti kulit, otot, dan pembuluh darah di kepala dan leher, mukosa

sinus, dan struktur gigi; struktur intrakranial meliputi arteri di sekitar circulus of

Willis, sinus venosus intrakranial, bagian dari dura, meninges, dan saraf kranialis.

Menurut kriteria IHS yang diadopsi oleh PERDOSSI, nyeri kepala dibedakan

menjadi nyeri kepala primer dan sekunder. 90% nyeri kepala masuk dalam kategori

nyeri kepala primer, 10% sisanya masuk dalam kategori nyeri kepala sekunder.

Disebut nyeri kepala primer apabila tidak ditemukan adanya kerusakan struktural

maupun metabolik yang mendasari nyeri kepala. Disebut nyeri kepala sekunder

apabila nyeri kepala didasari oleh adanya kerusakan struktural atau sistemik.

Klasifikasi nyeri kepala menurut International Headache Society (IHS) tahun 2018

1. Primary headaches

•Migraine

•Tension-type headache

•Trigeminal autonomic cephalalgia

•Other primary headache disorder

2. Secondary headache

•Headache attributed to trauma or injury to the head and/or neck

•Headache attributed to cranial and/or cervical vascular disorder

•Headache attributed to non-vascular intracranial disorder

•Headache attributed to a substance or its withdrawal

•Headache attributed to infection

•Headache attributed to disorder of homeostasis

•Headache or facial pain attributed to disorder of the cranium, neck, eyes, ears,

nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cervical structure

•Headache attributed to psychiatric disorder

3. Painful Cranial Neuropathies, Other Facial Pain and Other Headaches

•Painful lesions of the cranial nerves and other facial pain

•Other headache disorders

Anamnesis merupakan langkah pertama dalam manajemen nyeri kepala. Peran

anamnesis memegang posisi penting dikarenakan pada kondisi tertentu hasil

pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien dengan nyeri kepala ditemukan normal.

Beberapa anamnesis untuk nyeri kepala yang dapat di tanyakan pada pasien :

1. History (Riwayat)

Tujuan penggalian riwayat nyeri kepala adalah untuk memberikan pandangan

yang komprehensif tentang nyeri kepala pasien dan mengetahui komorbiditas

yang terkait atau masalah yang mungkin mempengaruhi diagnosis dan planning

perawatan. Riwayat juga penting untuk membedakan jenis nyeri kepala, nyeri

kepala primer atau nyeri kepala sekunder.

2. Site (Tempat)

Lokasi dan sisi nyeri kepala dapat mengarahkan dokter pada diagnosis tertentu.

Nyeri kepala dengan serangan berulang dan terkunci pada satu sisi mungkin juga

merupakan gejala akibat penyakit organik yang mendasari.

3. Origin (Tempat Asal)

4. Character (Khas)

5. Radiation (Penjalaran)

6. Associated Symptoms (kumpulan gejala yang terkait)

Muntah merupakan gejala yang patognomonik pada pada peningkatan tekanan

intracranial. Gangguan visual sesaat yang disertai dengan gangguan ketajaman

visual progresif (dengan atau tanpa gangguan lapang pandang atau papil edema)

dapat terjadi pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial.

7. Timing (Waktu)

Nyeri kepala primer dengan durasi hitungan jam sampai hari mengarah pada

nyeri kepala migren dan tension-type headaches, pada migren yaitu selama 4-72

jam dan pada TTH selama setengah jam sampai 7 hari.

8. Exacerbating & Relieving (Hal yang Memperparah dan Memperingan)

9. Severity (Derajat Keparahan/ Intensitas)

Pasien diminta menunjuk skala dia antara skala 1 sampai 10. Skala 1 mewakili

rasa nyeri yang hampir tidak terasa nyeri, dan 10 sebagai nyeri yang paling hebat.

10. State of Health Between Attacks (Kondisi Kesehatan di Antara Serangan)

Red Flags

Red flags adalah tanda bahaya atau kondisi yang harus diwaspadai. Beberapa hal

yang terkategori sebagai red flags pada kasus nyeri kepala adalah

1. Systemic Symptoms Systemic symptoms (simptom sistemik)

Yang merupakan tanda bahaya pada kasus nyeri kepala antara lain: demam, kaku

leher, penurunan berat badan, ruam, menggigil, berkeringat di malam hari.

Kemungkinan diagnosis nyeri kepala yang disertai dengan simptom sistemik bisa

bermacam-macam, antara lain meningoensefa-litis, gangguan vaskuler, arteritis,

atau penyebab sekunder yang lain.

2. Secondary Headache Risk Factors

Beberapa penyakit seperti HIV, kanker, meningitis, tumor metastasis, dan

gangguan intra kranial lain dapat mengakibatkan terjadinya nyeri kepala. Nyeri

kepala karena adanya gangguan struktural seperti HIV, kanker, meningitis, tumor

metastasis, dan gangguan intra kranial lain terkategori dalam nyeri kepala

sekunder. Bila didapatkan kasus nyeri kepala pada orang dengan penyakit-

penyakit yang berisiko untuk terjadi nyeri kepala maka nyeri kepala ini masuk

dalam secondary headache risk factors.

3. Seizures

Kejang bisa diakibatkan oleh penyakit yang mendasari. Penyakit yang mendasari

terjadinya kejang bermacam-macam, misalnya: tumor, vaskular, trauma kepala,

dll.

4. Neurologic Symptoms or Abnormal Signs

Simptom neurologis atau tanda abnormal adalah: kebingungan, gangguan

kewaspadaan, penurunan kesadaran, atau adanya tanda-tanda fokal. Apabila

didapatkan nyeri kepala dengan simptom neurologis atau tanda abnormal maka

kemungkinan diagnosisnya adalah diseksi servikal, stroke, SDH, EDH, apopleksi

pituitari, abses, thrombosis vena, tumor, AVM, meningitis karsinomatosa/

infeksiosa, hipertensi intrakranial.

5. Onset

Onset yang harus diwaspadai sebagai tanda bahaya (red flags) adalah: nyeri

kepala yang datang secara tiba-tiba, yang bersifat mendadak, yang baru pertama

kali muncul, atau yang dipicu oleh manuver valsava atau perubahan posisi.

Apabila disertai onset tersebut maka diagnosis yang mungkin adalah: SAH,

AVM, tumor primer, tumor metastasis, SAH, ICH, abses, meningitis, thrombosis

vena, hipertensi intrakranial, dll. Onset dan perjalanan nyeri kepala dari waktu ke

waktu memiliki implikasi diagnostik dan terapeutik. Nyeri kepala dengan onset

cepat berhubungan dengan nyeri kepala klaster, sindrom SUNCT, dan trigeminal

neuralgia. Nyeri kepala dengan onset mendadak mengarah pada dugaan adanya

mekanisme vaskular yang mendasari seperti perdarahan subarachnoid. Onset

nyeri kepala akibat gangguan oftalmologik dan infeksi juga mendadak. Biasanya,

pemeriksaan fisik dapat membantu dalam membedakan kondisi yang serius.

Nyeri kepala lain meskipun onsetnya dahsyat, bisa jadi prognosisnya jinak.

Contohnya adalah nyeri kepala yang berhubungan dengan aktivitas seksual,

batuk, dan mengejan.

6. Older

Usia tua pada kasus nyeri kepala merupakan tanda bahaya (red flags). Nyeri

kepala yang dimulai setelah usia 50 tahun mungkin disebabkan oleh kondisi

serius, seperti: giant cell arteritis, lesi massa, atau penyakit serebrovaskular.

Nyeri kepala atau nyeri wajah pada usia lanjut bisa diakibatkan oleh obat-obatan,

penyakit sistemik, postherpetic neuralgia (PHN), trigeminal neuralgia, atau

gangguan pada kepala, leher, mata, telinga, atau hidung. Untuk itu, pemeriksaan

tambahan dilakukan saat nyeri kepala muncul pada pasien usia tua baru dengan

onset baru, terdapat perubahan pola nyeri kepala dibandingkan dengan yang

sudah ada, atau pemeriksaan fisik didapatkan kelainan. Pada keadaan ini, MRI

kepala dan laju endap darah diperlukan untuk membantu mengidentifikasi atau

mengeksklusi gangguan struktural dan giant cell arteritis.

7. Progression of Headache

Nyeri kepala yang semakin lama semakin memberat (progresif) merupakan tanda

bahaya (red flags). Pemberatan pada nyeri kepala bisa dilihat dari adanya

perubahan frekuensi serangan, tingkat keparahan, atau gambaran klinis. Apabila

ada nyeri kepala yang semakin lama semakin memberat (progresif) maka perlu

mencurigai bahwa nyeri kepala yang terjadi bukan nyeri kepala primer. Nyeri

kepala yang terjadi tersebut mungkin disertai kelainan yang mendasari, seperti:

perdarahan sub dural (SDH), tumor, atau Medication Overuse Headache (MOH).

Apabila nyeri kepala progresif terjadi dalam hitungan minggu atau bulan maka

kecurigaan mengarah pada: peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK),

Medication Overuse Headache (MOH), atau penyakit sistemik. Apabila nyeri

kepala progresif terjadi subakut maka kemungkinan penyebabnya adalah:

Idiopathic Intracranial Hypertension (IIH), Sub Dural Hemorrhage (SDH)

bilateral, lesi obstruktif midline, atau sindroma meningitis kronik.

8. Positional Change

Perubahan posisi yang memperburuk nyeri kepala misalnya adalah: berdiri tegak

atau berbaring.

9. Papil edema

Nyeri kepala yang disertai dengan adanya papil edema maka perlu dicurigai akan

adanya penyebab sekunder yang mendasari nyeri kepala, misalnya: tumor, IIH,

meningitis, atau ensefalitis.

10. Precipitated Factors

Faktor pencetus nyeri kepala misalnya: batuk, tenaga, aktivitas seksual, manuver

valsava, atau tidur). Nyeri kepala yang diperberat oleh batuk, tenaga, aktivitas

seksual, maneuver valsava, atau tidur tumor curiga akan Arterio Venous

Malformation (AVM), Sub Arachnoid Hemorrhage (SAH), atau penyakit

vaskuler.

B. BRAIN TUMOR

Tumor otak adalah sekelompok tumor yang timbul dalam sistem saraf pusat baik

primer maupun metastasis. Tumor otak primer adalah sel-sel tumor berasal dari

jaringan otak itu sendiri, sedangkan tumor otak sekunder adalah sel-sel tumor berasal

dari organ-organ lain.

Epidemiologi

Berdasarkan data-data dari Central Brain Tumor Registry of the United State

(CBTRUS) dari tahun 2007-2011, meningioma merupakan tumor tersering (>35%)

dari seluruh tumor otak primer usia dewasa diikuti glioblastoma (16%). Namun, di

Departemen Neurologi RSUPN Cipto Mangunkusumo, selama tahun 2011-2015

didapatkan rerata pasien 48 tahun (usia 18-74) dengan proporsi perempuan lebih

banyak dibandingkan laki-laki (55,6% vs 44,4%). Mayoritas tumor primer adalah

astrositoma (47%) diikuti meningioma (26%).

Klasifikasi

Berdasarkan klasifikasi WHO tahun 2007, tumor otak di golongkan menurut temuan

histopatologis.

Manifestasi Klinis

Gejala yang timbul pada pasien dengan kanker otak tergantung dari lokasi dan

tingkat pertumbuhan tumor. Gejala yang sering ditemukan adalah sakit kepala

(23,5%); kejang (21,3%); kelemahan unilateral (7,1%); gangguan ekspresif bahasa

(5,8%); gangguan penglihatan (3,2%); confusion (4,5%); unilateral numbness (2,3%);

gangguan kepribadian (1,6%); diplopia (0,3%); dan gejala lainnya (24,2%), seperti

anosmia, apraksia, keterlambatan kognitif, kantuk, disfagia, halusinasi, kehilangan

ingatan, mual dan muntah, nyeri, dan leher kaku.

Diagnostik

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Keluhan yang timbul dapat berupa sakit kepala, mual, penurunan nafsu makan,

muntah proyektil, kejang, defisit neurologik (penglihatan ganda, strabismus,

gangguan keseimbangan, kelumpuhan ekstremitas gerak, dsb), perubahan

kepribadian, mood, mental, atau penurunan fungsi kognitif. Pemeriksaan fisik yang

perlu dilakukan mencakup pemeriksaan status generalis dan lokalis, serta

pemeriksaan neurooftalmologi. Kanker otak melibatkan struktur yang dapat

mendestruksi jaras pengllihatan dan gerakan bola mata, baik secara langsung maupun

tidak langsung, sehingga beberapa kanker otak dapat memiliki manifestasi

neurooftalmologi yang khas seperti tumor regio sella, tumor regio pineal, tumor fossa

posterior, dan tumor basis kranii. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan

neurooftalmologi terutama untuk menjelaskan kesesuaian gangguan klinis dengan

fungsional kanker otak. Pemeriksaan ini juga berguna untukmengevaluasi pre- dan

post tindakan (operasi, radioterapi dan kemoterapi) pada tumor-tumor tersebut.

Pemeriksaan Fungsi Luhur

Gangguan kognitif dapat merupakan soft sign, gejala awal pada kanker otak,

khususnya pada tumor glioma derajat rendah, limfoma, atau metastasis. Fungsi

kognitif juga dapat mengalami gangguan baik melalui mekanisme langsung akibat

destruksi jaras kognitif oleh kanker otak, maupun mekanisme tidak langsung akibat

terapi, seperti operasi, kemoterapi, atau radioterapi. Oleh karena itu, pemeriksaan

fungsi luhur berguna untuk menjelaskan kesesuaian gangguan klinis dengan

fungsional kanker otak, serta mengevaluasi pre- dan post tindakan (operasi,

radioterapi dan kemoterapi). Bagi keluarga, penilaian fungsi luhur akan sangat

membantu dalam merawat pasien dan melakukan pendekatan berdasarkan hendaya

yang ada.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium terutama dilakukan untuk melihat keadaan umum pasien

dan kesiapannya untuk terapi yang akan dijalani (bedah, radiasi, ataupun kemoterapi).

Pemeriksaan yang perlu dilakukan, yaitu: darah lengkap, hemostasis, LDH, fungsi

hati dan ginjal, gula darah, serologi hepatitis B dan C, dan elektrolit lengkap.

Pemeriksaan radiologis yang perlu dilakukan antara lain CT scan dengan kontras;

MRI dengan kontras, MRS, dan DWI; serta PET CT (atas indikasi). Pemeriksaan

radiologi standar adalah CT scan dan MRI dengan kontras. CT scan berguna untuk

melihat adanya tumor pada langkah awal penegakkan diagnosis dan sangat baik untuk

melihat kalsifikasi, lesi erosi/destruksi pada tulang tengkorak. MRI dapat melihat

gambaran jaringan lunak dengan lebih jelas dan sangat baik untuk tumor

infratentorial, namun mempunyai keterbatasan dalam hal menilai kalsifikasi.

Pemeriksaan fungsional MRI seperti MRS sangat baik untuk menentukan daerah

nekrosis dengan tumor yang masih viabel sehingga baik digunakan sebagai penuntun

biopsi serta untuk menyingkirkan diagnosis banding, demikian juga pemeriksaan

DWI. Pemeriksaan positron emission tomography (PET) dapat berguna pascaterapi

untuk membedakan antara tumor yang rekuren dan jaringan nekrosis akibat radiasi.

Pemeriksaan sitologi dan flowcytometry cairan serebrospinal dapat dilakukan untuk

menegakkan diagnosis limfoma pada susunan saraf pusat, kecurigaan metastasis

leptomeningeal, atau penyebaran kraniospinal seperti ependymoma.

Tatalaksana

Tatalaksana Penurunan Tekanan Intrakranial

Pasien dengan kanker otak sering datang dalam keadaan neuroemergency akibat

peningkatan tekanan intrakranial. Hal ini terutama diakibatkan oleh efek desak ruang

dari edema peritumoral atau edema difus, selain oleh ukuran massa yang besar atau

ventrikulomegali karena obstruksi oleh massa tersebut. Edema serebri dapat

disebabkan oleh efek tumor maupun terkait terapi, seperti pasca operasi atau

radioterapi. Gejala yang muncul dapat berupa nyeri kepala, mual dan muntah,

perburukan gejala neurologis, dan penurunan kesadaran. Pemberian kortikosteroid

sangat efektif untuk mengurangi edema serebri dan memperbaiki gejala yang

disebabkan oleh edema serebri, yang efeknya sudah dapat terlihat dalam 24-36 jam.

Agen yang direkomendasikan adalah deksametason dengan dosis bolus intravena 10

mg dilanjutkan dosis rumatan 16-20mg/hari intravena lalu tappering off 2-16 mg

(dalam dosis terbagi) bergantung pada klinis. Mannitol tidak dianjurkan diberikan

karena dapat memperburuk edema, kecuali bersamaan dengan deksamethason pada

situasi yang berat, seperti pascaoperasi. Efek samping pemberian steroid yakni

gangguan toleransi glukosa, stressulcer, miopati, perubahan mood, peningkatan nafsu

makan, Cushingoid dan sebagainya. Sebagian besar dari efek samping tersebut

bersifat reversibel apabila steroid dihentikan. Selain efek samping, hal-hal yang perlu

diperhatikan dalam pemberian steroid yakni interaksi obat. Kadar antikonvulsan

serum dapat dipengaruhi oleh deksametason seperti fenitoin dan karbamazepin,

sehingga membutuhkan monitoring. Pemberian deksametason dapat diturunkan

secara bertahap, sebesar 25- 50% dari dosis awal tiap 3-5 hari, tergantung dari klinis

pasien. Pada pasien kanker otak metastasis yang sedang menjalani radioterapi,

pemberian deksametason bisa diperpanjang hingga 7 hari.

Kejang

Epilepsi merupakan kelainan yang sering ditemukan pada pasien kanker otak. Tiga

puluh persen pasien akan mengalami kejang sebagai manifestasi awal. Bentuk

bangkitan yang paling sering pada pasien ini adalah bangkitan fokal dengan atau

tanpa perubahan menjadi umum sekunder. Oleh karena tingginya tingkat rekurensi,

maka seluruh pasien kanker otak yang mengalami kejang harus diberikan

antikonvulsan. Pemilihan antikonvulsan ditentukan berdasarkan pertimbangan dari

profil efek samping, interaksi obat dan biaya. Obat antikonvulsan yang sering

diberikan seperti fenitoin dan karbamazepin kurang dianjurkan karena dapat

berinteraksi dengan obat-obatan, seperti deksamethason dan kemoterapi. Alternatif

lain mencakup levetiracetam, sodium valproat, lamotrigin, klobazam, topiramat, atau

okskarbazepin. Levetiracetam lebih dianjurkan (Level A) dan memiliki profil efek

samping yang lebih baik dengan dosis antara 20-40 mg/kgBB, serta dapat digunakan

pasca operasi kraniotomi.

Pembedahan

Operasi pada kanker otak dapat bertujuan untuk menegakkan diagnosis yang tepat,

menurunkan tekanan intrakranial, mengurangi kecacatan, dan meningkatkan

efektifitas terapi lain. Reseksi tumor pada umumnya direkomendasikan untuk hampir

seluruh jenis kanker otak yang operabel. Kanker otak yang terletak jauh di dalam

dapat diterapi dengan tindakan bedah kecuali apabila tindakan bedah tidak

memungkinkan (keadaan umum buruk, toleransi operasi rendah). Teknik operasi

meliputi membuka sebagian tulang tengkorak dan selaput otak pada lokasi tumor.

Tumor diangkat sebanyak mungkin kemudian sampel jaringan dikirim ke ahli

patologi anatomi untuk diperiksa jenis tumor.

Radioterapi

Radioterapi memiliki banyak peranan pada berbagai jenis kanker otak. Radioterapi

diberikan pada pasien dengan keadaan inoperabel, sebagai adjuvan pasca operasi,

atau pada kasus rekuren yang sebelumnya telah dilakukan tindakan operasi.

Kemoterapi

Kemoterapi menggunakan obat untuk membunuh sel kanker. Obat kemoterapi dapat

diambil secara oral atau disuntikkan ke pembuluh darah sehingga mereka memasuki

aliran darah dan melakukan perjalanan ke seluruh tubuh untuk menghancurkan sel

kanker. Namun, mereka juga bisa merusak sel sehat dan bisa menyebabkan efek

samping seperti muntah, pusing, rambut rontok, kelelahan dan infeksi.

Prognosis

Five-year survival rate untuk tumor otak primer adalah 33,4%

• 100% untuk astrositoma pilosit,

• 58% untuk astrositoma tingkat rendah,

• 11% untuk astrositoma anaplastik, dan

• 1,2% untuk glioblastoma.

Glioblastoma Multiforme

Glioblastoma merupakan tumor otak primer ganas yang paling sering terjadi

pada orang dewasa. Tumor ini berasal dari sel glia astrocyte. Tumor otak yang berasal

dari astrocytes, ada 4 grade

Grade 1 : pilocytic astrocytoma

Grade 2 : diffuse or low grade astrocytoma

Grade 3 : anaplastic astrocytoma

Grade 4 : glioblastoma

Tipe glioblastoma

• Primary : tampakan tumornya sudah glioblastoma, pertumbuhannya sangat

cepat (bisa <3 bulan)

• Secondary : tumbuh dari lower grade tumor (i.e grade 2 diffuse astrocytomas

or grade 3 anaplastic astrocytomas)

Etiologi

• Unknown

• Faktor genetik

Lokasi Tumor

Beberapa penelitian menyebutkan kebanyakan glioblastoma dapat ditemukan di

• frontal (40%)

• temporal (29%)

• parietal (14%)

• occipital (3%)

Manifestasi Klinis

Tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat

• nyeri kepala

• defisit neurologis

• mual muntah

• gangguan kognitif

Terapi

Prognosis

Dengan standar terapi yang ada, median survival untuk dewasa 11-15 bulan. Ada

beberapa faktor yang dapat memperbaiki prognosis, antara lain terdiagnosis sebelum

usia 50 tahun, dan tumor dapat diangkat semua.

REFERENSI

Aans.org. (2019). Brain Tumors - Classifications, Symptoms, Diagnosis and

Treatments. [online] Available at:

https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/

Brain-Tumors [Accessed 26 April 2019].

Comelli, I., Lippi, G., Campana, V., Servadei, F. and Cervellin, G. (2017). Clinical

presentation and epidemiology of brain tumors firstly diagnosed in adults in the

Emergency Department: a 10-year, single center retrospective study. Annals of

Translational Medicine, 5(13), pp.269-269.

Davis, M. (2016). Glioblastoma: Overview of Disease and Treatment. Clin J Oncol

Nurs, 20(5), pp.S2-S8.

Grosberg BM, Friedman BW, Solomon S. (2013). Approach to the Patient with

Headache. Hong Kong, Wiley Blackwell: p.16-25.

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS).

(2018). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition.

38(1), pp.1-211.

Herholz, K., Langen, K., Schiepers, C. and Mountz, J. (2012). Brain Tumors.

Seminars in Nuclear Medicine, 42(6), pp.356-370.

Jeffrey, B. and Kennedy, B. (2018). Glioblastoma Multiforme: Practice Essentials,

Background, Pathophysiology. [online] Emedicine.medscape.com. Available at:

https://emedicine.medscape.com/article/283252-overview [Accessed 25 Apr.

2019].

Kelompok Studi Nyeri Kepala PERDOSSI. (2013). Diagnostik dan Penatalaksanaan

Nyeri Kepala. Airlangga University Press : p.1-44.

Perkins, A. And Liu, G. (2016). Primary Brain Tumors in Adults: Diagnosis and

Treatment. Am Fam Physician, 93(3), pp.211-219.

Renindra, A., Soenarya, M., Andriani, R., Aninditha, T., Munandar, A. and

Tadjoedin, H. (2017). PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN

KEDOKTERAN TUMOR OTAK. [ebook] KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA, pp.8-24. Available at:

http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PNPKOtak.pdf [Accessed 27 Apr. 2019].