REFLEKSI KASUS

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK

Dosen Pembimbing :

dr. Farida Niken A.N.H., M.Sc., Sp.S

Disusun oleh :

Cita Shafira Amalia

15/377929/KU/17637

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

i

BAB I

DESKRIPSI KASUS

1. Identitas Pasien

a. Nomor RM : 01-00-XX

b. Nama : Ny. SH

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Tgl lahir : 31 Desember 1938

e. Usia : 80 tahun 3 bulan

f. Alamat : Sleman

g. Pekerjaan : Pekerja sawah

h. Tgl Masuk RS : 25 April 2019

i. Tgl Keluar RS : 27 April 2019

2. Anamnesis

a. Keluhan Utama

Pusing berputar, bicara pelo

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Tiga jam SMRS Os tiba-tiba merasa pusing berputar, mual kemudian muntah, dan

kesulitan berbicara. Keluarga Os mengatakan bahwa Os sempat terjatuh, namun

tidak terjadi trauma pada kepala. Os kemudian dibawa ke Instalasi Gawat Darurat

RSA UGM. Disangkal adanya keluhan trauma kepala, demam, kejang, muntah

menyemprot, dan pandangan dobel.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat stroke, hipertensi,

DM, dan penyakit jantung disangkal. Os menyatakan memiliki riwayat penyakit

maag. Os memiliki riwayat operasi katarak mata kiri pada tahun 2017.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat stroke,

hipertensi, DM, dan penyakit jantung disangkal.

e. Riwayat Psikososial

Os merupakan seorang pekerja sawah. Os tinggal berdua dengan suaminya.

f. Gaya Hidup

Os sehari-hari bekerja di sawah. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol

disangkal.

3. Review Anamnesis Sistem

a. Saraf : Pusing berputar (+) bicara pelo (+) jatuh (+)

b. Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

c. Kardiovaskuler : tidak ada keluhan

d. Gastrointestinal : Mual (+) muntah (+)

e. Pernapasan : tidak ada keluhan

f. Integumen : tidak ada keluhan

g. Endokrin : tidak ada keluhan

h. Status psikologis : tidak ada keluhan

4. Resume Anamnesis

Pasien atas nama Ny. SH, perempuan, 80 tahun, datang ke IGD karena 3 jam

SMRS tiba-tiba merasa pusing berputar, mual kemudian muntah, bicara pelo dan

terjatuh tanpa ada trauma kepala. Disangkal adanya keluhan trauma kepala,

demam, kejang, muntah menyemprot, dan pandangan dobel. Disangkal adanya

riwayat keluhan serupa sebelumnya, stroke, hipertensi, diabetes mellitus, dan

penyakit jantung.

5. Diagnosis Sementara

Diagnosis Klinis : sindrom vertigo dan disartria

Diagnosis Topik : hemisfer cerebri

Diagnosis Etiologi : suspek stroke non hemoragik dd hemoragik dd TIA

6. Pemeriksaan Fisik (IGD, 25 April 2019)

a. Status Generalis

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : E4V5M3

Tanda vital

- Tekanan Darah : 100/60 mmHg

- Nadi : 82 x/min

- Laju pernapasan : 20 x/min

- Suhu : 36,8o C

b. Pemeriksaan kepala – leher

- Konjungtiva anemis (-/-)

- Sklera ikterik (-/-)

- Lnn dbn

c. Pemeriksaan Paru

Dalam batas normal

d. Pemeriksaan Jantung

Dalam batas normal

e. Pemeriksaan Abdomen

Dalam batas normal

f. Pemeriksaan Ekstremitas

- Akral hangat

- WPK <2detik

g. Status Psikiatri

- Tingkah Laku : Normoaktif

- Perasaan Hati : Normotimik

- Orientasi : O/W/T/S baik

- Kecerdasan : Baik

- Daya Ingat : Baik

h. Status Neurologis

Nervus Kranialis

Paresis N. VII dan XII sinistra

Ekstremitas

G K

RF RP

Clonus -/-

Sensibilitas : dalam batas normal

Gerakan abnormal : tidak ada

7. Pemeriksaan Fisik (Bangsal, 26 April 2019)

a. Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6

+5 +4

+5 +4

B B

B B

+1 +1

+1 +1

- -

- -

Kepala : Pupil Isokor ∅ 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+,

Nystagmus (-/-)

Nervus Kranialis

Saraf Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Daya penghidu tdn tdn

N. II Optikus

Daya penglihatan normal normal

Lapang penglihatan normal normal

Melihat Warna normal normal

N. III Okulomotorius

Ptosis tidak ada tidak ada

Gerak mata ke medial normal normal

Gerak mata ke atas normal normal

Gerak mata ke bawah normal normal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat bulat

Reflek cahaya langsung normal normal

Reflek cahaya konsensual normal normal

N. IV Trochlearis

Gerak mata ke lateral bawah normal normal

N. V Trigeminus

Mengigit normal normal

Membuka mulut normal normal

Sensibilitas muka atas normal normal

Sensibilitas muka tengah normal normal

Sensibilitas muka bawah normal normal

N. VI Abdusen

Gerak mata ke lateral normal normal

N. VII Fasialis

Menggembungkan pipi normal normal

N. VIII Akustikus

Mendengar suara berbisik normal normal

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring normal normal

N. X Vagus

Denyut nadi / menit 79x/menit 79xmenit

Bersuara normal normal

Menelan normal normal

N. XI Aksesorius

Memalingkan ke depan normal normal

Sikap bahu normal normal

Mengangkat bahu normal normal

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah normal normal

Artikulasi Disartria ringan

Menjulurkan lidah normal normal

Kekuatan lidah normal normal

Trofi otot lidah normal normal

Ekstremitas

G K +5 +4

+5 +4

B B

B B

RF RP

Clonus -/-

Sensibilitas : dalam batas normal

Gerakan abnormal : tidak ada

8. Resume Pemeriksaan Fisik

KU : baik

Kesadaran : E4V5M6

Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg, N : 79x/min, RR: 20x/min, T: 37,5o C

Status generalis : CA -/-, SI -/-, thorax-abdomen: normal

Status neurologis : hemiparesis sinistra membaik, paresis N XII sinistra membaik

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

25 April 2019

GDS : 126 mg/dL

Hb : 11.3 g/dL

MCV : 86.9 fL

MCH : 28.8 pg

MCHC : 33.2 g/dL

AE : 3.9 x 106/ul

AL : 10.6 x 103/ul

Kreatinin : 0.92 mg/dL

Na : 141 mmol/L

K : 3.9 mmol/L

Cl : 110 mmol/L

Ureum : 35.6 mg/dL

26 April 2019

LDL : 96 mg/dL

Trigliserida : 75 mg/dL

+1 +1

+1 +1

- -

- -

b. Ro Vertebra Cervicalis AP, Lateral, Oblique (25 April 2019)

Hasil :

Corakan bronchovascular kasar mengabur. Sinus costophrenicus lancip terbuka.

Diafragma normal, licin, tak mendatar.

Cor : CTR > 0.56

Kalsifikasi arcus aorta (+)

Kesan :

Cardiomegali, aortosklerasi.

Bronchopneumonia

c. MSCT kepala sagital, coronal, axial (25 April 2019)

Hasil :

Tak tampak soft swelling extracranial, Sistema tulang normal, SPN dan air

cellulae mastoidea normal. Sulci dan gyri mulai prominent, batas cortex dan

medulla tegas, Sistema ventrikel simetris, ukuran melebar, tak tampak edema

periventrikuler. Struktur mediana di tengah, tidak terdeviasi. Tampak lesi

hipodens di periventrikuler. sinistra.

Kesan :

Awal atrophi cerebri

Lacunar infark di periventrikuler sinistra

10. Diagnosis

Diagnosis Klinis : hemiparesis sinistra membaik, disartria membaik

Diagnosis Topik : periventrikuler sinistra

Diagnosis Etiologi : transient ischemic attack (TIA)

11. Penatalaksanaan

Tatalaksana IGD

o Inf. NaCl 0,9% 500 ml

o Inj. Diphenhydramine 10 mg/ml

o Inj. Omeprazole 40 mg

o Aspilet 4x80 mg

Tatalaksana Rawat Inap

o Inj. Diphenhydramine 10 mg/ml

o Aspilet 80 mg

o Dimenhidrinat 50 mg

Tatalaksana Rawat Jalan

o Aspilet 80 mg

o Dimenhidrinat 50 mg

12. Prognosis

Death : dubia ad bonam

Disease : dubia ad bonam

Disability : dubia ad bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatisfaction : dubia ad bonam

Destitution : dubia ad bonam

BAB II

PEMBAHASAN

1. Definisi

Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan kejadian disfungsi neurologis

yang bersifat sementara, yang disebabkan oleh adanya iskemia serebral fokal,

medulla spinalis, atau iskemia retina, tanpa adanya infark akut. Gejala TIA

umumnya berlangsung kurang dari satu atau dua jam, namun gejala yang

berkepanjangan juga dapat terjadi.

TIA sempat didefinisikan sebagai kejadian iskemia serebral fokal dengan

gejala yang berlangsung selama kurang dari 24 jam, namun beberapa

penelitian menemukan bahwa 30-50% TIA yang menggunakan definisi

tersebut menunjukkan adanya kerusakan otak pada pemeriksaan dengan

menggunakan MRI. Sehingga, kriteria untuk menentukan diagnosis TIA saat

ini tidak lagi berbasis durasi, melainkan berbasis pada jaringan (Easton et al.,

2009).

2. Patofisiologi

TIA umumnya terjadi karena adanya penurunan cerebral blood flow

(CBF) yang bersifat sementara, yang disebabkan karena adanya penyumbatan

aliran darah ke area di otak yang divaskularisasi oleh pembuluh darah tersebut

(Panuganti, 2019).

3. Faktor Risiko

Faktor risiko untuk terjadinya TIA sama dengan stroke iskemik, antara

lain:

- Hipertensi

- Diabetes

- Hiperkolesterolemia, hiperlipidemia

- Kebiasaan merokok

- Konsumsi alkohol

- Obesitas

- Kurangnya aktivitas fisik

4. Gejala Klinis

Pasien dengan TIA dapat datang dengan keluhan mendadak:

- Kelemahan atau paralysis otot wajah atau anggota gerak sesisi

- Gangguan bicara (pelo, inkoordinasi)

- Gangguan penglihatan seperti penglihatan kabur atau ganda

- Pusing, kehilangan keseimbangan atau koordinasi

5. Diagnosis

a. Anamnesis

Anamnesis yang dilakukan harus lengkap, dan meliputi:

- Riwayat penyakit sekarang: gejala awal, onset, aktivitas pasien saat

serangan, gejala penyerta seperti mual, muntah, rasa berputar, kejang,

gangguan visual, penurunan kesadaran, dan lain-lain.

- Riwayat penyakit dahulu: riwayat keluhan serupa, stroke, hipertensi,

diabetes, dan lain-lain.

- Riwayat penyakit keluarga: riwayat keluhan serupa, stroke, hipertensi,

diabetes, dan lain-lain.

- Riwayat pengobatan dan obat yang diminum saat ini

b. Pemeriksaan Fisik

- Primary Survey (Airway, Breathing, Circulation): penilaian kesadaran,

respirasi, sirkulasi, saturasi oksigen, dan suhu tubuh.

- Pemeriksaan kepala-leher: ada atau tidaknya cedera, distensi vena jugular

- Pemeriksaan thoraks: pemeriksaan jantung dan paru

- Pemeriksaan abdomen

- Pemeriksaan kulit

- Pemeriksaan ekstremitas: tonus, kekuatan otot anggota gerak

- Pemeriksaan neurologis: saraf kranialis, refleks fisiologis, refleks patologis,

klonus, sensibilitas

- Penilaian ABCD2 untuk menilai risiko terjadinya stroke

• A : Age, Usia > 60 tahun, skor = 1

• B : Blood, Tekanan darah sistolik > 140 mmHg atau diastolik > 90

mmHg, skor = 1

• C : Clinical features

• Gangguan bicara tanpa ada kelemahan, skor = 1

• Ada kelemahan tanpa/dengan gangguan bicara, skor = 2

• D : Duration

• >60 menit, score = 2

• 10-59 menit, score = 1

• D : Diabetes, score = 1

• Pasien dengan skor 6-7 memiliki risiko 8% untuk mengalami stroke

dalam 48 jam

• Pasien dengan skor kurang dari 4 memiliki risiko 1% untuk mengalami

stroke dalam 48 jam

c. Pemeriksaan Penunjang

Neuroimaging

- Pemeriksaan dengan menggunakan neuroimaging bertujuan untuk

mendapatkan bukti etiologi vaskular dari gejala yang muncul, baik secara

langsung (adanya tanda hipoperfusi dan/atau infark akut), maupun tidak

langsung, eksklusi etiologi non-iskemik, serta menentukan prognosis.

- Pemeriksaan neuroimaging dapat dilakukan dengan Computed

Tomography (CT) scan kepala maupun Magnetic Resonance Imaging

(MRI). MRI lebih sensitif dalam mengidentifikasi lesi iskemik baik yang

baru muncul maupun yang sudah ada sebelumnya, namun MRI tidak

tersedia secara luas seperti CT, dan secara umum juga lebih mahal.

- Pasien dengan TIA harus dilakukan evaluasi neuroimaging dalam 24 jam

setelah onset gejala.

- Pada pasien atas nama Ny. SH, kemungkinan infark yang ditemukan pada

hasil CT merupakan infark yang sudah ada sebelumnya.

Kadar gula darah

EKG

Rontgen Thorax

Pemeriksaan darah rutin

- Complete Blood Count (CBC)

- Kimia darah

- Profil lipid

6. Tata Laksana

- Stabilisasi pernapasan

Pemberian oksigen pada pasien dengan saturasi < 95%

Pemasangan alat bantu napas pada pasien dengan penurunan kesadaran

- Stabilisasi hemodinamik

Pemberian cairan kristaloid atau koloid intravena

Monitor tekanan darah

- Stabilisasi kadar gula darah

Pemberian dextrose pada pasien dengan kadar glukosa <60 mg/dl

Jaga gula darah dalam rentang 140-180 mg/dL

- Medikamentosa

Agen antiplatelet

Pemberian Aspirin 325 mg/hari dikombinasikan dengan Clopidogrel 75

mg pada 24 jam pertama, kemudian dilanjutkan selama 21 hari.

Antikoagulan

Diberikan kepada pasien dengan atrial fibrillation dalam 14 hari setelah

onset

Warfarin 2 mg

Pengendalian faktor risiko (lipid, hipertensi, dan gula darah)

Medikamentosa lain sesuai indikasi (antikejang, antiemetik, H2 antagonis,

dan lain-lain)

- Non-medikamentosa

Pemasangan pipa nasogastrik apabila ada kesulitan menelan atau ada

penurunan kesadaran

Elevasi kepala 30o

Pemasangan kateter untuk mengosongkan kandung kemih

7. Edukasi

Penjelasan mengenai kondisi pasien, rencana pemeriksaan, dan rencana

pengobatan

Penjelasan mengenai kepatuhan minum obat

Anjuran untuk mengurangi berat badan pada pasien overweight atau obesitas

Anjuran untuk berolahraga untuk semua pasien

Setelah stabilisasi, apabila pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan

primer, segera rujuk ke faskes yang lebih tinggi

REFERENSI

Easton, J., Saver, J., Albers, G., Alberts, M., Chaturvedi, S., Feldmann, E., Hatsukami, T., Higashida, R., Johnston, S., Kidwell, C., Lutsep, H., Miller, E. and Sacco, R. (2009). Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack. Stroke, 40(6), pp.2276-2293.

Emedicine.medscape.com. (2019). Transient Ischemic Attack Treatment & Management: Approach Considerations, Patient Disposition, Management of Hypertension. [online] Available at: https://emedicine.medscape.com/article/1910519-treatment#d13 [Accessed 29 Apr. 2019].

Panuganti, K., Tadi, P. and Lui, F. (2019). Transient Ischemic Attack. [online] Ncbi.nlm.nih.gov. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459143/ [Accessed 29 Apr. 2019].

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) . (2016). Trancient

Ischemic Attack (TIA). Panduan Praktik Klinis Neurologi. Hal 147-149.

Sacco, R., Adams, R., Albers, G., Alberts, M., Benavente, O., Furie, K., Goldstein, L., Gorelick, P., Halperin, J., Harbaugh, R., Johnston, S., Katzan, I., Kelly-Hayes, M., Kenton, E., Marks, M., Schwamm, L. and Tomsick, T. (2006). Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke, 37(2), pp.577-617.