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TIEMPO DE PERMANENCIA DEL DISPOSITIVO INTRAVASCULAR PERIFÉRICO TIME OF PERMANENCE OF THE PERIPHERAL INTRAVASCULAR DEVICE
Ruth Alexandra Castiblanco. Angela María Agudelo Turriago Mesa Rua Maria Alejandra, Mora Rodríguez Jhonatan, Ruiz Velásquez John Walter.
Resumen Objetivo: Identificar cuál es el tiempo máximo de permanencia de los accesos vasculares periféricos para evitar complicaciones en pacientes hospitalizados. Palabras claves: Catéter, accesos vasculares, costos, complicaciones, apósitos desechables. Metodología: Revisión sistemática de la literatura, extracción de los datos requeridos para la revisión y clasificación por niveles de evidencia y grados de recomendación. Resultados: Se recomienda el retiro de catéter en un plazo menor a 72 horas en pacientes clínicamente indicado con inserción de catéter calibre 20 y 22. Con adecuada técnica aséptica y fijación el CVP tiene un tiempo de permanencia ≤ 96 h,9 reduciendo significativamente los costos. Conclusiones: El tiempo máximo de permanencia del dispositivo intravascular periférico es de 96 horas con variables específicas como el calibre, lugar anatómico, tipo de solución a infundir, además el tipo de asepsia empleada reduciendo así considerablemente las complicaciones.
Summary Objective: To identify which is the maximum time of permanence of the peripheral vascular accesses to avoid complications in hospitalized patients. Keywords: Catheter, vascular access, costs, complications, disposable dressings. Methodology: Systematic review of the literature, extraction of the data required for the review and classification by levels of evidence and grades of recommendation. Results: It is recommended that a catheter be removed within a period of less than 72 hours. Patients are automatically indicated with the insertion of the 20 and 22 gauge catheter. CVP has a dwell time of ≤96 h,9 reducing costs. Conclusions: The maximum time of permanence of the peripheral intravascular device is 96 hours with specific variables such as caliber, anatomical location, type of solution to be infused, as well as the type of asepsis used, thus considerably reducing complications. INTRODUCCIÓN: En los ingresos hospitalarios la terapia con CVP (catéter venoso periférico) representa un paso fundamental en la restauración de la salud del paciente, en estos procesos asistenciales es común identificar que en
ocasiones se realiza el cambio del CVP aun cuando este se encuentra funcional, debido a los protocolos establecidos por cada institución. Por otro lado, el proceso de las posibles complicaciones es respectivamente proporcional a la película de seguridad
empleada y al método de fijación, el calibre del yelco y el lugar anatómico que serán determinantes en la terapia brindada. Durante estos procesos se encuentran factores que influyen en las complicaciones presentes durante el proceso de canalización ,una de las mayores complicaciones asociadas a catéter es la flebitis, incrementando así los gastos de hospitalización. A través de vigilancia epidemiológica de forma secuencial se observa el punto de inserción y los riesgos de flebitis asociados al catéter venoso periférico (CVP). Teniendo en cuenta la vida útil del dispositivo y las soluciones intravenosas, puede disminuir el número de canalizaciones durante la estancia hospitalaria, reduciendo no solo los costos asociados a dichos procedimientos sino también favorecer el confort del paciente dado que en algunos de ellos es indispensable la terapia intravenosa de larga estancia. Según el Ministerio de Salud (Minsalud) y el Ministerio de Protección Social se establece la guía de buenas prácticas de seguridad del paciente. En esta se menciona los estudios de
prevalencia de eventos adversos en Latinoamérica señalan a la infección intrahospitalaria como el evento adverso más frecuente, siendo así el primer reto declarado por la Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes. En 2010, la Asociación Colombiana de Infectología recomendó cambiar los catéteres venosos periféricos a la hora 72, sin enfatizar en ningún grupo de edad, aunque resaltó que es una recomendación con baja evidencia científica.20
La prevención de flebitis infecciosas, químicas y mecánicas, también consignado en el listado de referencia de eventos adversos trazadores del anexo técnico de la resolución 1446 de 2006 clasificados según la terminología propuesta por los lineamientos para la implementación política de seguridad del paciente. Por tanto, el objetivo central de este estudio es identificar cuál es el tiempo máximo de permanencia de los accesos vasculares periféricos para evitar complicaciones en pacientes hospitalizados.
Metodología: Se realizó una revisión sistemática (RS) cuya población procede únicamente de artículos, basando nuestra búsqueda en las bases de datos y metabuscadores EBSCO, PUBMED, SCIELO, BVS, COCHRANE, TRIP, EPISTEMONIKOS, NICE, usando las ecuaciones de búsqueda Exposure Time and Catheterization Peripheral, Peripheral venous catheterization and time,Peripheral venous catheterization phlebitis realizándose la búsqueda en español, inglés y portugués, compuestos por operadores booleanos AND, OR, NOT. Se encontró 3.984 artículos iniciales, por títulos se obtuvieron 100
artículos, y por resumen 48 artículos. Finalmente, se hizo uso de 15 artículos completos para sustentar la investigación, realizando filtros que permitieron acortar la búsqueda a los últimos 5 años y ensayos clínicos. De igual manera se tuvo en cuenta la normatividad establecida en la Resolución 8430 de 1993, la cual da lineamientos de investigación en salud y comprende el desarrollo de acciones que contribuyen a la prevención y control de los problemas de salud, aclarando así que el presente estudio no representa riesgos para la población, dado que la unidad de análisis es exclusivamente de
artículos académicos y científicos.3 Por otro lado se tuvo en cuenta la Ley 44 de 1993 establecida por el Congreso de la república de Colombia en donde se establecen los
derechos de autor los cuales ordenan publicidad al derecho de los titulares 4 a tener en cuenta en el resultado final de la investigación.
Resultados Se obtuvieron un total de 3984 artículos preliminares relacionados con las ecuaciones de búsqueda, luego de aplicar los criterios de
selección y exclusión mencionados, se realizó una selección de 15 artículos que representan las unidades de análisis finales (ver figura 1).
Figura 1. Diagrama de búsqueda y selección de unidades de análisis.
Fuente: Los autores, 2018. Según la unidad de análisis presentada, se desarrollaron unos criterios de selección ya descritos en la (figura 1), permitiendo así que los 15 artículos escogidos dieran norte a la investigación y responder las preguntas susceptibles de respuesta. Posteriormente, se agrupó la información y se clasificó según niveles de evidencia y grados de recomendación. Además, durante la búsqueda se agruparon los artículos por tipo
de estudio: revisiones sistemáticas (4), ensayos cuasiexperimentales (3), casos y controles (1), corte transversal (1), revisión narrativa (1), ensayo clínico controlado (1), ensayo clínico aleatorizado (1) y cohorte prospectivo (2), comprendidos en los años 2013 a 2017; que llevaron a cabo la selección de los 15 artículos finales para la inclusión del estudio. (ver tabla 2). De este modo, se obtuvieron, diferentes características de
selección como el tipo de yelco a utilizar comprendido en los calibres 20 al 24, la fijación con película transparente para observar el sitio de punción, higiene de manos y asepsia durante la punción del catéter, lugar anatómico y tipos de medicamentos a utilizar. Las características sociodemográficas de los pacientes expuestos fueron habitantes de países como Australia, Brasil, México, Colombia, UK y EE.UU, con
edades entre los 6 y 80 años de edad predominando el sexo femenino, se tuvo en cuenta los tratamientos intravenosos, el uso de antibióticos, antecedentes de neoplasia, calidad de los apósitos de fijación, supervivencia del acceso venoso después de las 72 horas y la reducción de costos teniendo en cuenta el cambio rutinario del catéter de inserción periférica.
Tabla 2 Estudios incluidos en la investigación.
Autores Nivel de evidencia Grado de recomendación
Objetivo del artículo
Webster J, Osborne S, Rickard CM, New K.
(2015)5
2A
B
Evaluar los efectos de la extracción de los catéteres periféricos IV cuando esté clínicamente indicado en comparación con la extracción y el cambio del catéter
Marsh N, Webster J, Mihala G, Rickard
CM.(2015)6
1A
C
Evaluar los efectos de los apósitos y dispositivos de fijación de PVC sobre la incidencia de falla de PVC.
Zamudio Escamilla J, Ramirez Chavez GI.
(2017)7
1A
B
Demostrar el beneficio al implementar el uso de kits desechables en procedimientos de terapia intravenosa en comparación con el método tradicional en instituciones de salud en México.
Fernández García,
Cristina; Mata Peón, Esther; Avanzas
3B
B
Conocer las variables independientes que tienen relación con la aparición de
Fernández, Sara.(2017)8
extravasación en pacientes en pacientes portadores de catéteres venosos periféricos.
Véliz, Elena; Vergara, Teresa; Fica,
Alberto.(2014)9
2B
A
Evaluar el grado de cumplimiento seguro del CVP, ver diferencias entre CVP con o sin conectores con válvula mecánica, analizar diferencias por servicios y según tiempo de permanencia.
Elizabeth A. Mattox,
RN, MSN, MS, ACNPC, ACNP-BC,
CPPS(2017)10
2A
B
Documentar las complicaciones asociadas con catéteres periféricos cortos y PICC
Maddalena Alessandra
Wu,Francesco Casella(2013)11
1B
A
Identificar la efectividad y los posibles beneficios del reemplazo clínicamente indicado de la VCI en comparación con el reemplazo de rutina.
Webster J, Osborne S,
Rickard CM, y col.(2013)12
1B
C
Evaluar los efectos de la extracción de los catéteres periféricos IV cuando está clínicamente indicado en comparación con la extracción y el cambio rutinario del catéter.
Tamura N1, Abe S, Hagimoto K, Kondo A, Matsuo A, Ozawa
Y, Takahashi M, Yokokawa S, Kuri J,
1A
A
Evaluar la utilidad clínica de un sistema de catéter intravenoso cerrado integrado (CICS) con un
Tateno H, Tomaru T.(2014)13
preaglutinado.
Mitzy Tannia Reichembach
Danski,Derdried Atanasio
Johann,Stella Adami Vayego,Gabriella
Oliveira Rodrigues Helms,Lind Jolline.
(2016)14
1B
Bç
Analizar las complicaciones derivadas del uso y el tipo de catéter venoso periférico en adultos.
Rojas Sanchez LZ, Parra DI, Camargo
Fieguera FA. (2015)15
4
D
Determinar la incidencia y los factores asociados a la flebitis tras la realización de un cateterismo venoso periférico.
Avelar Ariane Ferreira Machado, Peterlini
Maria Angélica Sorgini, Pedreira Mavilde da Luz
Gonçalves. (2013)16
1B
C
Verificar si el uso de la USV puede promover el aumento de la efectividad en la utilización del CIP y mayor tiempo de permanencia del catéter, comparado al método tradicional para inserción de CIP en niños, para verificar si el empleo de ese tipo de tecnología puede ayudar al enfermero y contribuir al desarrollo de la terapia, con reducción de daños y aumento de la seguridad del paciente.
Comparcini D, Simonetti V, Blot S,
Tomietto M, Cicolini G. (2017)17
1A D Explorar la relación entre el sitio anatómico del cateterismo venoso
periférico y el riesgo de flebitis relacionada con el catéter.
Enes SM, Opitz SP, Faro AR, Pedreira
Mde L.(2016)18
1B
A
Identificar la presencia de flebitis y los factores que influyen en el desarrollo de esta complicación en pacientes adultos ingresados en el hospital en el oeste de la Amazonía brasileña.
Rickard CM, Marsh N, Webster J, Playford EG,
McGrail MR, Larsen E, Keogh S,
McMillan D, Whitty JA, Choudhury
MA(2015)19
1B
A
Identificar la efectividad clínica y costo-efectividad de 4 métodos de vendaje y aseguramiento del CVP para prevenir la falla del CVP
La revisión encontró evidencia para apoyar el cambio de catéteres cada 72 a 96 horas. En consecuencia, las Instituciones Prestadoras de salud (IPS) pueden considerar el cambio a una política según la cual los catéteres se cambian sólo si está clínicamente indicado. Además se recomienda el retiro de catéter en un plazo menor a 72 horas en pacientes con antecedente de neoplasia y tratamiento con gentamicina o betalactámicos y pacientes con antecedentes de uso sostenido de corticoides y anticoagulantes.8 Para extender el plazo de cambio por protocolo CVP de tiempo en el lugar más allá de 72-96 horas debe realizarse con cautela, independientemente de la presencia de signos o síntomas de la inflamación.10
Así mismo, la media de CVP tiempo de permanencia fue de 99 h en un estudio randomizado en Australia un grupo de 1593 paciente a los que se les realizó un cambio clínicamente indicado, en comparación con 70 h en pacientes asignados al tratamiento de rutina, no hubo diferencia significativa en la duración total del tratamiento iv. No hubo incidencia de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter e inflamación de las venas a través del catéter entre los grupos donde el reemplazo fue por necesidad clínica y el reemplazo sistemático después del grupo de 72-96 horas.12 flebitis:(RR) 0.61 (IC del 95%: 0.08 a 4.68; p = 0.64) e infiltración (RR: 0,80; IC del 95%: 0,48 a 1,33).
El tiempo de permanencia en horas, en la mayoría de los catéteres es de un tiempo igual o superior a 72 horas dependiendo del tipo de infusión que se le esté administrando al paciente, como fármacos vesicantes.14 De este modo, para minimizar las complicaciones periféricas relacionadas con el catéter, el sitio de inserción debe ser inspeccionado en cada cambio de turno y el catéter retirado si los signos de inflamación, la infiltración, o bloqueo están presentes.5 En otros casos el cambio fue cada 72 horas ya que existió la combinación de terapia venosa intermitente y continua, se utilizó un tipo de solución y más de dos fármacos,18 además teniendo en cuenta el análisis del apósito para el recuento de colonias bacterianas durante las primeras 24 horas 19.
Factores de Riesgo En cuanto a los factores de riesgo, es necesario destacar la presencia del dolor, método incorrecto de punción, calidad del apósito, enrojecimiento, hinchazón y exudado bajo el apósito requiere el cambio de CVP debido a posible daño en el acceso venoso.5 Del mismo modo, se incluyen características del líquido infundido (por ejemplo, osmolaridad, pH bajo, soluciones hipertónicas, aminoácidos y algunos antibióticos). Por otro lado, los catéteres de mayor calibre en relación a la localización anatómica tienen un mayor riesgo que los catéteres pequeños, ya que el catéter de mayor tamaño con relación a la íntima del vaso, aumenta la fricción y la respuesta inflamatoria; por consiguiente, el riesgo de flebitis mecánica aumenta.6
Complicaciones del catéter de inserción periférica Las complicaciones asociadas con catéteres periféricos cortos incluyen la retención de torniquete, conexiones incorrectas, flebitis, embolia de aire, signos de inflamación, infiltración, bacteriemia, hematomas, extravasación o bloqueo están presentes. Las complicaciones graves tales como infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter debido quimioterapia, infusión parenteral. 6 Así mismo, el uso de antibióticos vesicantes en pacientes con neutropenia y hipoalbuminemia, presentaron mayor predisposición a desarrollar la flebitis. Por otro lado el método de punción, tiempo de permanencia, infiltración Grado 1 a Grado 4, el aumento de las temperaturas en la zona, cordón palpable en la vena, dolor que se extiende el brazo hacia arriba, la línea roja y posiblemente fiebre.13 Intervenciones de enfermería En cuanto a la intervención de enfermería, es necesario destacar la importancias de la higiene de manos, el uso de apósito estéril transparente, la realización de programas de educación establecidos en correcta instalación y mantenimiento de acceso vasculares, uso de clorhexidina como antiséptico para la preparación de la piel y uso de listas de verificación.7 El tamaño del catéter y la ubicación con base en la terapia planificada y las características de los pacientes, el uso de tecnologías de visualización de la vena como el ultrasonido son de utilidad para facilitar la selección del sitio adecuado, reemplazar el CVP por protocolo; extender la longitud de tiempo del CVP más allá de 72-96 horas con cautela.
Del mismo modo, es necesario reiterar que los catéteres que presentaron signos de flebitis, infección local, bacteriemia, e infiltración o bloqueo fueron reemplazados cada 72 - 96 horas.5 Una vez obtenido el retorno venoso del catéter se recomienda infundir 2 ml de SSN al 0,9% para dilatar las venas y evitar un infiltracion.16
Costo beneficio de las IPS La decisión de no cambiar los CVP a plazos preestablecidos tiene múltiples beneficios que incluyen disminuir la carga laboral, evitar molestias al paciente y disminuir los costos por insumos. 9 Así mismo, el cambio clínicamente indicado requiere significativamente menos CVP por paciente, con costos significativamente reducidos $ 61,66 contra $ 69.24 por paciente.
Las Infecciones asociadas a catéter vascular (IACV), se estima, la adquieren aproximadamente 80,000 personas a nivel mundial, extiende la estancia hospitalaria hasta 7.5 días, mortalidad de 24,000 personas y costos asociados a la gestión hasta de 414 millones de dólares anualmente.7 El intervalo de confianza fue muy amplio, lo que refleja el pequeño número de eventos adversos. Los costos directos al hospital para la gestión de dispositivos redujeron significativamente, incluyendo los costos de reemplazo de CVP, tiempo de personal salud y reducción en carga laboral, además de la reducción del consumo de insumos incluyendo película transparente, cualquier cinta adhesiva o refuerzos adicionales.19
Discusión: Los resultados de este estudio demuestran la relación existente entre la duración del acceso venoso periférico y la aparición de la flebitis entre la hora 72 y la hora 96 recomendando así el cambio del acceso venoso por indicación clínica, de igual manera durante esas horas cumplidas, los accesos vasculares fueron cambiados por rutina, no justificando la vulnerabilidad y los costos asociados a la canalización. Durante este proceso las actividades de enfermería han estado encaminadas a evaluar el riesgo del CVP de acuerdo al calibre, tipo de infusión y material. Cabe resaltar el rol de enfermería en estos procesos asistenciales, sin embargo, en conjunto con los programas de control y seguridad del paciente se busca que mejore la asepsia y antisepsia, fomentando la vigilancia y el mantenimiento del acceso periférico, evaluando el tipo de fijación del
catéter, en diferentes ocasiones se ha evidenciado que una mala fijación del catéter se presentan bloqueos en la punta del catéter y desplazamiento del mismo, generando molestias en los pacientes y posterior a ello la extravasación. Entre los hallazgos más importantes, es de resaltar que los cambios del CVP en pacientes con indicación clínica frente a los pacientes de cambios por protocolos se encontró una reducción significativa de costos efectivo para la institución.11 Los costos CVP, medidos en efectivo fueron inferiores en el grupo clínicamente indicado teniendo en cuenta todo el equipo necesario para la canalización incluyendo el tiempo enfermera. Por otro lado, se encontró que las infecciones asociadas a catéter vascular (IACV), se deben aproximadamente 80,000 personas a nivel mundial, consecuencia de esto se extiende la estancia hospitalaria hasta 7.5 días,
mortalidad de 24,000 personas y costos asociados a la gestión hasta de 414 millones de dólares anualmente.7 La decisión de no cambiar los CVP a plazos preestablecidos tiene múltiples beneficios que incluyen disminuir la carga laboral, evitar molestias al paciente y disminuir los costos por insumos.9 El estudio confirmó que el reemplazo del catéter por necesidad es un mejor enfoque, en el equilibrio de una seguridad similar a un costo reducido. El intervalo de confianza fue muy amplio, lo que refleja el pequeño número de eventos adversos.11
Conclusión El cateterismo venoso periférico tiene un tiempo máximo de permanencia de ≤96 horas con variables específicas como el calibre, lugar anatómico, tipo de solución a infundir y la asepsia empleada y que, esto disminuye considerablemente las
complicaciones, como: flebitis, infiltración y extravasación. Por otro lado, no se encuentra diferencia estadística significativa, después de las 96 horas. Así mismo, para el profesional de enfermería el cambio de protocolos denota beneficios a corto y mediano plazo no solo para el que hacer de enfermería sino también para los pacientes dado que aumentaría la comodidad en las estadías prolongadas en los hospitales y mejorará la percepción que tienen del cuidado de enfermería. Finalmente, la disminución de costos para las ips y la sobrecarga laboral ayudarán a brindar un mejor cuidado. Sin embargo, estas conclusiones son derivadas de diferentes estudios, así que por tal motivo, aún falta mayor evidencia y profundización en el tema de los eventos adversos relacionados con prolongar el tiempo de permanencia del CVP.
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