Post on 01-Mar-2023
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI
FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH V ĚD
Ústav ošetřovatelství
Kamila Prudičová
Specifika ošetřovatelské péče u pacientů s obezitou
Bakalářská práce
Vedoucí práce: Doc. PaedDr. Miroslav Kopecký, Ph.D.
Olomouc 2015
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené
bibliografické a elektronické zdroje.
Olomouc 30. dubna 2015 -------------------------------------
Poděkování
Děkuji doc. PaedDr. Miroslavu Kopeckému, Ph.D., za odborné vedení bakalářské
práce, cenné rady a trpělivost, a svým blízkým za jejich podporu.
Anotace
Typ závěrečné práce: Bakalářská práce
Téma práce: Problematika nadměrné hmotnosti a obezity u současné populace
Název práce: Specifika ošetřovatelské péče u pacientů s obezitou
Název práce v AJ: Specifics of care for obese patients
Datum zadání: 2015-01-30
Datum odevzdání: 2015-04-30
Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta zdravotnických věd
Ústav ošetřovatelství
Autor práce: Prudičová Kamila
Vedoucí práce: Doc. PaedDr. Miroslav Kopecký, Ph.D.
Oponent práce:
Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce předkládá publikované poznatky týkající se obezity
v souvislosti s ošetřovatelstvím a ošetřovatelskou péčí. Zaměřuje se na specifika
ošetřovatelské péče, na možné narušení vztahů mezi zdravotníkem a obézním pacientem
vlivem předsudků, a na vzdělávání zdravotnických pracovníků v souvislosti s obézními
pacienty. Obsahem práce jsou informace čerpané ze zahraničních zdravotnických periodik a
článků.
Abstrakt v AJ : The bachelor's thesis puts forward published knowledge base concerning
obesity in connection with nursing and nurse care. The paper focuses on specifics of nursing,
possible erosion of relationship between medic and obese patient due to prejudice, and
education of medical personnel regarding obese patients. The paper includes information from
foreign medical periodicals and articles.
Klí čová slova v ČJ: obezita, morbidní obezita, ošetřovatelská péče, předsudky, postoje,
vzdělání
Klí čová slova v AJ: obesity, morbid obesity, nursing care, bias, attitudes, educational
programs
Rozsah: 44 stran, 0 příloh
6
Obsah
Anotace ....................................................................................................................................... 4
Obsah .......................................................................................................................................... 6
1 Úvod ........................................................................................................................................ 7
2 Rešeršní činnost ....................................................................................................................... 9
3 Specifika ošetřovatelské péče o obézního pacienta ............................................................... 10
3.1 Bezpečnost, manipulace, poloha pacienta ...................................................................... 10
3.2 Specifika při vyšetření pacienta ...................................................................................... 12
3.3 Problematika respiračních funkcí ................................................................................... 14
3.4 Specifika péče o pokožku a vyprazdňování .................................................................... 16
3.5 Výživa ............................................................................................................................. 18
3.6 Podávání léků .................................................................................................................. 20
3.7 Chirurgické výkony, prevence trombembolické choroby ............................................... 21
3.8 Gynekologie a porodnictví .............................................................................................. 24
3.9 Neodkladná, primární, následná péče ............................................................................. 26
4 Vzdělávání zdravotníků ......................................................................................................... 28
5 Shrnutí teoretických východisek ........................................................................................... 31
6 Závěr ...................................................................................................................................... 35
7 Referenční seznam ................................................................................................................. 36
8 Seznam zkratek ...................................................................................................................... 44
7
1 Úvod
Obezita patří k závažným celosvětovým problémům. Nejenže působí jako rizikový
faktor rozvoje mnoha různých chorob, zvyšuje morbiditu i mortalitu pacientů, ale alarmující
je především její nárůst (Phillips, 2013, s. 21-23). Podle údajů Světové zdravotnické
organizace se od roku 1980 výskyt obézních lidí ve světě téměř zdvojnásobil, v roce 2008
bylo více než 1,4 miliardy dospělých s nadváhou či obezitou (www.who.org). V roce 2011 se
odhadovaly celkové náklady na léčbu nemocných v souvislosti s obezitou na 147 miliard
dolarů ročně (Phillips, 2013, s. 21-23). Nárůst obézních pacientů vedl k rozvoji tzv.
bariatrické chirurgie, což je obor specializovaný na operační léčbu obezity. Vznikají
bariatrická a obezitologická centra, kde se už při návrhu stavby či stavebních úprav myslí na
specifika obézních pacientů. Pacientům je třeba přizpůsobit věci všední potřeby jako lůžka či
židle, ale i operační sály nebo radiodiagnostické vybavení (Akridge, 2008, s. 20-24;O´neill,
Allam, 2010, s. 16-23).
V České republice se podle zprávy Evropského výběrového šetření o zdraví z roku
2008 pohyboval celkový počet lidí s nadváhou okolo 63 % u mužů a 54 % u žen, z toho
přibližně 17 % mužů i žen bylo v pásmu obezity (www.uzis.cz). Podle údajů České
obezitologické společnosti je v České republice 6 bariatrických a 6 obezitologických center,
které mají kromě potřebného vybavení i vyškolený personál (www.obesitas.cz).
Ne všichni obézní pacienti mají možnost nechat se ošetřit či hospitalizovat na
specializovaném pracovišti, které se většinou věnují pouze plánovaným bariatrickým
výkonům. Hlavně morbidně obézní pacienti pak mají problémy při transportu či vyšetřeních,
a následná ošetřovatelská péče o tyto jedince je obtížná z mnoha pohledů. Setkávají se i
s předsudky ze strany zdravotnického personálu, který do svého postoje reflektuje náročnost
péče a problémy při jejím poskytování (Brown, 2006, s. 221-231).
Pro hodnocení obezity se celosvětově nejčastěji používá index tělesné hmotnosti (z
anglického body mass index – BMI). Pro výpočet indexu tělesné hmotnosti se užívá vzorec
BMI = tělesná váha (kg) / tělesná výška2 (m). Neodráží však poměr tukuprosté tělesné hmoty
a tuku, klinický stav konkrétního člověka, a rozdílně se hodnotí i u různých ras. Práce je
zaměřena na problematiku obézních pacientů, tedy těch, kteří mají BMI vyšší než 30, a
morbidně obézních pacientů, kteří mají BMI vyšší než 40 (Poon, Tarrant, 2009, s. 2355-2365;
Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78; www.obesitas.cz).
8
Cílem přehledové bakalářské práce je zjistit současné poznatky o specificích a
problematice ošetřovatelské péče u obézních a morbidně obézních pacientů.
Dílčí cíle:
Cíl 1.
Předložit přehled dohledaných poznatků o postupech v ošetřovatelské péči při ošetřování
obézních a morbidně obézních pacientů.
Cíl 2.
Předložit poznatky, na které je kladen důraz při vzdělávání zdravotníků v zahraničí
v souvislosti s obézními pacienty.
Vstupní literatura
Jako vstupní literatura byly prostudovány následující publikace:
HAINER, Vojtěch et al. Základy klinické obezitologie. Vyd. 1. Praha: Grada, 2004, 356 s., 16
s. obr. příl. ISBN 80-247-0233-9.
MÜLLEROVÁ, Dana. Obezita - prevence a léčba. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2009, 261 s.
ISBN 978-802-0421-463.
SVAČINA, Štěpán a Alena BRETŠNAJDROVÁ. Jak na obezitu a její komplikace. 1. vyd.
Praha: Grada, 2008, 139 s. ISBN 978-802-4723-952.
SVAČINA, Štěpán a Alena BRETŠNAJDROVÁ. Obezita a diabetes. 1. vyd. Praha:
MAXDORF-JESSENIUS, 2000, 307 s. ISBN 80-858-0043-8.
SVAČINA, Štěpán a Alena BRETŠNAJDROVÁ. Metabolický syndrom. 1. vyd. Praha:
Triton, 2001, 179 s. ISBN 80-725-4178-1.
9
2 Rešeršní činnost
Rešeršní činnost byla prováděna průběžně od září roku 2014 do března roku 2015.
K vyhledávání odborných textů byla použita klíčová slova v českém a anglickém jazyce.
V českém jazyce to byla slova obezita, morbidní obezita, ošetřovatelská péče, vzdělávání.
V anglickém jazyce byla použita slova obesity, morbid obesity, obese patient, nursing care,
bias, attitude, educational programs.
Kritériem pro výběr byly recenzované články v anglickém jazyce, které nabízely
informace vztahující se ke zkoumané oblasti. Z českých zdrojů byly použity pouze informace
Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky a České obezitologické
společnosti. Zahraniční články byly upřednostněny proto, že v České republice zatím není
problematika příliš zkoumána. Nalezeny byly články hlavně ze Spojených států amerických,
kde je téma obezity a morbidní obezity zpracováváno asi nejvíce. Použity byly ale i články ze
Švédska, Austrálie, Polska nebo Číny. Výběr článků byl omezen na časové období mezi lety
2000–2014, nejvíce ale byly použity články publikované po roce 2005. Vyhledávání článků
proběhlo pomocí databází Pub Med, ProQuest a Ebsco.
Pomocí klíčových slov bylo z daného období nalezeno ve všech databázích 313 článků
týkající se tématu. Po odstranění duplicitních článků, kvalifikačních prací a po prostudování
materiálů bylo vybráno 60 článků, které odpovídaly zadaným kritériím a tématu přehledové
práce nejvíce.
Pro potřeby bakalářské práce bylo nakonec použito 41 článků, které byly
prostudovány a parafrázovány
• Z databáze Pub Med byly použity 2 články
• Z databáze ProQuest 2 články
• Z databáze Ebsco 37 článků.
Pro úvod k přehledové bakalářské práci byly také použity poznatky z webových
stránek Světové zdravotnické organizace.
10
3 Specifika ošetřovatelské péče o obézního pacienta
3.1 Bezpečnost, manipulace, poloha pacienta
Obézní a morbidně obézní pacienti jsou ve zdravotnických zařízeních vystaveni
rizikům, která vznikají v souvislosti s jejich dopravou a manipulací s nimi. Mají omezenou
schopnost pohybu a sníženou plicní kapacitu, což znesnadňuje jejich zapojení do pohybu a
pomoci zdravotnickému personálu (Nunes, Cowley, Legget, 2011, s. 478). Při plánování
manipulace s nemocným by měly být zhodnoceny faktory, které ovlivňují bezpečnost
pacienta. Je to zejména schopnost spolupráce pacienta, jeho schopnost nést váhu, onemocnění
pacienta, respirační funkce, svalová síla a dostupné pomůcky. Neméně důležitou součástí
bezpečného zacházení s nemocným je i komunikace, ať už s pacientem, tak i s ostatními členy
týmu (McGinley, Bunke, Davis, 2008, s. 255-260; Thomas, Lee-Fong, 2011, s. 20-25).
Podle studie zveřejněné v roce 2010 (Rose et al., s. 243-247), je patrné, že zdravotní
sestry si uvědomují rizika vznikající v souvislosti s manipulací s obézními pacienty.
Možností, jak zajistit větší bezpečnost pro tyto pacienty, je kromě zajištění odpovídajících
pomůcek, také větší počet personálu.
Dalším doporučením je sestavit přesné protokoly a postupy pro manipulaci, které
budou znát všichni zaměstnanci a budou se jimi řídit. Toto opatření zjednodušuje komunikaci
v rizikových situacích (McGinley, Bunke, Davis, 2008, s. 256- 257). Je nutné znát hmotnostní
limity všech pomůcek, které se k péči o pacienta využívají. Je také nezbytné započítat do
limitu i hmotnost všech přídavných zařízení, například infuzních pump, monitorů nebo
ventilátorů. Proškolení pracovníků o váhových limitech a také o používání pomůcek snižuje
riziko poranění jak u pacientů, tak u personálu (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s.
73-78).
U pacientů, jejichž BMI je vyšší než 35, je zvýšené riziko zejména pádů. Ve
Spojených státech amerických se bezpečnost pacienta stala významnou prioritou a
indikátorem kvality zdravotnické péče. Vedou se přesné statistiky pádů pacientů, eviduje se i
mechanismus vzniku nežádoucí události. Je ovšem třeba dodat, že na jeden nahlášený pád
pacienta, nebo podobnou událost, nejspíše připadá několik nenahlášených situací, kdy se
poškození pacienta podařilo odvrátit nebo zmírnit. Jako jeden z nejrizikovějších momentů
sestry uvádějí situaci, kdy je pacient překládán z vozíku nebo nosítek na lůžko. Dalším
rizikovým faktorem může být i samotné lůžko, pokud není dostatečně prostorné, nebo má
příliš nízké postranice (Rose et al., 2010, s. 243, 244; Hignett, Griffiths, 2009, s. 175-180).
11
Ze zahraničí je patrná snaha minimalizovat manuální zvedání pacientů, a naopak
zařadit stropní zvedací systémy nebo pojízdné zvedáky pro pacienty mezi běžné vybavení
všech oddělení. Kromě větší bezpečnosti pro pacienty se zmenšuje i riziko úrazu personálu
(Randall, Pories, Lucas, 2010, s. 69-74; Rose et al., 2010, s. 243, 244; Nunes, Cowley,
Legget, 2011, s. 478). Náklady spojené s úrazy a zraněními zdravotníků v souvislosti
s manipulací s pacienty, jako jsou výlohy na léčbu nebo odškodnění, se ročně odhadují na 20
miliard dolarů (Vecchia, 2014, s. 14-16).
Dalším problémem, vznikajícím v souvislosti s manipulací a polohou morbidně
obézního pacienta, je fakt, že změny organismu, které se objevují spolu se zvětšováním
tukové tkáně, negativně působí na orgánové soustavy. Tuková tkáň, která se hromadí na břiše,
hrudníku a okolo bránice, utlačuje plíce, snižuje poddajnost plic a objem plic. Při poloze
vsedě je většina pacientů kompenzovaná, problémy nastávají při nutnosti polohy na zádech.
Při studii na 1795 pacientech, hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče, byl pozorován
nárůst rizika rozvoje syndromu akutní respirační tísně spolu s nárůstem BMI (Lewandowski
K., Lewandowski M., 2011, s. 95-108). Metabolicky aktivní tuková tkáň navíc zvyšuje
spotřebu kyslíku. Požadavky na okysličení organismu mohou dosahovat až čtyřnásobku
oproti neobéznímu člověku (Phillips, 2013, s. 21-23). Studie prováděné na intubovaných a
ventilovaných pacientech ukázala, že při Trendelenburgově poloze dochází k markantnímu
snížení parciálního tlaku kyslíku v krvi, a to nejen u morbidně obézních pacientů, ale dokonce
u pacientů s nadváhou. Pokud je tedy potřeba umístit obézního pacienta do této pozice,
například při vyšetřeních či při zavádění centrálního žilního katetru, vždy by měly být
k dispozici pomůcky k zajištění dýchacích cest a resuscitaci. U obézních pacientů se srdeční
insuficiencí může dojít k srdeční zástavě i při vodorovné poloze na zádech (Lewandowski K.,
Lewandowski M., 2011, s. 95-108; Phillips, 2013, s. 21-23).
Komplikovaná je i manipulace se zemřelým. Převoz těla i jeho uložení jsou vzhledem
k hmotnosti a rozměrům velmi nesnadné (Nunes, Cowley, Leggett, 2011, s. 477-483; Hignett,
Griffiths, 2009, s. 175-180).
12
3.2 Specifika při vyšetření pacienta
Při vyšetřování obézních pacientů se můžeme setkat s dalšími překážkami. Při
neinvazivním měření krevního tlaku může být obtížné najít velikostně odpovídající manžetu.
Při použití příliš malé manžety dochází ke zkreslení naměřených hodnot. Výrobci, kteří
zaznamenali zvýšenou poptávku po produktech pro morbidně obézní pacienty, samozřejmě
mají v nabídce i tyto produkty, ale ne všude jsou k dispozici. Použití prodloužené manžety,
která ale nemá odpovídající délku nafukovací části, vede k nepřesnostem v měření. Další
alternativou pro měření se zdá využití stehenní manžety na paži pacienta. Tato však bývá
příliš široká pro použití na horní končetině a přesahuje na předloktí. Výsledky studie, při které
se porovnávaly hodnoty naměřené při použití manžety optimální velikosti s hodnotami
naměřenými při použití stehenních a prodloužených manžet, a měření na předloktí pacienta,
prokázaly poměrně velké rozdíly v měření. Při použití prodloužené manžety je krevní tlak
vyšší než ve skutečnosti. Jako nejlepší řešení, pokud nemáme k dispozici odpovídající
manžetu, se ukázalo měření krevního tlaku na předloktí pacienta, za předpokladu, že pacienta
napolohujeme tak, aby předloktí bylo v úrovni srdce. Pokud je zapotřebí opakovaného měření,
je třeba mezi jednotlivými měřeními vyčkat alespoň 15 sekund a zajistit úplné vyfouknutí
manžety. Je třeba si uvědomit, že při měření krevního tlaku přes oděv také dochází
k nepřesným výsledkům, a to nejen u obézních pacientů. Stejně tak měření pacienta s arytmií
digitálním tonometrem není přesné. Tyto přístroje spoléhají na pravidelný srdeční rytmus, a
pokud pravidelný není, nejsou schopny správně vyhodnotit výslednou hodnotu (McFarlane,
2012, s. 70-73; Hahler, 2002, s. 85-90).
U obézních pacientů může být obtížné najít cévní přístup. Žilní systém se nachází
v hloubce pod vrstvou podkožního tuku. Je potřeba přizpůsobit úhel a hloubku vpichu
změněným anatomickým poměrům. Využití sonografické kontroly při kanylaci jednak
zvyšuje úspěšnost výkonu, a také minimalizuje riziko komplikací. U hospitalizovaných
pacientů je stále běžnější využití centrálního žilního katetru (Phillips, 2013, s. 21-23;
Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78). Obezita může zvýšit rizika nejen při
zavádění žilních či centrálních katetrů. Některé studie ukazují, že pacienti s vyšší hmotností
mají vyšší pravděpodobnost horšího stavu hygieny, s tím může souviset i horší úroveň
převazu, a nárůst potenciálního rizika infekce (Huttunen, Karppelin, Syrjanen, 2013, s. 8-16).
Fyzikální vyšetření poslechem lze provést pevným přitisknutím fonendoskopu na
místo poslechu. Pokud jsou v místě, na kterém chceme poslech provádět, kožní záhyby, může
13
být nezbytná pomoc druhé osoby, která nám pomůže záhyby vypnout. Poslech peristaltiky je
ztížen velkým množstvím podkožního tuku, proto je velmi obtížný až nemožný (Hahler,
2002, s. 85-90).
Hodnocení elektrokardiogramu se pro vyšetřujícího stává výzvou, protože záznam
bývá zkreslen obtížným pronikáním napětí přes podkožní tuk. Záznam tedy může ukazovat
komplexy o nízké voltáži (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78). Přitom právě
perikardiálně uložený tuk je rizikovým faktorem pro vznik fibrilace síní, a obézní jedinci mají
i vyšší riziko vzniku ischemické choroby srdeční (Lewandowski K., Lewandowski M., 2011,
s. 95-108). Stejně tak známky srdečního selhávání, jako rozšíření krčních žil, otoky nebo
anasarka, mohou být špatně rozlišitelné. Pulzní oxymetrie může udávat nepřesné hodnoty, a
ani cyanóza nemusí být při morbidní obezitě jasně viditelná (Phillips, 2013, s. 21-23).
14
3.3 Problematika respiračních funkcí
U hospitalizovaných, morbidně obézních pacientů, je důležitá včasná mobilizace,
pokud je to možné. Je žádoucí zabránit svalové atrofii. Mnoho pacientů vyhledává spíše
polohu vsedě. Pokud není k dispozici křeslo s dostatečnou šířkou a nosností, je možné využít
polohovací lůžko (Hahler, 2002, s. 85-90). Brzy zahájená vertikalizace a fyzioterapie vede též
ke snížení rizika vzniku plicní atelektázy a nasedající pneumonie. Více než 30 % pacientů,
kteří jsou hospitalizovaní na jednotkách intenzivní péče v USA, jsou pacienti s nadváhou
nebo obezitou (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78).
Chronická hypoventilace a hyperkapnie, syndrom obstrukční spánkové apnoe a
zvýšené riziko aspirace jsou důvody, proč je u těchto pacientů zvýšené riziko respiračního
selhání. K desaturaci u těchto pacientů dochází velmi rychle, a zajištění odpovídající ventilace
je výzvou pro celý zdravotnický tým (Bajwa S. J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s. 740-748).
Obézní pacienti mívají jen velmi omezené rezervy organismu. Při desaturaci a tachypnoe je
proto důležitý včasný zásah. Pokud nepomůže zvýšení polohy, případně neinvazivní podpůrná
ventilace, je důležité rychlé zajištění dýchacích cest a napojení na umělou plicní ventilaci.
Tracheální intubace bývá obtížná. Pacienti mají omezenou pohyblivost krku, který je
krátký a široký, mohou mít oteklý jazyk i měkké tkáně v oblasti dutiny ústní a krku. Pokud se
intubace nedaří, metodou volby může být provedení koniotomie nebo tracheostomie. I tyto
metody jsou hůře proveditelné z důvodu anatomických změn. Standartní délka kanyl je u
morbidně obézních pacientů nedostatečná a k dispozici by mělo být i několik kanyl
v prodloužené délce. Samozřejmou součástí vybavení by měla být i laryngeální maska, kterou
lze využít i jako rychlé řešení při zástavě oběhu, a její zavádění je snazší (Jamadarkhana,
Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78; Lewandowski K., Lewandowski M., 2011, s. 95-108).
Důležitým faktorem, rozhodujícím, zda zajištění dýchacích cest bude, nebo nebude
úspěšné, však není jen materiální vybavení oddělení. Je potřeba i komunikace mezi
jednotlivými členy týmu, a správné proškolení všech členů, kteří se na výkonu podílejí
(Beeny, 2013, s. 440-444).
U ventilovaných pacientů může být obtížné nastavit adekvátní ventilační režim.
Standartní ventilační režimy, které jsou nastaveny na váhu pacienta, mohou být příliš
agresivní pro plicní tkáň. Monitorovaní saturace, dechové frekvence, odběry vzorků k analýze
krevních plynů a kontrola stavu pacienta jsou důležitou součástí péče. Studie ukazují, že
zvýšená poloha umožňuje větší dechové objemy a snižuje dechovou frekvenci. To zmírňuje
15
tvorbu atelektáz. Navíc zvýšená poloha působí preventivně proti aspiraci žaludečního obsahu
a tedy i proti rozvoji aspirační pneumonie (Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27).
Další komplikace mohou nastat při odpojování pacientů z umělé plicní ventilace.
Zatím nejsou k dispozici žádné studie o weaningu u morbidně obézních pacientů. Riziko, že
při pokusu o odpojení z umělé ventilace dojde k opětovnému respiračnímu selhání, je ale
poměrně velké. Šetření, které bylo prováděné na 62 těžce obézních pacientech, však odhalilo,
že pokud po extubaci dočasně využijeme neinvazivní plicní ventilaci, riziko post-extubačního
respiračního selhání se sníží, a dojde i ke zkrácení pobytu na jednotce intenzivní péče
(Lewandowski K., Lewandowski M., 2011, s. 95-108).
Důležitým aspektem v péči o adekvátní respiraci je terapie bolesti. Analgetika ve
vyšších dávkách sice mohou působit tlumivě na dechové centrum, avšak jakákoliv bolest,
která pacienta trápí, snižuje dechové objemy a zvyšuje riziko respiračního selhání. Přesná
titrace dávky a častá kontrola účinku léků a parametrů fyziologických funkcí je tedy nutná
(Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78; Hahler, 2002, s. 85-90).
16
3.4 Specifika péče o pokožku a vyprazdňování
Pacienti s obezitou se potýkají s mnoha kožními problémy. Mají zvýšené riziko
rozvoje dekubitů, opruzenin, perianální dermatitidy, bércových vředů i diabetických
angiopatií a neuropatií (Phillips, 2013, s. 21-23).
Zvýšené množství podkožního tuku, který nemá prokrvení, zhoršuje hojení ran.
Častými komplikacemi jsou infekce rány i dehiscence (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham,
2014, s. 73-78). Analýza dat ze studie, prováděné v Pensylvánii, ale ukazuje, že právě obezita
působí do určité míry jako protektivní faktor pro vznik proleženin u starších nemocných.
Naproti tomu, u morbidně obézních pacientů, je riziko vzniku dekubitů asi 1,5–3 krát vyšší,
než u pacientů s normální hmotností (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78;
Compher et al., 2007, s 1310-1312).
Využití antidekubitních pomůcek, lůžek a matrací by mělo být samozřejmostí, vždy je
však nutné ověřit nosnost pomůcky. Pravidelné polohování pacienta však nenahradí žádná
matrace. Při manipulaci s pacientem je nutno dbát zvýšené opatrnosti a zajistit dostatečné
množství personálu a pomocného vybavení. Při otáčení pacienta je také nezbytné zabránit
náhodné extubaci nebo vytržení žilních linek či centrálních žilních katetrů (Bajwa S. J.,
Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s. 740-748).
Nejlepší péčí o pokožku je prevence poranění. Nutná je každodenní kontrola kůže a
všech záhybů. Všechny katetry a hadičky musí být umístěny tak, aby nebyly skryté
v záhybech kůže nebo aby na nich pacient neležel. Mohou pokožku dráždit a způsobit tak její
erozi (Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27; Phillips, 2013, s. 21-23).
Častým problémem jsou plísňové infekce v kožních záhybech a opruzeniny. Je
nevhodné používat zásypy a pasty do oblasti záhybů, protože mají tendence se spékat do
hrudek, a dále dráždit pokožku. Do záhybů pokožky můžeme umístit suchou gázu nebo jinou
tkaninu, která odvádí vlhkost.
Masti a ochranné pasty využíváme spíše na povrchní podráždění pokožky, případně do
okolí konečníku a genitálu. Hygiena těchto oblastí je velice důležitá, zvláště proto, že obézní
pacienti trpí velmi často inkontinencí. Inkontinence moče i stolice dále dráždí pokožku, a
proces narušení pokožky se zrychluje.
K inkontinenci pacienta přispívá jednak omezená mobilita, ale i tlak, který je vyvíjen
na močový měchýř a střeva, z důvodu abdominální obezity a velkého objemu tukové tkáně na
břiše. Při inkontinenci je nutné využít správné inkontinenční pomůcky, ve správné velikosti, a
17
měnit je přiměřeně často. Pokud je pacient ve špatném stavu nebo v pooperačním období, je
možné využít katetrizaci močového měchýře. Nesmíme ale zapomínat na zvýšené riziko
infekce. Zavedení katetru může být technicky náročné, často je zapotřebí využít pomoci více
osob, což pro pacienta může být stresující. V indikovaných případech při časté, průjmovité
stolici lze zavést i katetr pro odvod stolice (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-
78; Hahler, 2002, s. 85-90; Phillips, 2013, s. 21-23;).
Dalšími faktory, které ovlivňují poškození pokožky a hojení ran, jsou také hypoxie a
hypotenze, které zamezují dostatečnému přísunu kyslíku nezbytnému k obnově tkání. Dále
pak porucha vědomí, myorelaxancia, nadbytek tekutin v těle, horečka a špatná manipulace
s pacientem (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78).
18
3.5 Výživa
Dalším důležitým aspektem, který ovlivňuje nejen hojení ran, ale rekonvalescenci
celého organismu, je stav výživy. Nutriční screening by měl být proveden všem pacientům.
Přes jejich zjevnou nadměrnou výživu, často trpí nedostatkem bílkovin a základních živin
(Hahler, 2002, s. 85-90). Bílkoviny se v těle dále spotřebovávají v důsledku metabolického
stresu. To vede k rychlému úbytku svalové hmoty. (Huschak, Busch, Kaisers, 2013, s. 247-
260)
Studie prováděná na 40 kriticky nemocných obézních pacientech poukázala, že při
podávání nízkokalorické výživy s vysokým obsahem proteinů dochází ke zkrácení pobytu na
jednotkách intenzivní péče, i ke snížení doby napojení pacienta na umělé plicní ventilaci
(Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78).
Pro lékaře může být velmi obtížné nastavit správnou výživu tak, aby nedocházelo ke
katabolismu a aby byla vyrovnaná dusíková bilance. Stav výživy by měl být v pravidelných
intervalech kontrolován, a případně přehodnocován, s přihlédnutím k aktuálnímu stavu
pacienta. I když vyšší množství podávaných proteinů může být pro pacienta prospěšné, nelze
toto pravidlo striktně dodržovat, například při rozvoji renálního nebo jaterního selhání
(Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27; Lewandowski K., Lewandowski M., 2011, s. 95-108).
Energetické požadavky organismu mohou být vypočteny na základě aktuální tělesné
hmotnosti, tento výpočet však nezohledňuje současný stav pacienta a míru katabolismu. Lepší
metodou pro určení adekvátní výživy je nepřímá kalorimetrie, tato metoda však není zcela
běžně dostupná a navíc se nedá použít u pacientů na umělé plicní ventilaci (Bajwa S. J.,
Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s. 740-748).
Optimální je započít s enterální výživou do 24 hodin od přijetí, nebo od zhoršení
stavu. Pokud pacient není schopen samostatně přijímat potravu, je na místě zajistit příjem
pomocí nasogastrické sondy. Ověření její polohy u obézního pacienta není snadné, je proto
vhodné ověřit její polohu pomocí kontrastní látky na rentgenovém vyšetření (Jamadarkhana,
Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78).
U podávání enterální výživy, ať už ústy nebo sondou, musíme dbát na prevenci
aspirace. Objem žaludku obézních pacientů je větší, než obsah žaludku neobézních osob. Na
oblast žaludku je také vyvíjen tlak způsobený nadměrným množstvím tukové tkáně na břiše.
Zvýšená poloha nemocného může snížit riziko zpětného návratu potravy jícnem, a tedy i
19
riziko aspirace a vzniku aspirační pneumonie (Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27; Bajwa S.
J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s. 740-748; Domi, Laho, 2012, s. 758-765)
V případě, že pacient podstupuje bariatrickou operaci, ví už před operací, jaké změny
stravovacího režimu jej čekají. V prvních dnech po operaci pacient přijímá pouze tekutiny,
nesycené, bez cukru. V prvních týdnech po operaci je třeba se naučit režimu, důležité je
pacientovi zdůraznit potřebu hydratace, častěji a v menších dávkách, aby nedošlo k
dehydrataci. Důležité jsou i kontroly, zda pacient netrpí nedostatkem bílkovin či vitamínů a
stopových prvků. Po propuštění pacienta do domácího ošetřování se často objevuje tzv.
dumping syndrom. Po jídle, které pacient sní příliš rychle, nebo ho sní větší množství, se
objevuje nevolnost, pocity slabosti, mohou nastat i synkopy (Harrington, 2006, s. 357-363;
Grindel M. E., Grindel C. G., 2006, s. 129-146).
Dalším výrazným aspektem péče o výživu obézního pacienta je fakt, že obezita se
velmi často pojí s rozvojem diabetu 2. typu. Mnoho studií zmiňuje právě abdominální obezitu
jako rizikový faktor pro rozvoj tohoto onemocnění. Monitorování hladiny cukru v krvi a
zajištění odpovídající terapie je důležitou součástí ošetřovatelské péče. Hyperglykemie má za
následek zvýšené riziko vzniku infekcí, zhoršené hojení ran, snížené využití živin a
nerovnováhu ve vodním hospodářství organismu. Rovněž odpojování od umělé plicní
ventilace je u pacientů s diabetem delší proces (Bajwa S. J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s.
740-748; Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27; Lewandowski K., Lewandowski M., 2011, s.
95-108).
Názory na agresivní kontrolu glykemie se různí. Někteří odborníci se ovšem
domnívají, že stabilní hladina krevního cukru okolo 10mmol/l jsou prospěšnější než kolísání
krevního cukru (Bajwa S. J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s. 740-748). Ve studii konané u
kriticky nemocných chirurgických pacientů se však ukázalo, že intenzivnější kontrola hladiny
krevního cukru výrazně snižuje morbiditu a mortalitu (Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27).
V případě subkutánního podávání inzulínu je třeba mít na paměti, že velká vrstva tukové
tkáně může mít za následek horší vstřebávání látky (Hahler, 2002, s. 85-90).
20
3.6 Podávání léků
Horší vstřebávání z tukové tkáně samozřejmě neplatí jen u inzulínu, ale u všech
subkutánně podávaných látek. U intramuskulárního podávání je často zapotřebí delší jehla,
protože jehla standartní délky se do svalu nedostane, a lék zůstane opět v tukové tkáni, která
je špatně cévně zásobená. Proto se doporučuje některé cesty aplikace léčiv přehodnotit, a
kontrolovat účinek léků (Hahler, 2002, s. 85-90). Podobně i náplasťová forma podávání léků
může mít změněnou farmakokinetiku. Účinek těchto léků je vypočten na osobu normální váhy
a ke správnému působení je zapotřebí i dobře prokrvené pokožky (Charlebois, Wilmoth,
2004, s. 19-27).
Vzhledem k tomu, že není k dispozici dostatek studií, zabývajících se dávkováním
léků u morbidně obézních pacientů, ať už v jakékoliv formě, či jakoukoli cestou, je zapotřebí
větší kontrola pacientů (Erstad et al., 2004, s. 18-32). Obézní pacienti mají vysoké procento
tukové tkáně a nižší procento svalové tkáně a vody, rozdílná farmakokinetika tedy může
nastat u léků, které jsou rozpustné v tucích. V tucích se mohou rovněž léčiva deponovat a
působit ještě dlouho poté, co by jejich účinek u neobézního pacienta přestal. Mezi léky, které
mohou působit rozdílně, patří i opiáty a analgetika. Právě u těchto léků je ovšem potřeba
přesné titrace dávky. Adekvátní léčba bolesti působí preventivně před rozvojem respiračního
selhání. Pacienti, kteří pociťují bolest, mají tendenci k hypoventilaci (Hahler, 2002, s. 85-90;
Bajwa S. J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s. 740-748; Erstad et al., 2004, s. 18-32).
21
3.7 Chirurgické výkony, prevence trombembolické choroby
Počet obézních, kteří podstupují chirurgické výkony, v posledních letech roste. Je to
dáno tím, že celkově roste podíl obézních v populaci, ale i tím, že se rozvíjí odvětví tzv.
bariatrické chirurgie. Bariatrie je odvětví chirurgie, které se zabývá léčbou obezity. Existuje
několik typů bariatrických operací, při nichž dochází ke zmenšení objemu žaludku. V dnešní
době jde již většinou o laparoskopicky vedené operace (Grindel M. E., Grindel C. G., 2006, s.
129-146).
Ať už obézní pacient podstupuje operační výkon z jakýchkoliv příčin, vždy je potřeba
k němu přistupovat specificky. Sestra musí posoudit a identifikovat individuální potřeby
pacienta. Obézní pacienti mívají mnoho přidružených onemocnění, která přímo ovlivňují
předoperační přípravu, samotnou operaci, i pooperační péči (Domi, Laho, 2012, s. 758-765;
Mulligan et al., 2009, s. 895-900).
Problémem je už vybavení operačního sálu. Před zákrokem je třeba ověřit, zda
operační stůl má dostatečnou nosnost, a zda je k dispozici vybavení, potřebné k provedení
operace. Laparoskopické nástroje musí mít dostatečnou délku. Při přípravě pomůcek
k zajištění dýchacích cest je potřeba vzít v úvahu anatomické změny u obézních pacientů a
připravit se i na obtížnou intubaci, ke které může být potřeba například fibroskop (Akridge,
2008, s. 20-24; Mulligan et al., 2009, s 895-900).
Předoperační vyšetření pacienta musí zahrnovat vyšetření plic, srdce, diabetologické
vyšetření, endokrinologické vyšetření. Některá z přístrojových vyšetření však mohou být
technicky hůře proveditelná, z důvodu tělesné konstituce pacienta. Elektrokardiogram,
echokardiografie, rentgenové vyšetření nebo počítačová tomografie mohou podat zkreslené
výsledky, nebo nemusí být proveditelná vůbec. Také je nutná velmi dobrá kompenzace
diabetu (O´neill, Allam, 2010, s. 16-23).
Při vedení anestezie je třeba pozornosti celého anesteziologického týmu. Obézní
pacienti mají často diabetes mellitus, dyslipidémie, srdeční onemocnění a hypertenzi.
Metabolicky aktivní tuková tkáň zvyšuje produkci oxidu uhličitého a zvyšuje nároky
organismu na kyslík. Preoxygenace pacienta před uvedením do celkové anestezie a před
zajištěním dýchacích cest snižuje riziko vzniku atelektáz. Farmakologické vedení anestezie
může být ovlivněno změněnou distribucí anestetik v tukové tkáni. Také monitorování
vitálních funkcí je ztíženo. Měření krevního tlaku, elektrokardiogram, i hodnota saturace
nemusí odpovídat skutečnosti (Domi, Laho, 2012, s. 758-765). Anatomické změny žaludku
22
vyžadují zvýšenou pozornost. Zvětšený objem žaludku, který bývá u obézních pacientů
pravidlem, je rizikovým faktorem pro aspiraci žaludečního obsahu. Je nezbytné ověřit lačnění,
nebo dle indikace lékaře zavést i nasogastrickou sondu na odvedení odpadu. Využívá se též
medikace, která snižuje kyselost žaludečních šťáv a působí tak preventivně před vznikem
těžké aspirační pneumonie, která může být pro polymorbidního obézního pacienta fatální
(O´neill, Allam, 2010, s. 16-23). Extubace pacienta má probíhat až při plném vědomí
pacienta. Obézní jedinci jsou náchylní k respirační insuficienci, a při extubování pacienta,
který ještě není plně při vědomí, dochází často k nutnosti reintubace. Ihned zahájená dechová
fyzioterapie je významným krokem k prevenci atelektáz a hypoxie pacienta. Pacienta
vyzveme, aby si odkašlal, a zhluboka dýchal. Důležitou součástí pooperační péče o dýchací
systém je terapie bolesti (Domi, Laho, 2012, s. 758-765; Mulligan et al., 2009, s 895-900;
Harrington, 2006, s. 357-363).
V pooperačním období je nutné monitorovat fyziologické funkce, a všechny odchylky
od normálu hlásit lékaři. Tachykardie může znamenat vážné ohrožení pacienta, například
dehydrataci nebo krvácení. Závažnou komplikací bariatrických operací, která se zpočátku
projevuje tachykardií, je únik tekutiny z anastomózy do dutiny břišní, kde následně vzniká
infekce. Toto je nejčastější příčina úmrtí po bariatrické operaci. Častou pooperační
komplikací je také zhoršené hojení či dehiscence rány. Vysoká vrstva podkožního tuku, která
je špatně cévně zásobená má tendence k rozpadu rány. U obézních pacientů je také vyšší
riziko znehodnocení převazu, a tím vzrůstá riziko infekce v ráně i horšího hojení (Huttunen,
Karppelin, Syrjanen, 2013, s. 8-16; Harrington, 2006, s. 357-363). Několik provedených
studií zaznamenalo, že obezita je také rizikovým faktorem pro vznik pooperační infekce.
Rizika vznikají jak v souvislosti s pacientem, tak v souvislosti s postupem operace. Současně
se prodlužuje doba hospitalizace a zvyšuje riziko reoperace (Huttunen, Karppelin, Syrjanen,
2013, s. 8-16).
Důležitou součástí péče o hospitalizované obézní pacienty je prevence žilní trombózy.
Tato prevence je důležitá u všech nemocných, ať už podstupují operační výkon či nikoliv, ale
právě obezita a podstoupení operace je považováno za rizikový faktor rozvoje trombózy.
Dalšími faktory, které zvyšují riziko, jsou věk nad 50 let, maligní onemocnění, kouření,
komplikace po operaci, genetická predispozice a prodělaná trombóza v minulosti. Prevence
zahrnuje podávání antikoagulancií, kompresivní pomůcky - bandáže nebo elastické punčochy,
a časnou mobilizaci. Patofyziologie vzniku žilní trombózy je poměrně složitá, ale u pacientů
s obezitou, kteří trpí metabolickým syndromem, se z viscerálního tuku uvolňují látky
způsobující chronický zánět organismu a riziko vzniku se zvyšuje (Mulligan et al., 2009,
23
s 895-900; Maiocco et al., 2008, s. 279-284; Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27). Pro
pacienty, kteří už v anamnéze mají plicní embolii či žilní trombózu, se doporučuje zvážit
implantace kaválního filtru (Mulligan et al., 2009, s 895-900). Léky podávané subkutánně,
jako heparin nebo nízkomolekulární heparin, nemusí mít terapeutický účinek, vzhledem ke
sníženému prokrvení tkáně a velké vrstvě podkožního tuku (Charlebois, Wilmoth, 2004, s.
19-27; Hahler, 2002, 85-90).
Názory na podávání různých typů antikoagulancií a forem podávání se různí. Existuje
více studií na toto téma, a jejich výsledky nejsou jednotné. Záleží také na přidružených
onemocněních pacienta. Doporučuje se proto kontrola pacientů. Při hodnocení míry účinnosti
antikoagulancií se ukazuje, že odběr krve, hodnotící aktivovaný parciální tromboplastinový
čas (aPTT), může být vlivem obezity a pochodů v těle obézního pacienta, poměrně nepřesný.
Jako lepší varianta se zdá vyšetřování anti-faktoru Xa. (Maiocco et al., 2008, s. 279-284;
Hahler, 2002, 85-90; Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27)
Další studie ukazují, že rehabilitace a mobilizace, při současném použití
kompresivních punčoch či bandáží, je více účinná, než klid na lůžku, bez současného zvýšení
rizika plicní embolie. Rehabilitace obézních pacientů je však velice náročná. Snížená svalová
síla, zrychlený katabolismus, a nadměrná hmotnost pacienta mají za následek zvýšené riziko
pádů. Je nezbytné zapojit všechen ošetřující personál do snahy zlepšit fyzický stav pacienta
(Maiocco et al., 2008, s. 279-284).
24
3.8 Gynekologie a porodnictví
Vzhledem k celosvětově rostoucí epidemii obezity, je jasné, že se obezita nevyhýbá
ani mladším ženám, které plánují otěhotnět. Obezita způsobuje v těhotenství mnoho rizik,
které ohrožují matku i plod. Zvyšuje se riziko gestační hypertenze i diabetu, anemie,
preeklampsie, předčasného porodu a císařského řezu (Machado, 2012, s. 13-18). Morbidní
obezita znemožňuje kvalitní záznam externího kardiotokogramu. Srdeční ozvy dítěte nemusí
být prokazatelné. Často je třeba využít interní fetální monitor (Thomas, Lee-Fong, 2011, s.
20-25).
Je zatím jen málo studií o tom, zda je pro morbidně obézní rodičku lepší normální
vaginální porod nebo plánovaný císařský řez. Ale Machadová (2012, s. 13-18) ve své práci
uvádí, že neplánovaný císařský řez se provádí u 42–50 % morbidně obézních rodiček,
v porovnání s 9 % kontrolní skupině neobézních žen.
U vedení císařského řezu se projevují všechny negativa jako u jiných operací. Většina
úmrtí, která nastanou v souvislosti s porodem u morbidně obézních žen, souvisí
s komplikacemi při celkové anestezii. Nejčastějším problémem je obtížná intubace a aspirace.
Kvůli těmto problémům je optimálním řešením epidurální anestezie. Je třeba zajistit i
odpovídající vybavení operačního sálu.
Vedení kožních řezů s sebou nese rizika v podobě zvýšeného rizika infekce. Pokud má
pacientka na břiše převislou vrstvu podkožního tuku, pod kterou je třeba řez vést, panují
obavy, že v teplém, vlhkém prostředí se budou zvýšeně množit mikroorganismy, způsobovat
infekci a bránit hojení. Vertikální řez se proto jeví jako výhodnější alternativa pro morbidně
obézní pacientky, nese s sebou však také negativa. Je dáván do souvislosti s větší pooperační
bolestí, zvýšeným výskytem atelektázy, a s dehiscencí. Také vertikální řez na děloze je
faktorem zvyšujícím riziko v dalších těhotenstvích. Vyšší jsou také krevní ztráty. Zvyšuje se
riziko infekce močových cest a inkontinence. Na všechny tyto problémy by měl být personál
připraven.
U dítěte roste riziko vrozených vývojových vad. Optimálně by žena měla snížit svou
váhu před otěhotněním. Ženy, které snížily svou váhu mezi dvěma těhotenstvími alespoň o
4,5 kilogramu, snížily zároveň i riziko gestačního diabetu o téměř 40% (Machado, 2012, s.
13-18).
25
Pokud se žena rozhodne řešit svou obezitu pomocí bariatrické operace, je nezbytné
počkat mezi operací a otěhotněním alespoň 18–24 měsíců. Hubnutím se v organismu mění
hladiny hormonů, které regulují reprodukční funkce (Mulligan et al., 2009, s. 895-900).
Nejen pro těhotné ženy však může být obezita problémem. Přestože u obézních žen je
větší riziko vzniku gynekologických nádorů, právě tyto ženy se k vyšetření dostavují mnohem
méně, než ženy s normální váhou. Jako překážky při vyšetření přitom uvádějí neuctivé
zacházení od zdravotníků, nevyžádané rady ohledně snižování váhy, i zdravotnické pomůcky,
které nejsou dostatečně uzpůsobeny pro obézní pacientky (Amy et al., 2005, s. 147-155).
Nejen gynekologické nádory jsou však doménou obézních žen. Výskyt endometriózy
je u morbidně obézních žen téměř třikrát vyšší, než u žen s normální hmotností, pooperačně
vzniklá endometrióza se projeví u 32,6 % obézních žen. U žen, které nejsou obézní, se
pooperačně endometrióza projeví pouze u 4,9 % pacientek (Machado, 2012, s. 13-18).
26
3.9 Neodkladná, primární, následná péče
Odlišnosti morbidně obézních pacientů, které vznikají právě v souvislosti s jejich
obezitou, jsou příčinou problémů, které mohou vzniknout při všech typech zdravotnické péče.
Jak uvádějí Kam a Taylor (2010, s. 316-323) ve své studii, ještě před přijetím pacienta do
zdravotnického zařízení, a při zahájení neodkladné péče, se začínají objevovat problémy,
související s manipulací a převozem. Pro lékaře je obtížné jejich vyšetření, ať už fyzikální
nebo přístrojové. Diagnostika je ztížena neproveditelnými zobrazovacími vyšetřeními. Pro
zdravotní sestry je obtížné přemístění pacienta a jeho uložení. Problémem je dostupnost
pomůcek, od převozových vozíků, lůžek, sanitárního vybavení, nemocničního oděvu, až po
prodloužené verze jehel, kanyl, chirurgických nástrojů a dalších. Všechny tyto aspekty mohou
zhoršit situaci pacienta při poskytování neodkladné péče.
Problémem je i péče o zesnulého klienta. Péče o tělo a převoz může být velmi
nedůstojný, pokud k tomu nejsou k dispozici adekvátní pomůcky (Nunes, Cowley, Legget,
2011, s. 477-483).
Naštěstí pro pacienty, kteří trpí morbidní obezitou, se ukazuje, že právě obezita může
mít jistý protektivní vliv při závažných stavech. Výsledky studií poukazují, že mortalita těchto
pacientů ve střednědobém až dlouhodobém výhledu klesá. Doba hospitalizace se však
výrazně prodlužuje (Lewandowski K., Lewandowski M., 2011, s. 95-108; Jamadarkhana,
Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78; Huschak, Busch, Kaisers, 2013, s. 247-260).
Také potřeba domácí péče nebo rehabilitace se po propuštění z nemocnice zvyšuje
(Zhang, Temkin-Greener, 2013, s. 567-581).
Problémy, které se objevují při pobytu morbidně nemocného klienta v domovech
s pečovatelskou službou, jsou podobné jako při hospitalizaci. Chybí vybavení potřebné k péči
o tyto klienty, a samozřejmě je zapotřebí i více personálu (Bradway et al., 2008, s. 1528-
1535). Studie zaměřená na domácí péči naznačila, že kromě vybavení, je výrazným
problémem i nedostatek motivace klienta a podpora rodiny a okolí (Hahler, 2002, s. 85-90).
Za nedostatek motivace si však mnohdy můžeme jako zdravotníci sami. Zdravotní
sestry hrají důležitou roli při poskytování péče a v podpoře obézních pacientů, ale do jejich
postoje se často reflektují všechny obtíže, které se v souvislosti s pečováním o obézního
pacienta objevují (Brown, 2006, s. 221-232). Ukazuje se, že čím má zdravotník k dispozici
méně vhodných pomůcek, tím je jeho postoj k obéznímu pacientovi horší (Camden, Brannan,
Davis, 2008, s. 189-196). Klíčovým prvkem, který pomáhá vybudovat vztahy mezi
27
zdravotníkem a pacientem, je samozřejmě komunikace. Obézní pacienti si také velmi často
stěžují, že se k nim personál nechová vhodně, a ocitají se v řadě nedůstojných situací
(Thomas, Lee-Fong, 2011, s. 20-25).
Péče o pacienty začíná na úrovni primární péče. Sestry i lékaři na této úrovni si
uvědomují, že právě na nich spočívá velká zodpovědnost za pomoc těmto pacientům, na
druhou stranu se však také domnívají, že největší část zodpovědnosti nesou sami pacienti.
Snaží se motivovat pacienta k návštěvě specialisty. Faktory, které vedou sestry a lékaře
primární péče k tomu, aby přenechali péči o obézní pacienty specialistům, jsou zejména
nedostatek času na rozhovor a pocit nedostatečné kvalifikace (Hansson et al., 2011, s. 7-16).
Jednou z možností je, podle studie provedené ve Velké Británii, redukce hmotnosti podle
návodu specialisty, který klientovi radí interaktivně pomocí webových stránek, se současnou
kontrolou primární sestrou, případně lékařem. To může být řešením pro pacienty, pro které je
osobní poradenství specialisty příliš nákladné (Yardley et al., 2014, s. 67-76).
28
4 Vzdělávání zdravotníků
Od pravěku byla obezita a nadváha chápána jako známka dobré prosperity a vysokého
společenského postavení člověka. Dnes je situace jiná. Obézním jedincům se přisuzují
negativní vlastnosti. V ilustracích, reklamách a fotografiích jsou znázorněním neschopných
lidí, často s nízkou inteligencí. Obraz obézních jedinců ve společnosti se zhoršuje, dochází
k jejich stigmatizaci, a diskriminaci v zaměstnání, ve vzdělání, i ve zdravotnictví.
K charakteristice tvořené médii se pak mohou připojit ještě další problémy, kterými pacienti
trpí, jako je nespavost, inkontinence nebo kožní problémy, které nemocného ještě více
vyčleňují ze společnosti. Lidé trpící obezitou pak často spadnou do bludného kruhu hubnutí,
depresí a následného přejídání se, a jejich stav se zhoršuje (Brown, Wimpenny, 2011, s. 9-18;
Lewandowski K., Lewandowski M., 2011, s. 95-108).
Bohužel i zdravotničtí pracovníci jsou ve velké míře ovlivněni těmito
charakteristikami a předsudky. Za obézním pacientem si ihned představí obtíže při
poskytování ošetřovatelské péče, při transportu a manipulaci, delší dobu hospitalizace a často
i finanční náklady, které bývají vyšší (Brown, 2006, s. 221-232). Přitom právě zdravotničtí
pracovníci jsou ve vhodné pozici, aby mohli obézním lidem pomoci. Ačkoliv nemají
kvalifikaci, která by je opravňovala podávat pacientům rady ohledně výživy, mohou působit
jako katalyzátor změn v pacientově životě.
Sestry na úrovni primární péče mohou pacienta podporovat v jeho úsilí snížit svou
hmotnost, a pokud si všimnou, že pacientovi se nedaří, mohou mu pomoci nalézt ztracenou
motivaci. Také mohou usměrnit někdy nerealistická očekávání pacienta. Stanovení nižších,
dílčích cílů, kterých pacient opravdu dosáhne, je z dlouhodobého hlediska pro pacienta
vhodnější. Pokud jsou nároky pacienta přehnané a cílů v určitém období nedosáhne, může
ztratit motivaci (Hansson et al., 2011, s. 7-16; Brown, Wimpenny, 2011, s. 9-18; Lee,
Calamaro, 2012, s. 127-131).
Problémem v navazování dobrých vztahů mezi zdravotníky a pacientem však můžou
být právě předsudky, které zdravotníci vůči nim mají. Pokud pacient vnímá, že v něm
zdravotník vidí problém, proces budování vztahů se naruší. Stačí i maličkosti, například
netaktní hodnocení váhy, nebo upozornění na váhový limit zdravotnické pomůcky (Thomas,
Lee-Fong, 2011, s. 20-25).
Úroveň znalostí a snaha o porozumění od zdravotnických pracovníků mohou tento
bludný kruh pomoci překročit. K tomu je zapotřebí i pozitivního profesního postoje a
29
nezbytné je pochopení pacienta. Je zřejmé, že péče o obézního pacienta je v mnoha ohledech
náročnější, než o pacienta s normální váhou, ale zdravotníci by se měli vyhnout kategorickým
soudům a negativismu, který brání budování důvěry (Poon, Tarrant, 2009, s. 2355-2365). Lee
a Calamarová (2012) ve své práci uvedli, že zdravotníci, kteří mají sami problémy s nadváhou
či obezitou, jsou k těmto pacientům shovívavější, než sestry s normální hmotností. Také se
ukazuje, že muži mají více pozitivní přístup než zdravotníci ženského pohlaví. Aby však
zdravotník mohl své postoje zlepšit, musí nejdříve své jednání identifikovat a pochopit (Lee,
Calamaro, 2012, s. 127-131). Proto je důležité zaměřit se na vzdělávání zdravotnických
pracovníků, nejen těch, kteří již své povolání vykonávají, ale hlavně těch, kteří se na něj
teprve připravují.
Vysoké procento obézních pacientů, jejichž počet neustále narůstá, přimělo
Americkou lékařskou společnost v roce 2013 uznat obezitu jako samostatné onemocnění. Je
důležité, aby sestry porozuměli vlivu obezity na organismus člověka. Své poznatky a
vědomosti pak mohou cíleně integrovat do postupů při péči o obézní pacienty (Mangold,
Markiewicz, 2014, s. 476-484). Roggeová a Merrillová ve své práci zdůrazňují, že vzdělávání
sester o obezitě by mělo být pro lektory prioritou (Rogge, Merrill, 2013, s. 320-328). Výzkum
prováděný mezi studenty ošetřovatelství na univerzitě v Manchesteru ukázal, že studenti si
uvědomují nedostatek informací, které by mohli využít v péči o obézní pacienty. Ačkoli
vnímali nárůst odpovědnosti, která na ně byla kladena, například zapojení do pomoci se
změnou životního stylu pacienta, byli na pochybách, zda mají dostatečnou erudici a
komunikační schopnosti, aby dokázali pacientovi adekvátně pomoci. Chyběl jim i praktický
nácvik ošetřovatelské péče (Keyworth et al., 2013, s. 481-485).
Roggeová a Merrillová provedly na fakultách ošetřovatelství ve Spojených státech
amerických výzkum, jehož účelem bylo zjistit obsah výuky vzhledem k potřebám obézních
pacientů. Z výsledků vyplynulo, že většina fakult poskytuje informace o obezitě pouze při
přednáškách zaměřených primárně na jiné téma. Chybí výukový materiál, který by
prezentoval obezitu jako samostatné onemocnění. Studenti nemají dostatečné informace o
patofyziologii obezity, ani o postupech při ošetřovatelské péči (Rogge, Merrill, 2013, s. 320-
328).
Na státní univerzitě v Arizoně se rozhodli jít cestou simulace ošetřovatelské péče o
obézní pacienty. Důraz byl kladen na bezpečné a empatické ošetřování, holistický přístup a
komunikaci. Program výuky byl tvořen metodami praxe založené na důkazech. Obsah výuky
byl obohacen o témata zaměřená na komplikace obezity. Studentům byly podávány i
informace o poradenství při redukci váhy, o výživě a pohybovém režimu. Studenti se učili
30
rozpoznávat ošetřovatelské diagnózy a plánovat ošetřovatelskou péči s ohledem na potřeby
obézního pacienta. Část výuky byla zaměřená na ošetřování pacienta, který podstupuje
bariatrickou operaci. Studentům byly poskytnuty informace o předoperační péči, vyšetřeních,
operačních postupech, zajištění dýchacích cest a žilního přístupu, pooperační péči včetně
hodnocení fyziologických funkcí. Taktéž se dozvěděli o specificích výživy po podstoupené
bariatrické operaci. Studenti, kteří absolvovali tento kurz zaměřený na péči o obézní pacienty,
uvedli, že se cítí kompetentnější k poskytování péče i informací pacientům (Mangold,
Markiewicz, 2014, s. 476-484).
31
5 Shrnutí teoretických východisek
Cílem bakalářské práce bylo najít relevantní informace, které by poskytly vodítko jak
zlepšit ošetřovatelskou péči o obézní a morbidně obézní pacienty. Problematika obezity je
nesmírně široká a zasahuje do všech aspektů péče o pacienty.
Prvním cílem bylo dohledat poznatky o postupech v ošetřovatelské péči. Mnoho
autorů se shoduje na tom, že vzhledem k rostoucímu počtu pacientů, kteří trpí obezitou, je
zapotřebí se této problematice v budoucnu daleko více věnovat (Lewandowski K.,
Lewandowski M., 2011; Poon, Tarrant, 2009; Mulligan et al., 2009; McGinley, Bunke, Davis,
2008; Hahler, 2002). Autoři se také shodují v tom, že péče o tyto pacienty je v mnoha
ohledech náročnější (Domi, Laho, 2012; Kam, Taylor, 2010; Charlebois, Wilmoth, 2004;
Beeny, 2013). Autoři (Phillips, 2013; McGinley, Bunke, Davis, 2008; Vecchia, 2014;
Randall, Pories, Lucas, 2010; Rose et al., 2010; Nunes, Cowley, Legget, 2011) upozorňují na
důležitost bezpečné péče a manipulace s pacientem.
Důraz na bezpečnou péči se ve zdravotnických zařízeních stává prioritou, podle
statistik pádů a jiných nežádoucích událostí se hodnotí kvalita těchto zařízení. Nunes, Cowley
a Legget (2011); Rose et al. (2010); Vecchia (2014); a McGinley, Bunke a Davis (2008) se
shodují, že problémem je zejména ruční manipulace s pacientem, kdy dochází kromě újmy
pacienta i ke zranění zdravotníků. Také vidí problém v nedostatečné komunikaci a shodují se
na tom, že vhodná komunikace snižuje riziko nežádoucích událostí. McGinley, Bunke a Davis
(2008) dále kladou důraz na školení zaměstnanců. Další autoři se přiklánějí k názoru, že
důležitým prvkem v bezpečné péči o obézního pacienta je dostatek personálu (Thomas, Lee-
Fong, 2011; Rose et al., 2010). Autoři (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014) se také
zabývají vybavením nemocnic a ambulancí. Nevhodný typ lůžka nebo sedačky může být
příčinou pádu nebo úrazu pacienta. Nosnost zařízení musí být jasně označena a personál
poučen a vyškolen v používání dostupných pomůcek. Autorky Thomasová a Lee-Fongová
(2011) ale podotýkají, že umístění označení nosnosti pomůcky tak, aby bylo viditelné pro
návštěvy nebo pacienta, může způsobit pocity studu a zahanbení.
Shoda panuje i v názorech na postupy při vyšetřování pacienta. Autoři vidí obtíže při
odběrech krve, zavádění centrálních i periferních žilních katetrů, měření krevního tlaku,
elektrokardiogramu i radiodiagnostických metodách (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham,
2014; Hahler, 2002; Charlebois, Wilmoth, 2004; Bajwa S. J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012).
32
Jedním z nejtěžších úkolů, se kterými se mohou zdravotničtí pracovníci setkat, je péče
o obézního či morbidně obézního pacienta s respirační insuficiencí. Zajištění dýchacích cest
považuje za problém mnoho autorů (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014; Lewandowski
K., Lewandowski M., 2011; Bajwa S. J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012; Beeny, 2013; Charlebois,
Wilmoth, 2004; Hahler, 2002). Tito autoři se zabývají jak obtížným zajištěním dýchacích
cest, obtížnou ventilací, a většina se shoduje na tom, že odpojování od umělé plicní ventilace
je u těchto pacientů velmi náročný proces, který mnohdy končí neúspěchem. V souvislosti
s fyziologií respiračního sytému dále poukazují na to, jak je důležitá poloha pacienta. Rizika
se zmenšují při poloze v polosedě, při poloze vleže hrozí respirační selhání i srdeční zástava.
Autoři Hahler (2002); a Jamadarkhana, Mallick a Bodenham (2014) kladou důraz na pečlivé
monitorování bolesti a její léčbu. Upozorňují, že pacient trpící bolestí se snaží minimalizovat
pohyb a tím i dechovou aktivitu, klesají dechové objemy a velmi rychle se může rozvinout
respirační selhání.
Studie prováděná u starších hospitalizovaných nemocných prokázala, že pacienti
s morbidní obezitou mají vyšší riziko vzniku dekubitů, než pacienti s normálním BMI
(Compher et al., 2007). Péčí o pokožku se však zabývá více autorů (Jamadarkhana, Mallick,
Bodenham, 2014; Harrington, 2006; Hahler, 2002; Charlebois, Wilmoth, 2004). Podotýkají
například, že v kožních záhybech pacientů je zvýšené riziko vzniku kvasinkových infekcí.
Huttunen, Karpelin a Syrjanen (2013) si všímají skutečnosti, že u morbidně obézních pacientů
je vyšší riziko znehodnocení převazu, než u neobézních pacientů. To má význam zvláště u
převazů operačních ran, nebo u převazu žilních katetrů, kde následně vzniká riziko rozvoje
kanylové sepse.
Rovněž úroveň výživy je téma, které je řešeno mnoha odborníky. Hahler (2002)
doporučuje nutriční screening u všech hospitalizovaných nemocných. Huschak, Busch a
Kaisers (2013) si všímají, že energetické rezervy obézních nemocných nemohou být využity
v období stresu organismu například po operacích, kdy dochází ke zvýšenému katabolismu.
Kriticky nemocní jsou náchylní k rozvoji faktické podvýživy, i když mají nadměrnou
hmotnost. Na důležitosti vhodné výživy se shodují autoři Jamadarkhana, Mallick a Bodenham
(2014); Hahler (2002); a Harrington (2006). Další samostatnou kapitolou je výživa u
bariatrických pacientů, kteří podstoupili operační zmenšení žaludku. Autorky Grindel M. E. a
Grindel C. G. (2006) popisují doporučené stravování po těchto operacích. Upozorňují na
riziko nedostatku vitamínů, zejména v bezprostředním období po operaci. Toho si všímají i
Mulligan et al. (2009). Harringtonová (2006) dále upozorňuje, že ani bariatrická operace
nemusí obéznímu pacientovi zaručit markantní úbytek na váze, pokud nedodržuje stanovený
33
nutriční režim. Názory na kontrolu glykemií se různí. Charlebois a Wilmoth (2004) ve své
práci uvádějí nutnost intenzivnější kontroly hladiny krevního cukru, zatímco Bajwa S. J.,
Sehgal a Bajwa S. K. (2012) jsou přesvědčeni, že stabilní mírně zvýšené hladiny krevního
cukru jsou prospěšnější než kolísání hladiny při snaze o její intenzivní snižování.
Erstad et al. (2004) uvádějí, že neexistuje dostatečné množství studií, které by
zkoumaly změněnou farmakokinetiku pro morbidně obézní pacienty. Léky podané enterální,
intramuskulární nebo subkutánní cestou mohou mít odlišnou dobu vstřebávání nebo působení,
oproti jedincům s normálním BMI. Hahler (2002) považuje intramuskulární a subkutánní
podávání léčiv za problematické. Intramuskulární podání je třeba provést delší jehlou, jinak se
lék dostane pouze do špatně cévně zásobené tukové tkáně, odkud se špatně vstřebává. Totéž
platí i pro subkutánní podání. Upozorňuje také na to, že u bariatrických pacientů se po operaci
žaludku mění pH a tím též vstřebávání léků. Je proto potřeba kontroly pacienta a titrace
dávky.
Obézní pacienti podstupují bariatrické operace k řešení jejich obezity, nebo mohou
samozřejmě potřebovat i operační výkon z jiných důvodů. Mulligan et al. (2009) se zabývají
ve své práci celým průběhem bariatrické operace. Zdůrazňují posouzení a identifikaci
jednotlivých potřeb pacienta sestrou. Dále se soustředí na bezpečnost pacienta a na prevenci
komplikací v pooperačním průběhu. Připomínají význam časné mobilizace jako prevence
trombembolické choroby a u pacientů s pozitivní anamnézou doporučují předoperační zvážení
implantace kaválního filtru. Všímají si i důležitosti prevence pooperační dechové tísně,
doporučují odkašlávání, a hluboké dýchání, stejně jako uvedla ve své práci Harringtonová
(2006). Hlubokou žilní trombózou se ve své práci zabývají i Maioccoová et al. (2008).
Poukazují na výsledky studie, kde pacienti s časnou mobilizací při využití některé
z kompresivních pomůcek, měli menší riziko rozvoje trombózy. Naopak pacienti, kteří byli
v klidu na lůžku, měli riziko vyšší.
U mladších obézních žen je velmi závažná problematika těhotenství. Machadová
(2012) se ve své práci zaměřuje na specifika těhotenství a porodu u morbidně obézních žen.
Zdůrazňuje, že skoro polovina (47,4 %) morbidně obézních žen, které neměly indikaci
k operačnímu porodu a hodlaly rodit přirozeně, musí rodit císařským řezem. K tomu se
samozřejmě pojí všechny specifika, která nalézáme u jiných operací, jako je náležité vybavení
přizpůsobené nadměrné hmotnosti rodičky, problémy s monitorací, obtížné zajištění
dýchacích cest a anestezie, i pooperační komplikace. Amy et al. (2005) se ve své práci
zaměřují hlavně na faktory ovlivňující preventivní gynekologickou péči u morbidně obézních
pacientek. Výsledkem jejich šetření bylo, že ačkoliv mají obézní ženy vyšší riziko vzniku
34
gynekologických nádorů i některých nenádorových chorob, dostavují se k vyšetření méně
často. Dle jejich šetření je to způsobeno hlavně prostředím a pomůckami, které nejsou
přizpůsobené jejich tělesné konstituci a také přístupem zdravotnického personálu.
Potížemi při neodkladné péči a přijetí nemocného se zabývají Kam a Taylor (2010).
Zaznamenali obtíže při různých výkonech, jako jsou odběry krve nebo vyšetřování pacienta.
Také vyhodnotili, že obtíže stoupají při nedostatečném nebo chybějícím vybavení, a při
nedostatečném vzdělání personálu.
Výsledky různých studií, které citovali autoři Lewandowski K. a Lewandowski M.
(2011); Huschak, Busch a Kaisers (2013); Jamadarkhana, Mallick a Bodenham (2014) se
shodují v tom, že přes všechny negativa obezity se zdá, že u pacientů v kritickém stavu má
obezita jistý protektivní faktor, neboť mortalita těchto pacientů není výrazně vyšší, než
pacientů s normálním BMI. Zároveň se však shodují v tom, že doba hospitalizace i
rekonvalescence je u těchto pacientů delší.
Druhým cílem bylo předložit poznatky o vzdělávání zdravotnických pracovníků
v zahraničí v souvislosti s obezitou a morbidní obezitou. Mnoho autorů dává právě na
vzdělání zdravotnických pracovníků v této oblasti velký důraz (Rogge, Merrill, 2013;
Mangold, Markiewicz, 2014; Keyworth et al., 2013). Obezitu je třeba chápat jako samostatné
onemocnění, které má svá specifika, a podle toho i studentům poskytnout informace o jejím
působení na jednotlivé soustavy v lidském organismu. I studenti sami vnímají nedostatek
informací (Mangold, Markiewicz, 2014; Keyworth et al., 2013). Autoři Hansson et al. (2011);
Brown a Wimpenny (2011); a Lee a Calamarová (2012) se shodují, že důležitou součástí
pomoci těmto pacientům je jejich podpora a motivace. Navazování vztahů mezi zdravotníky a
pacienty, a ovlivnění předsudky si všímají Lewandowski K. a Lewandowski M. (2011);
Brown a Wimpenny (2011); Brown (2006).
35
6 Závěr
Toto téma jsem si pro svou bakalářskou práci vybrala, jelikož se s pacienty s obezitou
setkávám při svém povolání zdravotní sestry velmi často. Stále častěji se také setkávám
s pacienty, kteří mají morbidní obezitu. Péče o ně je v mnoha ohledech náročnější a já jsem
pociťovala nedostatek informací, jak o tyto pacienty správně pečovat.
Cílem práce bylo zjistit a předložit specifika ošetřovatelské péče o obézní pacienty, a
nastínit poznatky, o které se opírá vzdělávání zdravotníků v zahraničí, v souvislosti s těmito
pacienty. Vypracování práce za 41 zahraničních zdrojů mi umožnilo nové pohledy na tuto
problematiku.
Obezita je komplexní problém, který zasahuje do všech oblastí pacientova života.
Ovlivňuje jeho zdraví, pohodu i vztahy. Při ošetřovatelské péči je nezbytné mít znalosti o
odlišnostech při péči o tyto pacienty a respektovat je, abychom předešli poškození pacienta. Je
třeba si uvědomit, že nepromyšlená péče bez znalostí těchto specifik, může pacienta ohrozit i
na životě. Při psaní této práce jsem občas narazila i na témata, která jsou mimo kompetence
všeobecné sestry. Vždy to však byly informace, o kterých si myslím, že jsou nezbytné pro
pochopení problému obezity a péče o pacienty s obezitou.
Další důležitou složkou péče o tyto pacienty je přístup zdravotníků k nim. Pacienti se
setkávají s předsudky a odsouzením ze strany zdravotníků, což znesnadňuje navazování
vztahů a spolupráci. Jako řešení se jeví důraz na vzdělávání zdravotníků. Domnívám se, že
pouze vzdělání a informovanost mohou zabránit předsudkům a negativnímu vnímaní ze strany
zdravotníků. Také bych chtěla zdůraznit rostoucí potřebu pomůcek a vybavení, které by byly
přizpůsobeny i pro velmi obézní pacienty, protože vzdělání i snaha zdravotníků o poskytnutí
kvalitní péče mohou přijít vniveč, pakliže nejsou k dispozici odpovídající pomůcky.
Informace obsažené v této bakalářské práci by mohly posloužit jako základní vodítko
pro studenty ošetřovatelství i pro sestry, které již pracují. Obsahuje informace, které jsou
nezbytné pro vykonávání ošetřovatelské péče, a mohla by podnítit i snahu o získávání dalších
informací v této oblasti.
36
7 Referenční seznam
AKRIDGE, Jeannie. Super-sized equipment supports bariatric needs. Healthcare Purchasing
News[online]. 2008, roč. 32, č. 1, s. 20-24 [cit. 2015-02-20]. Dostupné
z:http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=0e590385-4693-4940-8c4f-
ec40baa4e991%40sessionmgr111&vid=1&hid=127
AMY, N. K., et al. Barriers to routine gynecological cancer screening for White and African-
American obese women. International Journal of Obesity [online]. 2005, roč. 30, č. 1, s. 147-
155 [cit. 2015-02-20]. DOI: 10.1038/sj.ijo.0803105. Dostupné
z: http://www.nature.com/doifinder/10.1038/sj.ijo.0803105
BAJWA, Sukhminder Jit Singh, Vishal SEHGAL a Sukhwinder Kaur BAJWA. Clinical and
critical care concerns in severely ill obese patient. Indian Journal Of Endocrinology And
Metabolism [online]. 2012, roč. 16, č. 5, s. 740-748 [cit. 2015-02-20]. DOI: 10.4103/2230-
8210.100667. Dostupné z:http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=24683fda-
6f4f-4e8e-b3c0-d5691a972c76%40sessionmgr4001&vid=4&hid=4208
BEENY, Miles. Intensive care: Management of the airway in intensive
care. Anaesthesia [online]. 2013, roč. 14, č. 10, s. 440-444 [cit. 2015-02-20]. DOI:
10.1016/j.mpaic.2013.07.012. Dostupné z:http://ac.els-cdn.com/S1472029913002099/1-s2.0-
S1472029913002099-main.pdf?_tid=51d381b0-b8f5-11e4-9559-
00000aacb361&acdnat=1424432630_fbce50f4efc26dcc225073a346f0ff27
BRADWAY, Christine, et al. Obesity in Nursing Homes: A Critical Review. Journal of the
American Geriatrics Society [online]. 2008, roč. 56, č. 8, s. 1528-1535 [cit. 2015-02-20].
DOI: 10.1111/j.1532-5415.2008.01821.x. Dostupné
z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=5d1f11a0-ca80-48c1-9d6d-
fefd63535377%40sessionmgr4004&vid=1&hid=4213
BROWN, Ian. Nurses’ attitudes towards adult patients who are obese: literature
review. Journal of Advanced Nursing [online]. 2006, roč. 53, č. 2, s. 221-232 [cit. 2015-03-
02]. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2006.03718.x. Dostupné
37
z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=0d7783f1-cc25-46b8-8361-
885e1ed12f72%40sessionmgr4005&vid=1&hid=4208
BROWN, Jenny a Peter WIMPENNY. Developing a holistic approach to obesity
management.International Journal of Nursing Practice [online]. 2011, roč. 17, č. 1, s. 9-18
[cit. 2015-03-02]. DOI: 10.1111/j.1440-172X.2010.01899.x. Dostupné
z:http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=120a33ad-cc08-4f54-98e6-
dcf101ef9f0d%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4208
CAMDEN, Susan Gallagher, Sandra BRANNAN a Pam DAVIS. Best Practices for Sensitive
Care and the Obese Patient: A Resource Guide to the Literature on Care of the Morbidly
Obese. Bariatric Nursing and Surgical Patient Care [online]. 2008, roč. 3, č. 3, s. 189-196
[cit. 2015-02-05]. DOI: 10.1089/bar.2008.9965. Dostupné
z:http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/bar.2008.9965
COMPHER, Charlene, et al. Obesity reduces the risk of pressure ulcers in elderly hospitalized
patients. The Journals Of Gerontology. Series A, Biological Sciences And Medical
Sciences [online]. 2007, roč. 62, č. 11, s. 1310-1312 [cit. 2015-02-20]. Dostupné
z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=107880eb-59e9-4a13-b4d3-
f26cea743306%40sessionmgr4003&vid=5&hid=4111
ČESKÁ OBEZITOLOGICKÁ SPOLEČNOST. Obezitologická pracoviště v ČR. Obesitas.cz
[online]. [cit. 2015-02-20]. Dostupné z: http://obesitas.cz/?pg=obezitologicka_pracoviste
DOMI, Rudin a Haki LAHO. Anesthetic challenges in the obese patient. Journal of
Anesthesia [online]. 2012, roč. 26, č. 5, s. 758-765 [cit. 2015-02-20]. DOI: 10.1007/s00540-
012-1408-4. Dostupné z:http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=bf972aeb-
ad49-45fc-ab7a-a90ea50eb063%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4213
ERSTAD, Brian L., et al. Dosing of medications in morbidly obese patients in the intensive
care unit setting: Evidence-Based Nursing Interventions. Intensive Care Medicine [online].
2004, roč. 30, č. 1, s. 18-32 [cit. 2015-02-05]. DOI: 10.1007/s00134-003-2059-6. Dostupné
z:http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/bar.2010.9910
38
Evropské výběrové šetření o zdraví v České republice EHIS 2008 [online]. Praha: Ústav
zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2011, 240, 32 p.[cit. 2015-04-11].
ISBN 80-728-0916-4. Dostupné z:http://www.uzis.cz/publikace/evropske-vyberove-setreni-
zdravi-ceske-republice-ehis-2008
GRINDEL, Mary E. a Cecelia Gatson GRINDEL. Nursing Care of the Person Having
Bariatric Surgery. MEDSURG Nursing [online]. 2006, roč. 15, č. 3, s. 129-146 [cit. 2015-02-
20]. Dostupné z:http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=0ac22c4e-87b1-
4b3d-9e8c-c236d378b6ff%40sessionmgr4004&vid=2&hid=4213
HAHLER, Barbara. Morbid obesity: a nursing care challenge. Medsurg nursing: official
journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses [online]. 2002, roč. 11, č. 2, 85 - 90 [cit.
2015-03-03]. Dostupné
z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=894d352d-0851-46fa-9cd5-
6c0a24671737%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4208
HANSSON, Lena M., et al. General practitioners' and district nurses' conceptions of the
encounter with obese patients in primary health care: The Role of the Clinical Nurse Leader in
Improving Care of the Obese Patient. BMC Family Practice [online]. 2011, roč. 12, č. 1, s. 7-
16[cit. 2015-02-05]. DOI: 10.1186/1471-2296-12-7. Dostupné
z:http://www.biomedcentral.com/1471-2296/12/7
HARRINGTON, Linda. Postoperative Care of Patients Undergoing Bariatric
Surgery. MEDSURG Nursing [online]. 2006, roč. 15, č. 6, s. 357-363 [cit. 2015-02-20].
Dostupné z:http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=d6664233-3405-4ef2-
8508-6a943c9c8dea%40sessionmgr4004&vid=1&hid=4213
HIGNETT, Sue a Paula GRIFFITHS. Manual handling risks in the bariatric (obese) patient
pathway in acute sector, community and ambulance care and treatment. Work [online]. 2009,
roč. 33, č. 2, s. 175-180 [cit. 2015-03-06]. DOI: 10.3233/WOR-2009-0864. Dostupné
z: http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=c0786710-7b15-4b13-ab64-
eb542f0a0e78%40sessionmgr111&vid=1&hid=127
39
HUSCHAK, Gerald, Thilo BUSCH a Udo X. KAISERS. 14: Obesity in anesthesia and
intensive care.Best Practice [online]. 2013, roč. 27, č. 2, s. 247-260 [cit. 2015-03-09]. DOI:
10.1016/j.beem.2013.02.001. Dostupné z: http://ac.els-cdn.com/S1521690X13000195/1-s2.0-
S1521690X13000195-main.pdf?_tid=879ebcda-c668-11e4-80ee-
00000aab0f6b&acdnat=1425911478_bc4427aaea420f2d2aa2a8b13c1203e3
HUTTUNEN, R., M. KARPPELIN a J. SYRJÄNEN. Review: Obesity and nosocomial
infections. Journal of Hospital Infection [online]. 2013, roč. 85, č. 1, s. 8-16 [cit. 2015-02-05].
DOI: 10.1016/j.jhin.2013.06.012. Dostupné
z:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195670113002399
CHARLEBOIS, Donna a Debbie WILMOTH. Critical Care of Patients With Obesity. Critical
Care Nurse [online]. 2004, roč. 24, č. 4, s. 19-29 [cit. 2015-02-20]. Dostupné
z:http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=1e18ef2e-9db9-4f2e-b4f2-
86f4afd566e2%40sessionmgr115&vid=11&hid=127
JAMADARKHANA, Sunil, Abhiram MALLICK a Andrew R. BODENHAM. Intensive care
management of morbidly obese patients. Continuing Education in Anaesthesia, Critical
Care [online]. 2014, roč. 14, č. 2, s. 73-78 [cit. 2015-02-20]. Dostupné
z: http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/14/2/73
KAM, Jeremy a David McD TAYLOR. Obesity significantly increases the difficulty of
patient management in the emergency department. Emergency Medicine Australasia [online].
2010, roč. 22, č. 4, s. 316-323 [cit. 2015-02-20]. DOI: 10.1111/j.1742-6723.2010.01307.x.
Dostupné z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=90bc12b4-18fd-4572-
80f0-f95fd1bdb2be%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4213
KEYWORTH, Chris, et al. Nursing students’ perceptions of obesity and behaviour change:
Implications for undergraduate nurse education. Nurse Education Today [online]. 2013, roč.
33, č. 5, s. 481-485 [cit. 2015-03-02]. DOI: 10.1016/j.nedt.2012.05.016. Dostupné
z: http://ac.els-cdn.com/S0260691712001463/1-s2.0-S0260691712001463-
main.pdf?_tid=ca605d66-c0e2-11e4-b748-
00000aab0f6c&acdnat=1425304282_4c17eb7ba4181816c4b96859b566ffc3
40
LEE, Seung-Ho a Christina CALAMARO. Nursing Bias and the Obese Patient: The Role of
the Clinical Nurse Leader in Improving Care of the Obese Patient. Bariatric Nursing and
Surgical Patient Care [online]. 2012, roč. 7, č. 3, s. 127-131 [cit. 2015-02-05]. DOI:
10.1089/bar.2012.9968. Dostupné
z: http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/bar.2012.9968
LEWANDOWSKI, Klaus a Monika LEWANDOWSKI. 9: Intensive care in the obese. Best
Practice [online]. 2011, roč. 25, č. 1, s. 95-108 [cit. 2015-02-20]. DOI:
10.1016/j.bpa.2010.12.003. Dostupné z:http://ac.els-cdn.com/S1521689610000935/1-s2.0-
S1521689610000935-main.pdf?_tid=eff188ac-b8f4-11e4-ba72-
00000aacb35e&acdnat=1424432466_f6acd52c91a6d42312aa357bd1416548
MACHADO, Lovina S. M. Cesarean Section in Morbidly Obese Parturients: Practical
Implications and Complications. North American Journal of Medical Sciences [online]. 2012,
roč. 4, č. 1, s. 13-18 [cit. 2015-02-20]. DOI: 10.4103/1947-2714.92895. Dostupné
z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=42a24faa-d22b-44e2-9684-
177439378c64%40sessionmgr4004&vid=1&hid=4213
MAIOCCO, Gina, et al. DVT Prevention for the Obese Patient: Evidence-Based Nursing
Interventions. Bariatric Nursing and Surgical Patient Care [online]. 2008, roč. 3, č. 4, s. 279-
284 [cit. 2015-02-05]. DOI: 10.1089/bar.2008.9947. Dostupné
z: http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/bar.2008.9947
MANGOLD, Kara a Katherine MARKIEWICZ. Review Article: Integrating an Obesity
Simulation into Baccalaureate Nursing Education. Clinical Simulation in Nursing [online].
2014, roč. 10, č. 9, s. 476-484 [cit. 2015-03-02]. DOI: 10.1016/j.ecns.2014.03.006. Dostupné
z: http://ac.els-cdn.com/S1876139914000668/1-s2.0-S1876139914000668-
main.pdf?_tid=a9e13616-c0e0-11e4-8e2b-
00000aacb35d&acdnat=1425303368_8e0b07953fdb7c1cca06831afe149c90
MCFARLANE, Jennifer. Ask the Experts. Blood Pressure Measurement in Obese
Patients. Critical Care Nurse [online]. 2012, roč. 32, č. 6, s. 70-73 [cit. 2015-02-04]. DOI:
10.4037/ccn2012489. Dostupné
41
z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=d281a3f2-412c-474a-8d6d-
f01202f8df19%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4111
MCGINLEY, Laurie D., JoAnn BUNKE a Pam DAVIS. Best Practices for Safe Handling of
the Morbidly Obese Patient: A Resource Guide to the Literature on Care of the Morbidly
Obese. Bariatric Nursing and Surgical Patient Care [online]. 2008, roč. 3, č. 4, s. 255-260
[cit. 2015-02-05]. DOI: 10.1089/bar.2008.9951. Dostupné
z:http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/bar.2008.9951
MULLLIGAN, Ann T., et al. Best practice updates for nursing care in weight loss
surgery. Obesity[online]. 2009, roč. 17, č. 5, s. 895-900 [cit. 2015-02-20]. DOI:
10.1038/oby.2008.579. Dostupné
z:http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=1e18ef2e-9db9-4f2e-b4f2-
86f4afd566e2%40sessionmgr115&vid=23&hid=127
NUNES, Isabel L., Stephen P. COWLEY a Susan LEGGETT. Manual handling risks
associated with the care, treatment and transportation of bariatric (severely obese) clients in
Australia. Work [online]. 2011, roč. 39, č. 4, s. 477-483 [cit. 2015-02-20]. Dostupné
z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=151af23f-a894-4830-969b-
f6b0aecda888%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4213
O'NEILL, Tanya a Joanna ALLAM. Focus on: Bariatric. Current Anaesthesia [online]. 2010,
roč. 21, č. 1, s. 16-23 [cit. 2015-03-09]. DOI: 10.1016/j.cacc.2009.10.006. Dostupné
z: http://ac.els-cdn.com/S0953711209001239/1-s2.0-S0953711209001239-
main.pdf?_tid=6326558a-c667-11e4-b780-
00000aab0f6c&acdnat=1425910987_27a246d4bb7b5bdfa1bac020923e6bd1
PHILLIPS, JoAnne. Featured Article: Care of the Bariatric Patient in Acute Care. Journal of
Radiology Nursing [online]. 2013, roč. 32, č. 1, s. 21-31 [cit. 2015-02-04]. DOI:
10.1016/j.jradnu.2012.07.002. Dostupné
z:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1546084312001083
POON, Man-Yuk a Marie TARRANT. Obesity: attitudes of undergraduate student nurses and
registered nurses. Journal of Clinical Nursing [online]. 2009, roč. 18, č. 16, s. 2355-2365 [cit.
42
2015-03-02]. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2008.02709.x. Dostupné
z:http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=dfd3c2e1-ee7b-4159-9962-
b102e015b4b8%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4208
RANDALL, Stephen B., Walter J. PORIES a Glenda LUCAS. Featured Article: A Process
for the Selection of a Patient Handling Ceiling Lift Manufacturer. Journal of Radiology
Nursing [online]. 2010, roč. 29, č. 3, s. 69-74 [cit. 2015-03-03]. DOI:
10.1016/j.jradnu.2010.05.001. Dostupné
z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1546084310000830#
ROGGE, Mary Madeline a Emily MERRILL. Obesity education for nurse practitioners:
Perspectives from nurse practitioner faculty. Journal of the American Association of Nurse
Practitioners [online]. 2013, roč. 25, č. 6, s. 320-328 [cit. 2015-03-02]. DOI: 10.1111/j.1745-
7599.2012.00785.x. Dostupné
z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=53c0e4ed-f96b-4508-b0b9-
77500009864e%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4208
ROSE, Mary Ann, et al. Nurses' Perceptions of Safety Concerns When Caring for Morbidly
Obese Patients: Evidence-Based Nursing Interventions. Bariatric Nursing and Surgical
Patient Care [online]. 2010, roč. 5, č. 3, s. 243-247 [cit. 2015-02-05]. DOI:
10.1089/bar.2010.9910. Dostupné
z: http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/bar.2010.9910
THOMAS, Shirley A. a Mary LEE-FONG. Maintaining Dignity of Patients with Morbid
Obesity in the Hospital Setting. Bariatric Times [online]. 2011, roč. 8, č. 4, s. 20-25 [cit.
2015-03-06]. Dostupné
z: http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=b3be6ed6-890b-4b2c-a6e2-
5a97de22690f%40sessionmgr110&vid=1&hid=127
VECCHIA, Kara Nadeau Della. Getting a handle on handling patients safely. Healthcare
Purchasing News [online]. 2014, roč. 38, č. 11, s. 14-16 [cit. 2015-03-06]. Dostupné
z:http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=548b2333-f245-4179-875e-
b40f18347233%40sessionmgr115&vid=1&hid=127
43
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity and overweight. Who.org [online]. [cit.
2015-02-20]. Dostupné z:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
YARDLEY, Lucy, et al. Randomised controlled feasibility trial of a web-based weight
management intervention with nurse support for obese patients in primary care: The Role of
the Clinical Nurse Leader in Improving Care of the Obese Patient.International Journal of
Behavioral Nutrition and Physical Activity [online]. 2014, roč. 11, č. 1, s. 67-76 [cit. 2015-02-
05]. DOI: 10.1186/1479-5868-11-67. Dostupné z: http://www.ijbnpa.org/content/11/1/67
ZHANG, Ning, Yue LI a Helena TEMKIN-GREENER. Prevalence of Obesity in New York
Nursing Homes: Associations With Facility Characteristics. Gerontologist [online]. 2013, roč.
53, č. 4, s. 567-581 [cit. 2015-02-20]. Dostupné
z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=c874164a-472d-439b-a0c0-
446dbfbec03d%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4213