UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH V ĚD

Ústav ošetřovatelství

Kamila Prudičová

Specifika ošetřovatelské péče u pacientů s obezitou

Bakalářská práce

Vedoucí práce: Doc. PaedDr. Miroslav Kopecký, Ph.D.

Olomouc 2015

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené

bibliografické a elektronické zdroje.

Olomouc 30. dubna 2015 -------------------------------------

Poděkování

Děkuji doc. PaedDr. Miroslavu Kopeckému, Ph.D., za odborné vedení bakalářské

práce, cenné rady a trpělivost, a svým blízkým za jejich podporu.

Anotace

Typ závěrečné práce: Bakalářská práce

Téma práce: Problematika nadměrné hmotnosti a obezity u současné populace

Název práce: Specifika ošetřovatelské péče u pacientů s obezitou

Název práce v AJ: Specifics of care for obese patients

Datum zadání: 2015-01-30

Datum odevzdání: 2015-04-30

Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta zdravotnických věd

Ústav ošetřovatelství

Autor práce: Prudičová Kamila

Vedoucí práce: Doc. PaedDr. Miroslav Kopecký, Ph.D.

Oponent práce:

Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce předkládá publikované poznatky týkající se obezity

v souvislosti s ošetřovatelstvím a ošetřovatelskou péčí. Zaměřuje se na specifika

ošetřovatelské péče, na možné narušení vztahů mezi zdravotníkem a obézním pacientem

vlivem předsudků, a na vzdělávání zdravotnických pracovníků v souvislosti s obézními

pacienty. Obsahem práce jsou informace čerpané ze zahraničních zdravotnických periodik a

článků.

Abstrakt v AJ : The bachelor's thesis puts forward published knowledge base concerning

obesity in connection with nursing and nurse care. The paper focuses on specifics of nursing,

possible erosion of relationship between medic and obese patient due to prejudice, and

education of medical personnel regarding obese patients. The paper includes information from

foreign medical periodicals and articles.

Klí čová slova v ČJ: obezita, morbidní obezita, ošetřovatelská péče, předsudky, postoje,

vzdělání

Klí čová slova v AJ: obesity, morbid obesity, nursing care, bias, attitudes, educational

programs

Rozsah: 44 stran, 0 příloh

6

Obsah

Anotace ....................................................................................................................................... 4

Obsah .......................................................................................................................................... 6

1 Úvod ........................................................................................................................................ 7

2 Rešeršní činnost ....................................................................................................................... 9

3 Specifika ošetřovatelské péče o obézního pacienta ............................................................... 10

3.1 Bezpečnost, manipulace, poloha pacienta ...................................................................... 10

3.2 Specifika při vyšetření pacienta ...................................................................................... 12

3.3 Problematika respiračních funkcí ................................................................................... 14

3.4 Specifika péče o pokožku a vyprazdňování .................................................................... 16

3.5 Výživa ............................................................................................................................. 18

3.6 Podávání léků .................................................................................................................. 20

3.7 Chirurgické výkony, prevence trombembolické choroby ............................................... 21

3.8 Gynekologie a porodnictví .............................................................................................. 24

3.9 Neodkladná, primární, následná péče ............................................................................. 26

4 Vzdělávání zdravotníků ......................................................................................................... 28

5 Shrnutí teoretických východisek ........................................................................................... 31

6 Závěr ...................................................................................................................................... 35

7 Referenční seznam ................................................................................................................. 36

8 Seznam zkratek ...................................................................................................................... 44

7

1 Úvod

Obezita patří k závažným celosvětovým problémům. Nejenže působí jako rizikový

faktor rozvoje mnoha různých chorob, zvyšuje morbiditu i mortalitu pacientů, ale alarmující

je především její nárůst (Phillips, 2013, s. 21-23). Podle údajů Světové zdravotnické

organizace se od roku 1980 výskyt obézních lidí ve světě téměř zdvojnásobil, v roce 2008

bylo více než 1,4 miliardy dospělých s nadváhou či obezitou (www.who.org). V roce 2011 se

odhadovaly celkové náklady na léčbu nemocných v souvislosti s obezitou na 147 miliard

dolarů ročně (Phillips, 2013, s. 21-23). Nárůst obézních pacientů vedl k rozvoji tzv.

bariatrické chirurgie, což je obor specializovaný na operační léčbu obezity. Vznikají

bariatrická a obezitologická centra, kde se už při návrhu stavby či stavebních úprav myslí na

specifika obézních pacientů. Pacientům je třeba přizpůsobit věci všední potřeby jako lůžka či

židle, ale i operační sály nebo radiodiagnostické vybavení (Akridge, 2008, s. 20-24;O´neill,

Allam, 2010, s. 16-23).

V České republice se podle zprávy Evropského výběrového šetření o zdraví z roku

2008 pohyboval celkový počet lidí s nadváhou okolo 63 % u mužů a 54 % u žen, z toho

přibližně 17 % mužů i žen bylo v pásmu obezity (www.uzis.cz). Podle údajů České

obezitologické společnosti je v České republice 6 bariatrických a 6 obezitologických center,

které mají kromě potřebného vybavení i vyškolený personál (www.obesitas.cz).

Ne všichni obézní pacienti mají možnost nechat se ošetřit či hospitalizovat na

specializovaném pracovišti, které se většinou věnují pouze plánovaným bariatrickým

výkonům. Hlavně morbidně obézní pacienti pak mají problémy při transportu či vyšetřeních,

a následná ošetřovatelská péče o tyto jedince je obtížná z mnoha pohledů. Setkávají se i

s předsudky ze strany zdravotnického personálu, který do svého postoje reflektuje náročnost

péče a problémy při jejím poskytování (Brown, 2006, s. 221-231).

Pro hodnocení obezity se celosvětově nejčastěji používá index tělesné hmotnosti (z

anglického body mass index – BMI). Pro výpočet indexu tělesné hmotnosti se užívá vzorec

BMI = tělesná váha (kg) / tělesná výška2 (m). Neodráží však poměr tukuprosté tělesné hmoty

a tuku, klinický stav konkrétního člověka, a rozdílně se hodnotí i u různých ras. Práce je

zaměřena na problematiku obézních pacientů, tedy těch, kteří mají BMI vyšší než 30, a

morbidně obézních pacientů, kteří mají BMI vyšší než 40 (Poon, Tarrant, 2009, s. 2355-2365;

Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78; www.obesitas.cz).

8

Cílem přehledové bakalářské práce je zjistit současné poznatky o specificích a

problematice ošetřovatelské péče u obézních a morbidně obézních pacientů.

Dílčí cíle:

Cíl 1.

Předložit přehled dohledaných poznatků o postupech v ošetřovatelské péči při ošetřování

obézních a morbidně obézních pacientů.

Cíl 2.

Předložit poznatky, na které je kladen důraz při vzdělávání zdravotníků v zahraničí

v souvislosti s obézními pacienty.

Vstupní literatura

Jako vstupní literatura byly prostudovány následující publikace:

HAINER, Vojtěch et al. Základy klinické obezitologie. Vyd. 1. Praha: Grada, 2004, 356 s., 16

s. obr. příl. ISBN 80-247-0233-9.

MÜLLEROVÁ, Dana. Obezita - prevence a léčba. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2009, 261 s.

ISBN 978-802-0421-463.

SVAČINA, Štěpán a Alena BRETŠNAJDROVÁ. Jak na obezitu a její komplikace. 1. vyd.

Praha: Grada, 2008, 139 s. ISBN 978-802-4723-952.

SVAČINA, Štěpán a Alena BRETŠNAJDROVÁ. Obezita a diabetes. 1. vyd. Praha:

MAXDORF-JESSENIUS, 2000, 307 s. ISBN 80-858-0043-8.

SVAČINA, Štěpán a Alena BRETŠNAJDROVÁ. Metabolický syndrom. 1. vyd. Praha:

Triton, 2001, 179 s. ISBN 80-725-4178-1.

9

2 Rešeršní činnost

Rešeršní činnost byla prováděna průběžně od září roku 2014 do března roku 2015.

K vyhledávání odborných textů byla použita klíčová slova v českém a anglickém jazyce.

V českém jazyce to byla slova obezita, morbidní obezita, ošetřovatelská péče, vzdělávání.

V anglickém jazyce byla použita slova obesity, morbid obesity, obese patient, nursing care,

bias, attitude, educational programs.

Kritériem pro výběr byly recenzované články v anglickém jazyce, které nabízely

informace vztahující se ke zkoumané oblasti. Z českých zdrojů byly použity pouze informace

Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky a České obezitologické

společnosti. Zahraniční články byly upřednostněny proto, že v České republice zatím není

problematika příliš zkoumána. Nalezeny byly články hlavně ze Spojených států amerických,

kde je téma obezity a morbidní obezity zpracováváno asi nejvíce. Použity byly ale i články ze

Švédska, Austrálie, Polska nebo Číny. Výběr článků byl omezen na časové období mezi lety

2000–2014, nejvíce ale byly použity články publikované po roce 2005. Vyhledávání článků

proběhlo pomocí databází Pub Med, ProQuest a Ebsco.

Pomocí klíčových slov bylo z daného období nalezeno ve všech databázích 313 článků

týkající se tématu. Po odstranění duplicitních článků, kvalifikačních prací a po prostudování

materiálů bylo vybráno 60 článků, které odpovídaly zadaným kritériím a tématu přehledové

práce nejvíce.

Pro potřeby bakalářské práce bylo nakonec použito 41 článků, které byly

prostudovány a parafrázovány

• Z databáze Pub Med byly použity 2 články

• Z databáze ProQuest 2 články

• Z databáze Ebsco 37 článků.

Pro úvod k přehledové bakalářské práci byly také použity poznatky z webových

stránek Světové zdravotnické organizace.

10

3 Specifika ošetřovatelské péče o obézního pacienta

3.1 Bezpečnost, manipulace, poloha pacienta

Obézní a morbidně obézní pacienti jsou ve zdravotnických zařízeních vystaveni

rizikům, která vznikají v souvislosti s jejich dopravou a manipulací s nimi. Mají omezenou

schopnost pohybu a sníženou plicní kapacitu, což znesnadňuje jejich zapojení do pohybu a

pomoci zdravotnickému personálu (Nunes, Cowley, Legget, 2011, s. 478). Při plánování

manipulace s nemocným by měly být zhodnoceny faktory, které ovlivňují bezpečnost

pacienta. Je to zejména schopnost spolupráce pacienta, jeho schopnost nést váhu, onemocnění

pacienta, respirační funkce, svalová síla a dostupné pomůcky. Neméně důležitou součástí

bezpečného zacházení s nemocným je i komunikace, ať už s pacientem, tak i s ostatními členy

týmu (McGinley, Bunke, Davis, 2008, s. 255-260; Thomas, Lee-Fong, 2011, s. 20-25).

Podle studie zveřejněné v roce 2010 (Rose et al., s. 243-247), je patrné, že zdravotní

sestry si uvědomují rizika vznikající v souvislosti s manipulací s obézními pacienty.

Možností, jak zajistit větší bezpečnost pro tyto pacienty, je kromě zajištění odpovídajících

pomůcek, také větší počet personálu.

Dalším doporučením je sestavit přesné protokoly a postupy pro manipulaci, které

budou znát všichni zaměstnanci a budou se jimi řídit. Toto opatření zjednodušuje komunikaci

v rizikových situacích (McGinley, Bunke, Davis, 2008, s. 256- 257). Je nutné znát hmotnostní

limity všech pomůcek, které se k péči o pacienta využívají. Je také nezbytné započítat do

limitu i hmotnost všech přídavných zařízení, například infuzních pump, monitorů nebo

ventilátorů. Proškolení pracovníků o váhových limitech a také o používání pomůcek snižuje

riziko poranění jak u pacientů, tak u personálu (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s.

73-78).

U pacientů, jejichž BMI je vyšší než 35, je zvýšené riziko zejména pádů. Ve

Spojených státech amerických se bezpečnost pacienta stala významnou prioritou a

indikátorem kvality zdravotnické péče. Vedou se přesné statistiky pádů pacientů, eviduje se i

mechanismus vzniku nežádoucí události. Je ovšem třeba dodat, že na jeden nahlášený pád

pacienta, nebo podobnou událost, nejspíše připadá několik nenahlášených situací, kdy se

poškození pacienta podařilo odvrátit nebo zmírnit. Jako jeden z nejrizikovějších momentů

sestry uvádějí situaci, kdy je pacient překládán z vozíku nebo nosítek na lůžko. Dalším

rizikovým faktorem může být i samotné lůžko, pokud není dostatečně prostorné, nebo má

příliš nízké postranice (Rose et al., 2010, s. 243, 244; Hignett, Griffiths, 2009, s. 175-180).

11

Ze zahraničí je patrná snaha minimalizovat manuální zvedání pacientů, a naopak

zařadit stropní zvedací systémy nebo pojízdné zvedáky pro pacienty mezi běžné vybavení

všech oddělení. Kromě větší bezpečnosti pro pacienty se zmenšuje i riziko úrazu personálu

(Randall, Pories, Lucas, 2010, s. 69-74; Rose et al., 2010, s. 243, 244; Nunes, Cowley,

Legget, 2011, s. 478). Náklady spojené s úrazy a zraněními zdravotníků v souvislosti

s manipulací s pacienty, jako jsou výlohy na léčbu nebo odškodnění, se ročně odhadují na 20

miliard dolarů (Vecchia, 2014, s. 14-16).

Dalším problémem, vznikajícím v souvislosti s manipulací a polohou morbidně

obézního pacienta, je fakt, že změny organismu, které se objevují spolu se zvětšováním

tukové tkáně, negativně působí na orgánové soustavy. Tuková tkáň, která se hromadí na břiše,

hrudníku a okolo bránice, utlačuje plíce, snižuje poddajnost plic a objem plic. Při poloze

vsedě je většina pacientů kompenzovaná, problémy nastávají při nutnosti polohy na zádech.

Při studii na 1795 pacientech, hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče, byl pozorován

nárůst rizika rozvoje syndromu akutní respirační tísně spolu s nárůstem BMI (Lewandowski

K., Lewandowski M., 2011, s. 95-108). Metabolicky aktivní tuková tkáň navíc zvyšuje

spotřebu kyslíku. Požadavky na okysličení organismu mohou dosahovat až čtyřnásobku

oproti neobéznímu člověku (Phillips, 2013, s. 21-23). Studie prováděné na intubovaných a

ventilovaných pacientech ukázala, že při Trendelenburgově poloze dochází k markantnímu

snížení parciálního tlaku kyslíku v krvi, a to nejen u morbidně obézních pacientů, ale dokonce

u pacientů s nadváhou. Pokud je tedy potřeba umístit obézního pacienta do této pozice,

například při vyšetřeních či při zavádění centrálního žilního katetru, vždy by měly být

k dispozici pomůcky k zajištění dýchacích cest a resuscitaci. U obézních pacientů se srdeční

insuficiencí může dojít k srdeční zástavě i při vodorovné poloze na zádech (Lewandowski K.,

Lewandowski M., 2011, s. 95-108; Phillips, 2013, s. 21-23).

Komplikovaná je i manipulace se zemřelým. Převoz těla i jeho uložení jsou vzhledem

k hmotnosti a rozměrům velmi nesnadné (Nunes, Cowley, Leggett, 2011, s. 477-483; Hignett,

Griffiths, 2009, s. 175-180).

12

3.2 Specifika při vyšetření pacienta

Při vyšetřování obézních pacientů se můžeme setkat s dalšími překážkami. Při

neinvazivním měření krevního tlaku může být obtížné najít velikostně odpovídající manžetu.

Při použití příliš malé manžety dochází ke zkreslení naměřených hodnot. Výrobci, kteří

zaznamenali zvýšenou poptávku po produktech pro morbidně obézní pacienty, samozřejmě

mají v nabídce i tyto produkty, ale ne všude jsou k dispozici. Použití prodloužené manžety,

která ale nemá odpovídající délku nafukovací části, vede k nepřesnostem v měření. Další

alternativou pro měření se zdá využití stehenní manžety na paži pacienta. Tato však bývá

příliš široká pro použití na horní končetině a přesahuje na předloktí. Výsledky studie, při které

se porovnávaly hodnoty naměřené při použití manžety optimální velikosti s hodnotami

naměřenými při použití stehenních a prodloužených manžet, a měření na předloktí pacienta,

prokázaly poměrně velké rozdíly v měření. Při použití prodloužené manžety je krevní tlak

vyšší než ve skutečnosti. Jako nejlepší řešení, pokud nemáme k dispozici odpovídající

manžetu, se ukázalo měření krevního tlaku na předloktí pacienta, za předpokladu, že pacienta

napolohujeme tak, aby předloktí bylo v úrovni srdce. Pokud je zapotřebí opakovaného měření,

je třeba mezi jednotlivými měřeními vyčkat alespoň 15 sekund a zajistit úplné vyfouknutí

manžety. Je třeba si uvědomit, že při měření krevního tlaku přes oděv také dochází

k nepřesným výsledkům, a to nejen u obézních pacientů. Stejně tak měření pacienta s arytmií

digitálním tonometrem není přesné. Tyto přístroje spoléhají na pravidelný srdeční rytmus, a

pokud pravidelný není, nejsou schopny správně vyhodnotit výslednou hodnotu (McFarlane,

2012, s. 70-73; Hahler, 2002, s. 85-90).

U obézních pacientů může být obtížné najít cévní přístup. Žilní systém se nachází

v hloubce pod vrstvou podkožního tuku. Je potřeba přizpůsobit úhel a hloubku vpichu

změněným anatomickým poměrům. Využití sonografické kontroly při kanylaci jednak

zvyšuje úspěšnost výkonu, a také minimalizuje riziko komplikací. U hospitalizovaných

pacientů je stále běžnější využití centrálního žilního katetru (Phillips, 2013, s. 21-23;

Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78). Obezita může zvýšit rizika nejen při

zavádění žilních či centrálních katetrů. Některé studie ukazují, že pacienti s vyšší hmotností

mají vyšší pravděpodobnost horšího stavu hygieny, s tím může souviset i horší úroveň

převazu, a nárůst potenciálního rizika infekce (Huttunen, Karppelin, Syrjanen, 2013, s. 8-16).

Fyzikální vyšetření poslechem lze provést pevným přitisknutím fonendoskopu na

místo poslechu. Pokud jsou v místě, na kterém chceme poslech provádět, kožní záhyby, může

13

být nezbytná pomoc druhé osoby, která nám pomůže záhyby vypnout. Poslech peristaltiky je

ztížen velkým množstvím podkožního tuku, proto je velmi obtížný až nemožný (Hahler,

2002, s. 85-90).

Hodnocení elektrokardiogramu se pro vyšetřujícího stává výzvou, protože záznam

bývá zkreslen obtížným pronikáním napětí přes podkožní tuk. Záznam tedy může ukazovat

komplexy o nízké voltáži (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78). Přitom právě

perikardiálně uložený tuk je rizikovým faktorem pro vznik fibrilace síní, a obézní jedinci mají

i vyšší riziko vzniku ischemické choroby srdeční (Lewandowski K., Lewandowski M., 2011,

s. 95-108). Stejně tak známky srdečního selhávání, jako rozšíření krčních žil, otoky nebo

anasarka, mohou být špatně rozlišitelné. Pulzní oxymetrie může udávat nepřesné hodnoty, a

ani cyanóza nemusí být při morbidní obezitě jasně viditelná (Phillips, 2013, s. 21-23).

14

3.3 Problematika respiračních funkcí

U hospitalizovaných, morbidně obézních pacientů, je důležitá včasná mobilizace,

pokud je to možné. Je žádoucí zabránit svalové atrofii. Mnoho pacientů vyhledává spíše

polohu vsedě. Pokud není k dispozici křeslo s dostatečnou šířkou a nosností, je možné využít

polohovací lůžko (Hahler, 2002, s. 85-90). Brzy zahájená vertikalizace a fyzioterapie vede též

ke snížení rizika vzniku plicní atelektázy a nasedající pneumonie. Více než 30 % pacientů,

kteří jsou hospitalizovaní na jednotkách intenzivní péče v USA, jsou pacienti s nadváhou

nebo obezitou (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78).

Chronická hypoventilace a hyperkapnie, syndrom obstrukční spánkové apnoe a

zvýšené riziko aspirace jsou důvody, proč je u těchto pacientů zvýšené riziko respiračního

selhání. K desaturaci u těchto pacientů dochází velmi rychle, a zajištění odpovídající ventilace

je výzvou pro celý zdravotnický tým (Bajwa S. J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s. 740-748).

Obézní pacienti mívají jen velmi omezené rezervy organismu. Při desaturaci a tachypnoe je

proto důležitý včasný zásah. Pokud nepomůže zvýšení polohy, případně neinvazivní podpůrná

ventilace, je důležité rychlé zajištění dýchacích cest a napojení na umělou plicní ventilaci.

Tracheální intubace bývá obtížná. Pacienti mají omezenou pohyblivost krku, který je

krátký a široký, mohou mít oteklý jazyk i měkké tkáně v oblasti dutiny ústní a krku. Pokud se

intubace nedaří, metodou volby může být provedení koniotomie nebo tracheostomie. I tyto

metody jsou hůře proveditelné z důvodu anatomických změn. Standartní délka kanyl je u

morbidně obézních pacientů nedostatečná a k dispozici by mělo být i několik kanyl

v prodloužené délce. Samozřejmou součástí vybavení by měla být i laryngeální maska, kterou

lze využít i jako rychlé řešení při zástavě oběhu, a její zavádění je snazší (Jamadarkhana,

Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78; Lewandowski K., Lewandowski M., 2011, s. 95-108).

Důležitým faktorem, rozhodujícím, zda zajištění dýchacích cest bude, nebo nebude

úspěšné, však není jen materiální vybavení oddělení. Je potřeba i komunikace mezi

jednotlivými členy týmu, a správné proškolení všech členů, kteří se na výkonu podílejí

(Beeny, 2013, s. 440-444).

U ventilovaných pacientů může být obtížné nastavit adekvátní ventilační režim.

Standartní ventilační režimy, které jsou nastaveny na váhu pacienta, mohou být příliš

agresivní pro plicní tkáň. Monitorovaní saturace, dechové frekvence, odběry vzorků k analýze

krevních plynů a kontrola stavu pacienta jsou důležitou součástí péče. Studie ukazují, že

zvýšená poloha umožňuje větší dechové objemy a snižuje dechovou frekvenci. To zmírňuje

15

tvorbu atelektáz. Navíc zvýšená poloha působí preventivně proti aspiraci žaludečního obsahu

a tedy i proti rozvoji aspirační pneumonie (Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27).

Další komplikace mohou nastat při odpojování pacientů z umělé plicní ventilace.

Zatím nejsou k dispozici žádné studie o weaningu u morbidně obézních pacientů. Riziko, že

při pokusu o odpojení z umělé ventilace dojde k opětovnému respiračnímu selhání, je ale

poměrně velké. Šetření, které bylo prováděné na 62 těžce obézních pacientech, však odhalilo,

že pokud po extubaci dočasně využijeme neinvazivní plicní ventilaci, riziko post-extubačního

respiračního selhání se sníží, a dojde i ke zkrácení pobytu na jednotce intenzivní péče

(Lewandowski K., Lewandowski M., 2011, s. 95-108).

Důležitým aspektem v péči o adekvátní respiraci je terapie bolesti. Analgetika ve

vyšších dávkách sice mohou působit tlumivě na dechové centrum, avšak jakákoliv bolest,

která pacienta trápí, snižuje dechové objemy a zvyšuje riziko respiračního selhání. Přesná

titrace dávky a častá kontrola účinku léků a parametrů fyziologických funkcí je tedy nutná

(Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78; Hahler, 2002, s. 85-90).

16

3.4 Specifika péče o pokožku a vyprazdňování

Pacienti s obezitou se potýkají s mnoha kožními problémy. Mají zvýšené riziko

rozvoje dekubitů, opruzenin, perianální dermatitidy, bércových vředů i diabetických

angiopatií a neuropatií (Phillips, 2013, s. 21-23).

Zvýšené množství podkožního tuku, který nemá prokrvení, zhoršuje hojení ran.

Častými komplikacemi jsou infekce rány i dehiscence (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham,

2014, s. 73-78). Analýza dat ze studie, prováděné v Pensylvánii, ale ukazuje, že právě obezita

působí do určité míry jako protektivní faktor pro vznik proleženin u starších nemocných.

Naproti tomu, u morbidně obézních pacientů, je riziko vzniku dekubitů asi 1,5–3 krát vyšší,

než u pacientů s normální hmotností (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78;

Compher et al., 2007, s 1310-1312).

Využití antidekubitních pomůcek, lůžek a matrací by mělo být samozřejmostí, vždy je

však nutné ověřit nosnost pomůcky. Pravidelné polohování pacienta však nenahradí žádná

matrace. Při manipulaci s pacientem je nutno dbát zvýšené opatrnosti a zajistit dostatečné

množství personálu a pomocného vybavení. Při otáčení pacienta je také nezbytné zabránit

náhodné extubaci nebo vytržení žilních linek či centrálních žilních katetrů (Bajwa S. J.,

Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s. 740-748).

Nejlepší péčí o pokožku je prevence poranění. Nutná je každodenní kontrola kůže a

všech záhybů. Všechny katetry a hadičky musí být umístěny tak, aby nebyly skryté

v záhybech kůže nebo aby na nich pacient neležel. Mohou pokožku dráždit a způsobit tak její

erozi (Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27; Phillips, 2013, s. 21-23).

Častým problémem jsou plísňové infekce v kožních záhybech a opruzeniny. Je

nevhodné používat zásypy a pasty do oblasti záhybů, protože mají tendence se spékat do

hrudek, a dále dráždit pokožku. Do záhybů pokožky můžeme umístit suchou gázu nebo jinou

tkaninu, která odvádí vlhkost.

Masti a ochranné pasty využíváme spíše na povrchní podráždění pokožky, případně do

okolí konečníku a genitálu. Hygiena těchto oblastí je velice důležitá, zvláště proto, že obézní

pacienti trpí velmi často inkontinencí. Inkontinence moče i stolice dále dráždí pokožku, a

proces narušení pokožky se zrychluje.

K inkontinenci pacienta přispívá jednak omezená mobilita, ale i tlak, který je vyvíjen

na močový měchýř a střeva, z důvodu abdominální obezity a velkého objemu tukové tkáně na

břiše. Při inkontinenci je nutné využít správné inkontinenční pomůcky, ve správné velikosti, a

17

měnit je přiměřeně často. Pokud je pacient ve špatném stavu nebo v pooperačním období, je

možné využít katetrizaci močového měchýře. Nesmíme ale zapomínat na zvýšené riziko

infekce. Zavedení katetru může být technicky náročné, často je zapotřebí využít pomoci více

osob, což pro pacienta může být stresující. V indikovaných případech při časté, průjmovité

stolici lze zavést i katetr pro odvod stolice (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-

78; Hahler, 2002, s. 85-90; Phillips, 2013, s. 21-23;).

Dalšími faktory, které ovlivňují poškození pokožky a hojení ran, jsou také hypoxie a

hypotenze, které zamezují dostatečnému přísunu kyslíku nezbytnému k obnově tkání. Dále

pak porucha vědomí, myorelaxancia, nadbytek tekutin v těle, horečka a špatná manipulace

s pacientem (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78).

18

3.5 Výživa

Dalším důležitým aspektem, který ovlivňuje nejen hojení ran, ale rekonvalescenci

celého organismu, je stav výživy. Nutriční screening by měl být proveden všem pacientům.

Přes jejich zjevnou nadměrnou výživu, často trpí nedostatkem bílkovin a základních živin

(Hahler, 2002, s. 85-90). Bílkoviny se v těle dále spotřebovávají v důsledku metabolického

stresu. To vede k rychlému úbytku svalové hmoty. (Huschak, Busch, Kaisers, 2013, s. 247-

260)

Studie prováděná na 40 kriticky nemocných obézních pacientech poukázala, že při

podávání nízkokalorické výživy s vysokým obsahem proteinů dochází ke zkrácení pobytu na

jednotkách intenzivní péče, i ke snížení doby napojení pacienta na umělé plicní ventilaci

(Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78).

Pro lékaře může být velmi obtížné nastavit správnou výživu tak, aby nedocházelo ke

katabolismu a aby byla vyrovnaná dusíková bilance. Stav výživy by měl být v pravidelných

intervalech kontrolován, a případně přehodnocován, s přihlédnutím k aktuálnímu stavu

pacienta. I když vyšší množství podávaných proteinů může být pro pacienta prospěšné, nelze

toto pravidlo striktně dodržovat, například při rozvoji renálního nebo jaterního selhání

(Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27; Lewandowski K., Lewandowski M., 2011, s. 95-108).

Energetické požadavky organismu mohou být vypočteny na základě aktuální tělesné

hmotnosti, tento výpočet však nezohledňuje současný stav pacienta a míru katabolismu. Lepší

metodou pro určení adekvátní výživy je nepřímá kalorimetrie, tato metoda však není zcela

běžně dostupná a navíc se nedá použít u pacientů na umělé plicní ventilaci (Bajwa S. J.,

Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s. 740-748).

Optimální je započít s enterální výživou do 24 hodin od přijetí, nebo od zhoršení

stavu. Pokud pacient není schopen samostatně přijímat potravu, je na místě zajistit příjem

pomocí nasogastrické sondy. Ověření její polohy u obézního pacienta není snadné, je proto

vhodné ověřit její polohu pomocí kontrastní látky na rentgenovém vyšetření (Jamadarkhana,

Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78).

U podávání enterální výživy, ať už ústy nebo sondou, musíme dbát na prevenci

aspirace. Objem žaludku obézních pacientů je větší, než obsah žaludku neobézních osob. Na

oblast žaludku je také vyvíjen tlak způsobený nadměrným množstvím tukové tkáně na břiše.

Zvýšená poloha nemocného může snížit riziko zpětného návratu potravy jícnem, a tedy i

19

riziko aspirace a vzniku aspirační pneumonie (Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27; Bajwa S.

J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s. 740-748; Domi, Laho, 2012, s. 758-765)

V případě, že pacient podstupuje bariatrickou operaci, ví už před operací, jaké změny

stravovacího režimu jej čekají. V prvních dnech po operaci pacient přijímá pouze tekutiny,

nesycené, bez cukru. V prvních týdnech po operaci je třeba se naučit režimu, důležité je

pacientovi zdůraznit potřebu hydratace, častěji a v menších dávkách, aby nedošlo k

dehydrataci. Důležité jsou i kontroly, zda pacient netrpí nedostatkem bílkovin či vitamínů a

stopových prvků. Po propuštění pacienta do domácího ošetřování se často objevuje tzv.

dumping syndrom. Po jídle, které pacient sní příliš rychle, nebo ho sní větší množství, se

objevuje nevolnost, pocity slabosti, mohou nastat i synkopy (Harrington, 2006, s. 357-363;

Grindel M. E., Grindel C. G., 2006, s. 129-146).

Dalším výrazným aspektem péče o výživu obézního pacienta je fakt, že obezita se

velmi často pojí s rozvojem diabetu 2. typu. Mnoho studií zmiňuje právě abdominální obezitu

jako rizikový faktor pro rozvoj tohoto onemocnění. Monitorování hladiny cukru v krvi a

zajištění odpovídající terapie je důležitou součástí ošetřovatelské péče. Hyperglykemie má za

následek zvýšené riziko vzniku infekcí, zhoršené hojení ran, snížené využití živin a

nerovnováhu ve vodním hospodářství organismu. Rovněž odpojování od umělé plicní

ventilace je u pacientů s diabetem delší proces (Bajwa S. J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s.

740-748; Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27; Lewandowski K., Lewandowski M., 2011, s.

95-108).

Názory na agresivní kontrolu glykemie se různí. Někteří odborníci se ovšem

domnívají, že stabilní hladina krevního cukru okolo 10mmol/l jsou prospěšnější než kolísání

krevního cukru (Bajwa S. J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s. 740-748). Ve studii konané u

kriticky nemocných chirurgických pacientů se však ukázalo, že intenzivnější kontrola hladiny

krevního cukru výrazně snižuje morbiditu a mortalitu (Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27).

V případě subkutánního podávání inzulínu je třeba mít na paměti, že velká vrstva tukové

tkáně může mít za následek horší vstřebávání látky (Hahler, 2002, s. 85-90).

20

3.6 Podávání léků

Horší vstřebávání z tukové tkáně samozřejmě neplatí jen u inzulínu, ale u všech

subkutánně podávaných látek. U intramuskulárního podávání je často zapotřebí delší jehla,

protože jehla standartní délky se do svalu nedostane, a lék zůstane opět v tukové tkáni, která

je špatně cévně zásobená. Proto se doporučuje některé cesty aplikace léčiv přehodnotit, a

kontrolovat účinek léků (Hahler, 2002, s. 85-90). Podobně i náplasťová forma podávání léků

může mít změněnou farmakokinetiku. Účinek těchto léků je vypočten na osobu normální váhy

a ke správnému působení je zapotřebí i dobře prokrvené pokožky (Charlebois, Wilmoth,

2004, s. 19-27).

Vzhledem k tomu, že není k dispozici dostatek studií, zabývajících se dávkováním

léků u morbidně obézních pacientů, ať už v jakékoliv formě, či jakoukoli cestou, je zapotřebí

větší kontrola pacientů (Erstad et al., 2004, s. 18-32). Obézní pacienti mají vysoké procento

tukové tkáně a nižší procento svalové tkáně a vody, rozdílná farmakokinetika tedy může

nastat u léků, které jsou rozpustné v tucích. V tucích se mohou rovněž léčiva deponovat a

působit ještě dlouho poté, co by jejich účinek u neobézního pacienta přestal. Mezi léky, které

mohou působit rozdílně, patří i opiáty a analgetika. Právě u těchto léků je ovšem potřeba

přesné titrace dávky. Adekvátní léčba bolesti působí preventivně před rozvojem respiračního

selhání. Pacienti, kteří pociťují bolest, mají tendenci k hypoventilaci (Hahler, 2002, s. 85-90;

Bajwa S. J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012, s. 740-748; Erstad et al., 2004, s. 18-32).

21

3.7 Chirurgické výkony, prevence trombembolické choroby

Počet obézních, kteří podstupují chirurgické výkony, v posledních letech roste. Je to

dáno tím, že celkově roste podíl obézních v populaci, ale i tím, že se rozvíjí odvětví tzv.

bariatrické chirurgie. Bariatrie je odvětví chirurgie, které se zabývá léčbou obezity. Existuje

několik typů bariatrických operací, při nichž dochází ke zmenšení objemu žaludku. V dnešní

době jde již většinou o laparoskopicky vedené operace (Grindel M. E., Grindel C. G., 2006, s.

129-146).

Ať už obézní pacient podstupuje operační výkon z jakýchkoliv příčin, vždy je potřeba

k němu přistupovat specificky. Sestra musí posoudit a identifikovat individuální potřeby

pacienta. Obézní pacienti mívají mnoho přidružených onemocnění, která přímo ovlivňují

předoperační přípravu, samotnou operaci, i pooperační péči (Domi, Laho, 2012, s. 758-765;

Mulligan et al., 2009, s. 895-900).

Problémem je už vybavení operačního sálu. Před zákrokem je třeba ověřit, zda

operační stůl má dostatečnou nosnost, a zda je k dispozici vybavení, potřebné k provedení

operace. Laparoskopické nástroje musí mít dostatečnou délku. Při přípravě pomůcek

k zajištění dýchacích cest je potřeba vzít v úvahu anatomické změny u obézních pacientů a

připravit se i na obtížnou intubaci, ke které může být potřeba například fibroskop (Akridge,

2008, s. 20-24; Mulligan et al., 2009, s 895-900).

Předoperační vyšetření pacienta musí zahrnovat vyšetření plic, srdce, diabetologické

vyšetření, endokrinologické vyšetření. Některá z přístrojových vyšetření však mohou být

technicky hůře proveditelná, z důvodu tělesné konstituce pacienta. Elektrokardiogram,

echokardiografie, rentgenové vyšetření nebo počítačová tomografie mohou podat zkreslené

výsledky, nebo nemusí být proveditelná vůbec. Také je nutná velmi dobrá kompenzace

diabetu (O´neill, Allam, 2010, s. 16-23).

Při vedení anestezie je třeba pozornosti celého anesteziologického týmu. Obézní

pacienti mají často diabetes mellitus, dyslipidémie, srdeční onemocnění a hypertenzi.

Metabolicky aktivní tuková tkáň zvyšuje produkci oxidu uhličitého a zvyšuje nároky

organismu na kyslík. Preoxygenace pacienta před uvedením do celkové anestezie a před

zajištěním dýchacích cest snižuje riziko vzniku atelektáz. Farmakologické vedení anestezie

může být ovlivněno změněnou distribucí anestetik v tukové tkáni. Také monitorování

vitálních funkcí je ztíženo. Měření krevního tlaku, elektrokardiogram, i hodnota saturace

nemusí odpovídat skutečnosti (Domi, Laho, 2012, s. 758-765). Anatomické změny žaludku

22

vyžadují zvýšenou pozornost. Zvětšený objem žaludku, který bývá u obézních pacientů

pravidlem, je rizikovým faktorem pro aspiraci žaludečního obsahu. Je nezbytné ověřit lačnění,

nebo dle indikace lékaře zavést i nasogastrickou sondu na odvedení odpadu. Využívá se též

medikace, která snižuje kyselost žaludečních šťáv a působí tak preventivně před vznikem

těžké aspirační pneumonie, která může být pro polymorbidního obézního pacienta fatální

(O´neill, Allam, 2010, s. 16-23). Extubace pacienta má probíhat až při plném vědomí

pacienta. Obézní jedinci jsou náchylní k respirační insuficienci, a při extubování pacienta,

který ještě není plně při vědomí, dochází často k nutnosti reintubace. Ihned zahájená dechová

fyzioterapie je významným krokem k prevenci atelektáz a hypoxie pacienta. Pacienta

vyzveme, aby si odkašlal, a zhluboka dýchal. Důležitou součástí pooperační péče o dýchací

systém je terapie bolesti (Domi, Laho, 2012, s. 758-765; Mulligan et al., 2009, s 895-900;

Harrington, 2006, s. 357-363).

V pooperačním období je nutné monitorovat fyziologické funkce, a všechny odchylky

od normálu hlásit lékaři. Tachykardie může znamenat vážné ohrožení pacienta, například

dehydrataci nebo krvácení. Závažnou komplikací bariatrických operací, která se zpočátku

projevuje tachykardií, je únik tekutiny z anastomózy do dutiny břišní, kde následně vzniká

infekce. Toto je nejčastější příčina úmrtí po bariatrické operaci. Častou pooperační

komplikací je také zhoršené hojení či dehiscence rány. Vysoká vrstva podkožního tuku, která

je špatně cévně zásobená má tendence k rozpadu rány. U obézních pacientů je také vyšší

riziko znehodnocení převazu, a tím vzrůstá riziko infekce v ráně i horšího hojení (Huttunen,

Karppelin, Syrjanen, 2013, s. 8-16; Harrington, 2006, s. 357-363). Několik provedených

studií zaznamenalo, že obezita je také rizikovým faktorem pro vznik pooperační infekce.

Rizika vznikají jak v souvislosti s pacientem, tak v souvislosti s postupem operace. Současně

se prodlužuje doba hospitalizace a zvyšuje riziko reoperace (Huttunen, Karppelin, Syrjanen,

2013, s. 8-16).

Důležitou součástí péče o hospitalizované obézní pacienty je prevence žilní trombózy.

Tato prevence je důležitá u všech nemocných, ať už podstupují operační výkon či nikoliv, ale

právě obezita a podstoupení operace je považováno za rizikový faktor rozvoje trombózy.

Dalšími faktory, které zvyšují riziko, jsou věk nad 50 let, maligní onemocnění, kouření,

komplikace po operaci, genetická predispozice a prodělaná trombóza v minulosti. Prevence

zahrnuje podávání antikoagulancií, kompresivní pomůcky - bandáže nebo elastické punčochy,

a časnou mobilizaci. Patofyziologie vzniku žilní trombózy je poměrně složitá, ale u pacientů

s obezitou, kteří trpí metabolickým syndromem, se z viscerálního tuku uvolňují látky

způsobující chronický zánět organismu a riziko vzniku se zvyšuje (Mulligan et al., 2009,

23

s 895-900; Maiocco et al., 2008, s. 279-284; Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27). Pro

pacienty, kteří už v anamnéze mají plicní embolii či žilní trombózu, se doporučuje zvážit

implantace kaválního filtru (Mulligan et al., 2009, s 895-900). Léky podávané subkutánně,

jako heparin nebo nízkomolekulární heparin, nemusí mít terapeutický účinek, vzhledem ke

sníženému prokrvení tkáně a velké vrstvě podkožního tuku (Charlebois, Wilmoth, 2004, s.

19-27; Hahler, 2002, 85-90).

Názory na podávání různých typů antikoagulancií a forem podávání se různí. Existuje

více studií na toto téma, a jejich výsledky nejsou jednotné. Záleží také na přidružených

onemocněních pacienta. Doporučuje se proto kontrola pacientů. Při hodnocení míry účinnosti

antikoagulancií se ukazuje, že odběr krve, hodnotící aktivovaný parciální tromboplastinový

čas (aPTT), může být vlivem obezity a pochodů v těle obézního pacienta, poměrně nepřesný.

Jako lepší varianta se zdá vyšetřování anti-faktoru Xa. (Maiocco et al., 2008, s. 279-284;

Hahler, 2002, 85-90; Charlebois, Wilmoth, 2004, s. 19-27)

Další studie ukazují, že rehabilitace a mobilizace, při současném použití

kompresivních punčoch či bandáží, je více účinná, než klid na lůžku, bez současného zvýšení

rizika plicní embolie. Rehabilitace obézních pacientů je však velice náročná. Snížená svalová

síla, zrychlený katabolismus, a nadměrná hmotnost pacienta mají za následek zvýšené riziko

pádů. Je nezbytné zapojit všechen ošetřující personál do snahy zlepšit fyzický stav pacienta

(Maiocco et al., 2008, s. 279-284).

24

3.8 Gynekologie a porodnictví

Vzhledem k celosvětově rostoucí epidemii obezity, je jasné, že se obezita nevyhýbá

ani mladším ženám, které plánují otěhotnět. Obezita způsobuje v těhotenství mnoho rizik,

které ohrožují matku i plod. Zvyšuje se riziko gestační hypertenze i diabetu, anemie,

preeklampsie, předčasného porodu a císařského řezu (Machado, 2012, s. 13-18). Morbidní

obezita znemožňuje kvalitní záznam externího kardiotokogramu. Srdeční ozvy dítěte nemusí

být prokazatelné. Často je třeba využít interní fetální monitor (Thomas, Lee-Fong, 2011, s.

20-25).

Je zatím jen málo studií o tom, zda je pro morbidně obézní rodičku lepší normální

vaginální porod nebo plánovaný císařský řez. Ale Machadová (2012, s. 13-18) ve své práci

uvádí, že neplánovaný císařský řez se provádí u 42–50 % morbidně obézních rodiček,

v porovnání s 9 % kontrolní skupině neobézních žen.

U vedení císařského řezu se projevují všechny negativa jako u jiných operací. Většina

úmrtí, která nastanou v souvislosti s porodem u morbidně obézních žen, souvisí

s komplikacemi při celkové anestezii. Nejčastějším problémem je obtížná intubace a aspirace.

Kvůli těmto problémům je optimálním řešením epidurální anestezie. Je třeba zajistit i

odpovídající vybavení operačního sálu.

Vedení kožních řezů s sebou nese rizika v podobě zvýšeného rizika infekce. Pokud má

pacientka na břiše převislou vrstvu podkožního tuku, pod kterou je třeba řez vést, panují

obavy, že v teplém, vlhkém prostředí se budou zvýšeně množit mikroorganismy, způsobovat

infekci a bránit hojení. Vertikální řez se proto jeví jako výhodnější alternativa pro morbidně

obézní pacientky, nese s sebou však také negativa. Je dáván do souvislosti s větší pooperační

bolestí, zvýšeným výskytem atelektázy, a s dehiscencí. Také vertikální řez na děloze je

faktorem zvyšujícím riziko v dalších těhotenstvích. Vyšší jsou také krevní ztráty. Zvyšuje se

riziko infekce močových cest a inkontinence. Na všechny tyto problémy by měl být personál

připraven.

U dítěte roste riziko vrozených vývojových vad. Optimálně by žena měla snížit svou

váhu před otěhotněním. Ženy, které snížily svou váhu mezi dvěma těhotenstvími alespoň o

4,5 kilogramu, snížily zároveň i riziko gestačního diabetu o téměř 40% (Machado, 2012, s.

13-18).

25

Pokud se žena rozhodne řešit svou obezitu pomocí bariatrické operace, je nezbytné

počkat mezi operací a otěhotněním alespoň 18–24 měsíců. Hubnutím se v organismu mění

hladiny hormonů, které regulují reprodukční funkce (Mulligan et al., 2009, s. 895-900).

Nejen pro těhotné ženy však může být obezita problémem. Přestože u obézních žen je

větší riziko vzniku gynekologických nádorů, právě tyto ženy se k vyšetření dostavují mnohem

méně, než ženy s normální váhou. Jako překážky při vyšetření přitom uvádějí neuctivé

zacházení od zdravotníků, nevyžádané rady ohledně snižování váhy, i zdravotnické pomůcky,

které nejsou dostatečně uzpůsobeny pro obézní pacientky (Amy et al., 2005, s. 147-155).

Nejen gynekologické nádory jsou však doménou obézních žen. Výskyt endometriózy

je u morbidně obézních žen téměř třikrát vyšší, než u žen s normální hmotností, pooperačně

vzniklá endometrióza se projeví u 32,6 % obézních žen. U žen, které nejsou obézní, se

pooperačně endometrióza projeví pouze u 4,9 % pacientek (Machado, 2012, s. 13-18).

26

3.9 Neodkladná, primární, následná péče

Odlišnosti morbidně obézních pacientů, které vznikají právě v souvislosti s jejich

obezitou, jsou příčinou problémů, které mohou vzniknout při všech typech zdravotnické péče.

Jak uvádějí Kam a Taylor (2010, s. 316-323) ve své studii, ještě před přijetím pacienta do

zdravotnického zařízení, a při zahájení neodkladné péče, se začínají objevovat problémy,

související s manipulací a převozem. Pro lékaře je obtížné jejich vyšetření, ať už fyzikální

nebo přístrojové. Diagnostika je ztížena neproveditelnými zobrazovacími vyšetřeními. Pro

zdravotní sestry je obtížné přemístění pacienta a jeho uložení. Problémem je dostupnost

pomůcek, od převozových vozíků, lůžek, sanitárního vybavení, nemocničního oděvu, až po

prodloužené verze jehel, kanyl, chirurgických nástrojů a dalších. Všechny tyto aspekty mohou

zhoršit situaci pacienta při poskytování neodkladné péče.

Problémem je i péče o zesnulého klienta. Péče o tělo a převoz může být velmi

nedůstojný, pokud k tomu nejsou k dispozici adekvátní pomůcky (Nunes, Cowley, Legget,

2011, s. 477-483).

Naštěstí pro pacienty, kteří trpí morbidní obezitou, se ukazuje, že právě obezita může

mít jistý protektivní vliv při závažných stavech. Výsledky studií poukazují, že mortalita těchto

pacientů ve střednědobém až dlouhodobém výhledu klesá. Doba hospitalizace se však

výrazně prodlužuje (Lewandowski K., Lewandowski M., 2011, s. 95-108; Jamadarkhana,

Mallick, Bodenham, 2014, s. 73-78; Huschak, Busch, Kaisers, 2013, s. 247-260).

Také potřeba domácí péče nebo rehabilitace se po propuštění z nemocnice zvyšuje

(Zhang, Temkin-Greener, 2013, s. 567-581).

Problémy, které se objevují při pobytu morbidně nemocného klienta v domovech

s pečovatelskou službou, jsou podobné jako při hospitalizaci. Chybí vybavení potřebné k péči

o tyto klienty, a samozřejmě je zapotřebí i více personálu (Bradway et al., 2008, s. 1528-

1535). Studie zaměřená na domácí péči naznačila, že kromě vybavení, je výrazným

problémem i nedostatek motivace klienta a podpora rodiny a okolí (Hahler, 2002, s. 85-90).

Za nedostatek motivace si však mnohdy můžeme jako zdravotníci sami. Zdravotní

sestry hrají důležitou roli při poskytování péče a v podpoře obézních pacientů, ale do jejich

postoje se často reflektují všechny obtíže, které se v souvislosti s pečováním o obézního

pacienta objevují (Brown, 2006, s. 221-232). Ukazuje se, že čím má zdravotník k dispozici

méně vhodných pomůcek, tím je jeho postoj k obéznímu pacientovi horší (Camden, Brannan,

Davis, 2008, s. 189-196). Klíčovým prvkem, který pomáhá vybudovat vztahy mezi

27

zdravotníkem a pacientem, je samozřejmě komunikace. Obézní pacienti si také velmi často

stěžují, že se k nim personál nechová vhodně, a ocitají se v řadě nedůstojných situací

(Thomas, Lee-Fong, 2011, s. 20-25).

Péče o pacienty začíná na úrovni primární péče. Sestry i lékaři na této úrovni si

uvědomují, že právě na nich spočívá velká zodpovědnost za pomoc těmto pacientům, na

druhou stranu se však také domnívají, že největší část zodpovědnosti nesou sami pacienti.

Snaží se motivovat pacienta k návštěvě specialisty. Faktory, které vedou sestry a lékaře

primární péče k tomu, aby přenechali péči o obézní pacienty specialistům, jsou zejména

nedostatek času na rozhovor a pocit nedostatečné kvalifikace (Hansson et al., 2011, s. 7-16).

Jednou z možností je, podle studie provedené ve Velké Británii, redukce hmotnosti podle

návodu specialisty, který klientovi radí interaktivně pomocí webových stránek, se současnou

kontrolou primární sestrou, případně lékařem. To může být řešením pro pacienty, pro které je

osobní poradenství specialisty příliš nákladné (Yardley et al., 2014, s. 67-76).

28

4 Vzdělávání zdravotníků

Od pravěku byla obezita a nadváha chápána jako známka dobré prosperity a vysokého

společenského postavení člověka. Dnes je situace jiná. Obézním jedincům se přisuzují

negativní vlastnosti. V ilustracích, reklamách a fotografiích jsou znázorněním neschopných

lidí, často s nízkou inteligencí. Obraz obézních jedinců ve společnosti se zhoršuje, dochází

k jejich stigmatizaci, a diskriminaci v zaměstnání, ve vzdělání, i ve zdravotnictví.

K charakteristice tvořené médii se pak mohou připojit ještě další problémy, kterými pacienti

trpí, jako je nespavost, inkontinence nebo kožní problémy, které nemocného ještě více

vyčleňují ze společnosti. Lidé trpící obezitou pak často spadnou do bludného kruhu hubnutí,

depresí a následného přejídání se, a jejich stav se zhoršuje (Brown, Wimpenny, 2011, s. 9-18;

Lewandowski K., Lewandowski M., 2011, s. 95-108).

Bohužel i zdravotničtí pracovníci jsou ve velké míře ovlivněni těmito

charakteristikami a předsudky. Za obézním pacientem si ihned představí obtíže při

poskytování ošetřovatelské péče, při transportu a manipulaci, delší dobu hospitalizace a často

i finanční náklady, které bývají vyšší (Brown, 2006, s. 221-232). Přitom právě zdravotničtí

pracovníci jsou ve vhodné pozici, aby mohli obézním lidem pomoci. Ačkoliv nemají

kvalifikaci, která by je opravňovala podávat pacientům rady ohledně výživy, mohou působit

jako katalyzátor změn v pacientově životě.

Sestry na úrovni primární péče mohou pacienta podporovat v jeho úsilí snížit svou

hmotnost, a pokud si všimnou, že pacientovi se nedaří, mohou mu pomoci nalézt ztracenou

motivaci. Také mohou usměrnit někdy nerealistická očekávání pacienta. Stanovení nižších,

dílčích cílů, kterých pacient opravdu dosáhne, je z dlouhodobého hlediska pro pacienta

vhodnější. Pokud jsou nároky pacienta přehnané a cílů v určitém období nedosáhne, může

ztratit motivaci (Hansson et al., 2011, s. 7-16; Brown, Wimpenny, 2011, s. 9-18; Lee,

Calamaro, 2012, s. 127-131).

Problémem v navazování dobrých vztahů mezi zdravotníky a pacientem však můžou

být právě předsudky, které zdravotníci vůči nim mají. Pokud pacient vnímá, že v něm

zdravotník vidí problém, proces budování vztahů se naruší. Stačí i maličkosti, například

netaktní hodnocení váhy, nebo upozornění na váhový limit zdravotnické pomůcky (Thomas,

Lee-Fong, 2011, s. 20-25).

Úroveň znalostí a snaha o porozumění od zdravotnických pracovníků mohou tento

bludný kruh pomoci překročit. K tomu je zapotřebí i pozitivního profesního postoje a

29

nezbytné je pochopení pacienta. Je zřejmé, že péče o obézního pacienta je v mnoha ohledech

náročnější, než o pacienta s normální váhou, ale zdravotníci by se měli vyhnout kategorickým

soudům a negativismu, který brání budování důvěry (Poon, Tarrant, 2009, s. 2355-2365). Lee

a Calamarová (2012) ve své práci uvedli, že zdravotníci, kteří mají sami problémy s nadváhou

či obezitou, jsou k těmto pacientům shovívavější, než sestry s normální hmotností. Také se

ukazuje, že muži mají více pozitivní přístup než zdravotníci ženského pohlaví. Aby však

zdravotník mohl své postoje zlepšit, musí nejdříve své jednání identifikovat a pochopit (Lee,

Calamaro, 2012, s. 127-131). Proto je důležité zaměřit se na vzdělávání zdravotnických

pracovníků, nejen těch, kteří již své povolání vykonávají, ale hlavně těch, kteří se na něj

teprve připravují.

Vysoké procento obézních pacientů, jejichž počet neustále narůstá, přimělo

Americkou lékařskou společnost v roce 2013 uznat obezitu jako samostatné onemocnění. Je

důležité, aby sestry porozuměli vlivu obezity na organismus člověka. Své poznatky a

vědomosti pak mohou cíleně integrovat do postupů při péči o obézní pacienty (Mangold,

Markiewicz, 2014, s. 476-484). Roggeová a Merrillová ve své práci zdůrazňují, že vzdělávání

sester o obezitě by mělo být pro lektory prioritou (Rogge, Merrill, 2013, s. 320-328). Výzkum

prováděný mezi studenty ošetřovatelství na univerzitě v Manchesteru ukázal, že studenti si

uvědomují nedostatek informací, které by mohli využít v péči o obézní pacienty. Ačkoli

vnímali nárůst odpovědnosti, která na ně byla kladena, například zapojení do pomoci se

změnou životního stylu pacienta, byli na pochybách, zda mají dostatečnou erudici a

komunikační schopnosti, aby dokázali pacientovi adekvátně pomoci. Chyběl jim i praktický

nácvik ošetřovatelské péče (Keyworth et al., 2013, s. 481-485).

Roggeová a Merrillová provedly na fakultách ošetřovatelství ve Spojených státech

amerických výzkum, jehož účelem bylo zjistit obsah výuky vzhledem k potřebám obézních

pacientů. Z výsledků vyplynulo, že většina fakult poskytuje informace o obezitě pouze při

přednáškách zaměřených primárně na jiné téma. Chybí výukový materiál, který by

prezentoval obezitu jako samostatné onemocnění. Studenti nemají dostatečné informace o

patofyziologii obezity, ani o postupech při ošetřovatelské péči (Rogge, Merrill, 2013, s. 320-

328).

Na státní univerzitě v Arizoně se rozhodli jít cestou simulace ošetřovatelské péče o

obézní pacienty. Důraz byl kladen na bezpečné a empatické ošetřování, holistický přístup a

komunikaci. Program výuky byl tvořen metodami praxe založené na důkazech. Obsah výuky

byl obohacen o témata zaměřená na komplikace obezity. Studentům byly podávány i

informace o poradenství při redukci váhy, o výživě a pohybovém režimu. Studenti se učili

30

rozpoznávat ošetřovatelské diagnózy a plánovat ošetřovatelskou péči s ohledem na potřeby

obézního pacienta. Část výuky byla zaměřená na ošetřování pacienta, který podstupuje

bariatrickou operaci. Studentům byly poskytnuty informace o předoperační péči, vyšetřeních,

operačních postupech, zajištění dýchacích cest a žilního přístupu, pooperační péči včetně

hodnocení fyziologických funkcí. Taktéž se dozvěděli o specificích výživy po podstoupené

bariatrické operaci. Studenti, kteří absolvovali tento kurz zaměřený na péči o obézní pacienty,

uvedli, že se cítí kompetentnější k poskytování péče i informací pacientům (Mangold,

Markiewicz, 2014, s. 476-484).

31

5 Shrnutí teoretických východisek

Cílem bakalářské práce bylo najít relevantní informace, které by poskytly vodítko jak

zlepšit ošetřovatelskou péči o obézní a morbidně obézní pacienty. Problematika obezity je

nesmírně široká a zasahuje do všech aspektů péče o pacienty.

Prvním cílem bylo dohledat poznatky o postupech v ošetřovatelské péči. Mnoho

autorů se shoduje na tom, že vzhledem k rostoucímu počtu pacientů, kteří trpí obezitou, je

zapotřebí se této problematice v budoucnu daleko více věnovat (Lewandowski K.,

Lewandowski M., 2011; Poon, Tarrant, 2009; Mulligan et al., 2009; McGinley, Bunke, Davis,

2008; Hahler, 2002). Autoři se také shodují v tom, že péče o tyto pacienty je v mnoha

ohledech náročnější (Domi, Laho, 2012; Kam, Taylor, 2010; Charlebois, Wilmoth, 2004;

Beeny, 2013). Autoři (Phillips, 2013; McGinley, Bunke, Davis, 2008; Vecchia, 2014;

Randall, Pories, Lucas, 2010; Rose et al., 2010; Nunes, Cowley, Legget, 2011) upozorňují na

důležitost bezpečné péče a manipulace s pacientem.

Důraz na bezpečnou péči se ve zdravotnických zařízeních stává prioritou, podle

statistik pádů a jiných nežádoucích událostí se hodnotí kvalita těchto zařízení. Nunes, Cowley

a Legget (2011); Rose et al. (2010); Vecchia (2014); a McGinley, Bunke a Davis (2008) se

shodují, že problémem je zejména ruční manipulace s pacientem, kdy dochází kromě újmy

pacienta i ke zranění zdravotníků. Také vidí problém v nedostatečné komunikaci a shodují se

na tom, že vhodná komunikace snižuje riziko nežádoucích událostí. McGinley, Bunke a Davis

(2008) dále kladou důraz na školení zaměstnanců. Další autoři se přiklánějí k názoru, že

důležitým prvkem v bezpečné péči o obézního pacienta je dostatek personálu (Thomas, Lee-

Fong, 2011; Rose et al., 2010). Autoři (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014) se také

zabývají vybavením nemocnic a ambulancí. Nevhodný typ lůžka nebo sedačky může být

příčinou pádu nebo úrazu pacienta. Nosnost zařízení musí být jasně označena a personál

poučen a vyškolen v používání dostupných pomůcek. Autorky Thomasová a Lee-Fongová

(2011) ale podotýkají, že umístění označení nosnosti pomůcky tak, aby bylo viditelné pro

návštěvy nebo pacienta, může způsobit pocity studu a zahanbení.

Shoda panuje i v názorech na postupy při vyšetřování pacienta. Autoři vidí obtíže při

odběrech krve, zavádění centrálních i periferních žilních katetrů, měření krevního tlaku,

elektrokardiogramu i radiodiagnostických metodách (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham,

2014; Hahler, 2002; Charlebois, Wilmoth, 2004; Bajwa S. J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012).

32

Jedním z nejtěžších úkolů, se kterými se mohou zdravotničtí pracovníci setkat, je péče

o obézního či morbidně obézního pacienta s respirační insuficiencí. Zajištění dýchacích cest

považuje za problém mnoho autorů (Jamadarkhana, Mallick, Bodenham, 2014; Lewandowski

K., Lewandowski M., 2011; Bajwa S. J., Sehgal, Bajwa S. K., 2012; Beeny, 2013; Charlebois,

Wilmoth, 2004; Hahler, 2002). Tito autoři se zabývají jak obtížným zajištěním dýchacích

cest, obtížnou ventilací, a většina se shoduje na tom, že odpojování od umělé plicní ventilace

je u těchto pacientů velmi náročný proces, který mnohdy končí neúspěchem. V souvislosti

s fyziologií respiračního sytému dále poukazují na to, jak je důležitá poloha pacienta. Rizika

se zmenšují při poloze v polosedě, při poloze vleže hrozí respirační selhání i srdeční zástava.

Autoři Hahler (2002); a Jamadarkhana, Mallick a Bodenham (2014) kladou důraz na pečlivé

monitorování bolesti a její léčbu. Upozorňují, že pacient trpící bolestí se snaží minimalizovat

pohyb a tím i dechovou aktivitu, klesají dechové objemy a velmi rychle se může rozvinout

respirační selhání.

Studie prováděná u starších hospitalizovaných nemocných prokázala, že pacienti

s morbidní obezitou mají vyšší riziko vzniku dekubitů, než pacienti s normálním BMI

(Compher et al., 2007). Péčí o pokožku se však zabývá více autorů (Jamadarkhana, Mallick,

Bodenham, 2014; Harrington, 2006; Hahler, 2002; Charlebois, Wilmoth, 2004). Podotýkají

například, že v kožních záhybech pacientů je zvýšené riziko vzniku kvasinkových infekcí.

Huttunen, Karpelin a Syrjanen (2013) si všímají skutečnosti, že u morbidně obézních pacientů

je vyšší riziko znehodnocení převazu, než u neobézních pacientů. To má význam zvláště u

převazů operačních ran, nebo u převazu žilních katetrů, kde následně vzniká riziko rozvoje

kanylové sepse.

Rovněž úroveň výživy je téma, které je řešeno mnoha odborníky. Hahler (2002)

doporučuje nutriční screening u všech hospitalizovaných nemocných. Huschak, Busch a

Kaisers (2013) si všímají, že energetické rezervy obézních nemocných nemohou být využity

v období stresu organismu například po operacích, kdy dochází ke zvýšenému katabolismu.

Kriticky nemocní jsou náchylní k rozvoji faktické podvýživy, i když mají nadměrnou

hmotnost. Na důležitosti vhodné výživy se shodují autoři Jamadarkhana, Mallick a Bodenham

(2014); Hahler (2002); a Harrington (2006). Další samostatnou kapitolou je výživa u

bariatrických pacientů, kteří podstoupili operační zmenšení žaludku. Autorky Grindel M. E. a

Grindel C. G. (2006) popisují doporučené stravování po těchto operacích. Upozorňují na

riziko nedostatku vitamínů, zejména v bezprostředním období po operaci. Toho si všímají i

Mulligan et al. (2009). Harringtonová (2006) dále upozorňuje, že ani bariatrická operace

nemusí obéznímu pacientovi zaručit markantní úbytek na váze, pokud nedodržuje stanovený

33

nutriční režim. Názory na kontrolu glykemií se různí. Charlebois a Wilmoth (2004) ve své

práci uvádějí nutnost intenzivnější kontroly hladiny krevního cukru, zatímco Bajwa S. J.,

Sehgal a Bajwa S. K. (2012) jsou přesvědčeni, že stabilní mírně zvýšené hladiny krevního

cukru jsou prospěšnější než kolísání hladiny při snaze o její intenzivní snižování.

Erstad et al. (2004) uvádějí, že neexistuje dostatečné množství studií, které by

zkoumaly změněnou farmakokinetiku pro morbidně obézní pacienty. Léky podané enterální,

intramuskulární nebo subkutánní cestou mohou mít odlišnou dobu vstřebávání nebo působení,

oproti jedincům s normálním BMI. Hahler (2002) považuje intramuskulární a subkutánní

podávání léčiv za problematické. Intramuskulární podání je třeba provést delší jehlou, jinak se

lék dostane pouze do špatně cévně zásobené tukové tkáně, odkud se špatně vstřebává. Totéž

platí i pro subkutánní podání. Upozorňuje také na to, že u bariatrických pacientů se po operaci

žaludku mění pH a tím též vstřebávání léků. Je proto potřeba kontroly pacienta a titrace

dávky.

Obézní pacienti podstupují bariatrické operace k řešení jejich obezity, nebo mohou

samozřejmě potřebovat i operační výkon z jiných důvodů. Mulligan et al. (2009) se zabývají

ve své práci celým průběhem bariatrické operace. Zdůrazňují posouzení a identifikaci

jednotlivých potřeb pacienta sestrou. Dále se soustředí na bezpečnost pacienta a na prevenci

komplikací v pooperačním průběhu. Připomínají význam časné mobilizace jako prevence

trombembolické choroby a u pacientů s pozitivní anamnézou doporučují předoperační zvážení

implantace kaválního filtru. Všímají si i důležitosti prevence pooperační dechové tísně,

doporučují odkašlávání, a hluboké dýchání, stejně jako uvedla ve své práci Harringtonová

(2006). Hlubokou žilní trombózou se ve své práci zabývají i Maioccoová et al. (2008).

Poukazují na výsledky studie, kde pacienti s časnou mobilizací při využití některé

z kompresivních pomůcek, měli menší riziko rozvoje trombózy. Naopak pacienti, kteří byli

v klidu na lůžku, měli riziko vyšší.

U mladších obézních žen je velmi závažná problematika těhotenství. Machadová

(2012) se ve své práci zaměřuje na specifika těhotenství a porodu u morbidně obézních žen.

Zdůrazňuje, že skoro polovina (47,4 %) morbidně obézních žen, které neměly indikaci

k operačnímu porodu a hodlaly rodit přirozeně, musí rodit císařským řezem. K tomu se

samozřejmě pojí všechny specifika, která nalézáme u jiných operací, jako je náležité vybavení

přizpůsobené nadměrné hmotnosti rodičky, problémy s monitorací, obtížné zajištění

dýchacích cest a anestezie, i pooperační komplikace. Amy et al. (2005) se ve své práci

zaměřují hlavně na faktory ovlivňující preventivní gynekologickou péči u morbidně obézních

pacientek. Výsledkem jejich šetření bylo, že ačkoliv mají obézní ženy vyšší riziko vzniku

34

gynekologických nádorů i některých nenádorových chorob, dostavují se k vyšetření méně

často. Dle jejich šetření je to způsobeno hlavně prostředím a pomůckami, které nejsou

přizpůsobené jejich tělesné konstituci a také přístupem zdravotnického personálu.

Potížemi při neodkladné péči a přijetí nemocného se zabývají Kam a Taylor (2010).

Zaznamenali obtíže při různých výkonech, jako jsou odběry krve nebo vyšetřování pacienta.

Také vyhodnotili, že obtíže stoupají při nedostatečném nebo chybějícím vybavení, a při

nedostatečném vzdělání personálu.

Výsledky různých studií, které citovali autoři Lewandowski K. a Lewandowski M.

(2011); Huschak, Busch a Kaisers (2013); Jamadarkhana, Mallick a Bodenham (2014) se

shodují v tom, že přes všechny negativa obezity se zdá, že u pacientů v kritickém stavu má

obezita jistý protektivní faktor, neboť mortalita těchto pacientů není výrazně vyšší, než

pacientů s normálním BMI. Zároveň se však shodují v tom, že doba hospitalizace i

rekonvalescence je u těchto pacientů delší.

Druhým cílem bylo předložit poznatky o vzdělávání zdravotnických pracovníků

v zahraničí v souvislosti s obezitou a morbidní obezitou. Mnoho autorů dává právě na

vzdělání zdravotnických pracovníků v této oblasti velký důraz (Rogge, Merrill, 2013;

Mangold, Markiewicz, 2014; Keyworth et al., 2013). Obezitu je třeba chápat jako samostatné

onemocnění, které má svá specifika, a podle toho i studentům poskytnout informace o jejím

působení na jednotlivé soustavy v lidském organismu. I studenti sami vnímají nedostatek

informací (Mangold, Markiewicz, 2014; Keyworth et al., 2013). Autoři Hansson et al. (2011);

Brown a Wimpenny (2011); a Lee a Calamarová (2012) se shodují, že důležitou součástí

pomoci těmto pacientům je jejich podpora a motivace. Navazování vztahů mezi zdravotníky a

pacienty, a ovlivnění předsudky si všímají Lewandowski K. a Lewandowski M. (2011);

Brown a Wimpenny (2011); Brown (2006).

35

6 Závěr

Toto téma jsem si pro svou bakalářskou práci vybrala, jelikož se s pacienty s obezitou

setkávám při svém povolání zdravotní sestry velmi často. Stále častěji se také setkávám

s pacienty, kteří mají morbidní obezitu. Péče o ně je v mnoha ohledech náročnější a já jsem

pociťovala nedostatek informací, jak o tyto pacienty správně pečovat.

Cílem práce bylo zjistit a předložit specifika ošetřovatelské péče o obézní pacienty, a

nastínit poznatky, o které se opírá vzdělávání zdravotníků v zahraničí, v souvislosti s těmito

pacienty. Vypracování práce za 41 zahraničních zdrojů mi umožnilo nové pohledy na tuto

problematiku.

Obezita je komplexní problém, který zasahuje do všech oblastí pacientova života.

Ovlivňuje jeho zdraví, pohodu i vztahy. Při ošetřovatelské péči je nezbytné mít znalosti o

odlišnostech při péči o tyto pacienty a respektovat je, abychom předešli poškození pacienta. Je

třeba si uvědomit, že nepromyšlená péče bez znalostí těchto specifik, může pacienta ohrozit i

na životě. Při psaní této práce jsem občas narazila i na témata, která jsou mimo kompetence

všeobecné sestry. Vždy to však byly informace, o kterých si myslím, že jsou nezbytné pro

pochopení problému obezity a péče o pacienty s obezitou.

Další důležitou složkou péče o tyto pacienty je přístup zdravotníků k nim. Pacienti se

setkávají s předsudky a odsouzením ze strany zdravotníků, což znesnadňuje navazování

vztahů a spolupráci. Jako řešení se jeví důraz na vzdělávání zdravotníků. Domnívám se, že

pouze vzdělání a informovanost mohou zabránit předsudkům a negativnímu vnímaní ze strany

zdravotníků. Také bych chtěla zdůraznit rostoucí potřebu pomůcek a vybavení, které by byly

přizpůsobeny i pro velmi obézní pacienty, protože vzdělání i snaha zdravotníků o poskytnutí

kvalitní péče mohou přijít vniveč, pakliže nejsou k dispozici odpovídající pomůcky.

Informace obsažené v této bakalářské práci by mohly posloužit jako základní vodítko

pro studenty ošetřovatelství i pro sestry, které již pracují. Obsahuje informace, které jsou

nezbytné pro vykonávání ošetřovatelské péče, a mohla by podnítit i snahu o získávání dalších

informací v této oblasti.

36

7 Referenční seznam

AKRIDGE, Jeannie. Super-sized equipment supports bariatric needs. Healthcare Purchasing

News[online]. 2008, roč. 32, č. 1, s. 20-24 [cit. 2015-02-20]. Dostupné

z:http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=0e590385-4693-4940-8c4f-

ec40baa4e991%40sessionmgr111&vid=1&hid=127

AMY, N. K., et al. Barriers to routine gynecological cancer screening for White and African-

American obese women. International Journal of Obesity [online]. 2005, roč. 30, č. 1, s. 147-

155 [cit. 2015-02-20]. DOI: 10.1038/sj.ijo.0803105. Dostupné

z: http://www.nature.com/doifinder/10.1038/sj.ijo.0803105

BAJWA, Sukhminder Jit Singh, Vishal SEHGAL a Sukhwinder Kaur BAJWA. Clinical and

critical care concerns in severely ill obese patient. Indian Journal Of Endocrinology And

Metabolism [online]. 2012, roč. 16, č. 5, s. 740-748 [cit. 2015-02-20]. DOI: 10.4103/2230-

8210.100667. Dostupné z:http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=24683fda-

6f4f-4e8e-b3c0-d5691a972c76%40sessionmgr4001&vid=4&hid=4208

BEENY, Miles. Intensive care: Management of the airway in intensive

care. Anaesthesia [online]. 2013, roč. 14, č. 10, s. 440-444 [cit. 2015-02-20]. DOI:

10.1016/j.mpaic.2013.07.012. Dostupné z:http://ac.els-cdn.com/S1472029913002099/1-s2.0-

S1472029913002099-main.pdf?_tid=51d381b0-b8f5-11e4-9559-

00000aacb361&acdnat=1424432630_fbce50f4efc26dcc225073a346f0ff27

BRADWAY, Christine, et al. Obesity in Nursing Homes: A Critical Review. Journal of the

American Geriatrics Society [online]. 2008, roč. 56, č. 8, s. 1528-1535 [cit. 2015-02-20].

DOI: 10.1111/j.1532-5415.2008.01821.x. Dostupné

z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=5d1f11a0-ca80-48c1-9d6d-

fefd63535377%40sessionmgr4004&vid=1&hid=4213

BROWN, Ian. Nurses’ attitudes towards adult patients who are obese: literature

review. Journal of Advanced Nursing [online]. 2006, roč. 53, č. 2, s. 221-232 [cit. 2015-03-

02]. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2006.03718.x. Dostupné

37

z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=0d7783f1-cc25-46b8-8361-

885e1ed12f72%40sessionmgr4005&vid=1&hid=4208

BROWN, Jenny a Peter WIMPENNY. Developing a holistic approach to obesity

management.International Journal of Nursing Practice [online]. 2011, roč. 17, č. 1, s. 9-18

[cit. 2015-03-02]. DOI: 10.1111/j.1440-172X.2010.01899.x. Dostupné

z:http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=120a33ad-cc08-4f54-98e6-

dcf101ef9f0d%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4208

CAMDEN, Susan Gallagher, Sandra BRANNAN a Pam DAVIS. Best Practices for Sensitive

Care and the Obese Patient: A Resource Guide to the Literature on Care of the Morbidly

Obese. Bariatric Nursing and Surgical Patient Care [online]. 2008, roč. 3, č. 3, s. 189-196

[cit. 2015-02-05]. DOI: 10.1089/bar.2008.9965. Dostupné

z:http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/bar.2008.9965

COMPHER, Charlene, et al. Obesity reduces the risk of pressure ulcers in elderly hospitalized

patients. The Journals Of Gerontology. Series A, Biological Sciences And Medical

Sciences [online]. 2007, roč. 62, č. 11, s. 1310-1312 [cit. 2015-02-20]. Dostupné

z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=107880eb-59e9-4a13-b4d3-

f26cea743306%40sessionmgr4003&vid=5&hid=4111

ČESKÁ OBEZITOLOGICKÁ SPOLEČNOST. Obezitologická pracoviště v ČR. Obesitas.cz

[online]. [cit. 2015-02-20]. Dostupné z: http://obesitas.cz/?pg=obezitologicka_pracoviste

DOMI, Rudin a Haki LAHO. Anesthetic challenges in the obese patient. Journal of

Anesthesia [online]. 2012, roč. 26, č. 5, s. 758-765 [cit. 2015-02-20]. DOI: 10.1007/s00540-

012-1408-4. Dostupné z:http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=bf972aeb-

ad49-45fc-ab7a-a90ea50eb063%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4213

ERSTAD, Brian L., et al. Dosing of medications in morbidly obese patients in the intensive

care unit setting: Evidence-Based Nursing Interventions. Intensive Care Medicine [online].

2004, roč. 30, č. 1, s. 18-32 [cit. 2015-02-05]. DOI: 10.1007/s00134-003-2059-6. Dostupné

z:http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/bar.2010.9910

38

Evropské výběrové šetření o zdraví v České republice EHIS 2008 [online]. Praha: Ústav

zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2011, 240, 32 p.[cit. 2015-04-11].

ISBN 80-728-0916-4. Dostupné z:http://www.uzis.cz/publikace/evropske-vyberove-setreni-

zdravi-ceske-republice-ehis-2008

GRINDEL, Mary E. a Cecelia Gatson GRINDEL. Nursing Care of the Person Having

Bariatric Surgery. MEDSURG Nursing [online]. 2006, roč. 15, č. 3, s. 129-146 [cit. 2015-02-

20]. Dostupné z:http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=0ac22c4e-87b1-

4b3d-9e8c-c236d378b6ff%40sessionmgr4004&vid=2&hid=4213

HAHLER, Barbara. Morbid obesity: a nursing care challenge. Medsurg nursing: official

journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses [online]. 2002, roč. 11, č. 2, 85 - 90 [cit.

2015-03-03]. Dostupné

z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=894d352d-0851-46fa-9cd5-

6c0a24671737%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4208

HANSSON, Lena M., et al. General practitioners' and district nurses' conceptions of the

encounter with obese patients in primary health care: The Role of the Clinical Nurse Leader in

Improving Care of the Obese Patient. BMC Family Practice [online]. 2011, roč. 12, č. 1, s. 7-

16[cit. 2015-02-05]. DOI: 10.1186/1471-2296-12-7. Dostupné

z:http://www.biomedcentral.com/1471-2296/12/7

HARRINGTON, Linda. Postoperative Care of Patients Undergoing Bariatric

Surgery. MEDSURG Nursing [online]. 2006, roč. 15, č. 6, s. 357-363 [cit. 2015-02-20].

Dostupné z:http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=d6664233-3405-4ef2-

8508-6a943c9c8dea%40sessionmgr4004&vid=1&hid=4213

HIGNETT, Sue a Paula GRIFFITHS. Manual handling risks in the bariatric (obese) patient

pathway in acute sector, community and ambulance care and treatment. Work [online]. 2009,

roč. 33, č. 2, s. 175-180 [cit. 2015-03-06]. DOI: 10.3233/WOR-2009-0864. Dostupné

z: http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=c0786710-7b15-4b13-ab64-

eb542f0a0e78%40sessionmgr111&vid=1&hid=127

39

HUSCHAK, Gerald, Thilo BUSCH a Udo X. KAISERS. 14: Obesity in anesthesia and

intensive care.Best Practice [online]. 2013, roč. 27, č. 2, s. 247-260 [cit. 2015-03-09]. DOI:

10.1016/j.beem.2013.02.001. Dostupné z: http://ac.els-cdn.com/S1521690X13000195/1-s2.0-

S1521690X13000195-main.pdf?_tid=879ebcda-c668-11e4-80ee-

00000aab0f6b&acdnat=1425911478_bc4427aaea420f2d2aa2a8b13c1203e3

HUTTUNEN, R., M. KARPPELIN a J. SYRJÄNEN. Review: Obesity and nosocomial

infections. Journal of Hospital Infection [online]. 2013, roč. 85, č. 1, s. 8-16 [cit. 2015-02-05].

DOI: 10.1016/j.jhin.2013.06.012. Dostupné

z:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195670113002399

CHARLEBOIS, Donna a Debbie WILMOTH. Critical Care of Patients With Obesity. Critical

Care Nurse [online]. 2004, roč. 24, č. 4, s. 19-29 [cit. 2015-02-20]. Dostupné

z:http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=1e18ef2e-9db9-4f2e-b4f2-

86f4afd566e2%40sessionmgr115&vid=11&hid=127

JAMADARKHANA, Sunil, Abhiram MALLICK a Andrew R. BODENHAM. Intensive care

management of morbidly obese patients. Continuing Education in Anaesthesia, Critical

Care [online]. 2014, roč. 14, č. 2, s. 73-78 [cit. 2015-02-20]. Dostupné

z: http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/14/2/73

KAM, Jeremy a David McD TAYLOR. Obesity significantly increases the difficulty of

patient management in the emergency department. Emergency Medicine Australasia [online].

2010, roč. 22, č. 4, s. 316-323 [cit. 2015-02-20]. DOI: 10.1111/j.1742-6723.2010.01307.x.

Dostupné z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=90bc12b4-18fd-4572-

80f0-f95fd1bdb2be%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4213

KEYWORTH, Chris, et al. Nursing students’ perceptions of obesity and behaviour change:

Implications for undergraduate nurse education. Nurse Education Today [online]. 2013, roč.

33, č. 5, s. 481-485 [cit. 2015-03-02]. DOI: 10.1016/j.nedt.2012.05.016. Dostupné

z: http://ac.els-cdn.com/S0260691712001463/1-s2.0-S0260691712001463-

main.pdf?_tid=ca605d66-c0e2-11e4-b748-

00000aab0f6c&acdnat=1425304282_4c17eb7ba4181816c4b96859b566ffc3

40

LEE, Seung-Ho a Christina CALAMARO. Nursing Bias and the Obese Patient: The Role of

the Clinical Nurse Leader in Improving Care of the Obese Patient. Bariatric Nursing and

Surgical Patient Care [online]. 2012, roč. 7, č. 3, s. 127-131 [cit. 2015-02-05]. DOI:

10.1089/bar.2012.9968. Dostupné

z: http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/bar.2012.9968

LEWANDOWSKI, Klaus a Monika LEWANDOWSKI. 9: Intensive care in the obese. Best

Practice [online]. 2011, roč. 25, č. 1, s. 95-108 [cit. 2015-02-20]. DOI:

10.1016/j.bpa.2010.12.003. Dostupné z:http://ac.els-cdn.com/S1521689610000935/1-s2.0-

S1521689610000935-main.pdf?_tid=eff188ac-b8f4-11e4-ba72-

00000aacb35e&acdnat=1424432466_f6acd52c91a6d42312aa357bd1416548

MACHADO, Lovina S. M. Cesarean Section in Morbidly Obese Parturients: Practical

Implications and Complications. North American Journal of Medical Sciences [online]. 2012,

roč. 4, č. 1, s. 13-18 [cit. 2015-02-20]. DOI: 10.4103/1947-2714.92895. Dostupné

z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=42a24faa-d22b-44e2-9684-

177439378c64%40sessionmgr4004&vid=1&hid=4213

MAIOCCO, Gina, et al. DVT Prevention for the Obese Patient: Evidence-Based Nursing

Interventions. Bariatric Nursing and Surgical Patient Care [online]. 2008, roč. 3, č. 4, s. 279-

284 [cit. 2015-02-05]. DOI: 10.1089/bar.2008.9947. Dostupné

z: http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/bar.2008.9947

MANGOLD, Kara a Katherine MARKIEWICZ. Review Article: Integrating an Obesity

Simulation into Baccalaureate Nursing Education. Clinical Simulation in Nursing [online].

2014, roč. 10, č. 9, s. 476-484 [cit. 2015-03-02]. DOI: 10.1016/j.ecns.2014.03.006. Dostupné

z: http://ac.els-cdn.com/S1876139914000668/1-s2.0-S1876139914000668-

main.pdf?_tid=a9e13616-c0e0-11e4-8e2b-

00000aacb35d&acdnat=1425303368_8e0b07953fdb7c1cca06831afe149c90

MCFARLANE, Jennifer. Ask the Experts. Blood Pressure Measurement in Obese

Patients. Critical Care Nurse [online]. 2012, roč. 32, č. 6, s. 70-73 [cit. 2015-02-04]. DOI:

10.4037/ccn2012489. Dostupné

41

z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=d281a3f2-412c-474a-8d6d-

f01202f8df19%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4111

MCGINLEY, Laurie D., JoAnn BUNKE a Pam DAVIS. Best Practices for Safe Handling of

the Morbidly Obese Patient: A Resource Guide to the Literature on Care of the Morbidly

Obese. Bariatric Nursing and Surgical Patient Care [online]. 2008, roč. 3, č. 4, s. 255-260

[cit. 2015-02-05]. DOI: 10.1089/bar.2008.9951. Dostupné

z:http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/bar.2008.9951

MULLLIGAN, Ann T., et al. Best practice updates for nursing care in weight loss

surgery. Obesity[online]. 2009, roč. 17, č. 5, s. 895-900 [cit. 2015-02-20]. DOI:

10.1038/oby.2008.579. Dostupné

z:http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=1e18ef2e-9db9-4f2e-b4f2-

86f4afd566e2%40sessionmgr115&vid=23&hid=127

NUNES, Isabel L., Stephen P. COWLEY a Susan LEGGETT. Manual handling risks

associated with the care, treatment and transportation of bariatric (severely obese) clients in

Australia. Work [online]. 2011, roč. 39, č. 4, s. 477-483 [cit. 2015-02-20]. Dostupné

z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=151af23f-a894-4830-969b-

f6b0aecda888%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4213

O'NEILL, Tanya a Joanna ALLAM. Focus on: Bariatric. Current Anaesthesia [online]. 2010,

roč. 21, č. 1, s. 16-23 [cit. 2015-03-09]. DOI: 10.1016/j.cacc.2009.10.006. Dostupné

z: http://ac.els-cdn.com/S0953711209001239/1-s2.0-S0953711209001239-

main.pdf?_tid=6326558a-c667-11e4-b780-

00000aab0f6c&acdnat=1425910987_27a246d4bb7b5bdfa1bac020923e6bd1

PHILLIPS, JoAnne. Featured Article: Care of the Bariatric Patient in Acute Care. Journal of

Radiology Nursing [online]. 2013, roč. 32, č. 1, s. 21-31 [cit. 2015-02-04]. DOI:

10.1016/j.jradnu.2012.07.002. Dostupné

z:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1546084312001083

POON, Man-Yuk a Marie TARRANT. Obesity: attitudes of undergraduate student nurses and

registered nurses. Journal of Clinical Nursing [online]. 2009, roč. 18, č. 16, s. 2355-2365 [cit.

42

2015-03-02]. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2008.02709.x. Dostupné

z:http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=dfd3c2e1-ee7b-4159-9962-

b102e015b4b8%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4208

RANDALL, Stephen B., Walter J. PORIES a Glenda LUCAS. Featured Article: A Process

for the Selection of a Patient Handling Ceiling Lift Manufacturer. Journal of Radiology

Nursing [online]. 2010, roč. 29, č. 3, s. 69-74 [cit. 2015-03-03]. DOI:

10.1016/j.jradnu.2010.05.001. Dostupné

z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1546084310000830#

ROGGE, Mary Madeline a Emily MERRILL. Obesity education for nurse practitioners:

Perspectives from nurse practitioner faculty. Journal of the American Association of Nurse

Practitioners [online]. 2013, roč. 25, č. 6, s. 320-328 [cit. 2015-03-02]. DOI: 10.1111/j.1745-

7599.2012.00785.x. Dostupné

z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=53c0e4ed-f96b-4508-b0b9-

77500009864e%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4208

ROSE, Mary Ann, et al. Nurses' Perceptions of Safety Concerns When Caring for Morbidly

Obese Patients: Evidence-Based Nursing Interventions. Bariatric Nursing and Surgical

Patient Care [online]. 2010, roč. 5, č. 3, s. 243-247 [cit. 2015-02-05]. DOI:

10.1089/bar.2010.9910. Dostupné

z: http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/bar.2010.9910

THOMAS, Shirley A. a Mary LEE-FONG. Maintaining Dignity of Patients with Morbid

Obesity in the Hospital Setting. Bariatric Times [online]. 2011, roč. 8, č. 4, s. 20-25 [cit.

2015-03-06]. Dostupné

z: http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=b3be6ed6-890b-4b2c-a6e2-

5a97de22690f%40sessionmgr110&vid=1&hid=127

VECCHIA, Kara Nadeau Della. Getting a handle on handling patients safely. Healthcare

Purchasing News [online]. 2014, roč. 38, č. 11, s. 14-16 [cit. 2015-03-06]. Dostupné

z:http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=548b2333-f245-4179-875e-

b40f18347233%40sessionmgr115&vid=1&hid=127

43

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity and overweight. Who.org [online]. [cit.

2015-02-20]. Dostupné z:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

YARDLEY, Lucy, et al. Randomised controlled feasibility trial of a web-based weight

management intervention with nurse support for obese patients in primary care: The Role of

the Clinical Nurse Leader in Improving Care of the Obese Patient.International Journal of

Behavioral Nutrition and Physical Activity [online]. 2014, roč. 11, č. 1, s. 67-76 [cit. 2015-02-

05]. DOI: 10.1186/1479-5868-11-67. Dostupné z: http://www.ijbnpa.org/content/11/1/67

ZHANG, Ning, Yue LI a Helena TEMKIN-GREENER. Prevalence of Obesity in New York

Nursing Homes: Associations With Facility Characteristics. Gerontologist [online]. 2013, roč.

53, č. 4, s. 567-581 [cit. 2015-02-20]. Dostupné

z: http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=c874164a-472d-439b-a0c0-

446dbfbec03d%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4213

44

8 Seznam zkratek

BMI body mass index