Post on 28-Feb-2023
InnholdsfortegnelseInnledning.............................................................1
Teori..................................................................2
Komplekse systemer....................................................2
Westrum...............................................................5
Makt..................................................................7
Caset..................................................................9
Litt om klasseselskap.................................................9
Leros Strengths «formelle» historie..................................10
Leros Strengths «ekte historie»......................................10
Enhanced Survey Programme (ESP)......................................11
Klassifikasjon eller regulering?.....................................13
En presset shippingbransje...........................................14
Besetningen..........................................................14
Skipets eiere........................................................15
Analyse og drøfting...................................................16
Patologiske og byråkratiske trekk hos eierne Lambda Sea Ship Co......16
Patologiske og byråkratiske trekk hos RINA...........................17
Typologienes svakhet.................................................18
Maktens første dimensjon.............................................19
Maktens andre dimensjon..............................................20
Maktens tredje dimensjon - idealet om selvregulering.................21
Dekker og Nyce.......................................................22
Kontrollmekanismer og regulering.....................................24
Selvregulering som «systemdesign»....................................25
Oppsummerende drøfting og konklusjon..................................27
Postskriptum..........................................................28
Teoretiske betraktninger.............................................28
Videre forskning.....................................................28
Referanser............................................................29
Vedlegg 1: Faksimile over ulike «sykdomstegn».........................30
InnledningCase for oppgaven er M/S «Leros Strength», som forliste 30
nautiske mil utenfor Stavanger 8. februar 1997. Forliset
kostet 20 polske sjøfolk livet, og tungoljen ombord
forurenset to kilometer strandlinje sør på Karmøy. I sin
granskningsrapport av forliset konkluderer
Sjøfartsdirektoratet (2000, s. 2) med at «…the structural integrity
of the ship during this voyage cannot have been up to the required standards».
Etter hendelsen var det likevel ingen som ville ta ansvar
for ulykken. At ingen umiddelbart vedkjente eierskap av
skipet, førte til at det ble iverksatt norske undersøkelser
som belyste kritikkverdige forhold ved det maritime
reguleringsregimet, eiere, klasseselskap og
forsikringsselskap. Forliset skjedde omtrent samtidig som en
konferanse om maritimt miljø og sikkerhet, der
Sjøfartsminister Grethe Knudsen var til stede. Ministeren
uttalte i denne anledning at «Et smutthull i internasjonal sjøfart er å
flagge rustholkene til et “snilt” og uansvarlig skipsregister» (Lindøe og
Karlsen, 1997, s. 2).
I denne oppgaven forsøker vi å sette sammen ulike
teoribidrag for å studere deler av systemet som omgir
SIDE 1
bulkskipnæringen. Formålet er å undersøke noen trekk ved det
komplekse systemet knyttet til klasseselskaper, hvor vi ser
på Leros Strength som en indikator for noen av problemene
bulkskipsnæringen stod ovenfor på den tiden. Hvordan fikk et
skip i så dårlig teknisk stand som Leros Strength legge ut
på sin siste reise? For å undersøke dette har vi valgt å gå
ut fra følgende problemstilling:
«I lys av Leros Strength: Hvordan kan vi forklare fremveksten av patologiske
organisasjoner i bulkskipsnæringen på 80- og 90-tallet?»
For å gi en helhetlig forståelse av caset vil vi anvende
Leveson (2004) og systemteori for å få frem at Leros
Strength utgjør en del av et større system, og ikke opererer
isolert. Vi har så supplert med en tekst av Sidney Dekker
(2013) for å peke på noen utfordringer knyttet til styring
og kontroll. Vi har også med Westrum (2009) sine
organisasjonstypologier for å se hvordan de kan belyse noen
patologiske trekk ved de involverte organisasjonene. For å
gi en forklaring på hvordan disse trekkene kan vokse frem,
har vi tatt med teorier om makt slik det er presentert av
Antonsen (2008) og Dekker og Nyce (2014).
Caset Leros Strength er stort og komplekst. På grunn av
rammene for vår oppgave, har vi
derfor vært nødt til å gjøre noen
avgrensninger. Kildematerialet som
SIDE 2
beskriver de ulike aktørene er omfattende, og vi har derfor
vært nødt til å gjøre et utvalg. Vårt hovedfokus ligger
videre i oppgaven på forholdet mellom aktører vi anser som
viktige, herunder klasseselskap, Leros Strengths eiere og
bulkskipsredere. Andre involverte aktører (eksempelvis
mannskapsagenter, flaggstater, havnestater, IMO) blir også
nevnt, men deres rolle blir ikke analysert utfyllende.
TeoriKOMPLEKSE SYSTEMER
For å forstå en ulykke hevder Leveson (2004) at man må ta
alle relevante faktorer, fra tekniske omstendigheter til
sosiale og organisatoriske strukturer, i betraktning. De
interessante egenskapene til et system kan bare studeres og
forstås når det behandles i sin helhet. Å ta det fra
hverandre, og undersøke individuelle komponenter eller
prosesser gir ifølge Leveson (2004) et forvrengt bilde uten
verdi. Vi må derfor forstå interaksjonene og synergiene som
kan oppstå mellom komponentene. Leveson (2004, s. 12)
definerer sikkerhet som en «kontinuerlig kontrolloppgave», hvor vi
hele tiden må søke å innføre de nødvendige begrensningene i
systemet for å snevre inn aktører og organisasjoners
handlingsrom. På denne måten kan man «lede» handling inn i
sikre beslutninger og endringer. Dette gjøres gjennom
tilbakemeldingssløyfer, informasjon og kontroll.
SIDE 3
Systemene opererer i en dynamisk prosess av kontinuerlig
tilpasning for å møte endrende mål og verdier. Leveson
baserer sin modell på en forståelse av systemer som et
hierarki av kontroll hvor hvert nivå vil legge begrensninger
på frihetsgradene til nivået under. Leveson (2004) hevder at
ulykker skjer ved manglende kontroll, og at dette kan utarte
seg på ulike nivåer og på ulike måter, blant annet fordi;
Farer, og dermed begrensningene som er nødvendig for å
håndtere disse farene, er ukjente eller at man ikke har
god nok håndheving av rammene man har satt
Kontrolloperasjonene man har designet kan bli utdaterte
og usynkronisert gjennom naturlig endring og tilpasning
Man kan gjøre endringer i subsystemer som er optimale
der og da, men som fører til en suboptimalisering når
man tar det opp på et høyere systemnivå
Man kan ha lagt inn feil begrensninger fra begynnelsen
av fordi man ikke har vurdert omgivelsene godt nok, som
igjen fører til feil kontrollhandlinger
Det kan også være manglende eller feil feedback som
gjør at man får feil informasjon om systemet, og derav
om begrensningene har noen effekt
For å belyse beslutningene som ligger bak manglende kontroll
på ulike nivåer, understreker Leveson (2004, s. 20) at det
vil være nødvendig å «evaluate the context in which decisions are made
and the behavior shaping mechanisms». Leveson (2004, s. 26) hevder
SIDE 4
at komplekse prosesser knyttet til bl.a sosiale og
organisatoriske faktorer, sikkerhetskultur og dårlige
ledelsesbeslutninger er viktig, og hun mener å ta høyde for
dette i sin modell. Likevel opplever vi at Leveson er litt
uklar på hva som faktisk ligger i dette, og at hun ikke går
nærmere inn på hvilke mekanismer i samfunnet som skaper den
manglende kontrollen. Det blir også i liten grad
problematisert hvorvidt man faktisk kan kontrollere
begrensninger. Derfor har vi valgt å utfylle Leveson (2004)
med Dekkers (2013) artikkel «Drifting into failure: Complexity theory
and the management of risk».
Dekker og Leveson deler mange av de samme synene på behovet
for systemteori, men vi mener Dekker (2013) går enda
tydeligere inn på egenskaper ved konteksten som gjør at det
oppstår manglende kontroll. Dette er interessant for vårt
case, da Leros Strength vanskelig kan ses som et klart
definert system med tydelige kontrollmekanismer. Gjennom
problemstillingen vår forsøker vi å undersøke hvordan
patologiske trekk ved organisasjoner oppstår, og ved hjelp
av Dekker (2013) mener vi at dette kan belyses enda
grundigere.
Dekker (2013) hevder at komplekse systemer i prinsippet ikke
er mulige å regulere. I sin rene form betyr regulering at
man kontrollerer eller opprettholder visse deler av
aktiviteten, med hensikt om at ting skal fungere som
SIDE 5
tiltenkt. Dekker (2013) sier at konseptene om regulering og
kontroll er for tett knyttet til metaforen om at
organisasjoner kan fungere som maskiner. I dette ligger at
vi kan identifisere komponenter i organisasjonen, og vite
hvordan koblingene mellom disse fungerer. I virkeligheten er
ikke organisasjoner så enkle å forstå, og vi bør heller
legge mer vekt på kompleksitet. Vi mener at en slik
tilnærming ligger nærmere metaforen om organisasjoner som
organismer (jf. Morgan, 2004). Dette åpner for å se på
organisasjoner som grenseløse, levende systemer som er en
del av et større nettverk, framfor et hierarki. Dekker
(2013, s. 6) skriver at:
«This creates a wonderful paradox. The whole structure that is designed
(and has evolved) to keep the organization’s risk under control, can make
the functioning and malfunctioning of that organization more opaque…»
Dekker (2013, s. 4) peker på at det kan oppstå en «drift into
disaster—a slow, incremental decline into bad judgment by organizations that
take past results as a guarantee for continued success». Dette skjer fordi
man ikke klarer å se langsiktig, men tar valg basert på
lokale rasjonaliteter. Man fokuserer på egen virksomhet og
interessene den innehar, og tar ikke den «globale ligningen»
i betraktning. Hendelser skjer derfor gjennom det som ofte
er normalt arbeid, utført av normale personer, i det som er
en tilsynelatende normal organisasjon (Dekker, 2013, s. 5).
De beslutninger, valg og prioriteringer som virker umoralske
SIDE 6
og ulogiske i retrospekt ble ikke sett på som det da de
skjedde.
Dekker (2013, s. 13) hevder at det er to punkter som er
viktige forklaringsfaktorer på dette, nemlig
ressursbegrensninger og konkurranse, samt organisasjonens
egne «protective structures»:
«Perhaps the three terms most closely associated with protective structures
—regulation, compliance, oversight and inspection—are all fundamentally
mismatched to complexity».
Med tanke på vårt case vil det være interessant å se på
hvilke forhold som kan gjøre kontroll og regulering
utfordrende.
WESTRUM
Ron Westrum (2009) gir et nyttig rammeverk for å analysere
den organisatoriske konteksten som Leveson i liten grad
fokuserer på i sin tekst. Westrum argumenterer for at målet
er å skape høyintegritetsorganisasjoner. Dette er et konsept
som forsøker å samle egenskapene «High reliability» og «High
performance». Førstnevnte fokuserer på feilfrie prosesser,
mens sistnevnte fokuserer på effektivitet og resultat
(Westrum, 2009, s. 3). Organisasjoner med høy integritet vil
være preget av både internt press, og krav fra omgivelsene.
På denne måten vil virksomhetene hele tiden være nødt til å
balansere sikker drift på den ene siden, og
SIDE 7
effektivitetshensyn på den andre. Det viktigste momentet i
en høyintegritetsorganisasjon er at informasjon blir
kommunisert korrekt og nøyaktig. Ut fra dette definerer
Westrum tre ulike organisasjonstyper («den patologiske»,
«byråkratiske» og «generative organisasjon»), som han hevder
vil fungere på ulike måter når det gjelder håndteringen av
informasjon.
Tabell 1 Hovedtrekk ved de ulike organisasjonstypene
Slik vi forstår Westrums organisasjonstypologier er dette
bare idealmodeller av virkeligheten. Organisasjoner vil
derfor ikke være utelukkende det ene eller det andre, men
SIDE 8
Patologisk Byråkratisk GenerativVil ikke vite Finner det ikke ut Søker info
Budbringeren «skytes»Blir lyttet tilhvis de følgertjenestevei
Budbringere bliroppmuntret
Ansvaret lagt påvarsleren
Ansvaret smuldrerbort/bliroppstykket
Ansvaret blir delt
Sammenkobling avressurser blir
frarådet
Sammenkobling avressurser blirtillatt, men
oversett
Sammenkobling avressurser blir
belønnet
Feil blir straffeteller dekket over
Man gjør så godtman kan
Undersøkelser ogendringer
Nye ideer blir skuttned
Nye ideer blir settpå som et problem
Nye ideer ervelkomne
vil som regel inneholde noen trekk av de ulike kategoriene,
avhengig av situasjonen man befinner seg i. Westrum skriver
om typologiene knyttet til organisasjonskultur på et
mesonivå. Særlig interessant for vårt case, er dog hvordan
uregelmessigheter og avvik ble behandlet hos de ulike
aktørene, og de karakteristiske trekkene som gjør seg
gjeldende på et overordnet nivå. Kan man sies å ha et system
med patologiske trekk, og hvordan har det i så fall vokst
frem? Da vi i vårt case ønsker å fokusere på hva som gikk
galt går vi ikke dypere inn i den «generative» typologien.
Vi vil derfor kort peke på noen hovedtrekk ved den
byråkratiske og den patologiske organisasjonen.
En byråkratisk organisasjon tar ikke nødvendigvis bevisste
valg for å ignorere informasjon, men informasjon blir ofte
tapt i grensesnittene mellom ulike enheter i en
organisasjon, samt mellom ulike organisasjoner (Westrum,
2009, s. 28). Det er gjerne organisasjoner som er preget av
«vanntette skott» og silotenkning der det oppstår
fragmentert informasjon, som man ikke klarer å sette sammen
slik at man får et fullgodt bilde av situasjonen. Det er
ofte slik at når to organisasjoner eller enheter begge har
ansvar for et problem kan problemet havne i ingenmannsland,
og man får ansvarsfraskrivelse fra begge parter.
Byråkratiske organisasjoner er også gjerne preget av
institusjonell treghet hvor problemer ofte håndteres som
SIDE 9
Figur 1 Klassifisering av respons på problemer/avvik (modell fra Westrum, 2004)
«local fixes». Dette fører til at man håndterer symptomene
snarere enn problemene (ibid), eller at man fikser
kortsiktige problemer for å bevare sitt rykte («Public
relations»).
En organisasjon som er hovedsakelig patologisk håndterer
derimot problemer og avvik ved å undertrykke og ignorere dem
(«Supression» og «Encapsulation»). Man vil forsøke å dekke
over ting som skjer, og heller ta hånd om budbringeren
fremfor det faktiske problemet. En patologisk organisasjon
ses ofte i lys av makt og interessekamper, der man handler i
tråd med press fra omgivelsene og der det ofte vil være
konflikterende mål knyttet til kostnad og drift (Westrum,
2009).
For å oppsummere typologiene, kan en byråkratisk
organisasjon sies å være når man har alle delene av et
puslespill, men ikke klarer å se dem i sammenheng (evt.
mangler noen biter). En patologisk organisasjon vil være om
man sitter med alle brikkene til puslespillet og bare nekter
å sette det sammen. Typologiene sier likevel lite om hvordan
en organisasjon går fra å ha byråkratiske trekk, mot å bli
mer patologisk. Som en konsekvens av begrensningene en
SIDE 10
skjematisk fremstilling gir, er det nødvendig å
videreutvikle forståelsen av Westrums teori med å inkludere
maktbegrepet i større grad. Dette mener vi vil gi en
hensiktsmessig forklaring på hvordan et stort og
internasjonalt maritimt system kan fostre organisasjoner med
patologiske trekk.
MAKT
Både Dekker (2014) og Antonsen (2008) mener at makt er noe
som til stadighet blir underkommunisert i teorier om
sikkerhet, og som ofte bare blir sett på som en
«restkategori» når andre forklaringsfaktorer ikke strekker
til. Med tanke på vårt case ser vi teorier om makt som
vesentlige for å forstå Leros Strength- forliset. Videre vil
vi først se på Antonsens artikkel for å belyse maktbegrepet,
og deretter undersøke om Dekker kan bidra med noen nye
elementer knyttet til dette.
Antonsen baserer maktperspektivet i artikkelen sin på Lukes’
(1974, i Antonsen 2008) klassifisering av makt i tre
komplementære dimensjoner. Den første dimensjonen knytter
seg opp mot Robert Dahls (1957, i Antonsen 2008, s. 185)
klassiske definisjon; «A har makt over B når han kan få B til å gjøre noe
B ellers ikke ville ha gjort». Definisjonen viser til makt som en
kausal kraft som er tilstrekkelig for å endre andre aktørers
handlinger, og knytter seg dermed opp mot et
avhengighetsforhold. Videre følger det at makt blir
SIDE 11
strategisk utøvd gjennom intensjonell og rasjonell
kalkulasjon. Fokuset ligger på at utøvelsen av makt
resulterer i observerbar atferd, og kan altså ses som noe
som kan spores tilbake til aktører, gjennom posisjonsmakt,
ved å ha makt over ressurser, informasjon,
sanksjonsmuligheter eller ved å danne allianser (Antonsen,
2008).
Maktens andre dimensjon peker på at problemene i
organisasjoner eller samfunnet ikke alltid resulterer i åpne
konflikter (Antonsen, 2008). Makt kan dermed utøves gjennom
ikke-avgjørelser, som holder problemene unna
beslutningstakernes radar, eller andre «usynlige»
strategier, som makt til å sette agenda, eller påvirke den
offentlige dagsorden. Når kampen mellom aktørene skjer under
overflaten, er det til slutt de mektigste som får
gjennomslag for hvilke problemer som skal inkluderes eller
ekskluderes. Den andre dimensjonen vil derfor også knyttes
opp mot den første, da det trengs ressurser og tilgang for å
sette agenda (ibid).
Lukes’ tredje dimensjon fokuserer på at det ikke alltid
behøver å være en konflikt til stede for at makt skal
utøves. Der er heller ikke slik at makt alltid kan spores
tilbake til individuelle handlinger. I stedet peker han på
at sosiale systemer ofte reflekterer noen få gruppers
verdier, på bekostning av verdiene til andre grupper, noe
SIDE 12
Lukes mener er en spesielt effektiv form for makt (Antonsen,
2008). Maktens tredje dimensjon kan betegnes som kulturell
eller symbolsk makt, og er mer marxistisk og kollektivistisk
orientert. Her handler makt om å påvirke menneskers
tenkemåter og syn på virkeligheten, og Marx (1845, i
Engelstad, 1999, s. 31) hevder i denne sammenheng at «de
herskende tanker er de herskendes tanker». I et slikt perspektiv vil
også sosialiseringsprosesser fungere som sentrale mekanismer
for å tjene de mer privilegerte. Lukes mener at alle de tre
dimensjonene trengs for å dekke maktens ulike aspekter. Men
i disse tre dimensjonene er makt fortsatt et relasjonelt
fenomen, i betydningen av å «ha makt over noen». De tre
dimensjonene konseptualiserer dermed makt som et nullsum-
spill, hvor noen aktører begrenser andres vilje og
handlinger (Antonsen, 2008). Dekker og Nyce (2014) mener
derimot at makt i alt for liten grad peker på den
innvirkningen strukturene har på vår atferd, og at vi er
altfor aktørorientert i sikkerhetstenkningen. De hevder at:
«Questions about capitalism or communism as social and economic
systems of power distribution that produce precisely the sorts of problems
safety science has to address are dismissed as too vague and unpractical»
(2014, s. 45).
De postulerer at makt er noe som er overalt, inkorporert i
diskurser, kunnskap, aktører, strukturer og prosedyrer. Makt
er ikke noe som kan besittes og utøves passivt på mennesker,
SIDE 13
men noe som skapes, reproduseres og institusjonaliseres
gjennom menneskers samhandling. Makt handler dermed ikke om
aktører som undertrykker og begrenser, men er noe som
muliggjør og legger til rette for all menneskelig handling.
Makt kan på denne måten ikke nødvendigvis spores tilbake til
bestemte aktører eller grupper, men er noe strukturelt
(ibid).
CasetVi skal i det følgende belyse noen aspekter og forhold ved
Leros Strength-forliset vi mener er relevante for å besvare
problemstillingen. Vi har basert redegjørelsen på
Sjøfartsdirektoratets granskingsrapport, artikler fra
TradeWinds (fagblad for maritim næring), og en rapport fra
Rogalandsforskning. Det må tas høyde for at redegjørelsen
bygger på sekundært kildemateriale som er beheftet med en
grad av usikkerhet.
LITT OM KLASSESELSKAP
Klasseselskapene er tradisjonelle og respekterte private
institusjoner, som italienske RINA, med røtter helt tilbake
til 1861 (Rina.org, 2014). Selskapenes hovedformål er å
kontrollere at skipene holder den tekniske standard som til
enhver tid er fastsatt i myndighetsbestemmelser, i
selskapenes egne, samt andre relevante regelverk. I Norge
var det Sjødyktighetsloven av 1906 som åpnet for at
SIDE 14
inspeksjon og vurdering av skip kunne delegeres fra staten
til private aktører. Klasseselskapene har dermed fått både
lovgivende og dømmende myndighet i vurdering av teknologi,
og risiko (Lindøe og Karlsen, 1997).
Klasseselskapene opererer i et marked med knallhard
konkurranse. I 1997 fantes det mer enn 40 stykk, men bare 10
(11)1 av disse tilhørte den mer eksklusive gruppen
International Association of Classification Society (IACS),
som arbeidet for å heve kvaliteten i bransjen (Lindøe og
Karlsen, 1997). Skip må være klasset for å få de nødvendige
og pålagte sertifikater, tegne forsikringer, og for å kunne
bli omsatt i markedet (TradeWinds, 1997, 08.05). For å holde
tritt med den teknologiske utviklingen, investerte spesielt
IACS’ medlemmer årlig store summer i forsknings-, og
utviklingsarbeid. Klasseselskapene fryktet i tiden rundt
Leros Strength-forliset at det skulle bryte ut priskrig dem
imellom, og at aktører med lavere teknisk kompetanse og
standard skulle tiltrekke seg kunder med aldrende bulkskip
(Lindøe og Karlsen, 1997).
Ifølge IACS’ data, hadde 57 bulkskip forlist som følge av
svikt i konstruksjonen i løpet av perioden 1980 til 1997.
1 Inntil mai 1997 inngikk 11 klasseselskap i IACS, da Polish Register of Shipping (PRS) ble suspendert som det første medlem noensinne. Avgjørelsen om suspensjon ble tatt etter at selskapet hadde gjort flere feilaktige vurderinger av skip, og var et ledd i IACS forsøk på å stramme opp bransjen (Lindøe og Karlsen, 1997).
SIDE 15
Ytterligere 40 skip fikk betydelige problemer, men overlevde
forlis. Gjennomsnittsalderen på de forulykkede skipene var
18 år, og svakheter i de fremste lasterommene var
overrepresentert (40%) i forlis med fatale utfall
(TradeWinds 1997, 14.02). Leros Strength-forliset skjedde
derfor på et spesielt kritisk tidspunkt for
klasseselskapene. De mange ulykkene gjorde at næringen ble
de satt i dårlig lys, og den negative oppmerksomheten skapte
et sterkt, politisk press for å øke sikkerheten til sjøs
(Lindøe og Karlsen, 1997).
LEROS STRENGTHS «FORMELLE» HISTORIE
Noen måneder før Leros Strength sank hadde det gått gjennom
en utvidet inspeksjon i tråd med industriens nyeste
sikkerhetsstandard; Enhanced Survey Programme (ESP), som ble
innført i 1993. Skipet var sikkerhetsklarert fra registeret
det var overført til; italienske RINA - som var medlem av
IACS. Skipets overgang fra ABS til RINA var i
overensstemmelse med de nyeste rapporteringsprosedyrene i
TOCA-avtalen; Transfer Of Class Agreement (TradeWinds, 1997,
13.02; Sjøfartdirektoratet, 2000).
TOCA var et viktig kontrollinstrument for
skipsfartsindustrien, fordi det skulle sikre at
klasseskifter var i overensstemmelse med gjeldende
regelverk. Hensikten var å forhindre at skipene unndro seg
påleggene det tidligere klasseselskapet hadde gitt om
SIDE 16
utestående forbedrings,- og vedlikeholdsarbeid. RINA hevdet
at de hadde fulgt opp alle ABS’ anbefalinger om nødvendige
utbedringer, sågar hadde de hatt skipet inne til en utvidet
spesialinspeksjon (ESP), i tråd med IACS’ nyeste
sikkerhetskrav (Sjøfartdirektoratet, 2000).
LEROS STRENGTHS «EKTE HISTORIE»Ifølge TradeWinds (1997, 13.02) skiftet Leros Strengths
kypriotiske eiere, Lambda Sea Ship Co, klasseselskap fra ABS
til RINA sommeren 1996. Grunnen til dette var at de ikke
fikk innvilget en tre måneders utsettelse av ESP, som var
påkrevd for å sertifisere skipet videre. ABS gikk ikke med
på utsettelsen, fordi skipet allerede hadde mange andre
utestående reparasjoner og utsatte inspeksjoner. Ifølge ABS
ble derfor Leros Strength «avklasset» ved ankomst til første
havn etter 31. mai 1996 (Sjøfartsdirektoratet, 2000).
Skipets eiere søkte riktignok om et formelt klasseskifte til
RINA, men dette ble først datert 11. juni 1996 - altså 11
dager etter at skipets påbudte lastesertifikat,
miljøsertifikat, og sertifikat for sikker konstruksjon var
utgått. Den første delen av inspeksjonene knyttet til Leros
Strengths formelle overgang til RINA, ble utført i Colombia
mellom 14. og 21. juni 1996. Etter inspeksjonene ble det
hverken utstedt de manglende påbudte sertifikater, eller
midlertidig klassesertifikat. I stedet ble skipet gitt et
«Certificate of Technical Fitness» tilsvarende en
SIDE 17
overflatisk vurdering som ikke var godkjent av
klasseselskapenes overordnede organ, IMO. Deretter seilte
skipet videre til Curacao for å bli inspisert i tørrdokk
(ibid).
TOCA-avtalen inneholdt detaljerte retningslinjer om hvilken
informasjon som skulle utveksles, og hvor lang tid
klasseselskapene hadde til å gjennomføre overføringen. For å
følge opp de utestående inspeksjonene, måtte RINA utstede de
midlertidige klassesertifikatene innen en måned. Ifølge
RINAs egen dokumentasjon, var datoen for utstedelsen av de
midlertidige klassesertifikatene 22. juni 1996, på tross av
at inspektøren kun skrev ut et ugyldig «Certificate of
Technical Fitness» (Sjøfartdirektoratet, 2000).
På tross av dette fantes det også annen dokumentasjon fra
RINA som beskrev at alle nødvendige sertifikater ble utstedt
22. juli 1996 - en måned for seint etter TOCAs
retningslinjer. RINA mente at misforståelsen rundt datoene
skyldtes at en kontoransatt hadde gjort feil (ibid).
Sjøfartsdirektoratet (2000) avdekket imidlertid at Leros
Strength ikke ble formelt overført til - og klasset i RINA
før dagen etter at skipet hadde forlist.
ENHANCED SURVEY PROGRAMME (ESP)Utvidede inspeksjoner av bulkskipene skulle bekrefte at den
strukturelle integriteten (spesielt skrog og lasterom) var i
SIDE 18
overensstemmelse med de skjerpede kravene som ble innført
for å øke bulkskipenes sikkerhet i 1993. Programmet ble
utført i 5-års intervaller, i tillegg til de årlige
inspeksjonene. ESP var mer utfordrende å gjennomføre jo
eldre skipene ble. Om programmet skulle fungere etter
hensikt, var det avgjørende at inspeksjonen ble grundig
utført, og at rapporten og den endelige kvalitetskontrollen
ble gjort av klasseselskapets hoved/regionskontor.
(Sjøfartsdirektoratet, 2000).
Sjøfartsdirektoratet (2000) skriver at RINA sendte en
inspektør fra Pireus i Hellas til Curacao i ens ærend for å
undersøke Leros Strength. RINAs forklaring på dette, var at
inspektørene i området ikke hadde nok erfaring til å utføre
inspeksjonen. Sjøfartsdirektoratet (2000) sier at det skal
være opp til klasseselskapets skjønn å oppnevne inspektører,
men det må unngås at skipseierne kan påvirke inspektørene på
utilbørlig vis. Leros Strengths eiere hadde tilknytning til
Pireus, og påvirket mest sannsynlig valget av inspektør. I
tillegg er det ifølge Sjøfartsdirektoratet (2000) verdt å
bemerke at den greske inspektøren også signerte som både
«inspektør» og «sjef for regionskontor» på skjemaene fra
Leros Strengths ESP, på tross av at disse krevde signatur
fra to ulike personer.
SIDE 19
Det finnes ingen klar dokumentasjon som viser til at den
omtalte inspektøren underrettet RINAs hovedkontor og skipets
flaggstat Kypros om at Leros Strength aldri fikk hverken
midlertidige klassepapirer, eller påbudte sertifikater. Det
er heller ikke dokumentert om det ble foretatt noen
reparasjoner på skipet, på tross av at ABS i henhold til
TOCA mente dette var påkrevd for videre sertifisering
(ibid).
Bare en måned etter gjennomført ESP, ble Leros Strength
holdt tilbake av havnestatskontrollen i Rotterdam grunnet en
rekke feil og mangler, blant annet utbredt korrosjon, store
mangler på lastelukene og løse spant i skipssidene
(TradeWinds, 1997, 14.02; Sjøfartsdirektoratet, 2000).
Feilene var av en slik karakter at de burde ha blitt
oppdaget og utbedret i forbindelse med ESP. Da RINA ble
konfrontert med de avdekkede manglene, møtte de kritikken
med å si at det sannsynligvis skyldtes prosedyresvikt hos
kontrollørene (TradeWinds, 1997, 14.04).
Leros Strength seilte deretter fra Rotterdam til Gdansk i
Polen for å utbedre feilene havnestatskontrollen påpekte, og
senere også til Bilbao og Pireus i Hellas. Tidligere hadde
også små reparasjoner funnet sted i ulike deler av verden.
Sjøfartsdirektoratet (2000) påpeker at det ikke foreligger
SIDE 20
positiv dokumentasjon som bekrefter at de utestående
påleggene om reparasjoner fra ABS ble utført. Inspektørene i
Gdansk var også kritiske til at flere uautoriserte og
provisoriske reparasjoner hadde blitt utført av skipets
besetning mens skipet har vært i trafikk. Blant annet ble
det fremhevet at slike reparasjoner ofte medførte bruk av
uoriginale deler, og var en trussel for sikkerheten.
KLASSIFIKASJON ELLER REGULERING?
Leros Strength ble det første bulkskipet som forliste etter
å ha gjennomgått ESP, som skulle være en
«sikkerhetsgaranti». Kort tid etter forliste et lignende
bulkskip, som også hadde passert ESP; Albion Two (Lindøe og
Karlsen, 1997). I diskusjonen om hvordan sikkerheten nå
skulle forbedres, uttalte IACS til TradeWinds (1997, 14.02)
at ESP ikke var omfattende nok. Dermed ville ikke et
strengere kontrollregime være noen garanti for at skipene
eksempelvis kunne ta inn vann som følge av konstruksjonsfeil
eller korrosjon.
Det oppstod en intern strid der flere ville styrke IACS’
rolle som pådriver og garantist for høy standard (Lindøe og
Karlsen, 1997). Et av IACS’ krav var at skipsrederne nå måtte
ta grep for å forbedre sikkerheten gjennom å forsterke skrog
og lasterom i sine respektive bulkflåter. Mange
bulkskipsredere var imot dette. De protesterte mot kravene,
SIDE 21
og begrunnet dette med at de fleste forlisene hadde skjedd
før ESP ble innført (Tradewinds, 1997, 14.02).
For bulkskipsrederne ville flere kontroller være en bedre
løsning, fordi kostnadene forbundet med utbedringer på alle
skip ble alt for høye (ibid). De mente det var opp til
klasseselskapenes inspeksjoner å undersøke spesielt sårbare
deler av skipene nøyere, og på den måten luke ut
verstingene. Ifølge TradeWinds (1997, 14.02) ble det også
reist spørsmål om IACS virkelig hadde legitimitet til å
pålegge disse kravene, da de bare talte 11 medlemmer, mot
over 40 bransjeaktører totalt. Klasseselskapene uttalte på
sin side at til syvende og sist, er det eiernes holdning til
vedlikehold som avgjør sikkerhetsstandarden på ethvert skip:
«Enhanced special surveys cannot totally eliminate the possibility of water
ingress resulting from between - survey incidents of, for example
accelerated corrotion, fatigue, cracks, hatch cover failure, localized
mechanichal damage or increased stress through overloading or improper
cargo handling procedures» (TradeWinds 1997, 14.02).
EN PRESSET SHIPPINGBRANSJE
Informasjonsdirektøren i DNV uttalte at den mindre seriøse
delen av bulkshippingbransjen gjerne registrerer skipene
sine i anerkjente klasseselskap, men når vedlikeholdsbehovet
øker i takt med skipenes alder, flyttes de over til
selskaper med lavere krav og færre ressurser til kontroll og
SIDE 22
oppfølging (Lindøe og Karlsen, 1997).
I Leros Strengths tilfelle, var også flaggstaten Kypros
notorisk kjent for å unngå å granske forlis og ulykker i
særlig grad, på tross av sin posisjon som en av de største
flaggstatene i verden (TradeWinds, 1997, 21.02). Oppklarende
undersøkelser av Leros Strength og Albion Two ble for dyrt
for Kypros, på tross av at begge vrakposisjonene var kjent.
BESETNINGEN
Da Leros Strength ankom Murmansk etter en overfart med
aluminiumsstøv fra USA i januar 1997, mønstret tre av
besetningsmedlemmene av, fordi de var bekymret for skipets
tilstand. Siden lastelukene ikke var tette, rant det vann
inn i lasten under overfarten, slik at aluminiumsstøvet
klumpet seg og ble liggende å slå mot lasterommets vegger.
Det antas at dette bidro til å svekke skipets konstruksjon
ytterligere (Sjøfartsdirektoratet, 2000). Etter overfarten
ble Leros Strength liggende til kai i en måned, mens
mannskapet ble satt til å hakke løs aluminiumsflak i
lasterommet (Lindøe og Karlsen, 1997).
Mannskapet var hyret av mannskapsagenten Morska Agencja
Gdynia (MAG), som hadde drevet siden 50-tallet og
spesialiserte seg på «gamle mannskap». Sjømennene fikk bare
kontrakter på 6-8 måneder om gangen, og de som uttalte seg
til media om Leros Strength-saken, fikk ikke jobb videre
(Lindøe og Karlsen, 1997).
SIDE 23
En av dem som mønstret av, matrosen Alfred Peda, hevdet at
det var alvorlige feil med skipet, blant annet løse spant i
skipets fremste lasterom. Peda fortalte at også flere i
mannskapet var bekymret for skipets dårlige tilstand
(TradeWinds, 1997, 14.02). Advokatene som forsvarte Leros
Shipping, mente på sin side at Peda ikke mønstret av
frivillig, men ble satt på land grunnet alkoholmisbruk.
(TradeWinds, 1997, 21.02).
SKIPETS EIERE
Ifølge Lindøe og Karlsen (1997) er det rimelig å anta at
skipets eiere visste at det var i dårlig stand, blant annet
fordi det ble sagt at skipet skulle «overhales på et senere
tidspunkt» da det lå i Murmansk. Lindøe og Karlsen (1997)
skriver videre at eierne også mest sannsynlig visste at de
løse spantene måtte repareres på verksted, og at kapteinen
også hadde jevnlig kontakt med eierne.
Da jakten på eierne i kjølvannet av forliset startet, var
det ikke mulig å oppdrive dem. Avisen Aftenposten
(TradeWinds, 1997, 13.02) forsøkte å komme i kontakt med den
greske eieren Lambda Sea Ship Co, gjennom deres advokat Nick
Shepherd. Men Shepherd sier han ikke vet hvem eieren bak
selskapet er. Han beskriver det som en «normal situasjon» i
shippingbransjen. Aftenpostens journalist spør om
SIDE 24
kontaktinformasjon til eierne, med det har han ikke. Når
journalisten spør om firmaet bare er en postboks, vil
Shepherd verken bekrefte eller avkrefte dette. Shepherd
fortsetter å si at han representerer eieren gjennom
operatøren, og understreker nok en gang at dette er helt
normalt (Lindøe og Karlsen, 1997). TradeWinds (1997, 13.02)
skriver at:
«After all, that's the way it works, isn't it? To people inside the business, this
is standard operating procedure - and that is the problem. Some
shipowners hide behind a smokescreen when things go wrong, and others
help them do it»
Analyse og drøftingUnder hovedproblemstillingen presentert innledningsvis, vil
vi forsøke å se på noen spesifikke momenter og underspørsmål
vi ser som viktige, deriblant:
SIDE 25
Hvilke patologiske trekk kan vi identifisere i caset, og på hvilken måte kan
man si at patologiske trekk er noe som «vokser frem»?
Hvordan kan ulike forståelser av makt belyse ulike sider av det maritime
reguleringsregimet?
I et systemteoretisk perspektiv: Hvilke forhold kan gjøre kontroll og
regulering problematisk?
Først vil vi ta for oss de ulike elementene vi har tatt med
i disse underspørsmålene, før vi gir en drøftende konklusjon
for å besvare hovedproblemstillingen.
PATOLOGISKE OG BYRÅKRATISKE TREKK HOS EIERNE LAMBDA SEA SHIP CO.
Som vist med puslespillmetaforen i teorikapittelet, er det
et trekk ved patologiske organisasjoner at de ikke handler
selv om de har den nødvendige informasjonen. Dette er trekk
som kan identifiseres på eier/reder-siden i Leros Strength-
caset (Lindøe og Karlsen, 1997). Feil på lasteluker og løse
spant hadde blant annet blitt påvist allerede før eierne
byttet klasseselskap. På tross av at disse feilene hadde
blitt dokumentert en rekke ganger, unnlot eierne å utbedre
dem på forsvarlig måte. Provisoriske utbedringer ble
riktignok gjennomført i 1996, men disse bar preg av å være
«local fixes», utført av besetningen på skipet. Når skipet
ble eldre og i stadig dårligere forfatning, forsøkte eierne
å dekke over feilene ved å flytte skipet over til et
klasseselskap med lavere krav. I forbindelse med
inspeksjonene som skulle klassifisere Leros Strength hos
SIDE 26
RINA, er det også sannsynlig at eierne forsøkte å holde
problemene skjult ved å påvirke inspektøren som ble fløyet
fra Pireus for å kontrollere skipet. Dette kan tolkes som et
uttrykk for det Westrum betegner som «supression», altså at
eierne «gjemmer unna» informasjon.
Da ulykken var et faktum, ble det ikke iverksatt granskning
fra verken eieren, rederiets eller flaggstatens side for å
finne ut hvorfor skipet hadde forlist. En av de tre
besetningsmedlemmene som mønstret av Leros Strength
Murmansk, Alfred Peda, rapporterte om store tekniske mangler
på skipet. I stedet for å ta informasjonen til etterretning,
iverksatte Leros Shippings advokater en svertekampanje mot
Peda ved å fremstille ham som en trøblete alkoholmisbruker.
Behandlingen av Peda viser forsøk på ta hånd om budbringeren
fremfor det faktiske problemet, som også er et tegn på en
patologisk organisasjon sett opp mot Westrums skjema. For å
belyse Leros Strength-forliset må vi også rette et blikk mot
klasseselskapene som var involvert. Hvilke patologiske og
byråkratiske trekk finner vi hos disse aktørene?
PATOLOGISKE OG BYRÅKRATISKE TREKK HOS RINA
I forbindelse med at Leros Strength skiftet klasseselskap,
hevdet RINA at de hadde fulgt opp alle ABS’ anbefalinger om
nødvendige utbedringer på skipet. Dette er i strid med
Sjøfartsdirektoratets rapport, som hevder at det ikke
foreligger positiv dokumentasjon som bekrefter at de
SIDE 27
utestående påleggene om reparasjoner fra ABS ble utført.
RINA er således lite villige til å ta på seg ansvar i saken,
selv om det ble avdekket av Sjøfartsdirektoratet at endelig
klasseskifte ikke var formalisert før skipet sank.
Inspektøren fra RINA utstedte slik vi beskriver i caset kun
et ugyldig «technical fitness» -sertifikat. I forbindelse
med skipets manglende dokumentasjon, peker RINA blant annet
ut en syndebukk i kontorstaben som skal ha rotet med
papirene. Også i forbindelse med at feil på blant annet
lastelukene ble avdekket i Rotterdam, møtte RINA kritikken
møtt med å skylde på prosedyresvikt hos kontrollørene. Dette
viser et patologisk trekk, ved at man dekker over feil,
fremfor å utbedre dem.
Historien om Leros Strength viser en rekke eksempler på at
klasseselskapene, gjennom utstedelse av midlertidige
tillatelser, legger til rette for symptomhåndtering og
«local fixes» i bransjen. At båten aldri blir undersøkt på
samme sted, og at inspeksjonene deles opp mellom ulike
verft, viser også hvordan problemer utsettes, og dermed
dekkes over. Når inspeksjonene forskyves og splittes opp fra
havn til havn, skapes det bevisst et fragmentert bilde av
skipets egentlige tilstand. Som del av IACS, ville RINA også
legge ansvaret over på rederne, og hevdet at det var
redernes holdning til vedlikehold som avgjorde
sikkerhetsstandarden på ethvert skip. Dette er i tråd med
SIDE 28
patologiske trekket «encapsulation», hvor man isolerer
budbringeren, slik at informasjon ikke når fram.
TYPOLOGIENES SVAKHET
Westrums typologier fremstilles skjematisk i hans artikkel
(jf. tabell 1). Etter vår mening burde typologiene, på samme
måte som modellen om respons på avvik (jf. figur 1), heller
blitt presentert på et kontinuum. Dette ville fremhevet at
organisasjoner kan inneholde trekk fra alle typologiene, og
at disse trekkene varierer. Som nevnt vil en
høyintegritetsorganisasjon måtte balansere behovene for
sikker drift og profitt, og om disse målene havner i
ubalanse ender vi opp på forskjellige ytterpunkter av
kontinuumet. Westrums teori innehar etter vår mening også en
svakhet knyttet til dens manglende forklaring på hvordan de
patologiske trekkene vokser frem i en organisasjon. Vi synes
det er problematisk å snakke om en «patologisk
organisasjon», uten å belyse dens mulige opphav og
utvikling.
Hvorfor Westrum bruker akkurat ordet «patologisk» er litt
utydelig, og kommer ikke eksplisitt frem i hans artikkel.
Det er vanskelig å forstå hvorvidt han mener organisasjonene
skal ses på som «syke» i betydningen patologi som
sykdomslære (jf. Snl.no, 2009) eller «umoralske» og
SIDE 29
«ekstreme». Blant annet har Hudson valgt å bruke Westrums
typologier i sin HSE Culture ladder, og skriver i den
sammenheng at holdningen «Who cares, as long as we don’t get caught»
(2007, s. 704) er typisk for den patologiske organisasjon.
Denne formuleringen kan gi konnotasjoner til at det er
intenderte valg organisasjonen selv har tatt, og at det
finnes en «ukultur» og umoralskhet. Forholder man seg
derimot til sykdomstilnærmingen, vil ikke en patologisk
organisasjon være et produkt av intenderte hendelser, men
snarere at det ligger noen strukturelle føringer til grunn.
I et slikt tilfelle kan man heller spørre seg; hvem blir man
smittet av, og hvordan kan man unngå å bli smittet?
Vi forstår den byråkratiske organisasjonen som et
«referansepunkt» mellom de to momentene som trengs i en
høyintegritetsorganisasjon. Om man er en generativ eller
patologisk organisasjon vil, slik vi fortolker det, avhenge
av hvorvidt man heller mot High Reliability og sikker drift
på den ene siden, eller High Performance og profitt på den
andre siden. I caset ser vi at det er mange aktører som
opererer i ulike land, og disse opererer igjen ut fra ulike
rammebetingelser. Dette åpner opp for en «grensesnitt»-
problematikk som kan finnes igjen i byråkratiske
organisasjoner. Likevel ser vi at det ikke bare er uklare
regler og dokumentasjon som er problemet. Dokumentasjonen
blir også endret og holdt skjult bevisst - slik vi ser for
SIDE 30
eksempel hos inspektøren som dobbeltsignerte. Aktørene i
caset kan derfor sies å gå i en retning av å ha flere
patologiske trekk, dersom vi tenker at typologiene plasserer
seg på et kontinuum.
Spørsmålet blir da hvilke mekanismer som gjør aktørene
plasserer seg ulikt på kontinuumet som strekker seg fra
generative til patologiske organisasjoner. Er grunnen til at
sikker drift ble nedprioritert så kraftig i bulkskipsæringen
en konsekvens av, eller trekk ved en patologiske
organisasjoner? Slik vi har forstått caset ble sikker drift
av bulkskipene nedprioritert som en konsekvens av et større,
patologisk system. Dette reflekteres i valgene de ulike
aktørene må ta for å overleve i et konkurranseutsatt marked.
Slik sett kan noen organisasjoner være mer utsatt for
«smitte» enn andre. Det åpnes opp for et A-lag med bedre
«immunforsvar» enn det svakere B-laget, som ifølge Lindøe og
Karlsen (1997, s. 26) «finner hverandre gjennom felles interesser, men
med ulike spilleregler».
MAKTENS FØRSTE DIMENSJON
Mannskapsagenten MAG hadde makt over mannskapet gjennom bruk
av enkeltkontrakter for de som fikk hyre. Praksisen med
disse kontraktene førte til at sjømennene var i et
avhengighetsforhold til MAG. Mannskapsagenten hadde sin
maktbase i ressurser og mulighet til sanksjonere de som
protesterte mot arbeidsforholdene. Konsekvensene av
SIDE 31
sanksjoner fra mannskapsagentene var store, da sjøfolkene
ofte ikke hadde noen andre alternativer for å skaffe seg
jobb. MAG valgte eksempelvis å kvitte seg med Alfred Peda,
som var en av dem som uttalte seg om Leros Strengths dårlige
tilstand. Dette er et tydelig eksempel både på maktens
første dimensjon og et patologisk trekk.
Klasseselskapene har også en formell makt gjennom sin
posisjon som garantist for sikkerhet, der de var ansvarlig
for inspeksjoner av skipene. De hadde makten til å
sertifisere skipene, jf. «power to» (Law, i Antonsen, 2008).
Dette er en positiv makt, som kan gi klasseselskapene makt
til å stoppe drift som går utover sikkerheten. På tross av
dette seilte likevel Leros Strength i over seks måneder uten
å være formelt klasset i RINA. Videre har RINA valgt å bruke
noen utvalgte inspektører, og å endre på informasjon. Hva
kan forklare denne praksisen? Ser vi dette i et
maktperspektiv er det interessant hvorvidt klasseselskapenes
makt er reell, eller om de også er underlagt noen
maktforhold som påvirker deres atferd, og gjør dem «syke».
MAKTENS ANDRE DIMENSJON
Slik vi gjorde rede for i teorikapittelet, handler maktens
andre dimensjon om å sette dagsorden. Denne formen for makt
har sitt utspring i ressurstilgang, grupperinger og andre
usynlige forhold. Her vil det være viktig å tenke på hva man
ikke har fokus på, og som dermed fører til ikke-
SIDE 32
beslutninger. Et representativt eksempel fra caset vil være
hvordan konfliktene mellom klasseselskapene og grupperinger
blant bulkskipsrederne førte til at det ikke ble tatt
umiddelbare beslutninger om å øke sikkerheten. Konflikter
som potensielt kunne skade klasseselskapene ulmet under
overflaten, eksempelvis at det kunne bryte ut priskrig. Når
kun 11 av de 40 klasseselskapene grupperte seg i IACS, ble
det stilt spørsmål ved om de hadde tilstrekkelig legitimitet
til å pålegge bulkskipsbransjen strengere krav på vegne av
hele bransjen.
Ikke-beslutninger skjedde også gjennom manglende positiv
rapportering fra de ulike inspektørene og kontrollørene som
undersøkte skipet. Utsettelse av reparasjoner fremkommer i
dokumentasjonen fra RINA, noe som kan indikere at kritiske
klassekrav ble unnlatt, og at viktig informasjon ikke ble
formidlet. På denne måten ble problemene holdt unna
beslutningsagendaen. Midlertidige reparasjoner og påkrevde
inspeksjoner ble avholdt i mange ulike deler av verden, og
på den måten ble informasjonen fragmentert. Mangel på
informasjon om skipets tekniske tilstand kan ha bidratt til
at det ikke fantes tilstrekkelig beslutningsgrunnlag til å
avklasse skipet, slik at forliset kunne avverges. Dette kan
ses i sammenheng med patologiske trekk, der vi viste til at
informasjon blir holdt adskilt med viten og vilje.
SIDE 33
Ser vi maktens andre dimensjon opp mot bulkskipnæringen som
helhet, vil det manglende fokuset på både Albion Two og
Leros Strength- forliset, samt flaggstatens manglende vilje
og evne til å granske, bidra til å dysse ned at ulykkene
skjedde på tross av begge skipene hadde vært gjennom ESP.
Bulkskipnæringen ønsket som vi beskrev i caset, at ESP
skulle intensiveres som et kontrollinstrument for å øke
sikkerheten, og hadde derfor ikke interesse av at forlisene
ble løftet opp på den offentlige dagsorden.
MAKTENS TREDJE DIMENSJON - IDEALET OM SELVREGULERING
Private institusjoner har fått et delegert ansvar til å være
dømmende og lovgivende når det gjelder skipenes tekniske
tilstand, og dermed også sikkerheten. Flere hundre år gamle
tradisjoner gir selvregulering mange fortrinn, og er således
et innarbeidet og institusjonalisert reguleringsregime.
Dette er også et eksempel på maktens tredje dimensjon, hvor
det ikke nødvendigvis er en åpen konflikt til stede.
Problemet er snarere at det ikke dukker opp konflikter, fordi
man ikke stiller spørsmål ved tingenes tilstand. Denne
formen for makt er institusjonalisert gjennom
samfunnsstrukturene, jf. Marx’ utsagn fra teoridelen. De
strukturelle forholdene var også en sentral diskurs på 80-
tallet, da økt fokus på klasseselskapenes rolle for å øke
sikkerheten til sjøs skapte krysspress fra markedet,
samfunnet og politikerne. Hele legitimiteten til
SIDE 34
klasseselskapene stod på spill, dersom de ikke fikk kontroll
på sikkerheten. Presidenten i ABS, Bob Somerville ble sitert
i Tradewinds (1997, 21.03) hvor han uttalte at:
«This is not a game of poker. There is no bluffing. The issue is absolutely
fundamental. Does the industry want to self-regulate, or be regulated?
Does it want classification or regulation?»
Alternativet til klasseselskapene er sterkere
myndighetsregulering, men dette stod som en motsetning til
den internasjonale trenden om «desentraliserte
styringsmekanismer». Diskursene rundt det politiske
kursskiftet mot New Public Management på 1980-tallet førte
til en overgang mot et mer funksjonsbaserte regelverk som
satte rammebetingelser, snarere enn detaljkrav.
Klasseselskapene fikk dermed vind i seilene, noe som førte
til et gunstig klima for å få gjennomslag for fortsatt
selvregulering. Dette gav klasseselskapene, hvor IACS’
medlemmer også var ledende innen teknologisk utvikling,
videre mulighet til å «holde orden i eget hus» (Lindøe og Karlsen,
1997, s. 34).
Problemer oppstod imidlertid når de tekniske kravene ble for
høye, slik at redere som ikke maktet å etterkomme dem, søkte
til selskap med lavere krav. Dersom aktørene som stod for
teknologivurderingen opererte ut fra andre økonomiske og
politiske rammebetingelser enn eksempelvis de nordeuropeiske
SIDE 35
eller amerikanske aktørene, åpnet dette opp for et kynisk
spill, der innsatsen var helse, miljø og sikkerhet (Lindøe
og Karlsen, 1997). Spørsmålet ble dermed om markedet på
bakgrunn av disse forholdene tvinger klasseselskapene, med
IACS i spissen - i spagat mellom målet om kunder og profitt
på den ene siden, og målet om sikre skip på den andre siden.
Antonsen (2008) mener de tre dimensjonene av makt kun er
analytiske begrep, som vil flyte over i hverandre. Likevel
vil makt, slik Antonsen fremstiller det, kunne spores
tilbake til noen grupper eller eliter som påvirker
diskursene.
DEKKER OG NYCE
Ser vi derimot makt fra Dekker og Nyce (2014) sitt
perspektiv, vil det ikke være nok å se på aktørene alene.
Dekker skriver hvordan makt kan være forankret i
strukturene, gjennom kontinuerlig reproduksjon og
institusjonalisering. Vi mener dette er relevant med tanke
på det økonomiske systemet, slik blant annet Adam Smith (i
Østerud, 2014) beskriver i sin metafor om «den usynlige
hånd» og det selvregulerende markedet. Det økonomiske
systemet er slik sett en positiv funksjon i sin opprinnelige
form. I caset ble IACS’ krav om å forsterke skrogene eller å
skifte ut hele bulkflåter alt for høyt for mange aktører i
bulkskipnæringen, som allerede var i en presset økonomisk
situasjon.
SIDE 36
Tekniske sikkerhetsgodkjenninger kunne dermed bli et
nødvendig onde for å tilfredsstille minimumsstandarder hos
de svakeste klasseselskapene. I tillegg ble skipene flagget
til «bekvemmelighetsstater» som stilte lavere krav (Lindøe
og Karlsen, 1997). Dette kan ses i sammenheng med det
«gunstige klimaet» selvreguleringen skapte. Kan man i dette
perspektivet si at makt er noe som oppstår som en uintendert
effekt, fordi det økonomiske systemet tillater enkelte
aktører å følge sin egeninteresse?
I tekstene til både Antonsen (2008) samt Dekker og Nyce
(2014) er makt i fokus, men et begrep de ikke snakker om er
avmakt. Avmakt, i motsetning til det å ha liten makt, er noe
som inntrer når betingelsene for målrettet handling ikke
lenger er tilfredsstilt (Hernes, 1975, s. 134). I TradeWinds
(1997, 08.05) blir det blant annet uttalt av en gresk reder
at:
«Greske eiere blir tvunget til å følge markedet, og markedet tillater oss ikke
å gå glipp av en slik mulighet for innsparing. Det er den eneste grunnen til
at gresk shipping bytter klasseselskap».
Selv om Dekker og Nyce (2014) ikke eksplisitt bruker dette
begrepet, opplever vi at de anvender en forståelse av
avmakt. Maktforsker Gudmund Hernes (1975) viser til en
spesifikk form for avmakt i det han kaller systemtvang.
SIDE 37
Dette oppstår når «handlingsvilkårene er slik at enhver tvinges til av
individuell rasjonalitet å velge en fremferd som er ødeleggende for alle - selv om
alle vet at det de gjør er destruktivt» (Hernes, 1975, s. 169).
Når vi legger de ulike maktbidragene til grunn, kan vi
stille spørsmålet; har klasseselskapene makt, eller er de
faktisk i en avmaktssituasjon der hensyn til markedet blir
«trumfet» gjennom på bekostning av sikker drift? En av
fallgruvene til Dekker og Nyce sitt syn på makt, er at det
kan være for altomfattende. Fredrik Engelstad (1999) har
kritisert strukturelle teorier om makt. Han sier at dersom
makt er «alt», hvordan skal vi da kunne analysere den?
Kanskje kan også et slikt syn på makt føre til en
strukturdeterministisk maktesløshet og ansvarsfraskrivelse
av aktørene? Det vil i tilfelle undergrave aktørenes
intenderte handlinger om å skjule Leros Strengths manglende
klassifikasjon, og det faktum at de tok bevisste valg i
saken. Selv om Dekker hevder at makt ikke bare begrenser,
men også muliggjør handling, kan det i Engelstads syn
fortsatt virke fatalistisk å hevde at makt er i
«kapillærårene», og dermed uhåndgripelig. Med en
innfallsvinkel hvor systemet er så iboende «sykt» som det
kan tolkes i Dekkers syn, vil det være vanskelig å komme seg
bort fra de patologiske trekkene vi har beskrevet tidligere
i oppgaven. Likevel tolker vi også Dekker (2013) dithen at
det finnes en viss grad av samhandling mellom aktør og
SIDE 38
struktur, som også kan påvirke strukturene, jf. det Anthony
Giddens (1984) forklarer gjennom sin strukturasjonsteori.
KONTROLLMEKANISMER OG REGULERING
Klasseselskapene skulle sørge for et høyt nivå av sikkerhet
i skipsfarten, men gjennom denne oppgaven har vi forsøkt å
undersøke om selvreguleringsidealet ble avspeilet i
virkeligheten på 80- og 90-tallet. Vi har hittil sett at
både organisasjoner og systemer kan ha patologiske trekk. I
lys av Leveson (2004) kan klasseselskapene ses på som en
kontrollmekanisme i systemet, hvor de har ansvar for å
innføre begrensninger i undersystemene. Men er de ikke en
del av systemet selv? Med Dekker (2013) kan vi argumentere
for at klasseselskapene også er innlemmet i det økonomiske
systemet, og dermed avhengig av markedet. Dette gjør det
problematisk å snakke om kontroll i hierarkiske termer, slik
Leveson gjør. Dersom vi legger Dekker til grunn, blir det
vanskelig å se hvem som egentlig legger begrensninger på
hvem, og hvem som er «på toppen» i et system der aktørene
påvirker hverandre.
Leveson (2004) ser på sikkerhet som en kontrolloppgave.
Overført til caset, kan TOCA og ESP ses som
kontrollinstrumenter som skulle sørge for sikkerhet.
Førstnevnte fungerer ved å kontrollere at skiftet mellom
klasseselskapene var i overensstemmelse med gjeldende
regelverk, og sistnevnte skulle sørge for utvidet, teknisk
SIDE 39
kontroll av at skipene var sjødyktige. Forutsetningen for at
kontrollinstrumenter skal fungere, er ifølge Leveson at det
må eksistere en dynamisk prosess av kontinuerlig tilpasning
som kan møte endrende mål og verdier. Sjøfartsdirektoratet
(2000) konkluderer med at TOCA og ESP ikke fungerte etter
hensikten for Leros Strength. Hvordan kunne det skje?
I caset hevdet rederne i bulkskipsnæringen at
kontrollregimet måtte intensiveres for avdekke useriøse
aktører. For denne gruppen lå noe av problemet i at
kontrollregimet tillot at gamle skip ble klassifisert på
tross av mangelfull teknisk tilstand - slik tilfellet var
med Leros Strength. I dette henseendet ville begrensninger,
slik Leveson beskriver, være grundigere inspeksjoner.
Klasseselskapene mente på sin side at det var rederne som
måtte sørge for at skipene var designet mer hensiktsmessig,
eksempelvis at skrogene ble modifisert og forsterket, jf.
IACS’ uttalelse om at flere inspeksjoner ikke var en garanti
mot at skip kunne ta inn vann mellom kontrollene.
Bruk av inspeksjoner som en kontrollmekanisme vil i stor
grad basere seg på etterslep og reaktive handlinger for å
utbedre feil som allerede har oppstått. Eksempelvis slik vi
så i caset, der Leros Strength hadde mange utestående
inspeksjoner, men fikk seile på tross av at dette var en
sikkerhetstrussel i seg selv. Gjennom periodiske
inspeksjoner får vi dermed kontrollhandlinger som i liten
SIDE 40
grad er tilpasningsdyktige, og ikke fanger opp «sykdomstegn»
slik Leveson (2004) hevder er viktige forutsetninger for et
effektivt kontrollsystem
SELVREGULERING SOM «SYSTEMDESIGN»
Selvregulering kan ses på som et eget systemdesign for
kontroll. Men kanskje var selvregulering som
kontrollhandling et feil valg på denne tiden, med tanke på
det maritime systemet bulkskipsnæringen opererte innenfor?
Selvregulering krever stor grad av tillit, men dette kan
fort bli sårbart i en internasjonal kontekst, der aktørene
opererer ut fra ulike rammebetingelser. Makt og tillit blir
på mange måter to sider av samme sak. Disse er også viktige
faktorer på lokalt nivå, eksempelvis fordi klasseselskapene
utførte kontroll og inspeksjoner på selvstendig grunnlag,
samtidig som de ikke skulle la seg påvirke av kundene sine.
Men hvem er det som kontrollerer kontrolløren i denne
sammenhengen? Slik vi ser det, var selvregulering bygd på
tillit, men når de patologiske trekkene i systemet gjorde
seg mer gjeldende, ble tilliten i stor grad fraværende.
Dette kan blant annet skyldes at det var vanskelig å få grep
om hvem som hadde makt over hvem. Ser vi dette opp mot
Markus Schöbel (2009) sitt begrep om institusjonell tillit,
kan vi kanskje sies å ha en overdreven tro på systemet og de
kontrollmekanismene vi har «designet». Dette sammenfaller
med det Dekker (2013) skriver om at tilsyn og etterlevelse
SIDE 41
av regler vil være vanskelig i et fragmentert, komplekst
system der aktørene har sine egne handlingslogikker.
I caset kommer det fram at kontrollørene manipulerte
informasjon om Leros Strengths tilstand. I et selvregulert
system må man stole på at feedbacksløyfene er korrekte, og
legge til grunn at aktørene har intensjoner om å følge
spillereglene. Uriktig eller manglende informasjon vil føre
til at de ikke fungerer som tiltenkt, og det kan ta lang tid
før det blir oppdaget, såkalt «time lag» (Leveson, 2004,
s.23). Et eksempel fra caset er kontrolløren i Curacao, som
signerte både som inspektør og sjef for regionskontoret, og
holdt tilbake viktig informasjon om skipets manglende
sertifisering. Legger vi et makt og tillitsperspektiv til
grunn, kan manglende kontroll over informasjonens validitet
forklare hvorfor TOCA og ESP ikke fungerte etter hensikten.
Dekker (2013) påpeker at markedsforholdene også er en viktig
faktor, og dette kan forklare hvorfor det er vanskelig å
kontrollere et så komplekst system som bulkskipnæringen.
Klasseselskap og flaggstater finnes over hele verden. Det
gjør det mulig å velge både flaggstat og klasseselskap etter
redernes behov - for eksempel å føre skipene over til
klasseselskap med lavere krav etterhvert som
vedlikeholdsbehovet øker. Som vi har forklart, vil
konkurranseutsatte markeder preges av aktørenes egne, lokale
rasjonaliteter for å tilpasse seg omgivelsene. Dette ser vi
SIDE 42
i forbindelse med den fragmenterte gjennomføringen av TOCA
og ESP for Leros Strength. Valgene om å utsette inspeksjoner
kan knyttes til patologiske trekk, men kan også være en
overlevelsesstrategi. Et eksempel er tilfellet med de greske
rederne som blir «tvunget» til å skifte klasseselskap, og
dermed lemper på sikkerheten, noe vi knytter til Levesons
(2004) tanke om at ulykker kan oppstå som systematiske
biprodukter av systemet.
Både Leveson (2004) og Dekker (2013) bemerker at manglende
kontroll skjer ved dårlig evne til å se de langsiktige
konsekvensene og interaksjonene mellom komponentene, slik at
det skapes et suboptimalisert system, som vi beskrev gjennom
A-lag og B-lag. Aktørene i et organisk perspektiv kan hele
tiden tilpasse seg «begrensningene», der de lærer å sno seg
unna regelverket. Når Nick Shepherd referer til at «det er helt
normalt» å operere på denne måten speiler han det Dekker
(2013) sier om at man i retrospekt oppdager feil og
«umoralskhet», men at man på tiden det skjedde tok de «rette
valgene» for egen organisasjon.
SIDE 43
Oppsummerende drøfting og konklusjonOppgaven tok utgangspunkt i følgende problemstilling:
«I lys av Leros Strength: Hvordan kan vi forklare fremveksten av patologiske
organisasjoner i bulkskipsnæringen på 80- og 90-tallet?»
Gjennom å analysere sentrale aspekter fra Leros Strength-
forliset knyttet til håndtering av informasjon, har vi
trukket frem flere patologiske trekk ved sentrale aktører i
caset. Vi har også forsøkt å se på hvilke patologiske trekk
som gjør seg gjeldende i selve systemet. Der vi tok opp
sykdomstilnærmingen til begrepet, mener vi at utformingen av
systemet danner en grobunn for at organisasjoner med
patologiske trekk kan operere i bulkskipsnæringen. Dette kan
resultere i en «epidemi», som blant annet materialiserte seg
i at de 57 bulkskipene gikk ned som følge av svikt i
konstruksjonen i årene 1980 til 1997.
Som vi har vist, kan makt og avmakt ses som viktige
smittekilder til denne epidemien, der systemet legger
føringer på de ulike organisasjonenes handlingsrom innenfor
de begrensningene som finnes. Slik vi ser det, kan ikke makt
ses på som noe grunnleggende hierarkisk, og det er ikke
alltid mulig å spore makt tilbake til en enkelt aktør. I
vårt case ser vi også at klasseselskapene skal fungere som
en kontrollmekanisme for bulkskipenes sikkerhet, men i
stedet danner makt og markedsforhold et gunstig klima for
SIDE 44
fremveksten av useriøse aktører. På bakgrunn av dette, mener
vi at systemer bør ses i et i organisk perspektiv, der flere
subsystemer opererer innenfor et større system, lik en
russisk Matryoshka-dukke.
Fremveksten av patologiske organisasjoner skjer gjennom
tilpasninger og endringer, der aktører gjør det de kan for å
tilpasse seg et komplekst og dynamisk system som styres av
markedslogikker. Derfor er det som vi har sett gjennom
oppgaven; utfordrende å kontrollere dette. Inspeksjoner og
håndheving kan ses på som en kur for å bekjempe «sykdommen»
i systemet, men etterhvert som «sykdommen» tilpasser seg og
blir mer resistent, kan den opprinnelige kuren miste noe av
sin effekt. I Dekker (2013) sitt syn vil det være umulig å
kontrollere et slikt system, vi kan i beste fall forsøke å
påvirke det.
PostskriptumTEORETISKE BETRAKTNINGER
Vår case vil bare være et utsnitt av en kompleks verden og
gjennom valg av teori og empiri kan man snevre seg inn på
enkelte momenter ved en hendelse.
Når vi først spiller på sykdomsmetaforen, er det også verdt
å nevne at Barry Turners (1997) begrep om «inkubasjonstid»
også kunne ha vært en interessant infallsvinkel til dette
SIDE 45
caset, men vi valgte likevel en systemteoretisk tilnærming,
slik at vi kunne fokusere på interaksjonene mellom
komponentene i systemet, slik Leveson (2004) skriver.
VIDERE FORSKNING
Vi syns det kan være interessant å trekke problemstillingen
vår opp mot noen utfordringer i andre sektorer, og som med
fordel kunne ha blitt analysert ut fra lignende teoretiske
tilnærminger:
Det er interessant å dra noen paralleller fra
utenlandske bulkskip til den stadig økende
godstransporten med utenlandske vogntog, hvor aktørene
i stor grad opererer i et internasjonalt marked med
ulike rammebetingelser. Vogntogsjåfører omtales som «de
nye sjømenn» av NRK
Transport av radioaktivt avfall langs den værharde
norskekysten, hvor gamle frakteskip i dårlig teknisk
stand står for befraktningen
Har utenlandske aktører høyere ulykkesrisiko enn norske
aktører ved frakt av gods på sjø? Sett opp mot NIS/NOR,
da statistikk viser at skip som seiler under norsk
flagg (NIS/NOR) har omtrent tre ganger høyere risiko
for rapporterte skipsulykker som skip under utenlandske
flagg med norsk operatør (TØI-rapport, 1333/2014)
SIDE 46
Telebransjens kontraktregime, hvilket beskrives som en
«uoversiktlig underskog med gode vekstvilkår for
useriøse arbeidsgivere»
Referanser
Antonsen, S. (2009). Safety culture and the issue of power. Safety Science,
47, 183-191.
Dekker, S. (2013). Drifting into failure: Complexity theory and the
management of risk. Chaos and Complexity Theory for management: Nonlinear
Dynamics, 241-253.
Dekker, S., og Nyce, J. (2014). There is safety in power or power in
safety. Safety Science, 67, 44-49.
Engelstad, F. (1999). Om makt - Teori og kritikk. Oslo: Ad Notam Gyldendal.
Giddens, A. (1984). The constitution of society: outline of the theory of structuration.
Oxford: Polity Press.
Hernes, G. (1975). Makt og avmakt - en begrepsanalyse. Oslo:
Universitetsforlaget.
Hudson, P. (2007). Implementing a safety culture in a major multi-
national. Safety Science, 697-722.
Leveson, N. (2004). A new accident model for engineering safer systems.
Safety Science, 230-270.
SIDE 47
Lindøe, P., & Karlsen, J. (1997). Leros Strength forliset: En organisert ulykke?
Stavanger: Rogalandsforskning.
Morgan, G. (2004). Organisasjonsbilder. Innføring i organisasjonsteori. Oslo:
Universitetsforlaget.
Nævestad, T.-O., Caspersen, E., Hovi, I. B., Bjørnskau, T., &
Steinsland, C. (2014). Ulykkesrisikoen til norskopererte godsskip . Oslo:
Transsportøkonomisk institutt
Roald, B. (2009). Patologi. Store Norske Leksikon. Hentet 05.09 2014 fra
http://sml.snl.no/patologi
RINA. (2014). Our History. Rina Services. Hentet 10.10 2014 fra
http://www.rina.org/en/ourhistory
Schöbel, L. (2009). Trust in high-reliability organizations, Social Science
Information, 315-333
Sjøfartsdirektoratet (2000). Investigations by the Norwegian Maritime Directorate into
the sinking of the bulk carrier Leros Strength. Oslo: Sjøfartsdirektoratet.
TradeWinds. (1997, 21. 02.). Bulker singing puts Cyprus to the test.
TradeWinds. (1997, 13. 02.). 'Completely normal' isn't good enough.
TradeWinds. (1997, 21. 03.). Gloves off in bulker debate.
TradeWinds. (1997, 08. 05). Huge price savings lure owners to Polish
Register.
TradeWinds. (1997, 14. 02.). Safety measures failed in latest bulker
tragedy.
Turner, Barry A. og Pidgeon, N. (1997). Man Made Disasters, Oxford:
Butterworth-Heinemann
SIDE 48
Westrum, R. (2004). A typology of organisational cultures. BMJ Quality &
Safety, 22-27.
Westrum, R. (2009). Organizational factors associated with safety and
mission success in aviation environments. In Handbook of Aviation
Human Factors, Second Edition (pp. 5.1-5.37). CRC Press.
Østerud, Ø. (2014). Statsvitenskap - innføring i politisk analyse (Vol. 5). Oslo:
Universitetsforlaget.
Vedlegg 1: Faksimile over ulike «sykdomstegn»
SIDE 49