Post on 02-Jun-2018
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
1/25
1
BAB I
PRESENTASI KASUS
ULKUS DIABETIKUM
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SA
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Sudah menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Taman Kopo Indah 1 E1 No. 258 RT 9 RW 15 Kec. Margahayu Kab.
Bandung
No. Catatan Medis : 472446
Tanggal Pemeriksaan : 20 Mei 2014
Keluhan Utama
Telapak kaki kanan terdapat luka yang tidak sembuh-sembuh
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan terdapat luka di telapak kaki kanan sejak 2 minggu SMRS.
Awalnya kakinya terasa pegal-pegal dan kemudian dipijat, namun lama kelamaan kakinya
membengkak berisi nanah. Oleh pasien kemudian dipecah dengan jarum, dan keluar nanah. Luka
memiliki bau yang khas dan terasa nyeri. Pasien saat ini memiliki riwayat penyakit DM.
Riwayat Penyakit Dahulu
-
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
2/25
2
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak pernah mengalami hal seperti tersebut sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik
Kesan umum
Keadaan umum: Compos mentis
Kesan sakit: tampak sakit ringan
Status Generalis
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: KGB tidak membesar, JPV ( 5+0cm)
Thorax:
Inspeksi: bentuk dan gerak simetris, iktus cordis tidak terlihat, sela iga melebar
(-)
Palpasi:
Ekspensi dada: simetris hemitoraks Ka=Ki
iktus cordis teraba di ICS 5 LMCS, pulsasi (+) vibrasi (-)
Perkusi:
Sonor pada seluruh lapang paru
Batas paru hati: ICS 6 LMCD
Peranjakan paru positif
Batas Jantung:
o Atas: ICS 3 LPSS
o Kanan: ICS 5 LSD
o Kiri: ICS 5 LMCS
Auskultasi
Paru: VBS Ka=Ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung:
BJ1 & BJ2 murni regular
Murmur (-), gallops (-)
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
3/25
3
Abdomen
Inspeksi: datar, simetris, tidak terlihat pelebaran pembuluh darah vena,
umbilicus tidak menonjol.
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi: hepar, lien, ginjal tidak membesar, nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstermitas: Akral hangat (+), udem (-/-)
Status Lokalis
Ulkus a/r plantar pedis dextra
Resume
Anamnesis: luka basah (+), nanah (+), ulkus (+), darah (-), gatal (-), rubor (-), kalor(-
), nyeri (+)
Pemeriksaan fisik:
status generalis: dalam batas normal
status lokalis: ulkus a/r plantar pedis dextra
Diagnosis Banding
Ulkus diabetikum
Ulkus kusta
Ulkus varikosa
Ajuan Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin, GDP, GD 2 PP, RO pedis
Diagnosis Klinis
Ulkus diabetikum a/r plantar pedis dextra
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
4/25
4
Rencana Pengelolaan dan Terapi
Medikamentosa
Cefotaxim 500mg 2x 1
Metronidazole 500 mg 3x1
As. Mefenamat 3x1
Ranitidin 2x1
Debridement
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
5/25
5
BAB II
ANALISIS KASUS
Pada pasien ini penegakan diagnosis didasari oleh anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang.
Berdasarkan anamnesis, os luka pada bagian telapak kaki yang tidak kunjung sembuh
dan terdapat nanah kering . Luka nyeri dan semakin membesar serta berbau khas. Pada luka
terlihat kulit yang telah terkelupas. Tanda- tanda ini merupakan gejala dari ulkus. Ulkus yang
terdapat pada kaki bisa disebut dengan ulkus kruris. Sejak 2 tahun yang lalu os memiliki riwayat
Diabetes Mellitus, sehingga diagnosis sementara berdasarkan hasil anamnesis adalah ulkus
diabetikum.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, dapat ditemukan luka pada telapak kaki kanan yang
keluar nanah dan terasa nyeri. Untuk membedakan ulkus diabetikum dengan ulkus kruris lainnya
adalah pada ulkus kusta biasanya terdapat kelaianan pada kulit yang lain yaitu terdapatnya
hipopigmentasi atau eritema dan pada ulkus varikosa biasanya ulkus disertai bengkak pada kaki
yang semakin lama terjadi hiperpigmentasi pada kaki..
Berdasarkan diagnosis yang telah didapatkan direncanakan melakukan pemeriksaan
penunjang berupa cek darah untuk mengetahui apakah terdapat leukositosis. Leukositosis untuk
menilai infeksi yang telah terjadi. Pemeriksaan GDS, GDP dan GD2PP untuk memastikan bahwa
ulkus yang terdapat pada os merupakan ulkus yan disebabkan oleh diabetes melitus. Pemeriksaan
RO pedis untuk memastikan apakah terdapat infeksi yang telah menyebar hingga tulang..
Pengelolaan yang dilakukan adalah memberikan antibiotik sprektum luas dan melakukan
debridement untuk membuang jaringan- jaringan yang telah rusak agar tidak meluas.
Prognosis pada ad vitam & fungtionam adalah bonam bila os saaat dilakukannya
debridement suleruh jaringan yang rusak dibersihkan. Prognosis ad sanationam adalah dubia adbonam karena kemungkinan Os untuk kambuh masih ada bila os tidak dapat menjaga kakinya
dengan baik.
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
6/25
6
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi lapisan Kulit
Lapisan Epidermis
a. Stratum Korneum (lapisan tanduk)
lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti,
protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk)
b.
Stratum Lusidum
lapisan terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti,
protoplasmanya berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini lebih jelas
tampak pada telapak tangan dan kaki.
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
7/25
7
c. Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)
2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya.
Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini.
d.
Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atauprickle cell layer(lapisan akanta )
terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih karena banyak
mengandung glikogen, selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan.
Di antara stratum spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang
terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini
membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel
spinosum juga terdapat pula sel Langerhans.
e. Stratum Basalis terdiri dari sel kubus (kolumnar)
tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel
basal bermitosis dan berfungsi reproduktif.
Sel kolumnar: protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh
jembatan antar sel.
Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell: sel berwarna muda, sitoplasma
basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes)
Lapisan Dermis (korium, kutis vera,
true skin)
terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa pada dengan elemen-elemen selular dan folikel
rambut.
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
8/25
8
a. Pars Papilare
bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah.
b. Pars Retikulare
bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut penunjang seperti
kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri dari cairan kental asamhialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen
dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan (bundel) yang mengandung
hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat elastin, seiring bertambahnya
usia, menjadi kurang larut dan makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut
elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf, dan mudah mengembang serta lebih
elastis.
Lapisan Subkutis (hipodermis)
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
9/25
9
lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang bulat, besar,
dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini berkelompok dan
dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut dengan panikulus adiposa,
berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat saraf tepi, pembuluh darah, dan
getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan, ketebalannya berbeda padabeberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di perut lebih tebal (sampai 3 cm).
Vaskularisasi di kulit diatur pleksus superfisialis (terletak dibagian atas dermis) dan
pleksus profunda (terletak di subkutis)
Definisi
Ulkus adalah kerusakan local atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan yang
ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan. Ulkus lebih dalam daripada ekskoriasi (ekskoriasi
mencapai stratum papilare). Ulkus sering menyerang ekstremitas bawah maupun ekstremitas atas
karena beberapa sebab seperti infeksi, gangguan pembuluh darah, kelainan saraf dan keganasan.
Ulkus yang terdapat pada tungkai disebut dengan ulkus kruris. Ulkus kruris dibedakan
menjadi beberapa jenis yaitu ulkus neurotrofik, ulkus venosum, ulkus arteriosum dan ulkus
tropikum.
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
10/25
10
Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi
makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat
luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi yang
disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.
American Diabetic Association (ADA, 1999, dalam Foley, 2007) menyebutkan ulkus
diabteikum sebagai kondisi patologis berupa luka terbuka yang menyebabkan hilangnya lapisan
kulit (epidermis bahkan sampai dermis) dan cenderung sembuh dengan lambat. Culum et al
(2000, dalam Foley, 2007) menyatakan lebih lanjut bahwa ulkus ini disebabkan oleh kurangnya
suplai darah atau menurunnya fungsi saraf pada anggota gerak bagian bawah sebagai komplikasi
lebih lanjut dari Diabetes Mellitus dengan kadar glukosa darah yang tidak terkontrol.
Epidemiologi
Prevalensi penderita ulkus diabetik di Amerika Serikat sebesar 15-20%, risiko amputasi
15-46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non DM. Sedangkan prevalensi penderita
ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%, angka amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus
diabetik merupakan sebab perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk Diabetes
mellitus. Di RSCM data pada tahun 2003, masalah ulkus diabetika merupakan masalah serius,
sebagian besar penderia diabetes mellitus dirawat karena mengalami ulkus diabetik. Angka
kematian dan angka amputasi masih cukup tinggi, masing-masing sebesar 32,5% dan 23,5%.
Penderita DM paska amputasi sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun dan 37% akan
meninggal dalam 3 tahun.
Etiologi
Margolis, et al, (2002, dalam Foley, 2007) mendeskripsikan ulkus kaki pada penderita diabetes
terjadi karena kekurangan sensasi proteksi dan memiliki aliran darah yang tidak adekuat pada
kaki. Tidak hanya itu saja, Frykberg (1991) menyebutkan banyak factor yang menyebabkan
ulkus diabetikum, yaitu meliputi berbagai komplikasi intrinsik dari diabetes atau karena
pengaruh ekstrinsik yang secara langsung menyebabkan trauma. Faktor intrinsik dan ekstrinsik
dapat berupa neuropati perifer, penyakit vaskuler perifer, infeksi, deformitas kaki, adanya
riwayat ulkus, kebutaan (penurunan ketajaman penglihatan, retinopati), nefropati, lama terpajan
diabetes, usia, berat badan, riwayat merokok, penggunaan alcohol, pengetahuan tentang
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
11/25
11
perawatan kaki dan diabetes, pekerjaan, nonenzymatic glikosilasi protein, dan keterbatasan
gerakan sendi. Dari sekian banyak factor tersebut Frykberg menyebutkan neuropati perifer,
penyakit vaskuler perifer, dan penurunan daya imunitas merupaka tiga factor predisposisi yang
tidak diragukan lagi sebagai penyebab ulkus diabetikum.
Patofisiologi
Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah ulkus
diabetika. Ulkus diabetik disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias yaitu : Iskemik,
Neuropati, dan Infeksi.
Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi
kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan
sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi,
parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa,
apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika.
Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam
jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses
makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh
hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki
menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga
timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis merupakan
sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian
dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena
berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam
jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi
ulkus diabetika. Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus berupa penyempitan dan
penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat
perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika.
Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima
(hiperplasia membran basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan
dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke
jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
12/25
12
penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan
deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga
terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan
kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika.
Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan
tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan
terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah.
Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi.
Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan,
merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis.
Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen
pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya
rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap
aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki
menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga
timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Pada penderita DM apabila
kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga fungsi
khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid
menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem
phlagositosis-bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami
infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri
yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetik yaitu kuman aerobik Staphylococcus
atau Streptococcus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan
Clostridium septikum.
Klasifikasi
Pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh Waspadji S, terdiri dari 6
tingkatan :
0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.
1 Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.
2 Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
13/25
13
3 Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.
4 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian
depan kaki atau tumit.
5 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki
Stage 1 : Normal Foot
Kaki normal di definisikan tidak adanya factor resiko terjadinya ulkus, seperti
neuropathy, ischemia, defomitas, callus, dan bengkak. Diagnosis stage 1 ini di buat ketiadaan
faktor resiko tersebut
Screening penilaian terdiri dari 4 bagian:
Penyelidikan pernah terkena ulkus atau sedang terjadi ulkus
Pengujian untuk neuropathy dengan 10-g monofilament
Palpasi pulsasi kaki atau tanda-tanda iskema
Inspeksi kaki untuk melihat adanya abnormalitas
Deformitas
Callus
Pembengkakan
Tanda-tanda inspeksi
Necrosis
Pasien yang tidak ditemukan masalah diklasifikasikan ke dalam stage 1. Bagaimanpun.
Screening pasien pada stage 1 harus di ulang dengan jarak 1 tahun untuk mengetahui factor
resiko
Stage 2 : The High-Risk Foot
Kaki diabetic masuk pada stage 2 jika ditemukan 1 atau lebih factor resiko terjadinya
ulkus: neuropathy, ischemia, deformitas, pembengkakan, dan callus
Neuropathy dan ischemia merupakan 2 resiko yang penting dari kaki diabetic. Deformitas,
pembengkakan dan callus biasanya tidak menjadi peranan untuk ulkus pada pasien dengan
sensasi nyeri yang baik dan aliran darah yang baik. Tetapi ketika di temukan combinasi dengan
neuropathy atau ischemia, akan meningkatkan resiko ulkus.
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
14/25
14
Setiap kaki diabetic di stage 2 akan di klasifikasikan pada neurophaty atau
neuroischemia. Hal ini perlu untuk ditekankan untuk memisahkan antara kaki neuropathy.
Karena pengobatan akan berbeda pada kedua type ini.
Stage 3 : The Ulcerated foot
Stage 3 mengambarkan kerusakan kulit dan ulkus. Ini merupakan point yang sangat
penting pada riwayat alamiyah dari kaki diabetic. Seluruhnya pada masa hidupnya 15% akan
menjadi ulkus; 85% akan diamputasi dari ulkus yang tidak diobati. Setiap keretakan kulit
pada kaki diabetic merupakan hal yang potensial untuk masuknya bakteri dan berpotensi
terjadinya penyakit. Kaki diabetic stage 3, baik neuropathy dan neuroischemic, dibutuhkan
penanganan yang cepat.
a. Neuroischemia
Ulkus pada kaki neuroischemia
biasanya terjadi pada garis kaki. Tanda pertama
dari ulkus adalah kemerahan yang melepuh dan
membentuk ulkus yang dangkal dengan dengan
dasar yang tipis bergranul yang pucat atau
kekuningan yang mengelupas. Pada ischemia,
sering ditemukan halo erythema yang
mengelilingi ulkus di mana pembuluh darah
lokal yang melebar pada usaha untuk
meningkatkan perfusi di area tersebut
b. Neuropathy ulkus
Ulkus neuropathy biasa di temukan pada puncak ujung-ujung kaki dan pada plantar
metatarsal head yang menonjol. Bentuk callus pada area tersebut meningkatkan tekanan.
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
15/25
15
Stage 4 : The Infected Foot
Ketika kaki masuk ke dalam stage 4, stage ini sudah terjadi infeksi, hal ini akan
meningkatkan derajat menuju amputasi. Meskipun amputasi mungkin hasil dari beratnya
ischemia atau deformitas yang besar dari charcot osteoarthropapthy, jarang, dan infeksi sering
merupakan jalan menuju amputasi. Banyak orang menuju amputasi besar karena combinasi dari
DM dan infeksi dengan berbagai penyebab.
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
16/25
16
Stage 5 : The Necrotic Foot
Pada taraf ini memberikan ciri adanya necrosis (gangrene) berimplikasi buruk. Yang
mengancam hilangnya ektremitas. Necrosis bisa merusak kulit, subcutan, dan lapisan luar.
Tanda Awal Necrosis
Tanda dari kaki yang menjadi necrotic mungkin tidak terlihat pada stadium awal, dan
mungkin menggambarkan luka memar atau gatal-gatal pada lengan dan kaki. Seharusnya
mencari tanda-tanda awal:
1.
Jari kaki yang berkembang menjadi warna biru or ungu, sebelumnya berwarna
merah jambu karena infeksi atau ischemia
2. Jari kaki menjadi sangat pucat dan bisa di bandingkan dengan jari kaki
sebelahnya.
3. Ulkus yang mana dapat berubah warna dari sehat hingga granulasi berwarna
kemerahan menjadi abu-abu, ungu atau hitam atau terjadi perubahan struktur dari
halus menjadi tidak mengkilat pada permukaan.
Penyebab necrosis
Necrosis bisa disebabkan oleh infeksi, biasanya basah, atau Karena penyakit occlusi
macrovasculer arteri kaki, biasanya kering. Necrosis atau tidak, sebelumnya lebih dulu
terjadi microangiopati occlusi arteriol atau penyakit pembuluh darah kecil
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
17/25
17
Stage 6: The Unsalvageable foot
Amputasi besar kadang-kadang tak dapat dihindarkan, terutama pasien dengan
neuroischemic, rehabilitasi amputasi diabetic sangat sulit dan memberi ciri tinggal di rumah
sakit yang lama.
Alasan untuk Amputasi besar
Amputasi besar biasanya dikarenakan kaki neuroischemic dan jarang pada kaki
neuropathy foot. Amputasi besar pada kaki neuroischemic perlu mengikuti keadaan
sekitar
1.Ketika infeksi besar merusak kaki dan mengancam jiwa pasien
2.Ketika terdapat ischemia berat dengan nyeri saat istirahat yang tidak bisa di control
3.Ketika terjadi necrosis sekunder dapat menyebabkan occlu si yang merusak kaki.
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
18/25
18
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah (complete blood count), mengindikasikan leukositosis sebagai tanda
adanya infeksi. Cek gula darah dan test glikoghemoglobin juga diperlukan.
b. X-ray, untuk memeriksa adanya infeksi di tulang (osteomielitis)
c. Ultrasound (Doppler Ultrasound) untuk mengetahui aliran darah di arteri dan vena daerah
tungkai bawah.
d. Arteriografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas
e. Perhitungan indeks tekanan pergelangan kaki brakialis (ankle-brachial index) untuk
menyingkirkan penyakit peripheral vascular disease. Normal ankle brachial index
berkisar antara 0.9-1.3. Sedangkan nilai ankle brachial index yang berada kurang dari 0.9
mengindikasikan adanya penyakit vaskular perifer.
f. Kultur luka, dilakukan dengan memakai spesimen dari usapan permukaan ulkus. Tetapi
paling akurat yaitu dengan melakukan debridement, dengan membuang eksudat di
permukaan ulkus, kemudian jaringan di dasar ulkus dibiopsi.
Diagnosis Banding
a. Ulkus kusta
Ulkus pada penderita kusta adalah ulkus plantar atau ulkus tropik. Bagian kaki
yang paling sering dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak kaki bagian
depan (ball of the foot).
Lesi (kelainan) kulit yang mati rasa Kelainan kulit/lesi dapat berbentuk bercak
keputih-putihan (hypopigmentasi) atau kemerah-merahan (erithematous) yang mati rasa
(anaesthesi), Bercak/kelainan kulit yang merah atau putih dibagian tubuh, Bercak yang
tidak gatal dan Kulit mengkilap, Adanya bagian tubuh yang tidak berkeringat atau tidak
berambut, Lepuh tidak nyeri.
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
19/25
19
b. Ulkus varikosa
Ulkus varikosum adalah ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah vena. Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan insufisiensi vena
menahun adalah edema. Penderita sering mengeluh bengkak pada kaki yang semakin
meningkat saat berdiri dan diam, dan akan berkurang bila dilakukan elevasi tungkai.
Keluhan lain adalah kaki terasa pegal, gatal, rasa terbakar, tidak nyeri dan berdenyut.
Ulkus biasanya memilki tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat
menjadi luas. Di dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibrosa. Dapat juga
terlihat eksudat yang banyak. Kulit sekitarnya tampak merah kecoklatan akibat
hemosiderin. Kelainan kulit ini dapat mengalami perubahan menjadi lesi eksema
(dermatitis statis). Kulit sekitar luka mengalami indurasi, mengkilat, dan fibrotik.
Penatalaksanaan
Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu pencegahan
terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadinya perlukaan
pada kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih parah(pencegahan sekunder
dan pengelolaan ulkus/gangrene diabetic yang sudah terjadi)
Pencegahan Primer
Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan kaki
diabetes. Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap pertemuan dengan penyandang
DM, dan harus selalu diingatkan kembali tanpa bosan.
Keadaan kaki penyandang diabetes digolongkan berdasarkan resiko terjadinya dan risiko
besarnya masalah yang mungkin timbul. penggolongan kaki diabetes berdasar risiko terjadinya
masalah (frykberg)
1. Sensasi normal tanpa deformitas
2. Sensai normal dengan deformitas dan tekanan plantar tinggi
3. Insensitivitas tanpa deformitas
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
20/25
20
4. Iskemia tanpa deformitas
5. Kombinasi/complicated
6. Kombinasi insensitivitas, iskemia dan/atau deformitas
7. Riwayat adanya tukak, deformitas charcot
Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya tukak,
disesuaikan dengan keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai dengan
tingkat besarnya resiko tersebut. Dengan pemberian alas kaki yang baik, berbagai hal terkait
terjadinya ulkus karena factor mekanik akan dapat dicegah.
Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut: untuk kaki yang kurang
merasa/insensitive (kategori risiko 3 dan 5). Alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk
melindungi kaki yang insensitive tersebut. Jika sudah ada deformitas (kategori risiko 2 dan 5),
perlu perhatian khusus mengenai sepatu/alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran
tekanan pada kaki. Untuk kasus dengan kategori risiko 4 (permasalahan vaskuler), latihan kaki
perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki vaskularisasi kaki.
Pencegahan sekunder
Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerja sama multi-disipliner sangat diperlukan. Berbagai hal
yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang maskimal dapat
digolongkan sebagai berikut, dan semuanya harus dikelola bersama:
a. Mechanical control-pressure control
b. Metabolic control
c. Vascular control
d. Educational control
e. Wound control
f.
Microbiological control-infection control
a. Control metabolic
Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah
diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai factor terkait
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
21/25
21
hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan. Umumnya diperlukan insulin untuk
menormalisasi kadar glukosa darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi
yang baik jelas membantu kesembuhan luka. Berbagai hal lain harus diperbaiki dan juga
diperhatikan, seperti kadar albumin serum, kadar Hb dan derajat oksigenasi jaringan. Demikian
pula fungsi ginjal.
b. Control vaskuler
Keadaan vaskuler yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Berbagai
langkah diagnostic dan terapi dapat dikerjakan sesuai dengan keadaan pasoen dan juga kondisi
pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara
sederhana seperti: warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior
serta ditambah pengukuran tekanan darah. Disamping itu saat ini juga tersedia berbagai fasilitas
mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara non invasive, seperti
pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure, TcPO2, dan pemeriksaan
echodopler dan keudian pemeriksaan arteriografi.
Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskulernya, dapat dilakukan pengelolaan untuk
kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskuler, yaitu berupa:
Modifikasi factor resiko
Stop merokok
Memperbaiki berbagai factor risiko terkait aterosklerosis
Hiperglikemia
Hipertensi
Dislipidemia
Walking program latihan kaki merupakan domain usaha yang dapat diisi oleh
jajaran rehabilitasi medik
Terapi farmakologis
Kalau mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat
aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak) mungkin obat seperti aspirin dan lain
sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh darah
kaki penyandang DM. tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
22/25
22
menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit
pembuluh darah kaki penyandang DM.
Revaskularisasi
Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau ada klaudikasio intermiten yang
hebat, tindakan revaskulearisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan revaskularisasi
diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang
lebih jelas.
Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk oklusi yang
pendek dapat dipikirkan dapat dipikirkan untuk prosedur endovascular PTCA. Pada
keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi
Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki,
sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik. Paling tidak factor vascular
sudah lebih memadai, sehingga kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai factor
lain yang juga masih banyak jumlahnya.
c. Wound control
Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan
dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin. Klasifikasi ulkus pedis
dilakukan setelah debridement yang adekuat. Saat ini terdapat banyak sekali macam dressing
(pembalut) yang masing-masing tertentu dapat dimanfaatkan sesai dengan keadaan luka, dan
juga letak luka itu. Dressing yang mengandung komponen zat penyerap seperti carbonated
dressing, alginate dressing akan bermanfaat pada keadaan luka yang masih produktif. Demikian
pula hydrophilic fiber dressing atau siver impregmenated dressing akan bermanfaat untuk luka
produktif dan terinfeksi. Debridement yang baik dan adekuat tentu akan sangat membantu
mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian akan mengurangi
produksi pus/cairan dari ulkus/gangrene.
Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka, seperti
cairan salin sebagai pembersih luka, atau yodine encer, senyawa silver sebagai bagian dressing,
dll. Demikian pula berbagai cara debridement non surgical dapat dimanfaatkan untuk
mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti preparat enzim.
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
23/25
23
Jika luka sudah lebih baik dan tidak terinfeksi lagi, dressing seperti hydrocolloid dressing
yang dapat dipertahankan beberapa hari dapat digunakan. Suasana sekitae luka yang kondusif
untuk penyembuhan harus dipertahankan. Yakinkan bahwa luka selalu dalam keadaan optimal
dengan demikian penyembuhan luka akan terjadi sesuai tahapan penyembuhan luka yang harus
selalu dilewati dalam rangka proses penyembuhan.
Selama proses infalamasi masih ada, proses penyembuhan luka tidak akan beranjak pada
proses selanjutnya yaitu proses granulasi dan kemudian epitelisasi. Untuk menjaga suasana
kondusif bagi kesembuhan luka dapat pula dipakai kasa yang dibasahi dengan salin. Cara
tersebut saat ini dipakai di banyak sekali tempat perawatan kaki diabetes.
Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien. Tujuan
debridemen bedah adalah untuk :
1.
Mengevakuasi bakteri kontaminasi,
2. Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan,
3. Menghilangkan jaringan kalus,
4. Mengurangi risiko infeksi lokal
d. Microbiological control
Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala setiap daerah. Dari penelitian
tahun 2004 di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, umumnya didapatkan pola kuman yang
polimikrobial, campuran gram positive dan gram negative serta kuman anaerob untuk luka yang
dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotic harus diberikan antibiotic
dengan spectrum luas, mencakup kuman gram positif dan negative (seperti golongan
sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti
misalnya metronidazol).
e. Pressure control
Jika tetap dipakai untuk berjalan (berarti kaki dipakai untuk menahan berat badan weight
bearing). Luka yang selalu mendapat tekanan tidak sempat menyembuh.
f. Educational control
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
24/25
24
Edukasi sangat penting penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan
penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangrene diabetic maupun keluarganya
diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk
kesembuhan luka yang optimal.
Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaknakan untuk
pengelolaan kaki diabetes. Bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus diabetic dan kemudian
setelah perawatan. Pemakaian alas kaki/sepatu khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan
sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru. Ulkus yang terjadi berikut memberikan
prognosis yang jauh lebih buruk daripada ulkus yang pertama.
Amputasi
Amputasi bertujuan untuk menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi,
penyebab kecacatan atau menghilangkan penyebab yang dapat mengancam jiwa sehingga
rehabilitasi kemudian dapat dilakukan. Indikasi amputasi pada kaki diabetikum adalah : gangren
terjadi akibat iskemia atau nekrosis yang meluas, infeksi yang tidak bisa dikendalikan, ulkus
resisten, osteomielitis, amputasi jarak kaki yang tidak berhasil, bedah revaskularisasi yang tidak
berhasil, trauma pada kaki, luka terbuka yang terinfeksi pada ulkus diabetikum akibat neuropati.
Jenis amputasi antara lain :
Toe and ray amputation
Transmetatarsal amputation
8/10/2019 Ulkus Diabetikum Fix
25/25
25
DAFTAR PUSTAKA
Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC : Jakarta.
Grace Pierce A, Borley Neil R. 2007. At a Glance Ilmu Bedah, Edisi Ketiga. Erlangga : Jakarta.
Cronenwett, Jack L. and K. Wayne Johnston. 2010. Rutherford's Vascular Surgery, 7th
Edition.Saunders Elsevier : Philadelphia.
Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC : Jakarta.
Grace Pierce A, Borley Neil R. 2007. At a Glance Ilmu Bedah, Edisi Ketiga. Erlangga : Jakarta.
Cronenwett, Jack L. and K. Wayne Johnston. 2010. Rutherford's Vascular Surgery, 7th
Edition.Saunders Elsevier : Philadelphia.
IWGDF. 2013. Amputations in people with diabetes. http://iwgdf.org/consensus/amputations-in-
people-with-diabetes/
http://iwgdf.org/consensus/amputations-in-people-with-diabetes/http://iwgdf.org/consensus/amputations-in-people-with-diabetes/http://iwgdf.org/consensus/amputations-in-people-with-diabetes/http://iwgdf.org/consensus/amputations-in-people-with-diabetes/http://iwgdf.org/consensus/amputations-in-people-with-diabetes/