Post on 16-Jul-2016
LAPORAN KASUS UJIAN
SEORANG ANAK DENGAN DHF GRADE 1 DENGAN STATUS GIZI
BAIK
Pembimbing:
dr. Slamet Widi, Sp.A
dr. Hartono, Sp.A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A
dr. Z. Hidajati, Sp.A
Disusun Oleh :
Diah Kuntari (01.209.5867)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
1
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Umur : 5 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Bugen Bangetayu Kulon, RT 2/3, Semarang
Bangsal : Dahlia
Masuk RS : 7 Januari 2014
No. CM : 182751
Nama Ayah : Tn. R
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Nama ibu : Ny. S
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
2
B. DATA DASAR
I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 11 Januari 2014 di ruang Dahlia
dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama : demam
Keluhan tambahan : pusing, nafsu makan menurun, lemas, nyeri sendi dan
tulang, nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit
o 3 hari sebelum masuk RS, pasien mengalami demam tinggi secara
mendadak, terus menerus , tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak
kejang. Menurut ibu pasien, saat demam nafsu makan anaknya menurun
dan badannya semakin lemas. Pasien juga mengalami nyeri sendi dan
tulang. Mual muntah disangkal. Bintik – bintik merah di tangan dan kaki ,
mimisan, serta perdarahan gusi disangkal. Tangan dan kaki dingin
disangkal. Mencret disangkal. Berak berwarna kehitaman seperti petis
disangkal. Kencing lancar, tidak ada keluhan, jumlah dan warna sama
seperti sebelum sakit. Keluhan batuk pilek sebelumnya juga disangkal.
Sebelumnya pasien sudah minum obat penurun panas dari apotek,
membaik setelah minum obat, tetapi jika tidak minum obat demam
muncul kembali. Menurut ibu pasien, akhir – akhir ini rumahnya banyak
nyamuk karena musim hujan. Anak tetangga juga ada yang mengalami
keluhan serupa dengan pasien.
o 2 hari SMRS, demam belum turun walaupun sudah diberi obat
Paracetamol dari apotek. Pasien mengeluh pusing. Nafsu makan pasien
masih menurun. Pasien hanya mau makan beberapa sendok saja, ± 2-3
sendok makan, minum juga berkurang.
3
o 1 hari sebelum masuk RS, pasien masih demam, mengeluh nyeri di ulu
hati, dadanya terasa sesak saat bernafas, dan merasa nyaman saat miring
ke kanan. Karena khawatir dengan kondisi anaknya, oleh orang tua
dibawa ke RSUD Kota Semarang.
Sesudah masuk rumah sakit
o Saat masuk rumah sakit (UGD) pasien masih demam. Setelah dilakukan
uji rumple leed timbul bintik – bintik merah pada lengan bawah.
Selanjutnya pasien disarankan oleh dokter jaga untuk menjalani rawat
inap dan akhirnya pasien dibawa ke bangsal Parikesit untuk
penatalaksanaan lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa.
Penyakit Umur Penyakit Umur
Diare Disangkal Varicella Disangkal
Otitis Disangkal Typhoid Disangkal
TBC Disangkal Cacingan Disangkal
Ginjal Disangkal Alergi Disangkal
Kejang Disangkal DBD Disangkal
Jantung Disangkal Kecelakaan Disangkal
Darah Disangkal Operasi Disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Anak laki-laki lahir dari ibu G2P1A0 hamil 39 minggu, lahir spontan di bidan,
langsung menangis, berat badan lahir 3400 gram, panjang badan, lingkar kepala dan
lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.
4
Kesan : neonatus aterm, cukup bulan, dan sesuai masa kehamilan.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu mengaku secara teratur memeriksaan kehamilan di bidan. Pernah 1x
mendapatkan suntik tetanus selama kehamilan. Tidak ada perdarahan selama hamil.
Tidak ada penyakit yang diderita ibu selama hamil. Tidak ada riwayat trauma selama
hamil. Ibu mengaku tidak pernah minum jamu selama kehamilan.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Petumbuhan
Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada
ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 15 kg, tinggi badan sekarang 101 cm.
Perkembangan
- Senyum : ibu lupa
- Miring : 3 bulan
- Tengkurap : 3 bulan
- Duduk : 6 bulan
- Merangkak : 8 bulan
- Berdiri : 11 bulan
- Berjalan : 12 bulan
- Berlari : ibu lupa
- Berbicara : ibu lupa
Saat ini anak berusia 5 tahun. Tidak ada ganguan perkembangan mental dan
emosi.
5
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.
Riwayat Makan dan Minum Anak
Anak mendapatkan ASI eksklusif hingga 6 bulan. Mulai usia 6 bulan
mendapatkan bubur ASI dan bubur instan, mulai usia 8 bulan diberikan bubur tim
saring dan buah pisang lumat. Mulai usia 1 tahun hingga sekarang sudah diberi
makanan padat seperti anggota keluarga lain.
Kesan : kualitas dan kuantitas gizi cukup baik.
Riwayat Imunisasi
BCG : 1x (1 minggu, scar (+) di lengan kanan atas)
Hepatitis B : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)
Polio : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)
DPT : 3x (2,4 dan 6 bulan)
Campak : 1x (9 bulan)
Kesan : imunisasi dasar sesuai umur.
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien mengikuti program KB suntik 3 bulan.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan rata-rata sekitar
Rp.1.000.000,00/bulan. Ibu pasien juga bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan
rata-rata Rp.1.000.000,00/bulan. Menanggung 2 orang anak dan biaya pengobatan
ditanggung sendiri.
Kesan : sosial ekonomi cukup.
6
Data keluarga
Ayah Ibu
Perkawinan ke 1 1
Umur 32 tahun 30 tahun
Pendidikan
TerakhirSMA SMP
Agama Islam Islam
Keadaan Kesehatan Sehat Sehat
Data Perumahan
Kepemilikan rumah : rumah sendiri
Keadaan rumah : dinding rumah dari tembok, memiliki 3 kamar tidur, lantai
menggunakan kramik, 1 kamar mandi. Sumber air
menggunakan air PDAM.
Keadaan Lingkungan : jarak rumah berdekatan, dekat dengan limbah buangan ke
selokan dan septic tank, pencahayaan dan ventilasi cukup.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 7 Januari 2014 pukul 14.00 dilakukan pemeriksaan fisik pada anak laki-
laki usia 5 tahun dengan BB = 15 kg, TB = 101 cm.
Kesan umum : Composmentis, tampak sakit sedang, tampak petekia setelah uji
rumple leed, gizi baik
Tanda vital :
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 110x/menit, isi dan tegangan cukup
- Laju nafas : 32 x/menit
7
- Suhu : 38,20 C (aksila)
Status internus :
o Kepala : mesocephal
o Rambut : hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabut
o Mata : konjungtiva anemis (-/-), oedem palpebra (-/-)
o Hidung : nafas cuping hidung (-), bentuk normal, simetris, sekret (-/-)
mimisan: -/-
o Telinga : bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)
o Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-)
o Tenggorok : arcus faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, hiperemis (-),
detritus (-), granulasi (-).
o Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
o Thorax : gerakan dinding thorax asimetris, retraksi (-)
o Cor :
Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra, tidak melebar.
Perkusi : batas jantung normal
Batas jantung kanan di ICS IV garis sternalis dextra.
Batas jantung atas di ICS III garis parastrenal sinistra.
Batas jantung kiri di ICS V garis midclavicula sinistra.
8
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
o Pulmo :
Inspeksi : dada kanan tertinggal saat inspirasi
retraksi otot bantu pernafasan (-)
Palpasi : pergerakan dinding dada asimetris
strem fremitus melemah pada paru kanan
Perkusi : redup di paru kanan, sonor di paru kiri
Auskultasi : suara nafas vesikuler menurun, ronki basah (-/-), wheezing
(-/-)
o Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : hepar: just palpable
Lien: tidak teraba
Nyeri tekan epigastrium: (+)
o Genitalia : laki-laki, dalam batas normal
o Anorektal : anus (+), dalam batas normal
o Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Petechie -/- -/-
9
Capillary Refill
Time<2" <2"
o Kulit : petechie (+) setelah uji rumple leed
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah rutin
7 Januari 2014
o Hemoglobin : 14.8 g/dL (N = 14-18 g/dL)
o Hematokrit : 42.50 % (N = 42-52 %)
o Jumlah leukosit : 3.600 /uL (N = 4800-10.800)
o Jumlah trombosit : 55.000/uL (N = 150-400 x 103 /uL)
X Foto thorax RLD: tampak kesuraman homogen di lateral hemithorak kanan
PEI : (1,5/8) x 100% = 18,75 % (efusi pleura)
Pemeriksaan lain: Rumple leed positif
10
IIII. PEMERIKSAAN KHUSUS
Data antropometri :
o Anak laki-laki usia 5 tahun
o Berat badan : 15 kg
o Tinggi badan : 101 cm
Pemeriksaan status gizi
WAZ =BB riel - Nilai Median
=15 – 18.5
= - 1.7 (normal)SD 2.1
WHZ =BB riel - Nilai Median
=15 - 16
= -0.7 (normal)SD 1,4
HAZ =TB riel - Nilai Median
=101 – 109,9
= - 1.9 (normal)SD 4,6
Kesan : gizi baik, perawakan normal.
C. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki - laki, usia 5 tahun, BB 15 kg, TB 101 cm dengan
keluhan utama demam 3 hari sebelum masuk RS, pasien mengalami demam tinggi secara
mendadak, terus menerus , tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak kejang. Menurut
ibu pasien, saat demam nafsu makan anaknya menurun dan badannya semakin lemas.
Pasien juga mengalami nyeri sendi dan tulang. Mual muntah disangkal. Bintik – bintik
merah di tangan dan kaki , mimisan, serta perdarahan gusi disangkal. Tangan dan kaki
dingin disangkal. Mencret disangkal. Berak berwarna kehitaman seperti petis disangkal.
Kencing lancar, tidak ada keluhan, jumlah dan warna sama seperti sebelum sakit.
Keluhan batuk pilek sebelumnya juga disangkal. Sebelumnya pasien sudah minum obat
penurun panas dari apotek, membaik setelah minum obat, tetapi jika tidak minum obat
demam muncul kembali. Menurut ibu pasien, akhir – akhir ini rumahnya banyak nyamuk
11
karena musim hujan. Anak tetangga juga ada yang mengalami keluhan serupa dengan
pasien.
2 hari SMRS, demam belum turun walaupun sudah diberi obat Paracetamol dari
apotek. Pasien mengeluh pusing. Nafsu makan pasien masih menurun. Pasien hanya mau
makan beberapa sendok saja, ± 2-3 sendok makan, minum juga berkurang.
1 hari sebelum masuk RS, pasien masih demam, mengeluh nyeri di ulu hati,
dadanya terasa sesak saat bernafas, dan merasa nyaman saat miring ke kanan. Karena
khawatir dengan kondisi anaknya, oleh orang tua dibawa ke RSUD Kota Semarang.
Saat masuk rumah sakit (UGD) pasien masih demam. Setelah dilakukan uji rumple
leed timbul bintik – bintik merah pada lengan bawah. Selanjutnya pasien disarankan oleh
dokter jaga untuk menjalani rawat inap dan akhirnya pasien dibawa ke bangsal Parikesit
untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Keluarga pasien tidak
ada yang sakit seperti ini.
Pada pemeriksaan fisik (7 Januari 2013), didapatkan kesan umum compos mentis,
tampak sakit sedang, tampak lemas, tampak ptekie pada lengan bawah setelah uji rumple
leed ,status gizi baik.
Tanda vital:
TD: 100/70 mmHg HR: 110 x/menit RR: 32x/menit T: 38,2 oC Nadi: isi&tekanan
cukup
Status interna: pada inspeksi dan palpasi pergerakan dinding dada asimetris, strem
fremitus melemah pada paru kanan, pada auskultasi paru didapatkan suara nafas
vesikuler melemah pada paru kanan, pada perkusi paru didapatkan redup pada paru
kanan, nyeri tekan epigastrium, terdapat ptekie pada lengan bawah setelah uji rumple
leed.
Pemeriksaan penunjang tanggal 7 Januari 2014
Laboratorium darah rutin
12
o Hemoglobin : 14.8 g/dL (N = 14-18 g/dL)
o Hematokrit : 42.50 % (N = 42-52 %)
o Jumlah leukosit : 3.600 /uL (N = 4800-10.800)
o Jumlah trombosit : 55.000/uL (N = 150-400 x 103 /uL)
X Foto thorax RLD: tampak kesuraman homogen di lateral hemithorak kanan
PEI : 18,75 % (efusi pleura)
Pemeriksaan lain: Rumple leed positif
Antropometri : gizi baik, perawakan normal.
D. DIAGNOSA BANDING
1. Febris 3 hari
DHF : Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Demam dengue
Demam chikungunya
2. Status gizi baik
E. DIAGNOSA KERJA
I. DHF grade 1
II. Status Gizi Baik
13
F. PENATALAKSANAAN:
a. KOMPREHENSIF
- Preventif
o Parenteral : - Infus RL 7 cc/kgBB/jam selama 6
jam, diturunkan 5cc/kgBB/jam
o Peroral : - Paracetamol syr 3 x I cth (jika
demam)
- Promotif
o Istirahat yang cukup dan memperbanyak minum
o Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai penyakit
yang sedang dialami pasien, pengobatan, cara
pemberian obat, cara penularan, cara pencegahan
datangnya penyakit ini di kemudian hari.
o Meminta orangtua pasien untuk menjaga kebersihan
rumah dan lingkungan sekitar rumah, tidur
menggunakan kelambu, menggunakan lotion anti
nyamuk serta melaksanakan program 3M (menguras,
menutup, mengubur)
o Abatisasi untuk memberatas jentik nyamuk. Fogging di
lingkungan sekitar pasien
o Sedia obat penurun panas di rumah. Bila anak demam,
segera beri obat penurun panas dan di kompres dengan
air hangat, di bagian lipat paha dan lipat ketiak
- Kuratif
o Orangtua pasien diminta untuk ikut serta mengawasi
keadaan pasien jika ada tanda-tanda syok seperti anak
14
terlihat lemas, sulit jika dibangunkan, suhu tubuh
menurun cepat, akral dingin, nafas cepat, nadi cepat dan
lemah, anak gelisah, kencing berkurang (>4-6jam), kulit
lembab, segera panggil petugas kesehatan
- Rehabilitatif
o Memberitahukan ciri-ciri nyamuk yang menebabkan
sakit demam berdarah.
o Menjaga kesehatan dan stamina contoh: minum vitamin
jika bermain kalau bisa jangan disiang hari setelah
pulang sekolah langsug/ sore hari, karena nyamuk
penyebab demam berdarah dengue biasanya berkeliaran
pada siang dan sore, dan menjaga dirinya, agar terhindar
dari infeksi.
o Mengajari anak untuk selalu untuk selalu hidup sehat,
contoh: setelah makan-minum/ aktivitas apapun untuk
selalu mencuci tangan
b. HOLISTIK
- Mikro
o Status gizi dilihat dari Z-score:
BBS: 15kg
TBS: 101cm
BBL: 3.400gram
PBL:
WAZ =BB riel - Nilai Median
=15 – 18.5
= - 1.7 (normal)SD 2.1
15
WHZ =BB riel - Nilai Median
=15 - 16
= -0.7 (normal)SD 1,4
HAZ =TB riel - Nilai Median
=101 – 109,9
= - 1.9 (normal)SD 4,6
Kesan : gizi baik, perawakan normal.
Dengan kebutuhan makanan:
o Kalori : 1150 kkal/hari
o BBI : 16 kg
o Protein: 32 gram/hari
o Imunisasi
BCG : 1x (1 minggu, scar (+)
Hepatitis B : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)
Polio : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)
DPT : 3x (2,4 dan 6 bulan)
Campak : 1x (9 bulan)
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur.
o Nutrisi
Anak mendapatkan ASI eksklusif hingga 6
bulan. Mulai usia 6 bulan mendapatkan bubur ASI dan
bubur instan, mulai usia 8 bulan diberikan bubur tim
saring dan buah pisang lumat. Mulai usia 1 tahun
hingga sekarang sudah diberi makanan padat seperti
anggota keluarga lain.
Kesan : kualitas dan kuantitas gizi cukup baik.
16
- Mini
o Kepemilikan rumah : rumah sendiri yang didalamnya
ditinggali oleh 4 orang (ayah, ibu, kakak, dan adik)
o Keadaan rumah :dinding rumah dari tembok,
memiliki 3 kamar tidur, lantai menggunakan kramik, 1
kamar mandi. Sumber air menggunakan air PDAM.
o Keadaan Lingkungan :jarak rumah berdekatan, dekat
dengan limbah buangan ke selokan dan septic tank,
pencahayaan dan ventilasi cukup.
- Meso
o Lingkungan tetangga upaya untuk bersama-sama
bekerja bakti. (3M)
o Sarana bermain yangmendukung dengan
ketrampilannya dan sesuai usia.
o Pelayanan kesehatan dekat dengan puskesmas
o Pendidikan sekolah berpenddikan yang mapan.
- Makro
o Fasilitas yang mendukung dekat dengan RSUD/
RSUP jika akan merujuk dari puskesmas.
G. PROGRAM
Awasi keadaan umum dan pantau TTV tiap 6 jam
Cek ulang darah rutin (hb,ht, leukosit,trombosit) setiap 12 jam
Awasi tanda perdarahan spontan, syok, dan overload cairan
Pantau makan dan minum, berak dan kencing setiap hari
17
H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
I. USULAN
Pemeriksaan Serologi Dengue Blot
Pemeriksaan Benzidin Test
18