Irvan Ananto Moh. Rozikin

Nurul Afriani Hardiyanti Asrani

 Pembimbing Klinik

dr. Joko Maharto, Sp. KJ

TUTORIAL (kelompok 13)

IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. MS• Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 23 tahun• Status pernikahan : Belum Menikah• Warga Negara : Indonesia• Suku Bangsa: Kaili• Pendidikan terakhir : SD• Pekerjaan : Penggangguran • Alamat : Jln. Manggis • Agama : Islam• Tanggal Pemeriksaan : 30 oktober 2015

Keluhan Utama:

Mengamuk

Riwayat penyakit sekarangAlloanamnesis..... Pasien di bawah ke RS. Madani karena mengamuk pada saat dirumah sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga hal tersebut di picu oleh pasien merasa di marahi oleh ayah tirinya saat mengganti lampu rumah. Pasien kemudian mengamuk dan melempari rumah tetangganya dan orang disekitarnya dengan batu. .Selain itu menurut keluarga, akhir-akhir ini pasien mudah marah dan memiliki kebiasaan sering menyendiri di kamar, jarang keluar kamar, bahkan jarang mengurus diri.

Pasien juga dilaporkan sering bercerita bahwa dirinya melihat makhluk aneh sejak kecil. Pasien juga sering mengundang teman-temannya berkumpul dirumah dan keluarga mencurigai bahwa malam sebelum masuk rumah sakit anaknya memakai obat-obatan bersama teman-temannya. Keluarga sudah mengetahui kebiasaan menggunakan obat-obatan, meminum alkohol sejak usia 14 tahun semenjak kedua orangt tuanya bercerai.

Cont...

Menurut pasien dirinya dibawa ke RS. Madani karena tersinggung dengan perkataan ayahnya, dia merasa bahwa ayah tirinya memarahi dirinya sehingga dirinya mengamuk dan melempari orang disekitarnya dengan batu. Pasien juga mengaku mendengar bisikan-bisikan yang gaduh ditelinganya sehingga membuat emosinya tida terkontrol. Paien juga sering melihat makhluk-makhluk aneh dan akan mengancam hidupnya. Pasien juga mengeluh selalu terganggu tidurnya setiap malam

Autoamnesis

Pasien mengatakan mulai meminum alkohol sejak usia 12 tahun dan mulai obat-obatan “Y” semenjak usia 20 tahun paling banyak 10 biji setiap minum yang mana awalnya hanya ingin coba-coba sendiri dimulai dengan 2-3 kemudian ketagihan hingga 10 biji, pasien juga merokok. Pasien mengaku mulai melakukan hal tersebut semenjak kedua orang tuanya bercerai. Pasien merasa kecewa dengan kedua orang tuanya karena mulai tidak diperhatikan, ibu pasien jarang mengurus dirinya sehingga pasien lebih memilih untuk tinggal dirumah tantenya. Semenjak bercerai ayahnya tidak pernah menengok dirinya.

Cont...

Hendaya/disfungsi

• Hendaya sosial terganggu• Hendaya pekerjaan terganggu• Hendaya penggunaan waktu senggang terganggu

Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat trauma (-)• Riwayat kejang (-)• Riwayat infeksi (-) • Riwayat penyalahgunaan zat atau obat-

obatan: mengkonsumsi alkohol dan rokok sejak usia 12 tahun, obat THD sejak 20 tahun awalnya hanya ingin coba-coba sendiri dimulai dengan 2-3 kemudian ketagihan hingga 10 biji

Situasi kehidupan sekarang Pasien sekarang tinggal dengan tantenya, sepupu laki-

lakinya. Hubungan dengan tantenya baik, tetapi hubungan dengan sepupunya tidak baik karena menurut pasien, sepupunya sering memarahi pasien. Pasien tidak tinggal serumah dengan orang tuanya semenjak mereka bercerai saat usia paien 12 tahun. Pasien tidak memiliki hubungan baik dengan kedua orang tua kandungnya maupun orang tua tirinya.

Pemeriksaan status mental Deskripsi umum • Penampilan: tampak seorang laki-laki berpenampilan tidak

sesuai umur, rambut gondrong, berpakaian lusuh, kaos berwarna hitam dan celana jeans hitam. Tampak sangat kurus

• Kesadaran: kompos mentis• Perilaku dan aktivitas psikomotor: agitasi psikomotor• Pembicaraan: bicara terbata-bata, suara keras, lambat, tidak

banyak bicara dan dapat dimengerti.• Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

• Keadaan Afektif– Mood: disphoria – Afek: labil– Empati: tidak dapat

diraba/dirasakan

• Fungsi Intelektual (kognitif)• Pengetahuan umum: sesuai dengan tingkat

pendidikannya• Daya konsentrasi: baik • Orientasi tempat, waktu dan orang: baik• Daya ingat jangka panjang, menengah dan

pendek: baik• Pikiran abstrak: baik• Bakat kreatif: tidak ada • Kemampuan menolong diri sendiri: tidak baik

• Gangguan Persepsi• Halusinasi (+) auditori dan visual :

merasa ada yang berbisik dan melihat makhluk aneh dan mengancam dirinya

• Ilusi (-)• Depersonalisasi (-)• Derealisasi (-)

• Proses Berfikir• Arus pikiran:• Produktivitas: berlebihan• Kontinuitas: relevan • Hendaya berbahasa: tidak ada• Isi pikiran: • Preokupasi: (-)• Gangguan isi pikir: tidak ada waham

• Pengendalian Impuls• Selama wawancara, pengendalian

impuls pasien tidak terganggu

• Daya Nilai • Norma sosial: terganggu• Uji daya nilai: terganggu• Penilaian realitas: terganggu

• Tilikan: • agak sadar bahwa dirinya sakit dan

membutuhkan bantuan, tetapi pada saat yang sama juga menyangkal hal itu (derajat tilikan 2)

• Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

Ikhtisar Penemuan Bermakna• Pasien sering mengamuk dan mudah marah • Pasien menggunakan obat-obatan, merokok, dan meminum

alkohol• Sulit tidur• agitasi psikomotor• bicara terbata-bata, suara keras, lambat, banyak dan dapat

dimengerti• Hendaya sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang• Mood disforia dan afek labil• Empati tidak dapat diraba/rasakan• Halusinasi auditori dan visual : merasa ada yang sering

berbisik dan melihat makhluk aneh yang ingin mengancam dirinya.

• Diagnosis multiaksial• Aksis I : Gangguan mental dan

perilaku akibat penggunaan zat multipel dan penggunaan zat psikoaktif lainnya (F 19)

• Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II• Aksis III : tidak ada • Aksis IV : masalah dalam keluarga

(perceraian kedua orang tua)• Aksis V : GAF60-51 gejala sedang

(moderate), disabilitas sedang

• Daftar Problem• Organobiologik: diduga adanya gangguan

neurotransmitter dan vaskuler• Psikologik: masalah dalam keluarga

(percceraian kedua orang tua) • Sosiologik: terdapat hendaya sosial, pekerjaan

dan waktu senggang  

• PrognosisPenunjang:• Stressor psikologis yang jelas• Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama• Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid sebelumnya baik• Status belum menikah Penghambat: • Tidak Memiliki riwayat penyakit psikiatri sebelumnya• Awitan terjadi saat umur muda• Tidak Adanya penyakit mental organik. 

Dubia at malam 

Rencana TerapiMedikamentosa • Psikofarmaka• Pengobatan antipsikotik untuk mengatasi gejala gangguan• Haloperidol 5 mg 2 x ½ • Diazepam 5 mg 2 x 1

Non medikamentosa• Psikoterapi• Terapi perilaku dan kognitif