BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Konjungtivitis adalah peradangan selaput bening yang menutupi bagian putih

mata dan bagian dalam kelopak mata. Peradangan tersebut menyebabkan timbulnya

berbagai macam gejala, salah satunya adalah mata merah. Konjungtivitis dapat

disebabkan oleh virus, bakteri, alergi, atau kontak dengan benda asing, misalnya

kontak lensa. 1,3

Konjungtivitis virus biasanya mengenai satu mata. Pada konjungtivitis ini,

mata sangat berair. Kotoran mata ada, namun biasanya sedikit. Konjungtivitis bakteri

biasanya mengenai kedua mata. Ciri khasnya adalah keluar kotoran mata dalam

jumlah banyak, berwarna kuning kehijauan. Konjungtivitis alergi juga mengenai

kedua mata. Tandanya, selain mata berwarna merah, mata juga akan terasa gatal.

Gatal ini juga seringkali dirasakan dihidung. Produksi air mata juga berlebihan

sehingga mata sangat berair. Konjungtivitis papiler raksasa adalah konjungtivitis

yang disebabkan oleh intoleransi mata terhadap lensa kontak. Biasanya mengenai

kedua mata, terasa gatal, banyak kotoran mata, air mata berlebih, dan kadang muncul

benjolan di kelopak mata.

Konjungtivitis virus biasanya tidak diobati, karena akan sembuh sendiri

dalam beberapa hari. Walaupun demikian, beberapa dokter tetap akan memberikan

larutan astringen agar mata senantiasa bersih sehingga infeksi sekunder oleh bakteri

tidak terjadi dan air mata buatan untuk mengatasi kekeringan dan rasa tidak nyaman

di mata.1, 3

Obat tetes atau salep antibiotik biasanya digunakan untuk mengobati

konjungtivitis bakteri. Antibiotik sistemik juga sering digunakan jika ada infeksi di

bagian tubuh lain. Pada konjungtivitis bakteri atau virus, dapat dilakukan kompres

hangat di daerah mata untuk meringankan gejala. Tablet atau tetes mata antihistamin

1

cocok diberikan pada konjungtivitis alergi. Selain itu, air mata buatan juga dapat

diberikan agar mata terasa lebih nyaman, sekaligus melindungi mata dari paparan

alergen, atau mengencerkan alergen yang ada di lapisan air mata. Untuk

konjungtivitis papiler raksasa, pengobatan utama adalah menghentikan paparan

dengan benda yang diduga sebagai penyebab, misalnya berhenti menggunakan lensa

kontak. Selain itu dapat diberikan tetes mata yang berfungsi untuk mengurangi

peradangan dan rasa gatal di mata. 3

Pada dasarnya konjungtivitis adalah penyakit ringan, namun pada beberapa

kasus dapat berlanjut menjadi penyakit yang serius. Untuk itu tidak ada salahnya

berkonsultasi dengan dokter mata jika terkena konjungtivitis. 3

Gambar 1. Konjungtivitis

dikutip dari http://uvahealth.com/services/allergy/conditions-treatments/11938

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Konjungtivitis adalah peradangan konjungtiva yang ditandai oleh dilatasi

vaskular, infiltrasi selular dan eksudasi, atau Radang pada selaput lendir yang

menutupi belakang kelopak dan bola mata.1, 3

Konjungtivitis di bedakan menjadi akut dan kronis yang disebabkan oleh

mikro-organisme (virus, bakteri, jamur, chlamidia), alergi, iritasi bahan-bahan kimia.2

2.2 Anatomi

Konjungtiva merupakan lapisan terluar dari mata yang terdiri dari membran

mukosa tipis yang melapisi kelopak mata, kemudian melengkung melapisi

permukaan bola mata dan berakhir pada daerah transparan pada mata yaitu kornea.

Secara anatomi, konjungtiva dibagi atas 2 bagian yaitu konjungtiva palpebra dan

konjungtiva bulbaris. Namun, secara letak areanya, konjungtiva ibagi menjadi 6 area

yaitu area marginal, tarsal, orbital, forniks, bulbar dan limbal.

Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi kelopak (persambungan

mukokutan) dan dengan epitel kornea pada limbus.Pada konjungtiva palpebra,

terdapat dua lapisan epithelium dan menebal secara bertahap dari forniks ke limbus

dengan membentuk epithelium berlapis tanpa keratinisasi pada daerah marginal

3

kornea. Konjungtiva palpebralis terdiri dari epitel berlapis tanpa keratinisasi yang

lebih tipis. Dibawah epitel tersebut terdapat lapisan adenoid yang terdiri dari jaringan

ikat longgar yang terdiri dari leukosit. Konjungtiva palpebralis melekat kuat pada

tarsus, sedangkan bagian bulbar bergerak secara bebas pada sklera kecuali yang dekat

pada daerah kornea.3

Berikut adalah gambaran anatomi dari konjungtiva

.

Gambar 2. Struktur anatomi dari conjungtiva

Dikutip dari Khurana AK. Disease of The Conjunctiva. Dalam: Comprehensive

Ophthalmology.4th edition. New Delhi: New Age International(P) Limited; 2007

Aliran darah konjungtiva berasal dari arteri siliaris anterior dan arteri

palpebralis. Kedua arteri ini beranastomosis bebas dan bersama dengan banyak vena

konjungtiva yang umumnya mengikut i pola arterinya – membentuk jaringjaring

vaskuler konjungtiva yang banyak sekali. Pembuluh limfe konjungtiva tersusun

dalam lapisan superfisial dan lapisan profundus dan bersambung dengan pembuluh

limfe palpebra hingga membentuk pleksus limfatikus yang banyak. 1 Konjungtiva

4

menerima persarafan dari percabangan pertama (oftalmik) nervus trigeminus. Saraf

ini hanya relatif sedikit mempunyai serat nyeri. 1,3

Fungsi dari konjungtiva adalah memproduksi air mata, menyediakan

kebutuhan oksigen ke kornea ketika mata sedang terbuka dan melindungi mata,

dengan mekanisme pertahanan nonspesifik yang berupa barier epitel, akt ivitas

lakrimasi, dan menyuplai darah. Selain itu, terdapat pertahanan spesifik berupa

ekanisme imunologis seperti sel mast, leukosit, adanya jaringan limfoid pada mukosa

tersebut dan antibodi dalam bentuk IgA 1,2

Pada konjungtiva terdapat beberapa jenis kelenjar yang dibagi menjadi dua grup

besar yaitu 3,4

1. Penghasil musin

a. Sel goblet; terletak dibawah epitel dan paling banyak ditemukan pada daerah

inferonasal.

b. Crypts of Henle; terletak sepanjang sepertiga atas dari konjungtiva tarsalis

superior dan sepanjang sepertiga bawah dari konjungtiva tarsalis inferior.

c. Kelenjar Manz; mengelilingi daerah limbus.

2. Kelenjar asesoris lakrimalis.

Kelenjar asesoris ini termasuk kelenjar Krause dan kelenjar Wolfring. Kedua

kelenjar ini terletak dalam dibawah substansi propria. Pada sakus konjungtiva tidak

pernah bebas dari mikroorganisme namun karena suhunya yang cukup rendah,

evaporasi dari cairan lakrimal dan suplai darah yang rendah menyebabkan bakteri

kurang mampu berkembang biak. Selain itu, air mata bukan merupakan medium yang

baik. 1

2.3 Etiologi

Konjungtiva bisa mengalami peradangan akibat:

a. infeksi oleh virus atau bakteri.

b. reaksi alergi terhadap debu, serbuk sari, bulu binatang.

c. iritasi oleh angin, debu, asap dan polusi udara lainnya; sinar ultraviolet.

5

d. pemakaian lensa kontak, terutama dalam jangka panjang.

2.4. Gejala-gejala dari konjungtivitis secara umum antara lain:

1. Hiperemia. Mata yang memerah adalah tanda tipikal dari konjungtivitis. Injeksi

konjungtival diakibatkan karena meningkatnya pengisian pembuluh darah

konjungtival, yang muncul sebagian besar di fornik dan menghilang dalam

perjalanannya menuju ke limbus. Hiperemia tampak pada semua bentuk

konjungtivitis. Tetapi, penampakan/visibilitas dari pembuluh darah yang hiperemia,

lokasi mereka, dan ukurannya merupakan kriteria penting untuk diferensial diagnosa.

Seseorang juga dapat membedakan konjungtivitis dari kelainan lain seperti skleritis

atau keratitis berdasar pada injeksinya. Tipe-tipe injeksi dibedakan menjadi: 9,10

Injeksi konjungtiva (merah terang, pembuluh darah yang distended bergerak

bersama dengan konjungtiva, semakin menurun jumlahnya saat menuju ke

arah limbus).

Injeksi perikornea (pembuluh darah superfisial, sirkuler atau cirkumcribed

pada tepi limbus).

Injeksi siliar (tidak terlihat dengan jelas, pembuluh darah berwarna terang dan

tidak bergerak pada episklera di dekat limbus).

Injeksi komposit (sering).

Dilatasi perilimbal atau siliar menandakan inflamasi dari kornea atau struktus

yang lebih dalam. Warna yang benar-benar merah menandakan konjungtivitis

bakterial, dan penampakan merah susu menandakan konjungtivitis alergik. Hiperemia

tanpa infiltrasi selular menandakan iritasi dari sebab fisik, seperti angin, matahari,

asap, dan sebagainya, tetapi mungkin juga didapatkan pada penyakit terkait dengan

instabilitas vaskuler contoh acne rosacea. 9,10

6

Gambar 3. bentuk-bentuk injeksi pada konjungtiva

dikutip dari Lang GK, Lang GE. Conjunctiva. Dalam: Lang GK, Gareis O,

Amann J, Lang GE, Recker D, Spraul CW, Wagner P. Ophthalmology: a

short textbook. New York: Thieme; 2000.

2.Discharge ( sekret ). Berasal dari eksudasi sel-sel radang. Kualitas dan sifat

alamiah eksudat mukoid, purulen, berair, atau berdarah tergantung dari etiologinya.9

3.Chemosis ( edema conjunctiva ). Adanya Chemosis mengarahkan kita secara kuat

pada konjungtivitis alergik akut tetapi dapat juga muncul pada konjungtivitis

gonokokkal akut atau konjungtivitis meningokokkal, dan terutama pada

konjungtivitis adenoviral. Chemosis dari konjungtiva bulbar dapat dilihat pada pasien

dengan trikinosis. Meskipun jarang, chemosis mungkin timbul sebelum adanya

infiltrasi atau eksudasi seluler gross. 9,10

7

Gambar 4. Kemosis pada mata Dikutip dari

http://www.eyedoctom.com/eyedoctom/EyeInfo/Images/Chemosis2.jpg

4.Epifora (pengeluaran berlebih air mata). Lakrimasi yang tidak normal

(illacrimation) harus dapat dibedakan dari eksudasi. Lakrimasi biasanya

mencerminkan lakrimasi sebagai reaksi dari badan asing pada konjungtiva atau

kornea atau merupakan iritasi toksik. Juga dapat berasal dari sensasi terbakar atau

garukan atau juga dari gatal. Transudasi ringan juga ditemui dari pembuluh darah

yang hiperemia dan menambah aktifitas pengeluaran air mata. Jumlah pengeluaran

air mata yang tidak normal dan disertai dengan sekresi mukus menandakan

keratokonjungtivitis sikka. 9,10

5.Pseudoptosis. Kelopak mata atas seperti akan menutup, disebabkan karena adanya

infiltrasi sel-sel radang pada palpebra superior maupun karena edema pada palpebra

superior. 9,10

4.Hipertrofi folikel. Terdiri dari hiperplasia limfoid lokal dengan lapisan limfoid dari

konjungtiva dan biasanya mengandung germinal center. Secara klinis, folikel dapat

dikenali sebagai struktur bulat, avaskuler putih atau abu-abu. Pada pemeriksaan

menggunakan slit lamp, pembuluh darah kecil dapat naik pada tepi folikel dan

8

mengitarinya. Terlihat paling banyak pada kasus konjungtivitis viral dan pada semua

kasus konjungtivitis klamidia kecuali konjungtivitis inklusi neonatal, pada beberapa

kasus konjungtivitis parasit, dan pada beberapa kasus konjungtivitis toksik diinduksi

oleh medikasi topikal seperti idoxuridine, dipiverin, dan miotik. Folikel pada forniks

inferior dan pada batas tarsal mempunyai nilai diagnostik yang terbatas, tetapi ketika

diketemukan terletak pada tarsus terutama tarsus superior, harus dicurigai adanya

konjungtivitis klamidia, viral, atau toksik mengikuti medikasi topikal. 9,10

Gambar 5. gambaran klinis dari folikel Dikutip dari James B, Chew C, Bron A.

Conjunctiva, Cornea and Sclera. Dalam: Lecture Notes on Ophthalmology. 9th

edition. India: Blackwell Publishing; 2003

7. Hipertrofi papiler. Adalah reaksi konjungtiva non spesifik yang muncul karena

konjungtiva terikat pada tarsus atau limbus di dasarnya oleh fibril. Ketika pembuluh

darah yang membentuk substansi dari papilla (bersama dengan elemen selular dan

eksudat) mencapai membran basement epitel, pembuluh darah tersebut akan

bercabang menutupi papila seperti kerangka dari sebuah payung. Eksudat inflamasi

akan terakumulasi diantara fibril, membentuk konjungtiva seperti sebuah gundukan.

Pada kelainan yang menyebabkan nekrosis contoh trakoma, eksudat dapat digantikan

oleh jaringan granulasi atau jaringan ikat. 9,10 Ketika papila berukuran kecil,

9

konjungtiva biasanya mempunyai penampilan yang halus dan merah normal.

Konjungtiva dengan papila berwarna merah sekali menandakan kelainan disebabkan

bakteri atau klamidia contoh, konjungtiva tarsal yang berwarna merah sekali

merupakan karakteristik dari trakoma akut. Injeksi yang ditandai pada tarsus superior,

menandakan keratokunjungtivitis vernal dan konjungtivitis giant papillary dengan

sensitivitas terhadap lensa kontak; pada tarsal inferior, gejala tersebut menandakan

keratokonjungtivitis atopik. Papila yang berukuran besar juga dapat muncul pada

limbus, terutama pada area yang secara normal dapat terekspos ketika mata sedang

terbuka (antara jam 2 dan 4 serta antara jam 8 dan 10). Di situ gejala nampak sebagai

gundukan gelatin yang dapat mencapai kornea. Papila limbal adalah tanda khas dari

keratokonjungtivitis vernal tapi langka pada keratokonjungtivitis atopik. 9,10

Gambar 4. gambaran klinis hipertrofi papiler Dikutip dari

www.onjoph.com

8. Membran dan pseudomembran. Merupakan reaksi konjungtiva terhadap infeksi

berat atau konjungtivitis toksis. Terjadi oleh karena proses koagulasi kuman/bahan

toksik. Bentukan ini terbentuk dari jaringan epitelial yang nekrotik dan kedua-duanya

dapat diangkat dengan mudah baik yang tanpa perdarahan pseudomembran karena

10

hanya merupakan koagulum pada permukaan epital atau yang meninggalkan

permukaan dengan perdarahan saat diangkat membran karena merupakan koagulum

yang melibatkan seluruh epitel. 9

Gambar 7. Bentukan pseudomembran yang diangkat

Dikutip dari

http://www.rootatlas.com/wordpress/wpcontent/uploads/2007/08/pseudomembrane-

eye.jpg

9. Phylctenules. Menggambarkan manifestasi lokal pada limbus karena alergi

terhadap toxin yang dihasilkan mikroorganisme. Phlyctenules dari konjungtiva pada

mulanya terdiri dari perivaskulitis dengan pengikatan limfositik pada pembuluh

darah. Ketika berkembang menjadi ulserasi dari konjungtiva, dasar ulkus mempunyai

banyak leukosit polimorfonuklear. 9,10

10. Formasi pannus. Pertumbuhan konjungtiva atau pembuluh darah diantara

lapisan Bowman dan epitel kornea atau pada stroma yang lebih dalam. Edema

stroma, yang mana menyebabkan pembengkakan dan memisahkan lamela kolagen,

memfasilitasi terjadinya invasi pembuluh darah.9,10

11

Gambar 8. Pannus tampak pada mata pasien konjungtivitis

Dikutip dari Kanski JK. Conjunctiva. Dalam: Clinical Ophthalmology: A

Systematic Approach. 5th edition. hal. 43-81

11. Granuloma. Adalah nodus stroma konjungtiva yang meradang dengan area bulat

merah dan terdapat injeksi vaskular. Tanda ini dapat muncul pada kelainan sistemik

seperti tuberkulosis atau sarkoidosis atau mungkin faktor eksogen seperti granuloma

jahitan postoperasi atau granuloma benda asing lainnya. Granuloma muncul

bersamaan dengan bengkaknya nodus limfatikus preaurikular dan submandibular

pada kelainan seperti sindroma okuloglandular Parinaud.

12

Gambar 17 Granuloma konjungtiva disertai dengan folikel pada sindroma

okuloglandular Parinaud.

dikutip dari Kanski JK. Conjunctiva. Dalam: Clinical Ophthalmology: A

Systematic Approach. 5th edition. hal. 43-81

12. Nodus limfatikus yang membengkak. Sistem limfatik dari regio mata berjalan

menuju nodus limfatikus di preaurikular dan submandibular. Nodus limfatikus yang

membengkak mempunyai arti penting dan seringkali dihadapi sebagai tanda

diagnostik dari konjungtivitis viral. 9,10

2.5 Klasifikasi

Konjungtivitis, terdiri dari:

1. Konjungtivitis bakterial akut

2. Konjungtivitis virus akut

3. Konjungtivitis alergi

4. Konjungtivitis neonatorum

5. Konjungtivitis akibat penyakit autoimun

6. Konjungtivitis iritasi atau kimia 1,3

2.6. Konjungtivitis Bakterial Akut

Definisi

Peradangan pada konjungtiva yang disebabkan Oleh Streptokokus,

Corynebacterium diptherica, Pseudomonas, neisseria, dan hemophilus. 3

13

Terdapat dua bentuk konjungtivitis bacterial: akut (dan subakut) dan

menahun. Penyebab konjungtivitis bakteri paling sering adalah Staphylococcus,

Pneumococcus, dan Haemophilus. Konjungtivitis bacterial akut dapat sembuh sendiri

bila disebabkan mikroorganisme seperti Haemophilus influenza. Lamanya penyakit

dapat mencapai 2 minggu jika tidak diobati dengan memadai. 3

Konjungtivitis akut dapat menjadi menahun. Pengobatan dengan salah satu

dari sekian anti bakterial yang tersedia biasanya mengenai keadaan ini dalam

beberapa hari. Konjungtivitis purulen yang disebabkan Neisseria gonorroeae atau

Neisseria meningitides dapat menimbulkan komplikasi berat bila tidak diobati secara

dini, 4

Diagnosis

Hiperemi Konjungtiva

Edema kelopak dengan kornea yang jernih

Kemosis : pembengkakan konjungtiva

Mukopurulen atau Purulen4

Pemeriksaan

Pemeriksaan tajam penglihatan

Pemeriksaan segmen anterior bola mata

Sediaan langsung (swab konjungtiva untuk pewarnaan garam) untuk

mengindentifikasi bakteri, jamur dan sitologinya. 5

14

Infeksi biasanya mulai pada satu mata dan menular ke sebelah oleh tangan. Infeksi

dapat menyebar ke orang lain melalui bahan yang dapat menyebarkan kuman seperti

seprei, kain, dll.1,5

Pemeriksaan Laboratorium

Pada kebanyakan kasus konjungtivitis bacterial, organism dapat diketahui

dengan pemeriksaan mikroskopik terhadap kerokan konjungtiva yang dipulas dengan

pulasan Gram atau Giemsa; pemeriksaan ini mengungkapkan banyak neutrofil

polimorfonuklear.1,2,3 Kerokan konjungtiva untuk pemeriksaan mikroskopik dan

biakan disarankan untuk semua kasus dan diharuskan jika penyakit itu purulen,

bermembran atau berpseudomembran. Studi sensitivitas antibiotika juga baik, namun

sebaiknya harus dimulai terapi antibiotika empiric. Bila hasil sensitifitas antibiotika

telah ada, tetapi antibiotika spesifik dapat diteruskan. 6

Terapi

Prinsip terapi dengan obat topical spectrum luas. Pada 24 jam pertama obat

diteteskan tiap 2 jam kemudian pada hari berikutnya diberikan 4 kali sehari selama 1

minggu. Pada malam harinya diberikan salep mata untuk mencegah belekan di pagi

hari dan mempercepat penyembuhan1, 3

Terapi spesifik terhadap konjungtivitis bacterial tergantung temuan agen

mikrobiologiknya. Sambil menunggu hasil laboratorium, dokter dapat mulai dengan

terapi topical antimikroba. Pada setiap konjungtivitis purulen, harus dipilih

antibiotika yang cocok untuk mengobati infeksi N gonorroeae, dan N meningitides.

Terapi topical dan sistemik harus segera dilkasanakan setelah materi untuk

pemeriksaan laboratorium telah diperoleh. 4,6

Pada konjungtivitis purulen dan mukopurulen akut, saccus konjungtiva harus

dibilas dengan larutan garam agar dapat menghilangkan secret konjungtiva. Untuk

mencegah penyebaran penyakit ini, pasien dan keluarga diminta memperhatikan

secara khusus hygiene perorangan. 1,4

15

Perjalanan dan Prognosis

Konjungtivitis bakteri akut hampir selalu sembuh sendiri, infeksi dapat

berlangsung selama 10-14 hari; jika diobati dengan memadai, 1-3 hari, kecuali

konjungtivitis stafilokokus (yang dapat berlanjut menjadi blefarokonjungtivitis dan

memasuki tahap mnehun) dan konjungtivitis gonokokus (yang bila tidak diobati dapat

berakibat perforasi kornea dan endoftalmitis). Karena konjungtiva dapat menjadi

gerbang masuk bagi meningokokus ke dalam darah dan meninges, hasil akhir

konjungtivitis meningokokus adalah septicemia dan meningitis.1,4

Konjungtivitis bacterial menahun mungkin tidak dapat sembuh sendiri dan

menjadi masalah pengobatan yang menyulitkan.

Pencegahan

Konjungtivitis mudah menular, karena itu sebelum dan sesudahmembersihkan

atau mengoleskan obat, penderita harus mencuci tangannya bersih-bersih.

Usahakan untuk tidak menyentuh mata yang sehat sesudah menangani mata

yang sakit.

Jangan menggunakan handuk atau lap bersama-sama dengan penghuni rumah

lainnya.8

2.6.1 Konjungtivitis Gonore

Merupakan radang konjungtiva akut dan hebat disertai dengan sekret purulen.

Gonokok merupakan kuman yang sangat patogen, virulen dan bersifat invasif,

sehingga reaksi radang terhadap kuman ini sangat berat. 3

Infeksi pada neonatus terjadi pada saat berada pada jalan kelahiran, sedang

pada bayi penyakit ini ditularkan oleh ibu yang menderita penyakit tersebut.

Gejala

Konjungtiva yang kaku, dan sakit saat perabaan

Kelopak mata membengkak dan kaku sehingga sukar di buka.

16

Terdapat pseudomembran pada konjungtiva tarsal superior, sedangkan

konjungtiva bulbi merah.

Pada stadium supuratif terdapat sekret yang kental. 3,5.

Pemeriksan dan diagnosis

Pemeriksaan sekret dan pewarnaan metilen blue dimana dapat terlihat

diplokok di dalam sel leukosit.

Pengobatan

Penisilin Salep dn Suntikan pada bayi diberikan 50.000 U/kgBB selama &

hari. 1, 3

2.6.2 Konjungtivitis Angular

Konjungtivitis Angular terutama didapatkan di daerah kantus interpalpebra.

Disebabkan oleh Basil Moraxella Axenfeld. 3

Gejala

Ekskoriasi kulit di sekitar daerah meradang

Sekret mukopurulen

Pasien sering mengedip5,6

Pengobatan

Tetrasiklin dan basitrasin

2.6.3 Konjungtivitis mukopurulen

Konjungtivitis mukopurulen merupakan konjungtivitis dengan gejala umum

konjungtivitis kiataral mukoid yang disebabkan oleh Staphylococcus atau basil Koch

Weeks.3

Gejala

Hiperemi konjungtiva

17

Sekret berlendir yang mengakibatkan kedua kelopak mata melekat terutama

saat bangun pagi.

2.7 Konjungtivitis Virus

2.7.1 Konjungtivitis Folikuler Virus Akut

a). Demam Faringokonjungtival

Tanda dan gejala

Demam Faringokonjungtival ditandai oleh demam 38,3-40 ⁰C, sakit

tenggorokan, dan konjungtivitis folikuler pada satu atau dua mata. Folikuler sering

sangat mencolok pada kedua konjungtiva dan pada mukosa faring. Mata merah dan

berair mata sering terjadi, dan kadang-kadang sedikit kekeruhan daerah subepitel.

Yang khas adalah limfadenopati preaurikuler (tidak nyeri tekan).1

Laboratorium

Demam faringokonjungtival umumnya disebabkan oleh adenovirus tipe 3 dan

kadang – kadang oleh tipe 4 dan 7. Virus itu dapat dibiakkan dalam sel HeLa dan

ditetapkan oleh tes netralisasi. Dengan berkembangnya penyakit, virus ini dapat juga

18

didiagnosis secara serologic dengan meningkatnya titer antibody penetral virus.

Diagnosis klinis adalah hal mudah dan jelas lebih praktis.1,3,6

Kerokan konjungtiva terutama mengandung sel mononuclear, dan tak ada

bakteri yang tumbuh pada biakan. Keadaan ini lebih sering pada anak-anak daripada

orang dewasa dan sukar menular di kolam renang berchlor. 1,3,6

Terapi

Tidak ada pengobatan spesifik. Konjungtivitisnya sembuh sendiri, umumnya

dalam sekitar 10 hari. 1

b). Keratokonjungtivitis Epidemika

Tanda dan gejala

Keratokonjungtivitis epidemika umumnya bilateral. Awalnya sering pada satu

mata saja, dan biasanya mata pertama lebih parah. Pada awalnya pasien merasa ada

infeksi dengan nyeri sedang dan berair mata, kemudian diikuti dalam 5-14 hari oleh

fotofobia, keratitis epitel, dan kekeruhan subepitel bulat. Sensai kornea normal.

Nodus preaurikuler yang nyeri tekan adalah khas. Edema palpebra, kemosis, dan

hyperemia konjungtiva menandai fase akut. Folikel dan perdarahan konjungtiva

sering muncul dalam 48 jam. Dapat membentuk pseudomembran dan mungkin

diikuti parut datar atau pembentukan symblepharon. 1,3,4

Konjungtivitis berlangsung paling lama 3-4 minggu. Kekeruhan subepitel

terutama terdapat di pusat kornea, bukan di tepian, dan menetap berbulan-bulan

namun menyembuh tanpa meninggalkan parut. 1

Keratokonjungtiva epidemika pada orang dewasa terbatas pada bagian luar

mata. Namun, pada anak-anak mungkin terdapat gejala sistemik infeksi virus seperti

demam, sakit tenggorokan, otitis media, dan diare. 1, 3

Laboratorium

19

Keratokonjungtiva epidemika disebabkan oleh adenovirus tipe 8, 19, 29, dan

37 (subgroub D dari adenovirus manusia). Virus-virus ini dapat diisolasi dalam

biakan sel dan diidentifikasi dengan tes netralisasi. Kerokan konjungtiva

menampakkan reaksi radang mononuclear primer; bila terbentuk pseudomembran,

juga terdapat banyak neutrofil. 1

Penyebaran

Transmisi nosokomial selama pemeriksaan mata sangat sering terjadi melalui

jari-jari tangan dokter, alat-alat pemeriksaan mata yang kurang steril, atau pemakaian

larutan yang terkontaminasi. Larutan mata, terutama anestetika topical, mungkin

terkontaminasi saat ujung penetes obat menyedot materi terinfeksi dari konjungtiva

atau silia. Virus itu dapat bertahan dalam larutan itu, yang menjadi sumber

penyebaran. 1,3

Pencegahan

Bahaya kontaminasi botol larutan dapat dihindari dengan dengan memakai

penetes steril pribadi atau memakai tetes mata dengan kemasan unit-dose. Cuci

tangan secara teratur di antara pemeriksaan dan pembersihan serta sterilisasi alat-alat

yang menyentuh mata khususnya tonometer juga suatu keharusan. Tonometer

aplanasi harus dibersihkan dengan alcohol atau hipoklorit, kemudian dibilas dengan

air steril dan dikeringkan dengan hati-hati. 4,6

Terapi

Sekarang ini belum ada terapi spesifik, namun kompres dingin akan

mengurangi beberapa gejala. kortikosteroid selama konjungtivitis akut dapat

memperpanjang keterlibatan kornea sehingga harus dihindari. Agen antibakteri harus

diberikan jika terjadi superinfeksi bacterial. 1

c). Konjungtivitis Virus Herpes Simplek

20

Tanda dan gejala

Konjungtivitis virus herpes simplex biasanya merupakan penyakit anak kecil,

adalah keadaan yang luar biasa yang ditandai pelebaran pembuluh darah unilateral,

iritasi, bertahi mata mukoid, sakit, dan fotofobia ringan. Pada kornea tampak lesi-lesi

epithelial tersendiri yang umumnya menyatu membentuk satu ulkus atau ulkus-ulkus

epithelial yang bercabang banyak (dendritik). Konjungtivitisnya folikuler. Vesikel

herpes kadang-kadang muncul di palpebra dan tepian palpebra, disertai edema hebat

pada palpebra. Khas terdapat sebuah nodus preaurikuler yang terasa nyeri jika

ditekan. 1,3

Laboratorium

Tidak ditemukan bakteri di dalam kerokan atau dalam biakan. Jika

konjungtivitisnya folikuler, reaksi radangnya terutama mononuclear, namun jika

pseudomembran, reaksinya terutama polimorfonuklear akibat kemotaksis dari tempat

nekrosis. Inklusi intranuklear tampak dalam sel konjungtiva dan kornea, jika dipakai

fiksasi Bouin dan pulasan Papanicolaou, tetapi tidak terlihat dengan pulasan Giemsa.

Ditemukannya sel – sel epithelial raksasa multinuclear mempunyai nilai diagnostic.3

Virus mudah diisolasi dengan mengusapkan sebuah aplikator berujung kain

kering di atas konjungtiva dan memindahkan sel-sel terinfeksi ke jaringan biakan.3

Terapi

Jika konjungtivitis terdapat pada anak di atas 1 tahun atau pada orang dewasa,

umunya sembuh sendiri dan mungkin tidak perlu terapi. Namun, antivirus local

maupun sistemik harus diberikan untuk mencegah terkenanya kornea. Untuk ulkus

kornea mungkin diperlukan debridemen kornea dengan hati-hati yakni dengan

mengusap ulkus dengan kain kering, meneteskan obat antivirus, dan menutupkan

mata selama 24 jam. Antivirus topical sendiri harus diberikan 7 – 10 hari: trifluridine

setiap 2 jam sewaktu bangun atau salep vida rabine lima kali sehari, atau idoxuridine

0,1 %, 1 tetes setiap jam sewaktu bangun dan 1 tetes setiap 2 jam di waktu malam.

21

Keratitis herpes dapat pula diobati dengan salep acyclovir 3% lima kali sehari selama

10 hari atau dengan acyclovir oral, 400 mg lima kali sehari selama 7 hari.3

Untuk ulkus kornea, debridmen kornea dapat dilakukan. Lebih jarang adalah

pemakaian vidarabine atau idoxuridine. Antivirus topical harus dipakai 7-10 hari.

Penggunaan kortikosteroid dikontraindikasikan, karena makin memperburuk infeksi

herpes simplex dan mengkonversi penyakit dari proses sembuh sendiri yang singkat

menjadi infeksi yang sangat panjang dan berat. 1,3

d). Konjungtivitis Hemoragika Akut

Epidemiologi

Semua benua dan kebanyakan pulau di dunia pernah mengalami epidemic

besar konjungtivitis konjungtivitis hemoregika akut ini. Pertama kali diketahui di

Ghana dalam tahun 1969. Konjungtivitis ini disebabkan oleh coxackie virus A24.

Masa inkubasi virus ini pendek (8-48 jam) dan berlangsung singkat (5-7 hari). 5

Tanda dan Gejala

Mata terasa sakit, fotofobia, sensasi benda asing, banyak mengeluarkan air

mata, merah, edema palpebra, dan hemoragi subkonjungtival. Kadang-kadang terjadi

kemosis. Hemoragik subkonjungtiva umumnya difus, namun dapat berupa bintik-

bintik pada awalnya, dimulai di konjungtiva bulbi superior dan menyebar ke bawah.

Kebanyaka pasien mengalami limfadenopati preaurikuler, folikel konjungtiva, dan

keratitis epithelial. Uveitis anterior pernah dilaporkan, demam, malaise, mialgia,

umum pada 25% kasus. 1,5

Penyebaran

22

Virus ini ditularkan melalui kontak erat dari orang ke orang dan oleh fomite

seperti sprei, alat-alat optic yang terkontaminasi, dan air. Penyembuhan terjadi dalam

5-7 hari

Terapi

Tidak ada pengobatan yang pasti. 4,5

2.8 Konjungtivitis Imunologik (Alergik):

Reaksi Hipersensitivitas Humoral Langsung

a). Konjungtivitis Demam Jerami (Hay Fever)

Tanda dan gejala

Radang konjungtivitis non-spesifik ringan umumnya menyertai demam jerami

(rhinitis alergika). Biasanya ada riwayat alergi terhadap tepung sari, rumput, bulu

hewan, dan lainnya. Pasien mengeluh tentang gatal-gatal, berair mata, mata merah,

dan sering mengatakan bahwa matanya seakan-akan “tenggelam dalam jaringan

sekitarnya”. Terdapat sedikit penambahan pembuluh pada palpebra dan konjungtiva

bulbi, dan selama serangan akut sering terdapat kemosis berat (yang menjadi sebab

“tenggelamnya” tadi). Mungkin terdapat sedikit tahi mata, khususnya jika pasien

telah mengucek matanya.

Laboratorium

Sulit ditemukan eosinofil dalam kerokan konjungtiva

Terapi

Meneteskan vasokonstriktor local pada tahap akut (epineprin, larutan 1:1000

yang diberikan secara topical, akan menghilangkan kemosis dan gejalanya dalam 30

menit). Kompres dingin membantu mengatasi gatal-gatal dan antihistamin hanya

sedikit manfaatnya. Respon langsung terhadap pengobatan cukup baik, namun sering

kambuh kecuali anti-gennya dapat dihilangkan.

b). Konjungtivitis Vernalis

Definisi

23

Penyakit ini, juga dikenal sebagai “catarrh musim semi” dan “konjungtivitis

musiman” atau “konjungtivitis musim kemarau”, adalah penyakit alergi bilateral yang

jarang.1,3 Penyakit ini lebih jarang di daerah beriklim sedang daripada di daerah

dingin. Penyakit ini hamper selalu lebih parah selama musim semi, musim panas dan

musim gugur daripada musim gugur.

Insiden

Biasanya mulai dalam tahun-tahun prapubertas dan berlangsung 5 – 10 tahun.

Penyakit ini lebih banyak pada anak laki-laki daripada perempuan.9

Tanda dan gejala

Pasien mengeluh gatal-gatal yang sangat dan bertahi mata berserat-serat.

Biasanya terdapat riwayat keluarga alergi (demam jerami, eczema, dan lainnya).

Konjungtiva tampak putih seperti susu, dan terdapat banyak papilla halus di

konjungtiva tarsalis inferior. Konjungtiva palpebra superior sering memiliki papilla

raksasa mirip batu kali. Setiap papilla raksasa berbentuk polygonal, dengan atap rata,

dan mengandung berkas kapiler. 9,10,7

Laboratorium

Pada eksudat konjungtiva yang dipulas dengan Giemsa terdapat banyak

eosinofil dan granula eosinofilik bebas. 9

Terapi

Penyakit ini sembuh sendiri tetapi medikasi yang dipakai terhadap gejala hanya

member hasil jangka pendek, berbahaya jika dipakai untuk jangka panjang. steroid

sisremik, yang mengurangi rasa gatal, hanya sedikit mempengharuhi penyakit kornea

ini, dan efek sampingnya (glaucoma, katarak, dan komplikasi lain) dapat sangat

merugikan.

Crmolyn topical adalah agen profilaktik yang baik untuk kasus sedang sampai

berat. Vasokonstriktor, kompres dingin dan kompres es ada manfaatnya, dan tidur di

tempat ber AC sangat menyamankan pasien. Agaknya yang paling baik adalah pindah

24

ke tempat beriklim sejuk dan lembab. Pasien yang melakukan ini sangat tertolong

bahkan dapat sembuh total. 9,7

c). Konjungtivitis Atopik

Tanda dan gejala

Sensasi terbakar, bertahi mata berlendir, merah, dan fotofobia. Tepian palpebra

eritemosa, dan konjungtiva tampak putih seperti susu. Terdapat papilla halus, namun

papilla raksasa tidak berkembang seperti pada keratokonjungtivitis vernal, dan lebih

sering terdapat di tarsus inferior. Berbeda dengan papilla raksasa pada

keratokonjungtivitis vernal, yang terdapat di tarsus superior. Tanda-tanda kornea

yang berat muncul pada perjalanan lanjut penyakit setelah eksaserbasi konjungtivitis

terjadi berulangkali. Timbul keratitis perifer superficial yang diikuti dengan

vaskularisasi. Pada kasus berat, seluruh kornea tampak kabur dan bervaskularisasi,

dan ketajaman penglihatan. 9,7

Biasanya ada riwayat alergi (demam jerami, asma, atau eczema) pada pasien

atau keluarganya. Kebanyakan pasien pernah menderita dermatitis atopic sejak bayi.

Parut pada lipatan-lipatan fleksura lipat siku dan pergelangan tangan dan lutut sering

ditemukan. Seperti dermatitisnya, keratokonjungtivitis atopic berlangsung berlarut-

larut dan sering mengalami eksaserbasi dan remisi. Seperti keratokonjungtivitis

vernal, penyakit ini cenderung kurang aktif bila pasien telah berusia 50 tahun.

Laboratorium

Kerokan konjungtiva menampakkan eosinofil, meski tidak sebanyak yang

terlihat sebanyak pada keratokonjungtivitis vernal.9

Terapi

Antihistamin oral termasuk terfenadine (40-120 mg 2x sehari), astemizole (10

mg empat kali sehari), atau hydroxyzine (50 mg waktu tidur, dinaikkan sampai 200

mg) ternyata bermanfaat. Obat-obat antiradang non-steroid yang lebih baru, seperti

ketorolac dan iodoxamid, ternyata dapat mengatasi gejala pada pasien-pasien ini.

Pada kasus berat, plasmaferesis merupakan terapi tambahan. Pada kasus lanjut

25

dengan komplikasi kornea berat, mungkin diperlukan transplantasi kornea untuk

mengembalikan ketajaman penglihatannya. 9,7

Reaksi Hipersensitivitas Tipe Lambat

a). Phlyctenulosis

Definisi

Keratokonjungtivitis phlcytenularis adalah respon hipersensitivitas lambat

terhadap protein mikroba, termasuk protein dari basil tuberkel, Staphylococcus spp,

Candida albicans, Coccidioides immitis, Haemophilus aegyptus, dan Chlamydia

trachomatis serotype L1, L2, dan L3. 9

Tanda dan Gejala

Phlyctenule konjungtiva mulai berupa lesi kecil yang keras, merah, menimbul,

dan dikelilingi zona hyperemia. Di limbus sering berbentuk segitiga, dengan apeks

mengarah ke kornea. Di sini terbentuk pusat putih kelabu, yang segera menjadi ulkus

dan mereda dalam 10-12 hari. Phlyctenule pertama pada pasien dan pada kebanyakan

kasus kambuh terjadi di limbus, namun ada juga yang di kornea, bulbus, dan sangat

jarang di tarsus. 9

Phlyctenule konjungtiva biasanya hanya menimbulkan iritasi dan air mata,

namun phlyctenule kornea dan limbus umumnya disertai fotofobia hebat.

Phlyctenulosis sering dipicu oleh blefaritis aktif, konjungtivitis bacterial akut, dan

defisiensi diet.

Terapi

Phlyctenulosis yang diinduksi oleh tuberkuloprotein dan protein dari infeksi

sistemik lain berespon secara dramatis terhadap kortikosteroid topical. Terjadi

reduksi sebagian besar gejala dalam 24 jam dan lesi hilang dalam 24 jam berikutnya.

Antibiotika topical hendaknya ditambahkan untuk blefari konjungtivitis stafilokokus

aktif. Pengobatan hendaknya ditujukan terhadap penyakit penyebab, dan steroid bila

efektif, hendaknya hanya dipakai untuk mengatasi gejala akut dan parut kornea yang

menetap. Parut kornea berat mungkin memerlukan tranplantasi. 9

26

2.9. Konjungtivitis Neonatorum

2.9.1 Oftalmia Neonatorum

Definisi

Oftalmia Neonatorum (Konjungtivitis Neonatorum) adalah suatu infeksi mata

pada bayi baru lahir yang didapat ketika bayi melewati jalan lahir.9

Etiologi

Berbagai organisme bisa menyebabkan infeksi mata pada bayi baru lahir,

tetapi infeksi bakteri yang berhubungan dengan proses persalinan, yang paling

banyak ditemukan dan berpotensi menyebabkan kerusakan mata adalah gonore

(Neisseria gonorrhea) dan klamidia (Chlamydia trachomatis).9

Virus yang bisa menyebabkan konjungtivitis neonatorum dan kerusakan mata

yang berat adalah virus herpes. Virus ini juga bisa didapat ketika bayi melewati jalan

lahir, tetapi konjungtivitis herpes lebih jarang ditemukan.9

Organisme tersebut biasanya terdapat pada ibu hamil akibat penyakit menular

seksual (STD, sexually-transmitted disease). Pada saat persalinan, ibu mungkin tidak

memiliki gejala-gejala tetapi bakteri atau virus mampu menyebabkan konjungtivitis

pada bayi yang akan dilahirkan.

Gejala

Bayi baru lahir yang terinfeksi akan mengeluarkan kotoran dari matanya

dalam waktu 1 hari sampai 2 minggu setelah dia lahir. Kelopak matanya

membengkak, merah dan nyeri bila ditekan.

Gonore bisa menyebabkan perforasi kornea dan kerusakan yang sangat berarti

pada struktur mata yang lebih dalam.

Gejala lainnya adalah

- Riwayat penyakit menular seksual pada ibu

27

- Dari mata keluar kotoran encer dan berdarah (serosanguinosa) atau kotoran

kental seperti nanah (purulen).

Diagnosa

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan mata. Untuk

mengetahui organisme penyebabnya, dilakukan pembiakan terhadap kotoran mata.

Terapi

Antibiotik dalam bentuk topikal (salep dan tetes mata), per-oral (melalui

mulut) maupun intravena (melalui pembuluh darah), semua bisa digunakan

tergantung kepada beratnya infeksi dan organisme penyebabnya. Kadang antibiotik

oral dan topikal digunakan secara bersamaan. Irigasi mata dengan larutan garam

normal dilakukan untuk membuang kotoran purulen yang terkumpul.9

Pencegahan

Konjungtivitis neonatorum bisa dicegah dengan cara:

Mengobati penyakit menular seksual pada ibu hamil

Memberikan tetes mata perak nitrat atau antibiotik (misalnya eritromisin)

kepada setiap bayi yang baru lahir.9

2.10. Konjungtivitis Akibat Penyakit Autoimun:

2.10.1 Keratokonjungtivitis Sicca

Suatu keadaan keringnya permukaan kornea dan konjungtiva yang diakibatkan oleh

berkurangnya fungsi air mata. Berkaitan dgn. Sindrom Sjorgen (trias: keratokonj.

sika, xerostomia, artritis).

Gejala:

khas: hiperemia konjungtivitis bulbi dan gejala iritasi yang tidak sebanding

dengan tanda-tanda radang.

28

Dimulai dengan konjungtivitis kataralis

Pada pagi hari tidak ada atau hampir tidak ada rasa sakit, tetapi menjelang siang

atau malam hari rasa sakit semakin hebat.

Lapisan air mata berkurang (uji Schirmer: abnormal)

Pewarnaan Rose bengal Ù uji diagnostik.

Pengobatan:

- air mata buatan Ù vitamin A topikal

- obliterasi pungta lakrimal.

2.11. Konjungtivitis Pekerjaan oleh Bahan Kimia dan Iritans

Asam, alkali, asap, angin, dan hamper setiap substansi iritan yang masuk ke

saccus konjungtiva dapat menimbulkan konjungtivitis. Beberapa iritan umum adalah

pupuk, sabun, deodorant, spray rambut, tembakau, bahan-bahan make-up, dan

berbagai asam dan alkali. Di daerah tertentu,asbut (campuran asap dan kabut)

menjadi penyebab utama konjungtivitis kimia ringan. Iritan spesifik dalam asbut

belum dapat ditetapkan secara positif, dan pengobatannya non-spesifik. Tidak ada

efek pada mata yang permanen, namun mata yang terkena seringkali merah dan

terasa mengganggu secara menahun. 1

Pada luka karena asam, asam itu mengubah sifat protein jaringan dan efek

langsung. Alkali tidak mengubah sifat protein dan cenderung cepat menyusup

kedalam jaringan dan menetap di dalam jaringan konjungtiva. Disini mereka terus

menerus merusak selama berjam-jam atau berhari-hari lamanya, tergantung

konsentrasi molar alkali tersebut dan jumlah yang masuk. Perlekatan antara

konjungtiva bulbi dan palpebra dan leokoma kornea lebih besar kemungkinan terjadi

jika agen penyebabnya adalah alkali. Pada kejadian manapun, gejala utama luka

bahan kimia adalah sakit, pelebaran pembuluh darah, fotofobia, dan blefarospasme.

Riwayat kejadian pemicu biasanya dapat diungkapkan. 5,6

29

Pembilasan segera dan menyeluruh saccus konjungtiva dengan air atau larutan

garam sangat penting, dan setiap materi padat harus disingkirkan secara mekanik.

Jangan memakai antidotum kimiawi. Tindakan simtomatik umum adalah kompres

dingin selama 20 menit setiap jam, teteskan atropine 1% dua kali sehari, dan beri

analgetika sistemik bila perlu. Konjungtivitis bacterial dapat diobati dengan agen

antibakteri yang cocok. Parut kornea mungkin memerlukan transplantasi kornea, dan

symblepharon mungkin memerlukan bedah plastic terhadap konjungtiva. Luka bakar

berat pada kojungtiva dan kornea prognosisnya buruk meskipun dibedah. Namun jika

pengobatan memadai dimulai segera, parut yang terbentuk akan minim dan

prognosisnya lebih baik. 4,6

30

BAB III

KESIMPULAN

- Konjungtivitis adalah peradangan selaput bening yang menutupi bagian putih

mata dan bagian dalam kelopak mata

- Konjungtivitis terkadang dapat ditandai dengan mata berwarna sangat merah

dan menyebar begitu cepat dan biasanya menyebabkan mata rusak. Beberapa

jenis konjungtivitis dapat hilang dengan sendiri, tapi ada juga yang

memerlukan pengobatan.

- Konjungtivitis terdiri dari :

1. Konjungtivitis bakterial

2. Konjungtivitis virus

3. Konjungtivitis alergi

4. Konjungtivitis neonatorum

5. Konjungtivitis akibat penyakit autoimun

6. Konjungtivitis iritasi atau kimia

- Penting artinya untuk mengetahui setiap ciri khas kelainan konjungtivitis karena

pengobatan dengan tiap etiologi yang berbeda memerlukan terapi yang berbeda pula.

- Pengobatan yang tidak adekuat dari konjungtivitis tipe tertentu, akan dapat

memberikan prognosa yang buruk (mengakibatkan kebutaan).

31

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Opthalmology. External Disease and Cornea. Section 11.

San Fransisco: MD Association, 2005-2006

2. Ilyas DSM, Sidarta,. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta. 1998

3. Ilyas, H. Sidarta Prof. dr. SpM. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: FKUI; 2003, hal 2,

134.4. James, Brus, dkk. Lecture Notes Oftalmologi. Erlangga. Jakarta. 2005

5. Putz, R. & Pabst R. Sobotta. Jilid 1. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2000. hal 356.6. PERDAMI,. Ilmu Penyakit Mata Untuk dokter umum dan mahasiswa

kedokteran. Jakarta. 2002

7. Vaughan, Daniel G. dkk. Oftalmologi Umum. Widya Medika. Jakarta. 2000

8. Wijaya N. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 1983

9. Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Ed 3. Jakarta: Balai penerbit FKUI. 2009

10. Ilyas, Sidarta, Tanzil, Muzakkir, Salamun, Azhar, Zainal. Sari Ilmu Penyakit

Mata. Balai Penerbit FKUI, Jakarta: 2000.

32