Post on 16-Jan-2016
description
TUTORIAL MARET 2015
“MUNTAH PADA ANAK”
Nama :
- Nur faridah, S.Ked
- Nur hasira, S.Ked
- Muchlas Pranata, S.Ked
Pembimbing : dr. Amsyar Praja, Sp.A
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2015
KASUS
Seorang anak perempuan berusia 9 tahun 4 bulan masuk RSUD Undata dengan keluhan
muntah sejak kemarin saing. Muntah >10 kali dan isi muntahan makanan yang dimakan.
Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan dan kadang mengalami muntah yang berisi
air. Tidak ada lendir dan tidak ada darah. Pasien mengeluh nyeri perut yang hebat. Sejak
kemarin pasien belum BAB dan BAK.
Keluhan lain adalah pasien mengalami demam sejak kemarin, panas naik turun dan turun
ketika diberi obat penurunan panas. Ada sakit kepala, tetapi tidak ada menggigil, kejang
ataupun mimisan. Tidak ada batuk atau flu ataupun sesak napas. Riwayat sebelumnya tidak
ada dan keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. riwayat
sakit ginjal pada keluarga tidak ada .
Selama kehamilan ibu pasien mengaku rutin kontrol ke bidan, tidak pernah mengalami
sakit yang serius selama hamil. Riwayat meminum jamu dan obat-obatan disangkal.ANC
rutin. Anak pertama dari 2 bersaudara. Lahir spontan pervaginam dengan presentasi kepala,
di usia kehamilan 9 bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis dan Berat badan lahir
2700 gram. Panjang badan lahir tidak diketahui.
Hasil pemeriksaan fisik ditemukan berat badan 25 kg, tinggi badan 129 cm dan status
gizi yaitu gizi baik. Hasil pemeriksaan tanda vital yaitu tekanan darah 12/90 mmHg, denyut
nadi 110 kali/menit, suhu 37,90C dan respirasi 38x/menit. Kemudian dianjurkan untuk
dilakukan pemeriksaan darah rutin terhadap pasien.
DISKUSI
Muntah difenisikan sebagai keluarnya isi lambung sampai ke mulut dengan paksa atau
dengan kekuatan. Mual dan muntah merupakan gejala yang umum dari gangguan fungsional
saluran cerna, keduanya berfungsi sebagai perlindungan melawan toksin yang tidak sengaja
tertelan.2 Muntah dapat merupakan usaha mengeluarkan racun dari saluran cerna atas seperti
halnya diare pada saluran cerna bawah 3(neurogastrenterologi). Mual adalah suatu respon yang
berasal dari respon penolakan yang dapat ditimbulkan oleh rasa, cahaya, atau penciuman.4
Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena memungkinkan
pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat muntah
(Vomiting Centre), suatu pusat kendali di medulla berdekatan dengan pusat pernapasan atau
Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan
Saraf. Koordinasi pusat muntah dapat diransang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi
karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan system limbic menuju pusat
muntah (VC). Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. Muntah terjadi jika
pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebella dari labirint di dalam
telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ.
Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagal dan visceral
merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna disertai
saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka
cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah.1,2,3 Muntah merupakan
perilaku yang komplek, dimana pada manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea
(mual), retching dan pengeluaran isi lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol
muntah, 1) chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre(CVC). CTZ yang
terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar
otak). Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik di dalam sirkulasi darah atau
di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke CVC selanjutnya terjadi serangkaian
kejadian yang dimulai melalui vagal eferan spanchnic. CVC terletak dinukleus tractus solitarius
dan disekitar formation retikularis medulla tepat dibawah CTZ. CTZ mengandung reseptor
reseptor untuk bermacam-macam sinyal neuroaktif yang dapat menyebabkan muntah. Reseptor
untuk dopamine titik tangkap kerja dari apomorphine acethylcholine, vasopressine, enkephalin,
angiotensin, insulin, endhorphine, substance P, dan mediator-mediator yang lain. Mediator
adenosine 3’,5’ cyclic monophosphate (cyclic AMP) mungkin terlibat dalam respon eksitasi
untuk semua peptide. Stimulator oleh theophyline dapat menghambat aktivitas proemetik dari
bahan neuropeptic tersebut. Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya
sopper, radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferan vagal ke
central patter generator yang dipicu oleh pelepasan local mediator inflamasi, dari mukosa yang
rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah serotonin
dari sel entrochromaffin mukosa. Pada mabuk (motion sickness), signal aferen ke central patter
generator berasal dari organ vestibular, visual cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi sabagai
sensory input yang terintegrasi lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal 4. Rangsangan
muntah berasal dari gastrointestinal, vestibule ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang
menuju CVC dan kemudian dilmulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. Gejala
gastrointestinal meliputi peristaltik, salvias, takhipnea, tachikardia.3,4,5,6,7
Penyebab muntah pada anak sangat bervariasi dan tergantung dari usia. Beberapa
keadaan dapat menjadi pencetus terjadinya muntah seperti gangguan pada lambung atau usus
(infeksi, iritasi makanan, trauma), gangguan pada telinga bagian dalam, kelainan pada
susunan saraf pusat (trauma, infeksi), atau akibat makan yang berlebihan. Meskipun jarang,
obstruksi usus merupakan penyebab muntah pada bayi. Beberapa penyebab muntah yang
sering ditemukan pada anak berdasarkan lokasi kelainan dan usia dapat dilihat pada tabel-
tabel dibawah ini : 1
Tabel 1 penyebab muntah pada neonatus
Saluran cerna Luar cerna Non-organ
Obstruksi Non-obstruksi SSP Organ lain
Atresia esofagus
Stenosis piloris
M. Hirschsprung
Malrotasi usus
Hernia hiatus
Ileus mekonium
laktobezoar
Gastroenteritis
NEC
Kalasia
Iritasi
as.lambung
TIK meninggi
Menigitis
Efusi subdural
Hidrosefalus
Sepsis
Infus.ginjal
Inf.saluran kemih
Hiperplasia adrenal
Inborn error metab.
Iritasi C.
Tabel 2 Penyebab muntah pada bayi
Saluran cerna Luar cerna Non-organ
Obstruksi Non-obstruksi SSP Organ lain
Stenosis pilorus
Intususpsi
Volvulus
Gastroenteritis
NEC
RGE
Intoleransi
laktosa
CMPSE
TIK
meninggi
Menigitis
Ensefalitis
Sepsis
Inf. Saluran napas
Inf.saluran kemih
Otitis media
Hepatitis
Gangguan metabolik
Teknik makan
Erofagi
Motion sickness
obat
Tabel 3 Penyebab muntah pada anak
Saluran cerna Luar cerna Non-organ
Obstruksi Non-obstruksi SSP Organ lain
Intususepsi
Obstruksi usus
Akalasia
Striktur
Gastroenteritis
Apendisitis
Gastritis
Ulkus peptikum
Keracunan
makan
TIK tinggi
Menigitis
Hidrosefalus
Sepsis
Inf.saluran napas
Inf.saluran kemih
Otitis media
Henoch-Schonlein
Torsio testis
Psikogenik
Menarik perhatian
Motion sickness
obat
Manifestasi klinisi muntah pada anak biasanya merupakan suatu petanda adanya
infeksi. Muntah pada seorang anak yang mengalami infeksi biasanya disertai oleh gejala
lainnya seperti demam, mual, sakit perut, atau diare. Keadaan ini biasanya akan berhenti
dalam waktu 6-48 jam. Apabila terus berlangsung perlu dipikirkan adanya suatu keadaan
yang lebih serius.. anak mempunyai risiko lebih besar untuk menjadi dehidrasi, terutama
apabila disertai diare. Muntah yang disertai demam lebih sering disebabkan oleh infeksi
bakteri dibanding virus atau parasit. Adanya penyakit peptikum perlu dipikirkan bila muntah
terjadi segera setelah makan, sedangkan muntah yang disebabkan oleh keracunan makanan
biasanya terjadi 1-8 jam setelah makan. Muntah akibat food borne disease seperti Salmonella
memerlukan waktu yang lebih lama untuk menimbulkan gejala klinis karena diperlukan
waktu untu inkubasi. Kandidiasis oral sering pula sebagai penyebab muntah pada bayi. 1
Muntah proyektil non-bilious berulang pada bayi dapat merupakan tanda obstruksi
saluran cerna, misalnya stenosis pilorus stenosis pilorus sering ditemukan pada minggu kedua
setelah lahir, walaupun sangat jarang dapat pula ditemukan sejak lahir. Muntah persisten pada
neonatus yang terjadi pada malam hari perlu dipikirkan kemungkinan adanya hernia hiatus. 1
Muntah dapat pula disebabkan oleh kelainan di luar saluran cerna seperti infeksi saluran
napas atau infeksi saluran kemih. Beberapa obat dapat pula sebagai pencetus muntah pada
anak seperti histamin, fenitoin, kemoterapi, aspirin dan beberapa antibiotika. Muntah setelah
trauma kepala yang ringan ditemukan pada 15% anak dengan sebagian besar mempunyai
riwayat sakit kepala berulang dan motion sickness. Oleh karena itu, muntah pada trauma
kepala ringan lebih dihubungkan dengan adanya faktor instrinsik individual. Muntah akibat
kelainan fungsional biasanya ditemukan pada anak berusia 2-7 tahun dengan disertai keluhan
migran, motion sickness, dan gangguan saluran cerna fungsional lainnya (sakit perut,
gangguan defekasi). Secara garis besar pendekatan diagnosis muntah pada anak daoat
dirangkum sebagai berikut :1
- Tegakkan/singkirkan penyakit infeksi sebagai penyebab muntah (misalnya otitis
media, diare, infeksi intrakranial, infeksi saluran kemih atau napas, sepsis, atau
hepatits)
- Tegakkan.singkirkan kelainan organik saluran cerna (misalnya atresia esofagus,
penyakit peptikum, stenosis pilorus)
- Cari kemungkinan adanya masalah dalam makanan (misalnya intoleransi laktosa,
alergi makanan, kebanyakan makan, teknik pemberian makan/minum yang salah)
- Cari kemungkinan adanya pengaruh obat-obatan, kelainan psikologi, dan kelainan
metabolik.
Pendekatan muntah pada anak merupakan problem yang sulit, diagnosis banding bukan
hanya menyangkut masalah gastrointestinal tetapi juga masalah emergensi pada anak.
Muntah terus menerus dapat menyebabkan komplikasi dehidrasi, gangguan elektrolit,
robekan Mallory Wiess, aspirasi cairan lambung. Penyebab muntah pada anak sangat
bervariasi dan tergantung usia. Beberapa keadaan dapat sebagai pencetus terjadinya muntah
seperti infeksi, iritasi makanan, trauma, alergi, gangguan pada pendengaran seperti dizziness
dan motin sickes, kelainan pada saraf seperti trauma dan infeksi,6,8
Usia
Muntah pada neonatal atau sering disebabkan kelainan struktural saluran cerna, penyakit
metabolisme bawaan dan sekunder terhadap efek penghentian obat ibu ketergantuangan obat
sewaktu hamil. Anamnesa yang komplek selama hamil seperti riwayat pemakaian obat
sewaktu hamil, riwayat kehamilan sebelumnya dan keguguran, persalinan dan periode setelah
melahirkan. Beberapa Keadaan muncul pada umur tertentu seperti stenosis pylorus pada
umur 2 – 8 minggu, invaginasi pada 3-18 bulan, apedistis jarang sebelum umur 12 bulan.
Pada anak lebih besar Keadaan lain seperti gastroenteritis, otitis media dan infeksi saluran
nafas akut lebih sering.5,6,7,8
Diet
Alergi makanan, sering merupakan alergi susu sapi terutama pada bayi yang tidak dapat ASI.
Penyakit seliak terjadi apabila terpapar cukup lama oleh protein gandum dalam diet. Penyakit
defisiensi enzim seperti fruktosemia atau galoktosmia muncul bila telah diberikan gula dalam
diet.2,8, 9,10
Warna muntah
Muntah yang berisi cairan empedu mungkin menandakan adanya sumbatan pada bagian
dibawah duodenum, hematemesis merupakan kelainan pada mukosa esophagus, lambung dan
duoedenum.2,9,10
Gejala lain yang bersamaan
Gastroenteritis akut merupakan penyebab muntah yang sering pada anak, biasanya
bersamaan dengan diare dan sakit perut, penyebab tersering adalah infeksi virus, dan bakteri
pathogen, tetapi tinja yang lembek dapat ditemukan pada keadaan infeksi saluran kencing.
Darah dan lendir dari dubur bisa merupakan invsginasi. Gejala neurology seperti sakit kepala,
kebingungan dan keterlambatan perkembangan merupakan kelainan primer pada saraf pusat.
Labirintitis dan pankreatitit merupakan dua penyebab muntah karena infeksi. Dizzines
biasanya berhubungan dengan labirititis dan sakit perut disertai pankreatitis. Inflamasi pada
saluran cerna seperti pada inflammatory bowel disease juga menimbulkan muntah yang
berhubungan dengan gangguan motilitas , ristaltik dan pengosongan lambung. Kelainan
metabolisme pada bayi sering disertai muntah pada awal kehidupan. Muntah biasanya disertai
dengan letargy, hipo atau hipertonia, kejang dan koma. Beberapa menyakit kelainan
metaboslisme yang berhubungan dengan muntah dapat dilihat :2
Muntah terjadi pada keadaan kelainan neurologi yang melibatkan peningkatan tekanan intracranial :
Tingkah laku atau psikologis dapat meyebabkan timbulnya konstipasi dan merupakan problem
pada anak. Ruminasi merupakan gangguan tingkah laku berupa kebiasaan menstimulasi diri
sendiri untuk mengeluarkan kembali makanan ke mulut sehingga si anak mencapai kepuasan.
Ruminsai ini sering pada anak lebih besar terutama dengan retardasi mental berat. Bulimia sering
pada anak umur belasan dengan makan sebanyak banyaknya kemudian merangsang diri sendiri
supaya terjadi muntah.2,3,6
Terapi utama muntah ditujukan untuk mencari dan mengatasi penyebabnya, sedangkan terapi
suportif diperlukan untuk mencegah keadaan yang lebih buruk dan mengatasi komplikasi
yang telah terjadi. Beberapa petunjuk di bawah ini dapat dipakai sebagai terapi awal muntah
pada anak, yaitu1
- Apabila tidak ada obstruksi saluran cerna, muntah biasanya akan berhenti dalam
waktu 6-48 jam
- Atasi dan cegah dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit.
- Anak diistirahatkan sampai merasa lebih enak atau tidak ada muntah lagi selama 6
jam
- Hindari makanan padat pada 6 jam pertama dan berikan rasa nyaman pada anak
selama periode ini (misalnya dengan menurunkan suhu tubuh).
- Berikan makanan yang mudah dicerna sehingga membantu proses penyembuhan
saluran cerna yang mengakami gangguan. 1
- Berikan minuman manis seperti jus buah, sirup atau madu (untuk anak di atas 1
tahun) secara bertahap selama 15-20 menit sebanyak 1-2 sendok teh. Cairan yang lain
dapat pula diberikan seperti kaldu ayam atau oralit. 1
- Setelah 1 jam pertama diberikan minuman dengan jumlah yang lebih banyak (2-4
sendok teh setiap 15-20 menit) secara bertahap dan ditingkatkan 2 kali setiap 1 jam.
- Setelah 3 jam tidak mengalami muntah, dapat diberikan minumam melalui gelas
(anak) atau bayi (botol) dengan jumlah yang bertingkat secara beratahap pula1
- Setelah 6 jam tidak mengalami muntah, bayi daoat diberikan buah pisang, sereal dan
jus apel, sedangkan anak lebih besar dapat diberikan roti, krakers, madu, kentang atau
nasi. Jenis dan jumlah makanan juga diberikan secara bertahap. Diet normal biasanya
dapat diberikan setelah 24 jam1
- Hindari aktivitas setelah makan
- Obat antimuntah diberikan bila memang benar-benar diperlukan. Pemberian obat ini
harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian. Obat ini diberikan bila anak
menolah minum setelah muntah atau muntah telah berlangsung >24 jam. 1
- Pemantauan lebih teliti perlu diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut :
muntah telah berlangsung selama 12 jam (untuk bayi) dan 24 jam (untuk anak),
muntah disertai diare, disertai gangguan neurologis, letargi, tanda dehidrasi dan sakit
perut, gangguan pernapasan dan isi muntah berwarna kehijauan. 1
Domperidon banyak digunakan sebagai obat anti muntah karena efeknya yang positif
dan efek sampingnya kecil (0,5%). Obat ini selain menghambat reseptor dopamin di CTZ,
juga pada reseptor dopamin perifer (saluran cerna). Efek positif yang diperlihatkan setelah
pemberiannya, meningkatkan tekanan SEB, meningkatkan kontraktilitas lambung,
memperbaiki koordinasi antroduodenum, dan mempercepat pengosoan lambung. Dosis yang
dianjurkan pada anak adalah 0,2-0,4 mg/kgBB/hari peroral.1
Komplikasi muntah adalah kehilangan cairan dan elektrolit, aspirasi isi lambung,
malnutrisi dan gagal tumbuh, sindrom Mallory-Weis dan sindrom Boerhave.1
DAFTAR PUSTAKA
1. Hegar B. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. IDAI. Jakarta. 2012
2. Murry KF, Christie DL. Vomiting Pediatrics in Review Vol. 19 No. 10 October
1998..
3. Fitzgerald JF,Clark JH, 1988; Manual of pediatric gastroenterology. Churchill livingstones p
25-32.
4. Dodge JA,1991; Vomiting and regurgitation. In Pediatric gastrointestinal Disease.
Pathophysiology, Diagnosis,Management. Ed by Durie,Hamilton, Walker smith,
Watkins.Black and Decker inc.p32-41.
5. Orensteins SR,1993; Dysphagia and vomiting .In Pediatric Gastroeintestinal Disease.
Pathophysiology, Diagnosis, Management Edited by Willy R, Hyams JS. WB Saunders
Comp. 135-150.
6. Sondheimer JM, 2003; Vomiting. In Pediatric Gastrointestinal Disease 3rd od.Edited by
Walter, Durie, Hamilton, Walkersmith, Watkins. Black and Decker Inc. p 97-115.
7. Sondheimer JM,2003; Vomiting In Pediatric Gastrointestinal Disease 3rd od. Edited by
Walter,Durie, Hmilton, Walkersmith, Watkins. Black and Decker Inc. P 97-115.
8. Dupuis LL, Nathan PC, 2003; Option for prevention and management of acute chemotherapy
inducaed nausea and vomiting in children. Pediatric drugs, 5(9): 597-613.
9. Splinter WM, Robert DJ, 1996; Dexamethasone decreases vomiting by children after
tonsilectomy Anaesth and Analg, 83-913-916.
10. Splinter WM, Robert DJ,1997; Propylaxis for vomiting by children ofter tonsillectomy:
dexamethasone versus perphenazine. Anaesth and Analg, 85: 534-537.