Post on 12-Jan-2016
VASCULAR CANNULATION ANDFLUID RESCUCITATION(KANULASI VASKULER DANRESUSITASI CAIRAN)
11 Juni 2012
ELN / UDI
Kanulasi vaskuler
Sarana untuk memasukkan obat dan cairan
Monitoring status hemodinamik yang akurat (sistole, diastole, dan MAP)
Mengambil sampel darah pada pasien kritis
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Persiapan
Informed consent Memilih tempat kateterisasi Memposisikan pasien Desinfeksi daerah operasi Anestesi lokal
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Kanulasi Vaskular
Arteri
Vena sentral
a.Radialis
a. Axillarisa.
Femoralis
a. DorsalisPedis
a. Temporalis Supf
a. brachialis
v. Subclaviav. Jugularis
Interna
v. Jugularis Externa
v. Femoralis
A. Pulmonali
s
Arterial catheterization(Kateterisasi arteri)
Indikasi1. Monitoring tekanan darah secara
kontinu, misalnya pada keadaan shock, krisis hipertensi, intervensi bedah mayor, pemberian obat vasoaktif dan inotropik
2. Sampel darah arteri diperlukan secara berkala, misalnya pada keadaan terpasang ventilator mekanik (monitor BGA)
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Kontraindikasi
Terapi antikoagulan, karena meningkatkan resiko perdarahan dan hematom
Penyakit oklusi arteri berat dengan ischemia distal
Aliran darah kolateral tidak adekuat Graft vaskuler Infeksi kulit
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Komplikasi
Perdarahan Ischemia Embolisasi distal Sepsis Neuropati Fistula arteriovenous Pseudoaneurysma
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Tempat pemasangan (1)
Arteri radialisPaling sering dilakukan kateterisasi
pada a. radialis non dominan karena letaknya yang superfisial dan adanya dual blood supply ke manus
Untuk mengetahui apakah aliran darah kolateral adekuat, bisa dilakukan modified Allen test, doppler, plethysmografi, atau pulse oxymetri
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Modified Allen test
1. Pasien mengangkat tangan yang terkepal erat
2. Pemeriksa menekan a. radialis dan ulnaris secara bersamaan
3. Pasien menurunkan tangan dalam posisi netral
4. Tekanan pada a. ulnaris dilepaskan5. Lihat pengisian kapiler pada manus
berupa kembalinya warna kemerahan dalam 6 detikSurgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Teknik kateterisasi a. radialis(direct threading)
A. Radialis dipalpasi 2 cm proksimal dari flexion skin fold
Kateter ditusukkan sepanjang perjalanan arteri dengan sudut 30-45° terhadap kulit
Saat terlihat darah pada kanul, jarum ditarik sambil kanul didorong masuk
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Tempat pemasangan (2)
Arteri AxillarisDigunakan untuk pemasangan kateter
arteri dalam jangka waktu yang lama karena ukurannya yang besar, tidak mengganggu pergerakan, kedekatannya dengan aliran darah sentral, dan aliran kolateral yang sangat banyak
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Kerugian
Kesulitan akses Kurangnya visibilitas Letaknya di dalam sheath
neurovaskuler sehingga memperbesar resiko terjadinya defisit neurologis bila terbentuk hematom
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Teknik kateterisasi a. axillaris(modified Seldinger)
Lengan atas pasien diposisikan ekstensi dan eksternal rotasi
Meraba a. axillaris pada titik di mana pulsasi paling kuat
Menusukkan kateter pada titik tersebut Saat terlihat darah pada kanul,
guidewire dimasukkan Jarum ditarik dan kateter dimasukkan
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S000349759700636X-gr1.gif
Tempat pemasangan (3)
Arteri femoralisMeskipun letaknya superfisial sehingga
memudahkan approach, ada beberapa kerugian kateterisasi a. femoralis yaitu
1. Berkurangnya mobilitas pasien2. Resiko kontaminasi dari kolostomi
dan drain luka abdomen3. Occult bleeding ke abdomen
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Teknik kateterisasi a. femoralis Mengidentifikasi a. femoralis Menusukkan kateter panjang ukuran
20 G, 2 cm di bawah ligamentum inguinale dengan sudut 45° terhadap kulit
Selanjutnya menggunakan teknik modified Seldinger
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
http://www.pediatricsurgerymd.org/AM/Images/resource_images/catheter13.jpg
Tempat pemasangan (4)
Arteri Dorsalis pedisPemeriksaan aliran kolateral melalui
a.tibialis posterior sebelum kateterisasi, dilakukan dengan cara :
1. Menekan a. dorsalis pedis2. Menekan kuku ibu jari kaki sampai
berwarna putih3. Melepas tekanan pada ibu jari kaki
sambil mengamati kembalinya warna kuku
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Kateterisasi a. dorsalis pedis menggunakan teknik direct threading seperti a. radialis
Kerugian kateterisasi a. dorsalis pedis1. Ukuran kecil2. Tekanan darah sistolik 5-20 mmHg
lebih tinggi daripada a. radialis
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
http://cmbi.bjmu.cn/uptodate/pictures/pulm_pix/dorsalis.gif
Tempat pemasangan (5)
Arteri Temporalis superficialisKebanyakan digunakan pada bayiKarena ukurannya yang kecil,
seringkali diperlukan exposure pembedahan untuk kateterisasi a. temporalis superficialis
Kerugian yang dapat terjadi adalah komplikasi neurologis akibat emboli cerebri
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
http://ars.sciencedirect.com/content/image/1-s2.0-S1079210407006026-gr1.jpg
Tempat pemasangan (6)
Arteri BrachialisJarang digunakan untuk jangka panjang
karena sering terjadi komplikasi berupa
1. Neuropati n. medianus karena kompresi oleh hematom
2. Volkmann’s contracture3. Compartment syndrome lengan
bawah dan manusSurgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Galajda Z. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:407-409
Right brachial artery cannulation and position of the cannula below the subscapular artery: A, brachial artery; B, subscapular artery; C, ulnar
nerve; D, latissimus dorsi insertion.
Central venous catheterization(kateterisasi vena sentral)
Indikasi1. Akses terapi cairan, nutrisi
parenteral, dan obat vasoaktif2. Monitoring tekanan vena sentral
(Central Venous Pressure) pada pasien hipovolemia
3. Hemodialisis4. Pacu jantung5. Prosedur diagnostik jantung
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Kontraindikasi
Kelainan karena trauma atau operasi sebelumnya
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Komplikasi
Malposisi kateter Aritmia Embolisasi Cedera vaskuler, kardiak, pleura,
mediastinal, dan neurologis Pneumothorax Arterial puncture
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Tempat pemasangan (1)
Vena subclaviaPaling mudah dilakukan meskipun
volume darah banyak berkurangAkses dapat melalui supra atau infra
claviculaPendekatan infra clavicula lebih banyak
dipilih karena lebih mudah dan tidak mengganggu kontrol airway
Kerugiannya adalah resiko pneumothorax
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Pendekatan supra clavicula
http://3.bp.blogspot.com/_-p7DcK-ba74/SpiagKNMZnI/AAAAAAAAAlk/C56m84Ud9Os/s400/scvein.jpg
Pendekatan infra clavicula
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Tempat pemasangan (2)
V. Jugularis internaKeuntungan: V. Jugularis interna kanan
perjalanannya langsung lurus ke v. cava superior, yang berguna untuk kateterisasi jantung dan pemasangan pace maker
Kerugian: sulit diakses pada keadaan volume darah berkurang dan kesulitan dressing
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Akses dapat melalui:1. Anterior musculus
sternocleidomastoideus (SCM)2. Antara clavicula dan caput sternal m.
SCM3. Posterior m. sternocleidomastoideus
Jarum ditusukkan membentuk sudut kurang dari 45° terhadap kulit
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Tempat pemasangan (3)
V. Jugularis eksternaAngka kegagalan cukup tinggi, perlu
dilakukan manipulasi bahu agar guidewire dapat lewat
Dressing sulit karena lokasi di leherTidak cocok untuk akses vena sentral
jangka lama
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Teknik kateterisasi v. jugularis eksterna
Mengidentifikasi v. jugularis eksterna yang menyilang SCM
Menusukkan kateter dengan sudut 15-20° terhadap kulit
Saat terlihat darah keluar, kanul didorong masuk bersamaan dengan jarum ditarik keluar
Kanul dihubungkan dengan kateter dan difiksasi
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
http://emprocedures.com/peripheraliv/images/EJ.jpg
Tempat pemasangan (4)
V. FemoralisPenggunaannya untuk jangka lama
pada pasien kritis belum sepenuhnya dapat diterima karena resiko infeksi dan trombosis
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Teknik kateterisasi v. femoralis Meraba v. femoralis 2 cm di bawah
ligamentum inguinale, tepat di medial a. femoralis
Jarum ditusukkan mengarah ke atas dengan sudut 45°
Ujung distal kateter tidak boleh melewati ligamentum inguinal untuk mencegah terjadinya hematom retroperitoneal
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
http://helid.digicollection.org/documents/h0186e/p64.gif
Doppler dan guiding USG sudah lama digunakan dalam kateterisasi vena sentral, terutama v. jugularis interna
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Pulmonary artery catheterization(kateterisasi arteri pulmonalis)
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Komplikasi
Kateter melingkar atau tersimpul dalam ventrikel kanan
False route ke pleura, pericardium, peritoneum, aorta, a. vertebralis, v. renalis, dan v. cava inferior
Ruptur a. pulmonalis Trombositopenia Cedera katup jantung
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Teknik kateterisasi a. pulmonalis Mengetes balon kateter Introducer dimasukkan seperti memasukkan
kateter vena sentral, sampai ke a. pulmonalis Kateter dimasukkan sampai ujungnya mencapai
vena intrathoracal yang dibuktikan dengan perubahan pola respirasi
Balon dikembangkan dengan 1,5ml udara Kateter didorong melewati atrium kanan sampai
ventrikel kanan yang dibuktikan dengan peningkatan tekanan sistolik secara tiba-tiba
Kateter didorong melewati katup pulmonal sampai ke a. pulmonalis yang dibuktikan dengan peningkatan tekanan diastolik secara tiba-tiba
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Resusitasi cairan
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Hipovolemia banyak dijumpai pada pasien trauma, pembedahan, dan ICU
1. Kehilangan darah2. Vasodilatasi3. Perubahan permeabilitas pembuluh
darah
Hipovolemia yang tidak segera dikoreksi akan merangsang pelepasan vasoaktif dan sitokin yang akan memperburuk keadaan pasien
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Kristaloid
HipotonikDextrose in water IsotonikRinger Lactate (RL) HipertonikNaCl 7,5%
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Kristaloid direkomendasikan untuk mengatasi hipovolemia pada penyakit kritis karena murah dan memiliki sedikit efek samping
Penundaan pemberian dan jumlah yang tidak adekuat dapat memperburuk keadaan mikrosirkulasi, endotel, dan oksigenasi jaringan
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Kristaloid dapat melintasi membran vaskuler secara bebas sehingga cairan intravaskuler dapat ekstravasasi ke interstitial
Cairan yang ekstravasasi ini mencapai 75% dari pemberian sehingga hanya 25% yang tertinggal di dalam vaskuler
Karena itulah diperlukan kristaloid dalam jumlah besar untuk menstabilkan hemodinamik, 4-5x lipat volume koloid untuk mencapai efek yang sama
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Hipertonik saline Memperbaiki fungsi kardiovaskuler
karena efek vasodilatasi langsung pada sirkulasi sistemik dan pulmonal, serta inotropik positif pada sel miokard
Kegagalan mikrovaskuler karena shock dapat diatasi dengan hipertonik saline karena kerjanya menghambat up regulation leukosit dan endothelial adhesion molecule yang biasanya muncul saat resusitasi dengan cairan isotonik
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Koloid
Albumin Dextrans Gelatins1. Cross linked (Gelofundiol®)2. Urea linked (Haemaccel®): tinggi Ca
dan K3. Succinilated (Gelofusine®): rendah
Ca dan K Hydroxyethylstarch (HES)
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Albumin
Protein plasma termahal Berguna untuk mengurangi edema
paru karena tekanan onkotik nya Tidak disarankan untuk pasien
dengan perubahan permeabilitas endotelium (post op cardiac, sepsis)
Tidak berguna untuk volume replacement (penggantian volume)
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Dextrans
Campuran polidispersi dari polimer glukosa
Meningkatkan aliran mikrosirkulasi karena mengurangi pengendapan eritrosit dan platelet
Volume expansion Mengurangi viskositas darah Efek samping shock anafilaktik,
gangguan koagulasi, kesalahan crossmatch
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Gelatins
Modifikasi kolagen sapi Berguna untuk mengatasi defisit
volume dan mempertahankan volume darah
Penambahan volume darah kurang lebih sama dengan volume gelatins yang diinfuskan
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Hydroxyethylstarch (HES)
Derivat amilopektin Diekskresi melalui ginjal Berguna untuk volume replacement,
plasmapheresis, plasma expansion, mempertahankan stabilitas hemodinamik
Sediaan sangat bervariasi di tiap negara, dalam konsentrasi dan berat molekul yang berbeda
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Sediaan HES tertentu dapat memperbaiki perfusi organ (splanchnic) dan mikrosirkulasi
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Resiko resusitasi cairan (1) Masalah koagulasiKelainan faal hemostasis terjadi karena
kehilangan banyak darah, hipotermia, aktivasi jalur inflamasi yang berakibat aktivasi mekanisme prokoagulasi dan down regulation mekanisme antikoagulasi
Semua pengganti plasma menurunkan konsentrasi faktor koagulasi (hemodilusi)
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Resiko resusitasi cairan (2) Faal ginjalAlbumin dan gelatins tidak memiliki
efek negatif terhadap ginjal, sementara dextrans memicu gagal ginjal akut hiperonkotik dan HES menyebabkan sel tubulus ginjal membengkak karena reabsorpsi makromolekul
Hidrasi dengan kristaloid dalam jumlah yang adekuat dapat mencegah efek di atas
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Walaupun volume darah dapat dikembalikan lebih cepat dengan koloid daripada kristaloid, kristaloid tetap direkomendasikan sebagai terapi pertama pada shock perdarahan
Demikian juga walaupun HES memiliki efek yang menguntungkan terhadap microperfusion, kapiler, respons inflamasi, dan endotel, tetapi semua itu menjadi tidak bermakna bila pasien hipovolemik tidak ‘diisi’ dulu dengan kristaloid
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4
Surgical Intensive Care Medicine 2nd Edition Chapter 3-4