Tindakan KBI, KBE, KBA dan Manual Plasenta

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPerdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III. Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seseorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan berakibat fatal pada yang anemia.Perdarahan pascapersalinan adalah sebab penting kematian ibu; ¼ kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan (perdarahan pascapersalinan, placenta previa, solutio plasenta, kehamilan ektopik, abortus, dan ruptura uteri) disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan. Selain itu, pada keadaan dimana perdarahan pascapersalinan tidak mengakibatkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditas nifas karena anemia dapat menurunkan daya tahan tubuh.Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya. Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi.Perdarahan yang disebabkan karena retensio plasenta dapat terjadi karena plasenta lepas sebagian, yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena: Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva), Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta).Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Sehingga dilakukan tindakan Manual plasenta.Perdarahan karena atonia uteri, perdarahan karena anemia, perlu dilakukan tindakan Kompresi Bimanual sambil mengambil tindakan-tindakan lain untuk menghentikan perdarahan dan memperbaiki keadaan penderita.1.2 Tujuan1.2.1 Tujuan UmumMakalah ini dibuat sebagai pedoman atau acuan kami dalam upaya mengetahui bagai mana cara melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE), Kompresi Bimanual Interna (KBI) Kompresi Aorta dan Manual Plasenta dengan benar dan baik, serta mengembangkan sumber

daya dan kemampuan khususnya bagi penulis dalam memberikan pelayanan kebidanan terhadap ibu bersalin.1.2.2 Tujuan khususa) Mengetahui bagaimana cara melakukan kompresi bimanual eksterna, kompresi bimanual interna dan Kompresi Aorta dengan benar dan baik.b) Mengetahui indikasi dan langkah-langkah manual plasentac) Mampu melakukan pengkajian pada Ibu bersalin dengan perdarahan .d) Mampu merumuskan diagnosa kebidanan dalam asuhan kebidanan pada ibu bersalin yang mengalami perdarahane) Mampu menerapkan rencana kebidanan pada ibu bersalin dengan perdarahan setelah melahirkanf) Mampu melakukan evaluasi dari tindakan dengan KBI dan KBE dalam asuhan kebidanan pada ibu bersalin yang mengalami perdarahan saat melahirkan.1.3 ManfaatPenulis mengharapkan laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua sebagai pertimbangan bagi calon tenaga kesehatan professional dalam memberikan pelayanan asuhan kebidanan dalam upaya membantu mengatasi perdarahan saat persalinan dengan menggunakan tindakan KBI, KBE, Kompresi Aorta dan Manual plasenta.

BAB IIISI

2.1 KOMPRESI BIMANUAL2.1.1 Pengertian Kompresi BimanualAda beberapa macam pengertian dari kompresi bimanual,antara lain sebagai berikut:1. Kompresi bimanual adalah suatu tindakan untuk mengontrol dengan segera homorrage postpartum.dinamakan demikian karena secara literature melibatkatkan kompresi uterus diantara dua tangan. (varney, 2004)2. Menekan rahim diantara kedua tangan dengan maksud merangsang rahim untuk berkontraksi dan mengurangi perdarahan (Depkes RI, 1996-1997)3. Tindakan darurat yang dilakukan untuk menghentikan perdarahan pasca persalinan.(Depkes RI, 1997)Kompresi bimanual dibagi dalam dua cara yaitu :a) Kompresi bimanual eksternab) Kompresi bimanual interna2.1.2 KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA (KBE)Kompresi bimanual eksterna merupakan tindakan yang efektif untuk mengendalikan perdarahan misalnya akibat atonia uteri. Kompresi bimanual ini diteruskan sampai uterus dipastikan berkontraksi dan perdarahan dapat dihentikan.ini dapat di uji dengan melepaskan sesaat tekanan pada uterus dan kemudian mengevaluasi konsistensi uterus dan jumlah perdarahan. Penolong dapat menganjurkan pada keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna sambil penolong melakukan tahapan selanjutnya untuk penatalaksanaan atonia uteri.2.1.2.1 Prosedur pelaksanaan Kompresi Bimanual EksternaDalam melakukan kompresi bimanual eksterna ini, waktu sangat penting, demikian juga kebersihan.sedapat mungkin ,gantilah sarung tangan atau cucilah tangan sebelum memulai tindakan ini.1) Peralatan• Sarung tangan steril• Cairan infuse

• Peralatan infuse• Jarum infuse• Plester• Kateter urin2) Prosuder Kompresi Bimanual Eksterna• Bila mungkin mintalah bantuan seseorang.• Cobalah massage ringan agar uterus berkontraksi.• Periksa apakah kandung kencing penuh.jika kandung kencing penuh,mintalah ibu untuk buang air kecil. Bila tidak berhasil, pasanglah kateter.• Jika perdarahan tidak berhenti, lakukan Kompresi Bimanual Eksterna.Ada beberapa cara dalam melakukan Kompresi Bimanual Eksterna, yaitu:a. Cara I1) Tangan kiri menggenggam rahimdari luar dan dasar rahim,2) Tangan kanan menggenggam rahim bagian bawah3) Kemudian keduatangan menarik rahim keluar dari rongga panggul, sedangkan tangan kanan memeras bagian bawah rahim.b. Cara II1) Letakan satu tangan pada dinding perut dan usahakan sedapat mungkin bagian belakang uterus2) Letakan tangan dan lain dalam keadaan terkepal pada bagian depan kurpus uteri3) Kemudian rapatkan kedua tangan untuk menekan pembuluh darah ke dinding uterus dengan jalan menjepit uterus diantara kedua tangan tersebut.Kemudian, Berikan 10 unit oksitoksin (syntocinon) secara IM atau melalui infuse jika mungkin, kemudian berikan ergometrin 0,2 mg (methergin) IM, kecuali jika ibu menderita hipertensi berat. Dapat juga diberikan 0,5 mg syntometrin IM jika ibu tidak menderita hipertensi. Jika perdarahan berkurang atau berhenti mintalah ibu menyusui bayi. Jika hal ini tidak berhasil menghentikan perdarahan dan uterus tetap tidak berkontraksi walaupun telah di rangsang dengan mengusap-usap perut pasanglah infuse.2.1.3 KOMPRESI BIMANUAL INTERNA (KBI)Kompresi Bimanual Interna adalah tangan kiri penolong dimasukan ke dalam vagina dan sambil membuat kepalan diletakan pada forniks anterior vagina. Tangan kanan diletakan pada perut penderita dengan memegang fundus uteri dengan telapak tangan dan dengan ibu jari di depan serta jari-jari lain di belakang uterus. Sekarang korpus uteri terpegang antara 2 tangan antara lain, yaitu tangan kanan melaksanakan massage pada uterus dan sekalian menekannya terhadap tangan kiri.Kompresi bimanual interna melelahkan penolong sehingga jika tidak lekas memberi hasil, perlu diganti dengan perasat yang lain. Perasat Dickinson mudah diselenggarakan pada seorang multipara dengan dinding perut yang sudah lembek. Tangan kanan diletakkan melintang pada bagian-bagian uterus, dengan jari kelingking sedikit di atas simfisis melingkari bagian tersebut sebanyak mungkin, dan mengangkatnya ke atas. Tangan kiri memegang korpus uteri dan sambil melakukan massage menekannya ke bawah ke arah tangan kanan dan ke belakang ke arah promotorium.Kompresi bimanual interna dilakukan saat terjadi perdarahan. Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998).2.1.3.1 ETIOLOGI/PENYEBABTindakan kompresi bimanual interna ini akibat adanya perdarahan yang disebabkan karena Penyebab umum perdarahan postpartum adalah: Atonia Uteri, Sisa Plasenta dan selaput

ketuban , Inversio Uteri.2.1.3.2 PATOFISIOLOGIDalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik.Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir adalah:Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir).1. Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih tinggi.2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.3. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah tersebut menjadi kuat.Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak)1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-menerus. Penanganannya, ambil spekulum dan cari robekan.3. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus mengeras tapi perdarahan tidak berkurang. Perdarahan Postpartum akibat Atonia Uteri.Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum.Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama: pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim.Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.Terapi terbaik adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit. Pada persalinan yang lama diupayakan agar jangan sampai terlalu lelah. Rahim jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim.Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan upaya penghentian perdarahan secepat mungkin dan mengangatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat, dilakukan kompresi bimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Pada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata). Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta

sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya. Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan. Sehingga untuk mengatasi perdarahan tersebut diatas harus dilakukan Kompresi Bimanual Interna.2.1.3.3 MANIFESTASI KLINIK/TANDA DAN GEJALAGejala Klinis umum yang terjadi adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual.Gejala Klinis berdasarkan penyebab:a. Atonia Uteri:Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer) Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)b. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.c. Inversio uterusGejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat. Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat2.1.3.4 TINDAKAN KBIKompresi bimanual Interna :1. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut memasukan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke introitus dan ke dalam vagina ibu.2. Periksa vagina dan serviks untuk mengetahui ada tidaknya selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri yang memungkinkan uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.3. Letakkan kepalan tangan pada forniks anterior, menekan dinding anterior uterus, sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam.4. Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Hal ini dimaksudkan untuk memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi.5. Evaluasi hasil kompresi bimanual internal:• Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina, pantau kondisi ibu secara melekat selama kala IV.• Jika uterus berkontraksi tetapi perdarahan terus berlangsung, periksa perineum, vagina dan serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut, segera lakukan penjahitan bila ditemukan laserasi.• Kontraksi uterus tidak terjadi dalam 5 menit, ajarkan pada keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal, kemudian teruskan dengan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.2.1.4 KOMPRESI BIMANUAL AORTA ABDOMINALISPeralatan yang di perlukan untuk dapat melakukan kompresi aorta abdominalis tidak ada, kecuali sedapat mungkin teknik yang benar, sehingga aorta benar-benar tertutup untuk sementara waktu sehingga perdarahan karena otonia uteri dapat di kurangi. Tata cara komperesi aorta abdominalis:1. Tekanlah aorta abdominalis diatas uterus dengan kuat dan dapat dibantu dengan tangan kiri selama 5 s/d 7 menit.

2. Lepaskan tekanan sekitar 30 sampai 60 detik sehingga bagian lainnya tidak terlalu banyak kekurangan darah.3. Tekanan aorta abdominalis untuk mengurangi perdarahan bersifat sementara sehingga tersedia waktu untuk memasang infus dan memberikan uterotonika secara intravena.2.1.4.1 TEKHNIK PENEKANAN AORTA1. Berikan tekanan kebawah dengan tekanan tangan diletakan diatas pers abdominalis aorta melalui dinding abdomen.2. Titik kompresi tepat diatas umbilikus dan agak kekiri.3. Denyut aorta dapat diraba dengan mudah melalui dinding abdomen anterior segera pada periode pascapartum.4. Dengan tangan yang lain palpasi denyut nadi femoral untuk memeriksa keadekuatan kompresi.5. Jika denyut nadi teraba selama kompresi tekanan yang dikeluarkan kepalan tangan tidak adekuat.6. Jika denyut nadi femoral tidak teraba tekanan yang dikeluarakan kepalan tangan adekuat.7. Pertahanan kompresi sampai darah terkontrol.8. Jika pendarahan berlanjut walaupun kompresi telah dilakukan.9. Lakukan ligasi uteria dan ligasi ateri uteri.10. Bila tidak berhasil, histerektomi adalah langkah terakhirLigasi arteria uterine dan arteri uteroovarium:1. Tinjau kembali Indikasi.2. Tinjau kembali prinsip perawatan umum,prinsip perawatan operasi dan pasang infuse IV.3. Berikan dosis tunggal antibiotik profilaksis.4. Buka abdomen .5. Tarik uterus untukmembuka bagian bawah ligamentum latum uteri.6. Raba denyut arteria uterina di dekat persambungan uterus dan servik.7. Dengan menggunakan benang catgut kromik 0 pada jarum besar,masukkan jarum kesekeliling arteri dan melalui 2-3 cm miometrium pada tempat dibuatnya insisi melintang segmen bawah uterus lalu ikat benang dengan kuat.8. Buat jahitan sedekat mungkin dengan uterus karena biasanya ureter berada hanya 1 cm disamping ateria uterina.9. Ulangi posisi tersebut pada sisi sebelahnya.10. Jika arteri robek, pasang klem dan ikat tempat perdarahan.11. Ikat arteri uteroovarium tepat dibawah titik pertemuan ligamentum suspensorium ovarii dengan uterus.Uterus :1. Ulangi prosedur tersebut pada sisi sebelahnya.2. Pantau adanya perdarahan berkelanjutan atau pembentukan hematoma.3. Tutup abdomen.Histerektomi:1. Tinjau kembali Indikasi.2. Tinjau kembali prinsip perawatan umum,prinsip perawatan operasi dan pasang infus IV .3. Berikan dosis tunggal antibiotik profilaksis.4. Jika terdapat hemoragi yang tidak dapat terkontrol etelah pelahiran per vagina, pikirkan bahwa kecepatan tindakan adalah hal yang sangat penting.5. Jika pelahiran dilakukan melalui seksio sesaria, pasang klem pada area perdarahan di sepanjang insisi uterus.2.2 MANUAL PLASENTA2.2.1 Pengertian Manual PlasentaManual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada dinding

uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual yaitu dengan melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang dimasukkan langsung kedalam kavum uteri. Pada umumnya ditunggu sampai 30 menit dalam lahirnya plasenta secara spontan atau degan tekanan ringan pada fundus uteri yang berkontraksi. Bila setelah 30 mnenit plasenta belum lepas sehingga belum dapat dilahirkan atau jika dalam waktu menunggu terjadi perdarahan yang banyak, pasenta sebaiknya dikeluarkan dengan segera.Manual plasenta merupakan tindakan operasi kebidanan untuk melahirkan retensio plasenta. Teknik operasi plasenta manual tidaklah sukar, tetapi harus diperkirakan bagaimana persiapkan agar tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa penderita.2.2.2 EtiologiIndikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus. Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oeh gangguan kontraksi uterus. Manual plasenta dilakukan karena indikasi retensio plasenta yang berkaitan dengan :a) Plasenta belum lepas dari dinding uterus dikarenakan:• Plasenta adhesive yaitu kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta.• Plasenta akreta yaitu implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium.• Plasenta inkreta, yaitu implantasi jonjot korion placenta hingga mencapai/memasuki miometrium.• Plasenta perkreta, yaitu implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.• Plasenta inkarserata, yaitu tertahannya plasenta didalam kavum uteri yang disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.b) Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan dan dapat terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.c) Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.d) Retensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan.• Darah penderita terlalu banyak hilang.• Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah, sehingga perdarahan tidak terjadi.• Kemungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.2.2.3 PatofisiologiManual plasenta dapat segera dilakukan apabila :• Terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang.• Terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc.• Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.• Plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam.Manual plasenta dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan di atas 400 cc dan teriadi retensio plasenta (setelah menunggu ½ jam). Seandainya masih terdapat kesempatan penderita retensio plasenta dapat dikirim ke puskesmas atau rumah sakit sehingga mendapat pertolongan yang adekuat.Dalam melakukan rujukan penderita dilakukan persiapan dengan memasang infuse dan memberikan cairan dan dalam persalinan diikuti oleh tenaga yang dapat memberikan pertolongan darurat.2.2.4 Tanda dan Gejala Manual Plasentaa) Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai

episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.b) Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.c) Perdarahan yang lama > 400 cc setelah bayi lahir.d) Placenta tidak segera lahir > 30 menit.Untuk mengeluarkan plasenta yang belum lepas jika masih ada waktu dapat mencoba teknik menurut Crede yaitu uterus dimasase perlahan sehingga berkontraksi baik, dan dengan meletakkan 4 jari dibelakang uterus dan ibu jari didepannya, uterus dipencet di antara jari-jari tersebut dengan maksud untuk melepaskan plasenta dari dinding uterus dan menekannya keluar. Tindakan ini tidaklah selalu berhasil dan tidak boleh dilakukan secara kasar.Sebelum mengerjakan manual plasenta, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut.Gambar 1. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut.Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapat diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang membentuk kerucut tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian pinggir plasenta yang terlepas.Gambar 2. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundusMelalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin), sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan.Gambar 3. Mengeluarkan plasentaSetelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada waktu ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar, gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks dan apabila ditemukan segera di jahit. Jika setelah plasenta dikeluarkan masih terjadi perdarahan karena atonia uteri maka dilakukan kompresi bimanual sambil mengambil tindakan lain untuk menghetikan perdarahan dan memperbaiki keadaan ibu bila perlu. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.Kompikasi dalam pengeluaran plasenta secara manual selain infeksi / komplikasi yang

berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan, multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ dan sepsis, ialah apabila ditemukan plasenta akreta. Dalam hal ini villi korialis menembus desidua dan memasuki miometrium dan tergantung dari dalamnya tembusan itu dibedakan antara plasenta inakreta dan plasenta perkreta. Plasenta dalam hal ini tidak mudah untuk dilepaskan melainkan sepotong demi sepotong dan disertai dengan perdarahan. Jika disadari adanya plasenta akreta sebaiknya usaha untuk mengeluarkan plasenta dengan tangan dihentikan dan segera dilakukan histerektomi dan mengangkat pula sisa-sisa dalam uterus.2.2.5 PROSEDUR KLINIK MANUAL PLASENTA1) Persiapan Sebelum Tindakana) Pasien• Cairan dan selang infuse sudah terpasang. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan.• Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi• Siapkan kain alas bokong, sarrung kaki dan penutup perut bawah• Medikamentosa (Analgetika (Phetidin 1-2 mg/kg BB, Ketamin Hcl 0,5 mg/kg BBT, Tramadol 1-2 mg/kg BB), Sedative (Diazepam 10 mg), Atropine Sulfas 0,25-0,55 mg/ml, Uteretonika (Oksitosin,Ergometrin, Prostaglandin), Cairan NaCl 0,9% dan RL, Infuse Set, Larutan Antiseptik (Povidon Iodin 10%), Oksigen dengan regulator).b) Penolong1. Baju kamar tindakan, pelapis plastic, masker dan kaca mata : 3 set.2. Sarung tangan DTT/steril : sebaiknya sarung tangan panjang.3. Alas kaki (sepatu boot karet) : 3 pasang.4. Instrument (Kocher: 2, Spuit 5 ml dan jarum suntik no 23G, Mangkok tempat plasenta : 1, Kateter karet dan urine bag : 1, Benang kromk 2/0 : 1 rol, Partus set)LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN1. Informed concent2. Pencegahan Infeksi Sebelum Tindakan (Mencuci Tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian di keringkan dengan handuk bersih).3. Menggunakan sarung tangan DTT/steril.4. Tindakan Penetrasi Ke Kavum Uteri• Intruksikan asisten untuk memberikan sedatif dan analgetik melalui karet infuse.• Lakukan kateterisasi kandung kemih.5. Pastikan kateter masuk kedalam kandung kemih dengan benar. Cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan.6. Jepit tali pusat dengan kocher kemudian tegakan tali pusat sejajar lantai.7. Secara obstetric maukkan satu tangan (punggung tangan ke bawah) kedalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah.8. Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk memegang kocher kemudian tangan lain penolong menahan fundus uteri.9. Sambil menahan fundus uteri, masukan tangan ke dalam kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta.10. Buka tangan obstetric menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkal jari telunjuk).11. Melepas Plasenta dari Dinding Uterus :• Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah. Bila berada di belakang, tali pusat tetap di sebelah atas. Bila dibagian depan, pindahkan tangan ke bagian depan tal pusat dengan punggung tangan menghadap ke atas.• Bila plasenta di bagian belakang, lepaskan plasenta dari tempat implantasinya dengan jalan menyelipkan ujung jari di antara plasenta dan dinding uterus, dengan punggung tangan mengahadap ke dinding dalam uterus.

• Bila plasenta di bagian depan, lakukan hal yang sama (dinding tangan pada dinding kavun uteri) tetapi tali pusat berada di bawah telapak tangan kanan.• Kemudian gerakan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke cranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan.Catatan: Sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu (pasien), lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi penyulit.12. Mengeluarkan Plasenta• Sementara satu tangan masih berada di kavum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus.• Pindahkan tangan luar ke supra simfisis untuk menahan uterus pada saat plasenta dikeluarkan.• Instruksikan asisten yang memegang kocher untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik plasenta ke luar (hindari percikan darah).• Letakan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan.• Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke dorsokranial setelah plasenta lahir.• Perhatikan kontraksi uterus dan jumlah perdarahan yang keluar.13. Bereskan Alat14. Dekontaminasi Pasca Tindakan15. Cuci Tangan Pasca tindakan16. Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan instruksi apabila masih diperlukan. Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan d dalam kolom yang tersedia.17. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting untuk dipantau.18. Rapikan Pasien19. Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah seesai tetapi pasien masih memerlukan perawatan.20. Jelaskan pada petugas tentang perawatan apa yang masih diperlukan, lama perawatan dan apa yang perlu dilaporkan(Di Rumah Sakit).

BAB IIIPENUTUP

Kesimpulan• Tindakan Kompresi Bimanual Interna ini dapat di lakukan jika terjadi perdarahan, yang disebabkan karena adanya atonia uteri, sisa plasenta yang tertinggal dan inversio uteri. Tindakan Kompresi Bimanual Interna ini adalah dimana tangan kiri penolong dimasukan ke dalam vagina dan sambil membuat kepalan diletakan pada forniks anterior vagina. Tangan kanan diletakan pada perut penderita dengan memegang fundus uteri dengan telapak tangan dan dengan ibu jari di depan serta jari-jari lain di belakang uterus• Kompresi aorta dilakukan untuk menghentikan pendarahan dilakukan dengan beberapa cara yaitu Tata cara komperesi aorta abdominalis: Tekanlah aorta abdominalis diatas uterus dengan kuat dan dapat dibantu dengan tangan kiri selama 5 s/d 7 menit. Lepaskan tekanan sekitar 30 sampai 60 detik sehingga bagian lainnya tidak terlalu banyak kekurangan darah.Tekanan aorta abdominalis untuk mengurangi perdarahan bersifat sementara sehingga tersedia waktu untuk memasang infus dan memberikan uterotonika secara intravena.• Manual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual yaitu dengan melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang dimasukkan langsung kedalam kavum uteri. Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan

uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan dan dapat terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oeh gangguan kontraksi uterus.Saran1. Tenaga KesehatanBagi petugas kesehatan hendaknya berusaha semaksimal mungkin mencegah terjadinya perdarahan post partum dan mengetahui cara-cara menghentikan perdarahan serta mengetahui sedini mungkin penyebab plasenta tidak lahir segera setelah bayi lahir, serta melakukan tindakan segera apabila pasien mengalami perdarahan kala III, dan merupakan indikasi untuk dilakukanya manual plasenta dan untuk menurunkan angka kematian ibu.2. Masyarakat LuasMasyarakat maupun ibu-ibu dalam masa kehamilannya, dapat menjaga kesehatan selama hamil dengan maksimal, makan-makanan yang bergizi, konsumsi Fe dan istirahat yang cukup agar selama proses persalinan tidak terjadi kegawatan. Serta mampu memahami alasan dilakukannya manual plasenta apabila plasenta belum lahir > 30 menit setelah bayi lahir dan terjadi perdarahan agar dapat menyelamatkan pasien sesegera mungki