Kepada Yth:Kepala Kantor ImigrasiNAMA WILAYAHDi NAMA KOTA

Bersama ini dengan hormat kami mohon agar dapat memperoleh kembali PASPOR kami yang lama :

Nama : NAMA LENGKAP-----------------------------------------------------------------

Nomor PASPOR lama : NOMOR PASPOR LAMA---------------------------------------------------------

Berlaku sampai dengan : TANGGAL BULAN TAHUN-------------------------------------------------------

Yang telah diganti PASPOR Baru

Nomor : NOMOR PERFORASI DPRI------------------------------------------------------

Berlaku sampai dengan : TANGGAL BULAN TAHUN ------------------------------------------------------

Karena PASPOR lama tersebut masih sangat kami perlukan sehubungan dengan Visa

yang masih berlaku pendukung Visa baru.

Dengan demikian permohonan kami, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

KOTA, TANGGAL BULAN TAHUN

NAMA LENGKAP