Form Paspor

download Form Paspor

of 4

  • date post

    21-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    223
  • download

    1

Embed Size (px)

description

Form online paspor

Transcript of Form Paspor

  • TANDA TERIMA PERMOHONANNama

    11-07-1996Tanggal LahirANDI NURUL HIDAYAH

    DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASIJl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9

    Jakarta SelatanTel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

    Jenis Permohonan

    ::: 1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa

    KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

    Catatan:- Membawa dokumen persyaratan asli;

    No Permohonan (Imigrasi): 1412000002159888

    Lembar Untuk: Pemohon

    Harap datang ke : Kanim Kelas I YogyakartaJl. Solo Km. 10 PO. BOX 19 YKAP,Yogyakarta, 55282

    Tanggal Kedatangan Senin, 13-04-2015:Jam : 08:00 - 14:00

    Dicetak tanggal : 09-04-2015

    - Pakaian sopan warna bebas selain putih;- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan

    penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);

    - Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, makapermohonan ini akan dibatalkan secara otomatis olehsistem SPRI;

    - Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta buktipembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yangmelakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkannomor antrian;

  • KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RIKANTOR WILAYAHKANTOR IMIGRASI YOGYAKARTA

    FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIAUNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

    PERHATIAN

    Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA1.2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

    1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor BiasaPERMOHONAN

    NAMA LENGKAP JENIS KELAMINANDI NURUL HIDAYAH Perempuan

    NAMA DI PASPORANDI NURUL HIDAYAH

    TINGGI BADAN172 cm

    TEMPAT LAHIRUJUNG PANDANG

    TANGGAL LAHIR11-07-1996

    TANGGAL LAHIR

    NOMOR KTP WNI7371091107960006

    TANGGAL DIKELUARKAN19-06-2013

    TEMPAT DIKELUARKANMAKASSAR

    BERLAKU S/D11-07-2018

    NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP

    ALAMAT TEMPAT TINGGAL TELP/HP

    ALAMAT EMAILhidayahandinurul@gmail.comNAMA IBU

    KEWARGANEGARAAN

    TEMPAT LAHIR

    NAMA AYAH

    KEWARGANEGARAAN

    TEMPAT LAHIR

    NAMA SUAMI/ISTRI

    KEWARGANEGARAAN

    TEMPAT LAHIR

    ALAMAT ORANG TUA

    PEKERJAANLainnya

    STATUS SIPILBelum Kawin

    TANGGAL LAHIR

    TANGGAL LAHIR