STRUMA NODOSA NON

TOKSIK

Pembimbing : dr. Arman Muchtar, Sp. B (K) Onk

Oleh : Rita Taolin (406100126)

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. A Umur : 40 tahun Alamat : Depok Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Status pernikahan : Menikah Pekerjaan : Ibu rumah

tangga

AUTOANAMNESA Keluhan utama :

Terdapat benjolan di leher

Keluhan tambahan : -

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan ada benjolan pada leher sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Benjolan dirasakan semakin membesar dan tidak sakit. Tidak ada gangguan menelan dan bernafas, namun benjolan dirasakan mengganjal. Suara pasien tidak serak. Pasien menyangkal sering berdebar – debar dan mudah berkeringat. Pasien mengaku cukup mengkonsumsi garam dan pasien mengetahui garamnya beriodium. Di sekitar rumah pasien tidak ada yang sakit seperti ini.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sakit maag : + Kencing manis : disangkal Darah tinggi : disangkal Penyakit jantung : disangkal Asma : disangkal Alergi obat : disangkal Riwayat operasi sebelumnya :

disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat struma : disangkal Kencing manis : disangkal Darah tinggi : disangkal Penyakit jantung : disangkal

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah :120/80 mmHg Nadi : 72 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36 ̊ C

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : normocephal, rambut hitam terdistribusi

merata dan tidak mudah dicabut, tidak teraba benjolan.

Mata : pupil bulat isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya +/+, conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, serumen -/-, nyeri tarik aurikuler -/-, nyeri tekan tragus -/-

Hidung : bentuk normal, tidak tampak septum deviasi, pernafasan cuping hidung (-), sekret -/-, konka hiperemis -/-

PEMERIKSAAN FISIK Mulut : bentuk normal, bibir tidak kering, bibir

tidak sianosis, lidah kotor (-) Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1-

T1 tenang, uvula letak di tengah. Kulit : kulit kuning langsat, turgor elastis, ikterus

(-), sianosis (-).

PEMERIKSAAN FISIKTHORAXJantung Inspeksi : tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V midclavicula sinistra

Perkusi : Redup Batas kanan : sela iga IV parasternal dextra Batas kiri : sela iga IV midclavicula sinistra Pinggang jantung : sela iga III parasternal sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I sesuai dengan pulsasi arteri brachialis, Bunyi jantung II normal, regular, murmur -/-, gallop -/-

PEMERIKSAAN FISIKParu-paru Inspeksi : dinding dada tampak simetris dalam

keadaan statis dan dinamis, retraksi interkostal dan subkostal (-)

Palpasi : stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIKAbdomen Inspeksi :tampak datar, tidak tampak gambaran

vena dan usus

Palpasi :abdomen supel, nyeri tekan epigastrium (-) Hepar, lien dan ginjal tidak teraba membesar

Perkusi : timpani, ascites (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas :Akral hangat, deformitas (-), edema (-), atrofi (-)

Tulang Belakang :Gibus (-), skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS LOKALISRegio Colli Anterior Inspeksi  : tampak benjolan ukuran ± 5 x 3

cm, benjolan ikut bergerak ketika menelan, batas tegas, perubahan warna kulit (-), ulkus (-)

Palpasi : Nyeri Tekan (-), permukaan rata, konsistensi lunak, dapat digerakkan (mobile), pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

- Hb : 10.3 g/dL- Leukosit : 4500 /ul- Hitung jenis :

basofil 0 %eosinofil 2 %batang 0 %segmen 58 %Limfosit 33 %Monosit 7 %

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Ht : 35 vol %- trombosit: 357.000 /ul- LED : 40 mm/1jam

- Tiroid :T3 total : 1,62 ug/mLT4 total : 92,39 ug/dLTSHs : 0,95 uIU/mL

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USGTyroid kanan :- tampak nodul hiper echoic heterogen di tiroid kanan didlmnya ukuran 6X2,8 cm - kalsifikasi (-)

Kesan : Suggestiv Struma Nodosa Tiroid Kanan

RESUMETelah diperiksa seorang perempuan berusia 40 tahun, dengan keluhan ada benjolan di leher kanan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Semakin membesar, sakit (-), gangguan menelan dan bernafas (-), suara serak (-), sering berdebar-debar (-), mudah berkeringat(-), cukup garam beriodium (+). Pasien baru pertama sakit seperti ini. Dalam keluarga pasien dan orang sekitarnya tidak ada yang sakit seperti ini. Riwayat operasi sebelumnya disangkal.

RESUMEPEMERIKSAAN FISIKRegio Colli Anterior Inspeksi  : tampak benjolan ukuran ± 5 x 3 cm,

benjolan ikut bergerak ketika menelan, batas tegas, perubahan warna kulit (-), ulkus (-)

Palpasi : Nyeri Tekan (-), permukaan rata, konsistensi lunak, dapat digerakkan (mobile), pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGUSGKesan : Struma Nodosa Dextra

DIAGNOSIS KERJAStruma Nodosa Non Toksik Dextra

PENATALAKSANAANLobektomi

DIAGNOSA BANDING Tiroiditis Struma endemik Kista tiroid Ca tiroid

PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

STRUMA 

Struma atau goiter adalah suatu pembesaran kelanjar tiroid.Biasanya paling sering karena defisiensi yodium.

Penyebab Struma:1. Defisiensi iodium: endemik goiter, gravid2. Auto imun : tiroiditis hashimoto3. Goitrogenes : terlalu banyak anti-tiroid

drugs4. Idiopatik : struma riedel, neoplasma

Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan:1. Hiperplasi dan hipertrofi Setiap organ apabila dipacu untuk bekerja akan

mengalami kompensasi dengan jalan hipertrofi dan hiperplasi. Demikian juga dengan kelenjar tiroid pada saat pertumbuhan akan dipacu untuk bekerja memproduksi hormone tiroksin sehingga lama kelamaan akan membesar, misalnya pada saat pubertas.

2. Inflamasi/ infeksia. Tiroiditis akutb. Tiroiditis sub akut (de Quervain)c. Tiroiditis kronis (Hashimoto’s disease & Riedel’s

struma)3. Neoplasma

a. Jinak (adenoma)b. Ganas (adenokarsinoma)

Klasifikasi berdasarkan klinik

Non-Toksik  → eutiroid dan hipotiroidØ  Difusa : endemik goiter, gravidØ  Nodusa : neoplasma

 Toksik → hipertiroid Ø  Difusa   : grave, tirotoksikosis primer Ø  Nodusa : tirotoksikosis sekunder

Diagnosis Anamnesa1. Pasien datang dengan keluhan benjolan pada

leher bagian tengah2. Usia dan jenis kelamin → nodul timbul pada usia <

20th atau > 50th dan jenis kelamin laki-laki → resiko malignancy 20-70%

3. Riwayat radiasi daerah leher & kepala pada masa anak-anak → malignancy 33-37%

4. Kecepatan tumbuh tumor → nodul jinak membesar lama (tahunan), nodul ganas membesar dengan cepat (minggu/bulan), misalnya tipe anaplastik pertumbuhannya sangat cepat dan diikuti rasa sakit terutama pada penderita usia lanjut

5. Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak dan nyeri → akibat desakan dan atau infiltrasi tumor, sebagai pertanda telah terjadi invasi ke jaringan atau organ di sekitarnya (n.rekurens, esofagus dan trakea)

6. Asal dan tempat tinggal (pegunungan dan pantai)7. Riwayat penyakit serupa pada famili/ keluarga →

bila ada harus curiga adanya malignancy tiroid tipe medulare.

8. Struma Toksik/ Hipertiroid:Kurus, irritable, keringat dinginGelisahPalpitasiHipertoni simpatikus (kulit basah, dingin dan

tremor)9. Struma Non Toksik/ Hipotiroid:

Kulit kering, berat badan bertambah/ gemukMalas dan banyak tidurGangguan pertumbuhan

Pemeriksaan Fisik Secara klinis sulit membedakan nodul tiroid

yang jinak dengan nodul tiroid yang ganas. Nodul tiroid dicurigai ganas bila:1. Konsistensi keras2. Permukaan tidak rata3. Batas tak tegas4. Sulit digerakkan dari jaringan di sekitarnya5. Adanya perubahan warna kulit/ ulkus6. Didapati pembesaran kelenjar getah bening7. Adanya benjolan pada tulang pipih atau

ditemukan adanya metastase di paru.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Mengukur fungsi tiroid

Pemeriksaan menggunakan RIA (Radioimmuno-assay) dan ELISA (Enzyme-Linked Immunoassay) dalam serum atau plasma darah.1. TT4 (Tiroksin Total)2. TT3 (Tri-iodotironin Total)3. FT4 (Free Tiroksin)4. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

Mencari penyebab gangguan fungsi tiroid

Ditemukan 5 macam antigen-antibodi spesifik pada tiroid:1. Antibodi tiroglobulin → miksedema, Graves, Hashimoto dan kanker tiroid2. Antibodi mikrosomal → tiroid autoimmun,

kanker tiroid3. Antibodi CA2 → tiroiditis de Quervain4. Antibodi permukaan sel5. TSAb (Thyroid Stimulating Antibodies) →

raves, Hashimoto

Radiologi Thorax → deviasi trakea, retrosternal

struma, coin lession (papiler), cloudy (folikuler)

Leher AP lateral → evaluasi jalan nafas untuk intubasi pembiusan

USG1. Menentukan jumlah nodul2. Menentukan lesi kistik (echolusent)

atau solid (neoplasma)3. Mengukur volume nodul4. Pada kehamilan, di mana sidik tiroid

adalah kontraindikasi5. Sebagai guide biopsi pada nodul

Sidik TiroidMetabolisme hormon tiroid berhubungan dengan metabolisme yodium, sehingga yodium yang dimuati bahan radioaktif, bisa diamati aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. Menggunakan radio-isotop I131, I123, Tc99m. Radiasi Gamma untuk diagnostik, sedangkan Beta untuk terapi.

Macam Teknik Operasi:Ø  Lobectomy → mengangkat satu lobusØ  Tiroidectomy total → semua kelenjar tiroid

diangkatØ  Tiroidectomy subtotal bilateral →

mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagian kiri, sisa jaringan 2-4 gram di bagian posterior untuk mencegah kerusakan paratiroid atau n. rekurens laryngeus.

KOMPLIKASI Perdarahan → a.tiroidea superior Dispneu Paralisis n.rekurens laryngeus

Nervus ini berfungsi menginervasi otot-otot laring. Jika rusak maka terjadi paralisis.

Paralisis n.laryngeus superiorAkibatnya suara penderita menjadi lebih lemah dan sukar mengontrol suara nada tinggi, karena terjadi pemendekan pita suara oleh karena relaksasi m.krikotiroid. Kemungkinan nervus terligasi durante operasi.

Tracheomalasia/ trachea collaps Adalah perlunakan kartilago trakealis. Kartilago ini berbentuk seperti cincin dan menyusun dinding trakea. Karena melunak, organ-organ yang berdekatan dapat menekan trakea.

Haemorrhagi

Krisis TiroidTerjadi 8-24 jam pasca operasi. Biasanya pada operasi struma toksik di mana persiapan operasi tidak adekuat. Angka kematian 75%. Mekanisme dari keadaan ini kemungkinan disebabkan oleh:1. Pengeluaran T3/T4 meningkat akibat palpasi berlebihan pada tiroid, penghentian PTU2. Berkurangnya pengikatan hormon tiroid pada keadaan stres, di mana FT4 meningkat3. Peningkatan katekolaminTanda-tanda:- Gelisah, kulit hangat dan basah- Nadi > 160 x/menit- Tekanan darah naik- Suhu > 38 C- Gangguan saluran gastrointestinal

Kelenjar paratiroid terangkat → hipokalsemia → tetani (sindrom carpopedal: kejang fokal pada tangan dan kaki), biasanya timbul hari ke-3.Gejalanya:Chvostek-Weiss signMengetuk daerah pangkal n.fasialis (depan meatus akustikus eksternus) akan timbul twitching pada wajah ipsi lateral.Trousseasu’s signSpygmomanometer dipasang di lengan atas, pompa sampai 200 mmHg, terjadi tetani lengan bawah diikuti spasme jari-jari disertai nyeri.           

Kedua gejala tersebut timbul bila kadar kalsium di bawah 8 mg/dl. Untuk itu periksa kadar kalsium hari ke-2 pasca operasi tiap 12 jam.

Pengobatan emergensi diberikan Ca glukonas 10% atau Ca glukonas 5% 25cc i.v. atau per infus dalam waktu 10 menit. Selanjutnya drip 1,5 ml/kg BB dalam dekstrose 5%.

Hipotiroid → setelah 2 tahunPencegahan dengan pemberian Euthyox atau Thyrax dosis 1 x 50 mg/hari berangsur-angsur diturunkan dosisnya.