Post on 02-Oct-2014
Dilanjutkan di halaman berikutnya
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai
Bagian yang diarsir diisi oleh Petugas
No. FormulirDEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
1. JENIS TRANSAKSI
C. DATA DAN ALAMAT WAJIB PAJAK
14. NPWP
16. NAMA JALAN 17. BLOK/KAV/NOMOR
19. RW 20. RT18. DESA/KELURAHAN
21. KABUPATEN/KOTA
B. DATA LETAK OBJEK PAJAK
5. NAMA JALAN
7. DESA/KELURAHAN
6. BLOK/KAV/NOMOR
8. RW 9. RT
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK
SEKTOR PERKEBUNAN
4. NOP ASAL
13. NAMA
12. STATUS
11. JENIS
a. Pemilik
a. Badan
b. Penyewa
b Orang Pribadi
c. Pengelola d. Pemakai e. Sengketa
b. Perhutanan HPHTI
a. Perkebunanx d. Pertambangan Migas
a. Perekaman Data Baru b. Pemutakhiran Data c. Penghapusan Data
2. JENIS SEKTOR
A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU
Kantor Pelayanan Pajak Pratama ...............….....
10. KECAMATAN
c. Perhutanan Selain HPHTI
e. Pertambangan Panas Bumi
f. Pertambangan Galian C
g. Pertambangan Umum
3. NOP
Kec.
15. NOMOR TELEPON
22. KODE POS
Prov. Kab./Kota Desa/Kel. Blok No. Urut Kode
������� ���������������� ��� ������������������������ ������������� ������� ��� ��� �� ����� ����� ����� ��������������� ��� ��� �� ��� ���� !���� ���� ������������������������"#����� �����!������������ ��������$������#����� ���������� �%���� &� ����'� ������ (��� ������)����(��� ���*���� �)��� � ��� �+++ ��� ��������,�-.��#/�.%(���'�(��#����� ������ ���0��� 1�������� ������������������ ������1�������� ���������������� ���������� ������������� ��� ������ ����������� ��� ����� �� ������������� �� �'�����2�������3��$ �� �!$ �� �������43����� �4256��� �� ��'�����%����� �%� �� � ������� ���������������� �� �$ �� �!$ �� ��������43����� �4227"!�������������� ���� �� ��������������#'.'������������������ �� �#����������������������������������"!�%�����0������� ������ �#'.'�������!���� ���89�������������������������������������������������������������� �� �'�����2�������3��$ �� �!$ �� �������43����� �4256��� �� ��'�����%����� �%� �� � ��������� ���������������� �� �$ �� �!$ �� �������43����� �4227"'������ )������,$/���#/���#���#/:/��#/�'��'�(����;<�=;>?@A@�B�=;C@D@A�E@>F�D;GH;>@>F32"��/'���35"���)��-�����'3I"���������������� 88"��/'���83"���)��-�����'84"���������������� ��� �JJJ ��� �KKK?<�=;G>E@A@@>�H@CLD�=@C@M3N"�������- %$-�� ��,$���� 89"�������- %$-�� ��,$����36"���)��-�����'37"����������������38"�������- %$-�� ��,$�����
C. RINCIAN LUAS AREAL PRODUKTIF SESUAI TAHUN TANAM
2. NOP
Prov Kab/Kota Kec Kel/Des Blok No Urut Kode
1. JENIS TRANSAKSI a. Perekaman Data b. Pemutakhiran Data c. Penghapusan Data
No. FormulirLAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK
11.
24.
25.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
27.
26.
28.
01.
02.
03.
04.
09.
08.
07.
06.
05.
10.
29.
30.
JENIS TANAMAN
JUMLAH LUAS (M2)
TAHUN TANAM LUAS(M2)NO
11.
24.
25.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
27.
26.
28.
01.
02.
03.
04.
09.
08.
07.
06.
05.
10.
29.
30.
TAHUN TANAMNO
JENIS TANAMAN
LUAS (M2)
+ +
JUMLAH LUAS (M2)